EVALUATION DE LA QUALITE SELON LA METHODOLOGIE EVA

N.N.c N.N.c Norbert NAVARRO Consultant CABINET EXPERT Conseil, évaluation, formation, accompagnement d organisations sanitaires, sociales et médico-sociales EVALUATION DE LA QUALITE SELON LA METHODOLOGIE EVA EHPAD du CENTRE HOSPITALIER 19 110 BORT LES ORGUES Du 12 au 16 décembre 2011

50 / 65 1. L ETABLISSEMENT EVALUE: Dénomination E.S.M.S : Maison de retraite de l Hôpital de Bort les Orgues Numéro Finess : 190002733 N Siret : 261 902 803 0038 Référence ESSMS au CASF : 6 catégorie Type d'établissement /service : EHPAD Statut ESMS : Établissement social et médico-social communal Organisme gestionnaire : Hôpital de Bort les Orgues Tarification : Conseil général - ARS Date prévue de renouvellement d autorisation : 2 janvier 2017 Budget d exploitation 2010 : 1 998 164,85 Capacité d accueil : 82 (Dont 2 places en accueil de jour) 2. L EVALUATEUR : M. Norbert NAVARRO, missionné par le «Cabinet NNc-Norbert NAVARRO Consultant», 64 Rte de Romagnat, 63 170 AUBIERE Organisme Habilité H 2011-03-669 3. LA METHODOLOGIE SUIVIE : A défaut de projet d établissement spécifique de l EHPAD de l Hôpital de Bort Les Orgues, l évaluation externe s est attachée, par une observation attentive des pratiques, par des entretiens informels avec les résidents capables de s exprimer, et plus formels avec les personnels et les proches des résidents, par une étude des documents institutionnels et extra institutionnels, à faire un état des lieux au jour «J» de la prise en charge proposée aux résidents dans le respect des bonnes pratiques professionnelles, et des règles éthiques et déontologiques du secteur social et médico-social. La méthode d évaluation utilisée est la méthodologie EVA (version 2011), qui s appuie sur les indications de l ANESM et les domaines «incontournables» qu elle définit pour l évaluation dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ainsi que sur les recommandations publiées par l HAS en matière de soins et de prévention de la santé. Elle tient compte des orientations de la DGAS et de l ANESM qui accréditent l idée que le point de départ de l évaluation est doublement centré sur la question des besoins et des droits des usagers d une part, et sur le projet d établissement d autre part. L outil EVA a été adapté et amélioré pour lui permettre d embrasser l intégralité du périmètre de l évaluation externe, tel que définit par le décret n 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux, ainsi que les obligations nées de la loi H.P.S.T. du 29 juillet 2009. 4. LES DIMENSIONS EVALUEES ET LES CRITERES D EVALUATION Les dimensions évaluées 1. Architecture, implantation, confort, accessibilité Les objectifs généraux de l évaluation L intégration des résidents dans la société est facilitée par la proximité physique des services et ressources de la ville. Ce chapitre examine l implantation de l EHPAD dans la commune, sa localisation par rapport à sa zone d attractivité et l accessibilité de l établissement. Les services, commerces et associations existants dans la cité sont relevés. La cohérence de l implantation de l EHPAD dans son environnement est appréciée ainsi que le potentiel d intégration des résidents dans le quartier et dans la commune. (uniquement l immobilier, le bâti, l édifice, les murs et les cloisons amovibles, l intérieur et l extérieur, les murs d enceinte) Ce chapitre traite de la qualité de la prise en charge des résidents par l équipe soignante et par le personnel d animation. Un EHPAD doit disposer de projets. L organisation et les comportements des Les critères de l évaluation Implantation de la structure dans son environnement Architecture et qualité des espaces extérieurs et intérieurs Cohérence du bâti avec l âge, la culture, et les pathologies prises en charge. Taille des chambres, chambres doubles, unités fermées. Accessibilité et circulation interne et externe Confort des aménagements, des équipements, esthétique, espaces collectifs internes et externes Confort des aménagements, des

