Qualité et sécurité des soins liées aux produits de santé Le processus de conciliation des traitements médicamenteux Edith DUFAY CH de Lunéville
La prise en charge médicamenteuse globale du patient La conciliation des traitements médicamenteux Les supports partagés de l information Traitement lors du transfert Traitement à l'admission HAD Urgences Traitement à la sortie Domicile Établissement de santé Services de soins Domicile EHPAD Santé Autonomie Bien être
Cinq grands problèmes de sécurité dont 2 retenus en France La sécurité de la prise en charge médicamenteuse aux points de transition - admission, transfert, sortie - 2010 - Phase Test réalisée par le CH de Lunéville CH Compiègne, CHU Grenoble, Clinique de Moutier Rozeille, CHU Nîmes, APHP Bichat, CH St Marcellin, CHU Strasbourg La prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie 2010 - Phase Test réalisée par le centre de lutte contre le cancer Léon Bérard Le bon usage des médicaments injectables à haut niveau de risque Les erreurs de communication au cours des transmissions relatives à la prise en charge du patient La lutte contre les infections nosocomiales associées aux soins Dr Anne BROYART - HAS Dr Charles BRUNEAU HAS Dr Bertrice LOULIÈRE OMEDIT Aquitaine
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer La conciliation des traitements médicamenteux est un processus interactif & pluri-professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer La conciliation des traitements médicamenteux Une différence à appréhender Un jour donné Quelle est la liste des médicaments pris par le patient? LE BILAN MEDICAMENTEUX Une période donnée Quelle est l évolution du traitement pris par le patient? L HISTORIQUE MEDICAMENTEUX Les médicaments pris par le patient au long court, ponctuellement, prescrits ou en automédication Source : Dufay E. La conciliation des traitements médicamenteux
Les 2 modes de conciliation La conciliation est dite proactive lorsque la liste des médicaments est établie AVANT rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode de prévention des EM La conciliation est dite rétroactive lorsque la liste des médicaments est établie APRÈS rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode d'interception des EM
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer Etape 1 Etape 2 La recherche active d informations sur les traitements du patient auprès de lui-même et de son entourage, auprès d autres professionnels de santé de ville et d établissements de santé, par l exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de données La formalisation un bilan exhaustif et complet des médicaments le bilan des médicaments optimisé (BMO) concerne les médicaments pris ou omis par le patient mais aussi prescrits ou non par un médecin. Il est nécessaire de croiser au moins deux sources d informations afin de créer une confiance dans le résultat Activité pharmaceutique Activité pharmaceutique Etape 3 La comparaison du bilan des médicaments avec la prescription hospitalière à l admission pour repérer les écarts entre le BMO et l'ordonnance des médicaments à l'admission (OMA) en systématisant la qualification du médicament comme arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, substitué, ajouté ainsi que documenté ou non documenté Activité pharmaceutique Etape 4 La caractérisation des divergences observées comme absence de divergence, divergences intentionnelles documentées, divergences intentionnelles non documentées, et divergences non intentionnelles (non documentées de fait). Seuls les 2 dernières bénéficient de l'étape suivante Activité médicale Etape 5 La rédaction d un complément d information ou d une nouvelle prescription pour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de besoin. Il s agit de l acte médical de conciliation proprement dite Activité médicale
rédiger la fiche de conciliation des traitements Exemple d une conciliation Pharmaciens Médecins
La règle de conciliation des divergences Etape Elément à caractériser Caractérisation Etape 1 Etape 2 Etape 3 La ligne de traitement à caractériser en fonction du constat ligne par ligne pour définir le statut de chaque médicament Le statut du médicament à caractériser en fonction du niveau informationnel pour décider de l'existence d'une divergence La divergence non documentée à caractériser en fonction de l'intention du prescripteur pour agir en tant que de besoin Statut du médicament 1. Médicament suspendu 2. Médicament poursuivi 3. Médicament arrêté 4. Médicament modifié 5. Médicament substitué 6. Médicament ajouté Existence d une divergence 1. Statut documenté => Absence de divergence => Validation 2. Statut non documenté => Divergence non documentée (DVG ND) Intention dans la DVG ND pour action 1. DVG non documentée intentionnelle (DVG NDI) => tracer l information 2. DVG non intentionnelle (DVG NI) => modifier la prescription
