RÔLE DE L IDE DANS L APPROCHE DU PATIENT DOULOUREUX

RÔLE DE L IDE DANS L APPROCHE DU PATIENT DOULOUREUX Ph.TETARD ( CH Saint Camille) M.T. GATT ( CHU Avicenne) PTETARD 2009 1

1 - LÉGISLATIONPROFESSIONNELLE A. le rôle de l infirmière est fondé sur le décret 2004.802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la Santé Publique ( JO n 183 8 aout 2004 ) B. le rôle de l infirmière s appuie sur : - la circulaire du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés. - la loi du 4 mars 2002 relative à la qualité du système de santé. - la circulaire du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme quadriennal 2002-2005 - le plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 du 23 mars 2006. C. la formation continue obligatoire : - plan de formation intégré dans les projets d homologation et d accréditation. - la mise en place des pompes PCA. PCEA D. un référentiel de pratiques actualisé : - harmonisation des documents et des informations. E. la prise en charge de la douleur : - par des professionnels compétents - par des actions de soins appropriées PTETARD 2009 2

A - Rôle de L IDE fondé par : Article R 4311.2 «Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Leur réalisation tient compte de l évolution des sciences et des techniques» «protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale» «Participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen de soins palliatifs et d accompagner en tant que besoin, leur entourage» - Article R 4311.5 «Dans le cadre de son rôle propre, l IDE accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne ou de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage, recueil des observation et appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance et l évaluation de la douleur» - Article R 4311.6 l IDE accomplit les actes suivants : «surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent, les médecins, les infirmières et le patient» PTETARD 2009 3

- Article R 4311.8 «l IDE est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles écrits, datés, signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers» - Article R 4311.9 «l IDE est habilité à accomplir sur prescriptions médicales écrites, qualitatives, quantitatives, datées et signées, les actes et soins suivants, à condition qu un médecin puisse intervenir à tout moment.injections de médicaments à des fins analgésiques dans les cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d un tronc ou d un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection» - Article R 4311.12 «l IADE est seul habilité, à condition qu un médecin anesthésiste réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu il ait examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes. En SSPI, il assure les actes relevant des techniques d anesthésie dont la prise en charge de la DPO relevant des mêmes techniques» PTETARD 2009 4

B - Rôle de l IDE s appuie sur : Circulaire du 6 mai 1995 Relative aux droits des malades hospitalisé «en cours des traitements et des soins, la prise en charge de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement des souffrances doivent être la préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu il accueille et intégrer ses moyens dans son projet d établissement» PTETARD 2009 5

Loi du 14 Mars 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. «... toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée» PTETARD 2009 6

La circulaire du 30 avril 2002 Relative à la mise en œuvre du programme quadriennal de lutte contre la douleur 2002 2005 1. Associer les usagers à une meilleure information. 2. Améliorer l accès du patient souffrant de douleurs chroniques rebelles 3. Améliorer l information et la formation des personnels de santé. 4. Amener les établissements de santé, à s engager dans un programme de prise en charge de la douleur. 5. Renforcer le rôle IDE notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. PTETARD 2009 7

Plan d amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 Mis en place à l occasion de l anniversaire de la loi sur les droits de malades du 04 mars 2002 a. L amélioration de la prise en charges des douleurs des populations les plus vulnérables notamment les enfants et les adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie. b. L amélioration de la formation pratique initiale et continue des personnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients c. L amélioration des modalités de traitement médicamenteux et d utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité d. Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier pour la prise en charge des douleurs rebelles chroniques. e. Promouvoir une démarche active et concertée de lutte contre la douleur. PTETARD 2009 8

En clair Les objectifs du renforcement du rôle des IDE dans la prise en charge de la douleur sont : a. La consolidation de la place de la profession dans la chaine de lutte contre la douleur. b. La poursuite de la mise en place de la formation continue des infirmières c. L intégration au sein de l établissement de santé des infirmières référents «douleur» PTETARD 2009 9

C - Une formation continue en constante évolution Dans le plan de formation du CHU ou du CH En suivi du matériel biomédical des pompes d analgésie en contact avec le service technique et les fabricants de produits En adhérant aux réunions des commissions réfèrentes CLIN et CLUD PTETARD 2009 10