2. Confort de vie 3. Personnalisation de l accueil et accompagnement 4. Vie sociale et citoyenneté 5. Organisation médicale et soignante 6. Prévention et prise en charge des risques de santé spécifiques membres du personnel doivent permettre l épanouissement des personnes accueillies et assurer un accompagnement en fin de vie de qualité. Pour évaluer cet important chapitre les rubriques suivantes sont appréciées : La pertinence et la cohérence du projet institutionnel : La prise en charge des résidents : Les prestations hôtelières Les soins médicaux et paramédicaux : Les prises en charges spécifiques La sécurité : La vie sociale C est l un des principaux apports de la loi 2002-2 : Le résident doit être au cœur de la démarche. L établissement, le service doit lui offrir un accompagnement, des prestations qui répondent au plus près possible à ses besoins et à sa demande. Les modes d organisation sociale d un EHPAD (les moyens mis en place, les attitudes, les règlements ) peuvent influencer la représentation des résidents et la perception que les autres personnes ont de ceux-ci. La qualité des relations humaines dans un EHPAD concerne la spontanéité et la qualité des relations entre les résidents, entre les membres du personnel, entre les résidents et les membres du personnel, entre le personnel et le public et les familles des résidents. Prendre en charge au quotidien des personnes âgées plus ou moins dépendantes rend nécessaire une approche particulière des problématiques de soins inhérents aux pathologies de l âge et aux conséquences de la perte d autonomie. 51 / 65 équipements, esthétique, espaces personnels chambre. Service de restauration et fonctionnement de la cuisine. Blanchisserie et fonctionnement de la lingerie Propreté et hygiène des espaces collectifs et individuels, et organisation du ménage Entretien et maintenance et fonctionnement des services techniques Organisation et personnalisation de l admission et de l accueil Construction, mise en œuvre et évaluation du projet personnalisé (recueil, bilan, co construction, décision, mise en œuvre, rédaction, évaluation Liberté, droits, exercice de la citoyenneté Respect des rythmes de vie et médiation des professionnels Ethique et bientraitance en pratique (dispositifs mis en place pour prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance) Projet d animation et vie collective Participation à la vie sociale et maintien du lien social Place et participation des familles et de l entourage Droits des malades et consentement aux soins Les soins médicaux et le fonctionnement médical (Présence et rôle du médecin coordonnateur, bilan d entrée et suivi, continuité des soins, protocoles, coordination des intervenants libéraux (médecins traitants, paramédicaux libéraux, équipes mobiles, HAD) L urgence et la continuité des soins (protocoles d urgence, gardes, astreintes, recours à l hospitalisation Les soins paramédicaux et l organisation soignante (Encadrement, équipe pluridisciplinaire, bilan IDE standardisé, plan de soins, transmissions ciblées, méthode d élaboration et de mise en œuvre des protocoles Dossier médical et soignant Circuit du médicament et pharmacie Incontinence/ élimination/ constipation Escarres Contention /surprotection physique Prévention des chutes et des fractures Dénutrition / déshydratation Infections Troubles du comportement Douleurs et souffrances morales Soins palliatifs et fin de vie (accompagnement des personnes en fin de vie)

7. Management, gestion et suivi de la qualité Les projets d établissement, de soins et d animation ont une influence directe et immédiate sur le développement de l autonomie des personnes âgées ainsi que sur la perception qu ont les personnes âgées d elles-mêmes en EHPAD. Les projets d établissement peuvent, tout en respectant la réglementation, être déresponsabilisant ou nuire au maintien et au développement de démarches individuelles d autonomie. A l inverse, les projets des EHPAD peuvent chercher à responsabiliser, admettre que les personnes âgées en institution peuvent apprendre, s adapter à leur environnement, se développer et courir des risques. La démarche d autonomie des EHPAD est examinée au travers de trois rubriques. 52 / 65 Démarche qualité et gestion des risques (gestion des risques et vigilance) Suites réservées aux résultats de l évaluation interne Gestion économique, comptable et financière (même si on évoque les rapports coûts/ efficacité, on ne se prononce plus sur lui) Gestion administrative et ressources Coopération et réseaux/ Inscription dans le territoire Formation continue Formation professionnelle Information et communication externe 5. LES RESULTATS DE L EVALUATION ET LES PERSPECTIVES D AMELIORATION DES PRESTATIONS PAR LA MISE EN EVIDENCE LES POINTS FORTS ET LES DEFIS 5.1. L architecture, l implantation, le confort, l accessibilité - L implantation de la structure dans son environnement - L architecture et qualité des espaces extérieurs et intérieurs - La cohérence du bâti avec l âge, la culture, et les pathologies prises en charge - L accessibilité et circulation interne et externe. Les défis: Pas de défi. 5.2. La qualité de vie : - Le confort des aménagements, des équipements, esthétique, espaces collectifs internes et externes - Le confort des aménagements, des équipements, esthétique, espaces personnels chambres - Le service de restauration et fonctionnement de la cuisine - La blanchisserie et le fonctionnement de la lingerie - La propreté et l hygiène des espaces collectifs et individuels, et l organisation du ménage - L entretien, la maintenance et le fonctionnement des services techniques Les défis : Pas de défi. 5.3. La personnalisation effective des interventions et des parcours, coordination des interventions : - L organisation et la personnalisation de l admission et de l accueil - L individualisation de la prise en charge Les défis : - La construction, la mise en œuvre et l évaluation du projet personnalisé. - Dans les trois mois qui suivent l entrée de la personne, définir, contractualiser, puis évaluer régulièrement un projet individualisé pour chaque résident. Ce document doit être annexé au contrat d accueil. 5.4. Vie sociale et citoyenneté : - Liberté, droits, exercice de la citoyenneté - Le respect des rythmes de vie et la médiation des professionnels - L éthique et la bientraitance en pratique - La place et la participation des familles et de l entourage - Le projet d animation et la vie collective - La participation à la vie sociale et le maintien du lien social Les marges d amélioration possibles: - Liberté, droits, exercice de la citoyenneté - Annexer au livret d accueil la «charte des droits et libertés de la personne accueillie».