Le chemin décisionnel lors de la conciliation Ligne de médicament conciliée Principe actif, dosage, forme galénique, posologie, voie d adm Médicament suspendu documenté Médicament poursuivi documenté Médicament arrêté documenté Médicament modifié documenté Médicament substitué documenté Médicament ajouté documenté --- --- Médicament arrêté non documenté Médicament modifié non documenté Médicament substitué non documenté Médicament ajouté non documenté Absence de divergence Divergence documentée Divergence intentionnelle Divergence non intentionnelle Prescription à valider Information à tracer Prescription à modifier
Processus global de conciliation au CHL
Processus global de conciliation au CHL
Concilier est une action d amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient Diminuent la probabilité d occurrence de l erreur Caractéristiques du produit de santé Caractéristiques patient Facteurs environnementaux contributifs Erreur médicamenteuse Mesures de prévention Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l erreur Mesures d interception Caractéristiques organisation Caractéristiques de l erreur médicamenteuse Conséquences résiduelles pour le patient Diminuent la gravité des conséquences liées à l erreur Mesures de récupération Conséquences institutionnelles D'après l'oms Mesures d amélioration Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels
Concilier est une action d amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient Diminuent la probabilité d occurrence de l erreur CTM Caractéristiques du produit de santé Facteurs environnementaux contributifs Mesures de prévention Obtenir une diminution des DVG ND en renforçant le caractère explicite des prescriptions Caractéristiques patient Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l erreur Démarche professionnelle Caractéristiques organisation Erreur médicamenteuse Mesures d interception Diminuent la gravité des conséquences liées à l erreur CTM proactive Obtenir une diminution des DVG NI par l interopérabilité des systèmes d information Mesures de récupération Démarche institutionnelle nationale Caractéristiques de l erreur médicamenteuse Conséquences résiduelles pour le patient CTM rétroactive Mesures d amélioration Conséquences institutionnelles Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels Obtenir une diminution des événements indésirables par ré-ingéniérie de la prise en charge médicamenteuse du patient Démarche institutionnelle locale et professionnelle
Centre hospitalier de Lunéville Site pilote en France depuis déc 2009 CH de Lunéville M e d R e c 429 lits et places dont 177 MCO Données 2009 17 014 passages aux urgences dont 4 081 patients hospitalisés Dont 2 165 patients hospitalisés 65 ans Bretagne Nord- Pas-de-Calais Haute Lorraine Normandie Picardie Basse Normandie Île-de- France Champagne Als Ardenne ace Pays de la Loire Centre Franche Bourgogne Comté Poitou- Charentes Limousin Rhône-Alpes Auvergne Aquitaine Midi Provence-Alpes-Côte Pyrénées d'azur Languedoc- Roussillon Service de médecine orientation diabétologie et nutrition Patients éligibles - 368 en 2009 soit 7 patients par semaine Service de chirurgie urologie digestive - traumatologique Patients éligibles - 538 en 2009 soit 10 patients par semaine Corse
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Nombre de passages aux urgences environ 16 000 / an Nombre d'hospitalisations après passage aux urgences environ 4 000 / an Nombre de patients 65 ans et plus hospitalisés après passage aux urgences environ 1 500 / an Temps consacré à la conciliation par l'équipe pharmaceutique 30 min +/- 15 min par patient
Implémentation au CHL... depuis janvier 2010 Janvier 2010 un service de médecine en conciliation rétroactive +++ - 27 lits - D'avril à octobre 2011 + les services de chirurgie en conciliation rétroactive +++ - 66 lits - Janvier 2012 tous les services de court séjour en conciliation proactive ++ - 124 lits - Les services exclus pédiatrie, maternité, long séjour, EHPAD et UHTCD
La conciliation pour régler un problème Résultats du Centre Hospitalier de Lunéville octobre 2011 P = 29 patients et L= 214 lignes Implémentation au 54,7% CHL... depuis février 2010 1 ère itération par les urgences 2 ème itération par les services de soins 81,3% 3 ème itération par la pharmacie 100,0% % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Lignes de médicaments identifiées par les urgentistes et complètes. L = 117 Lignes de médicaments identifiées par les services de soins et complètes. L = 174 Lignes de médicaments identifiées par la pharmacie et complètes. L = 214 1ère itération Le personnel des urgences identifie 54,7% des lignes de médicaments de façon complète mais ne mentionne pas les sources d'information utilisées 2ème itération Le personnel du service de soin identifie 81,3% des lignes de médicaments 3ème itération La valeur ajoutée de l'équipe pharmaceutique est d'approcher les 100% de lignes de médicaments et de formaliser la juste liste par la conciliation.