D - Un référentiel des pratiques actualisées Chaque service doit se doter des moyens d apprentissage : dossier d anatomie, physiologie de la douleur, pharmacologie des substances antalgiques Chaque unité doit se doter des manuels d utilisations des produits industriels mis à disposition, ainsi que des informations sur site Chaque unité doit être apte à rédiger, homologuer et traduire les protocoles de prise en charge de la douleur en respectant les différentes adaptations en fonction des pathologies suivies Chaque soignant doit pouvoir, à tout moment, revoir dans les dossiers de soins, l application des informations éditées par la politique du service PTETARD 2009 11

E -Prise en charge de la douleur par IDE Evaluer la douleur C est mobiliser ses capacités d écoute et d observation en récoltant les données ( entretien d accueil, facteurs psychologiques influençant la perception, choix de l échelle, importance de l écrit ) a. objectiver un phénomène subjectif b. dépister la douleur c. quantifier la douleur d. suivre l évolution de la douleur e. vérifier l efficacité du traitement antalgique f. Faciliter les prises de décisions de traitement antalgique C est mettre en place des actions de soins personnalisées : a. rôle propre ( prévenir la douleur dans les soins quotidiens, attention aux soins corporels, écoute et information du patient et de son entourage ) b. rôle sur prescriptions ( mise en œuvre de protocoles d urgence préétablis, la réalisation des prescriptions, et leurs compréhensions.) PTETARD 2009 12

2 - PRISE EN EN CHARGE DE LA DPO L évaluation de la douleur postopératoire et l efficacité thérapeutique sont indispensables car pour un patient et une chirurgie donnés on ne peut prédire le niveau de douleur L EVA est un outil de référence Choisir un autre outil si nécessaire L évaluation doit être systématique dès la SSPI Le patient n est autorisé à quitter la SSPI que s il présente une douleur faible mesurée PTETARD 2009 13

3 - PRISE EN CHARGE DE LA DPO EN PEDIATRIE REPONDRE A TROIS QUESTIONS: Où cela fait-il mal? Qu est-ce qui fait mal?quelle quantité de douleur? TROIS DEMARCHES DE SOINS Entrer en contact avec l enfant. Ecouter les parents et l enfant en appréciant les faits rapportés Observer l enfant et apprécier son comportement: Chez l enfant de 4 à 6 ans: L EVA pédiatrique peut être utilisée avec un autre outil de pictogramme de visages. Chez l enfant de plus de 6 ans : L EVA est la référence sachant que l échelle varie entre «pas mal du tout à très très mal» L hétéro évaluation est la seule possible avant 6 ans : Echelle EDIN(échelle de douleur et d inconfort du nouveau né ) ou échelle OPS ( objective pain scale ) en post opératoire et chez l enfant polyhandicapés( Echelle San Salvadour ) PTETARD 2009 14

4 - ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT 1 Définition 2 Les indications en milieu chirurgical 3 Agent utilisé : voir précédent diaporama 4- TECHNIQUE Le patient actionne la pompe qui lui délivre des doses bolus de morphine dans la limite d une certaine quantité par heure, évaluée par le médecin. La pompe est branchée sur la perfusion du patient, avec une valve anti-reflux au plus prés du site d abord veineux. Un verrouillage programmable empêche le patient d avoir recours abusivement à la pompe 5- LES PARAMETRES : LE BOLUS : 0.5 mg à 2 mg maxi. PERIODE REFRACTAIRE : 5 à 10 minutes DOSE MAXIMALE : 20 à 30 mg toutes les 4 heures EXCEPTION: dose continue en plus des bolus uniquement chez les pateints cancéreux ou sous traitement lourds antalgiquepalier3 ou antiinflammatoires. 6- ROLE DE L IDE - Evaluer la compréhension des informations délivrées au patient - Confirmer et réajuster ces informations. - Essais des différentes échelles d évaluation pour établir un choix - Présentation du matériel - Confirmation par le médecin anesthésiste de l accès de la PCA pour le patient indiqué - Installation du dispositif spécifique ( aucune possibilité d occlusion sur le trajet ) PTETARD 2009 15