53 / 65 - Réactiver le Conseil de la vie sociale en le réunissant au moins trois fois par an, pour recueillir son avis sur les différents domaines de sa compétence, comme fixé par le texte réglementaire. - Le respect des rythmes de vie et la médiation des professionnels - Mener au sein de l équipe une réflexion qui doit conduire à la limitation stricte et encadrée de l usage du prénom des personnes accueillies. - Le projet d animation et la vie collective - Faire cesser les glissements de tache constatés. - Former les professionnels intervenant sur l équipe d animation aux techniques spécifiques de celles-ci. Les défis : Pas de défi 5.5. Organisation médicale et soignante : Les forces: - Les droits des malades et le consentement aux soins - Les soins médicaux et le fonctionnement médical - L urgence et la continuité des soins - Le dossier médical et soignant - Les soins paramédicaux et l organisation soignante - Le circuit du médicament et la pharmacie Les marges d amélioration possibles : - Les soins paramédicaux et l organisation soignante - Inscription des IDE à l Ordre National des Infirmiers. - Fournir et demander aux kinésithérapeutes libéraux intervenant sur l EHPAD le contrat type imposé par le ministère. Les défis: Pas de défi 5.6. Prévention et prise en charge des risques de santé spécifiques : Les forces: - Incontinence / élimination/ constipation - Prévention et soins des escarres - Contention et surprotections physiques - Prévention des chutes et des risques de fractures - Prévention de la dénutrition et de la déshydratation - Prévention des infections - Prise en compte des troubles du comportement - Douleurs et souffrances morales - Soins palliatifs et fin de vie Les marges d amélioration possibles : - Contention et surprotections physiques - Demander à tous les médecins intervenant au sein de l EHPAD de prescrire par ordonnance la pose des barrières de lit qui en l occurrence, surtout lorsque deux barrières intégrales sont posées, constitue un acte de contention. Les défis : Pas de défi 5.7. Le management, gestion et suivi de la qualité : - La gestion des risques (gestion des risques et vigilance) - La démarche qualité et les suites réservées aux résultats de l évaluation interne - La gestion économique, comptable et financière - La gestion administrative et la gestion des ressources - La coopération, les réseaux, l inscription dans le territoire

- La politique d ouverture et d évolution - L adéquation besoins/priorités/ missions avec les objectifs du projet - L information et communication externe Les marges d amélioration possibles : 54 / 65 - La gestion des risques (gestion des risques et vigilance) - Sécuriser les locaux techniques. - Mettre fin aux usages incompatibles avec la sécurité (prévention des risques d incendie, HACCP). Les défis : Pas de défi 6. LA PROPOSITION DES ACTIONS D'AMELIORATION : La première partie de cette stratégie de développement liste l ensemble des «non-conformités légales ou réglementaires». Cette liste, de par son degré d urgence et de prégnance, est classée avant les autres préconisations. Les propositions sont ensuite regroupés selon 5 grands titres : ressources humaines, ressources financières, équipement, communication, management, pour aboutir à une stratégie de développement. Ces recommandations sont classées en et en fonction de leur degré d importance et d urgence. Les points classifiés devraient être redressés très rapidement car ils peuvent présenter un risque pour la structure elle-même, pour les usagers ou pour le personnel. 6.1. Les non conformités légales et/ou réglementaires Absence de projet d établissement spécifique à l EHPAD : Loi 2002-2, article 12, CASF Art. L. 311-8. «Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d'établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d'organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en œuvre d'une autre forme de participation.» Nombre de réunions annuelles du CVS non conforme. Décret n 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l'article L. 311-6 du code de l'action sociale et des familles : «Art.15 Le conseil de la vie sociale se réunit au moins trois fois par an sur convocation du président». La charte annexée au contrat d accueil est la «Charte des personnes âgées dépendantes en institution», et non la «Charte des droits et libertés des personnes accueillies», telle que stipulée par l arrêté du 8 septembre 2003. Des IDE exercent au sein de l EHPAD sans être inscrites à l Ordre National des Infirmiers. La loi n 2006-1668 du 21 décembre 2006 publiée au Journal Officiel du 27 décembre 2006 précise que l'adhésion à l'ordre national des infirmiers est obligatoire pour les infirmiers en exercice excepté les infirmiers militaires. "Nul ne peut exercer la profession d'infirmier s'il n'a pas satisfait à l'obligation prévue au premier alinéa et s'il n'est pas inscrit au tableau de l'ordre des infirmiers". Les Kinésithérapeutes intervenant au sein de l EHPAD le font sans avoir signé le contrat imposé par le décret n 2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD, l arrêté fixant les modèles de contrat type devant être signés par les professionnels de santé parus au JO du 31 décembre 2010. Présence de dispositifs (cales en caoutchouc) empêchant la fermeture de portes coupe-feu (Règlement de sécurité CO 47). Présence de torchons sur les appareils de cuisson et les plans de travail en cuisine (Norme HACCP).

6.2. Ressources humaines 55 / 65 Rappeler aux I.D.E. de l établissement l obligation de s inscrire à l Ordre National des Infirmiers. Annexer à leur dossier administratif l attestation d inscription. Adresser aux kinésithérapeutes intervenant à l EHPAD la convention obligatoire à signer avec l établissement. Former les AMP intervenant sur l EHPAD (à l exception de l AMP titulaire d un BP-JEPS), aux techniques d animation. Leur interdire la pratique de techniques et d activités qui représentent des glissements de taches dangereux pour les résidents. 6.3. Gestion et organisation comptable, ressources financières (Sans objet) (Sans objet) 6.4. Equipement Asservir au S.S.I. les portes de la lingerie et de la pharmacie, dont le maintien fermé rend difficile la circulation des chariots et des containers. Mettre en place une signalétique pour accéder à l Accueil de jour. Limiter la vitesse sur la voie qui contourne les bâtiments, et mettre en place des dispositifs limitant la vitesse des véhicules (panonceaux, ralentisseurs...) 6.5. Communication (Sans objet) Réaliser et diffuser un listing des documents présents dans l outil de gestion documentaire, aux fins d en faciliter l utilisation par les personnels les moins avertis aux méthodes de recherche informatique. 6.6. Démarche qualité (Sans objet) Mettre en ligne sur le site intranet (lien internet) les Recommandations de bonnes pratiques professionnelles concernant la prise en charge des personnes âgées en établissement, publiées par l ANESM et l HAS. Réaliser et diffuser un listing des documents «qualité» présents dans l outil de gestion documentaire «qualité», aux fins d en faciliter l utilisation par les personnels les moins avertis aux méthodes de recherche informatique. 6.7. Management Identifier l EHPAD comme un établissement rattaché à l Hôpital de Bort les Orgues et non comme trois services de celui-ci (Nom, documents, accueil téléphonique...).

56 / 65 Doter l EHPAD d un Projet d Etablissement spécifique tel que préconisé par la loi 2002-2, projet clairement différencié du projet de l établissement sanitaire (médecine, SSR, USLD) ; le décliner pour les cinq services qui le constituent («EHPAD» 1, 2 et 3, Accueil de jour, PASA). Rappeler l obligation de fermer à clé les locaux techniques, particulièrement ceux qui contiennent des produits toxiques. Les doter de serrures à digicode comme cela a été fait pour le secteur psychogériatrique du second étage. Formaliser et signer une convention de partenariat avec un Centre médico-psychologique (Ussel?) pour l intervention régulière d un médecin-psychiatre et/ou d un IDE-psychiatrique au sein de l établissement afin de cadrer et de renforcer la capacité de l établissement à assurer la prise en charge des résidents présentant des troubles du comportement d origine psychiatriques.

57 / 65 L évaluateur, Norbert NAVARRO, remercie Me DELCOUDERC-JUILLARD, Présidente du Conseil de surveillance de l EHPAD de Bort les Orgues, Me DOLLET, Directrice par intérim, l encadrement et toute l'équipe de professionnels de l établissement, qui n ont pas changé leurs habitudes lors de l observation et qui ont montré en toute sincérité leurs pratiques professionnelles. Il faut un courage certain pour accepter un regard extérieur sur son exercice professionnel. Cette attitude d ouverture a permis des observations qui devraient être utiles à l équipe de l EHPAD pour améliorer encore plus le service qu'il offre. J ai trouvé une équipe motivée, qui fournit des prestations de qualité. J espère que le travail réalisé permettra aux professionnels de l EHPAD d accroître la valeur de la prise en charge des personnes accueillies à Bort-les-Orgues. d un L EHPAD de Bort les Orgues, en totalisant 40 forces pour 1 défi, obtient une évaluation qui atteste «Très Haut Niveau de Qualité». J espère que cette évaluation selon la méthodologie EVA permettra de poursuivre cette démarche dans la qualité et concourra à une encore meilleure prise en charge des personnes accueillies. Fait à AUBIERE le 4 février 2012 Norbert NAVARRO