6 - LA TITRATION POST-OP. Elle nécessite majoritairement la coopération du patient et le recouvrement de ses fonctions supérieures. Elle respecte la prescription médicale ou le protocole écrit à savoir : chez l adulte sain, réalisation de bolus de 3 à 5 mg toutes les 5 à 10 minutes jusqu à l obtention d un score EVA ou EN inférieur à 4 ou/et au moins à la moitié du score initial. Elle impose la surveillance avant : Pouls +/- 20 % des chiffres pré op tension artérielle +/- 20 % des chiffres pré op fréquence respiratoire > 10 échelle de sédation < 2 S 2 ( S0 éveillé. S1 somnolent répond aux appels.s2 somnolent répond au toucher. S3 dort profondément ) Rôle de l infirmière en SSPI et en étage: - Une fois la PCA donnée, maintien de la surveillance continue pendant 2 h en SSPI, suivant les disponibilités. - S assurer de la bonne compréhension de l outil par le patient - S assurer de la perméabilité de la voie veineuse. - Réévaluer la douleur pour modifier au besoin les paramètres. - Transmettre à l étage les consignes écrites des éléments de surveillance et de perfusion. - Le dossier de surveillance doit être renseigné de manière exhaustive sur le déroulement de la titration. PTETARD 2009 16

7 -SURVEILLANCE TITRATION et PCA LA TITRATION : - Evaluation de l efficacité à chaque injection - Degré de soulagement et de satisfaction - Constantes hémodynamiques - Etat cutané du site d injection - Prévention des effets secondaires NVPO induit par elle LA PCA : - Surveillance et dépistage par fréquence décroissante de la survenue des effets secondaires : nausées vomissements, rétention urinaire, trouble du transit, somnolence, sédation, dépression respiratoire, troubles de la conscience. - Rapport entre nombre de demandes et nombre de réponses - Rechercher les causes d échec : incompréhension du patient, tubulure coudée, complications médicales ou chirurgicales. PTETARD 2009 17

AU TOTAL L IDE DOIT : Evaluer la douleur avec des outils. Savoir écouter, interroger et observer les patients Bien penser à réévaluer le patient régulièrement Mémoriser cette phrase d André Gide «Tout a été dit, mais comme personne n écoute, tout est toujours à redire» PTETARD 2009 18

CONCLUSIONS La douleur est une des principales causes d appréhension des patients devant subir une intervention chirurgicale Selon sa durée, la douleur laisse des traces sur le psychisme, la mémoire et le comportement La douleur peut être à l origine de perturbations circulatoires, d iléus intestinaux, de complications respiratoires, de retard de verticalisation, et par là même de complications thrombo-emboliques La PCA (patient controlled analgesia ) ou la PCEA (patient controlled epidural analgesia ) sont les moyens les mieux adaptés actuellement à la co-responsabilité patient thérapeute de la prise en charge de la douleur aussi bien lors d un séjour hospitalier qu à domicile La titration précoce, en chirurgie règlée et en urgences extrahospitalières, associée aux antalgiques et aux anti-inflammatoires demeure la méthode de référence PTETARD 2009 19

Grands principes Prise en charge doit ètre : Obligatoire Organisée Puissante Précoce et anticipée Prescrite et réévaluée Prolongée Multimodale Mise à profit PTETARD 2009 20

Panorama actuel Information reçue : oui 69 % non 28 % - encore un patient sur 3 sans info claire Douleur maximale sur 24 heures : - encore 10 % des patients EVA > 5 Pic douloureux mal contrôlé Délai d analgésie : 30 % supérieur à 15 minutes Délai trop important encore PTETARD 2009 21

Chiffres actuels Douleur cotée une fois en SSPI: 55 % Peu de transmission écrite en SSPI Douleur cotée une fois en chirurgie : 93 % - Satisfaisant mais insuffisant par équipe Morphiniques prescrits : 82 % - Percée des morphiniques depuis 1996 Blocs périphériques utilisés : 5 % - Insuffisances dues aux techniques et à la surveillance Analgésie spinale utilisée : 1.5 % - Technique qui demeure marginale PTETARD 2009 22