La conciliation pour régler un problème Résultats du Centre Hospitalier de Lunéville octobre 2011 P = 29 patients et L= 214 lignes Implémentation au CHL... depuis février 2010 24,1% 54,7%
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Phase 1 Phase 2 Période d'étude Janvier 2010 à Janvier 2012 Janvier 2012 à mars 2012 Mode de conciliation Majoritairement rétroactif Processus de conciliation En cours d'implémentation Achevé Services de soins Médecine et chirurgies 66 lits Proactif et rétroactif Tous les services de court séjour 124 lits Nombre de patients éligibles sur l'établissement 3386 505 Nombre de patients conciliés 652 482 % de patients conciliés en rétroactif versus proactif % de patients conciliés en 24h / nombre de patients éligibles 92,8% vs 7,2% 70,2% vs 29,8% 8,3% 56,4%
Évaluation et données de performance Résultats 1er trimestre 2012 N = 505 patients Indicateurs Med'Rec CHL C1 CHL Nbre de patients éligibles ayant bénéficié d'une CTM dans les 24h x 100 Nbre de patients éligibles dans l'établissement 56,4% 285/505 C3 CHL Nbre de divergences non intentionnelles interceptées et corrigées Nbre de patients conciliés 1,02 492/482 C4 CHL Nbre de patients ayant au moins une divergence non intentionnelle Interceptée et corrigée x 100 Nbre de patients conciliés 41,4% 200/482 Divergence non intentionnelle = erreur médicamenteuse
La conciliation des traitements médicamenteux Une pratique organisationnelle requise? La conciliation en quelques chiffres chez le sujet de 65 ans et plus hospitalisé après passage aux urgences Indicateurs France B Michel & al Strasbourg 2011 France E Dufay & al Lunéville 2011 Belgique S Steurbaut & al 2010 Canada T Vira & al 2006 Canada P Cornish & al 2005 Nbre d EM corrigées / patient concilié 0.83 428 / 513 0.89 251 / 281 1.9 379 / 197 1.2 69 / 60 0.93 140 / 151 % de patients conciliés ayant au moins 1 EM 30.4% 156 / 513 39.1% 110 / 281 60.4% 119 / 197 38.3% 23 / 60 53.6% 81 / 151 EM = Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle - DVG NI
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Données du 1er février au 19 septembre 2010 Divergences non intentionnelles -N=146 Classes thérapeutiques en cause Médicaments à risque 3% 5% 1% 3% 7% 48% 8% Antithrombotiques Médicaments en cardiologie Médicaments agissants sur le système rénine angiotensine Psycholeptique Thérapeutique endocrine Psychoanaleptiques Betabloquants Diurétique Médicaments ophtalmologiques Autres médicaments 8% 9% 6%
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Le type d erreur médicamenteuse corrigée à la conciliation Résultats du centre hospitalier de Lunéville Jan 2010 à Mars 2012 avec N=1000 EM Classification SFPC 2012 7% 8% 23% omission dose médicament voie, forme, moment 61%
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Évaluation de la gravité potentielle de l'erreur médicamenteuse caractérisation de l'erreur médicamenteuse - SFPC 2012 Résultats du 27 janvier 2011 au 20 mars 2012 N = 696 divergences NI Taux de concordance médecin/pharmacien = 92,5% Médecins Absente Mineure Significative Total Pharmaciens Absente 460 3 2 465 Mineure 27 139 3 169 Significative 10 7 45 62 Total 497 149 50 696
Difficultés Conciliation dans les 24h difficile à systématiser soucis des patients entrés le week end Conciliation à la sortie non formalisée dans son processus et son évaluation Ressources humaines non pérennes reconduction postes interne et externes en pharmacie Accès au Dossier Pharmaceutique un blocage institutionnel & un faible nombre de patients concernés
Points positifs et bonnes surprises Implémentation de la conciliation dans l'ensemble des services de court séjour de l'établissement 95,4% des patients éligibles de l'établissement sont conciliés Initialisation de la conciliation aux urgences 8,3% versus 56,4% de conciliation dans les 24 heures Adoption du processus de conciliation formalisé mémoire Flavie PERRIN - interne en pharmacie Évaluation de la gravité potentielle des DVG NI une DVG NI = une erreur médicamenteuse selon caractérisation REMED de l'erreur médicamenteuse - SFPC 2012 taux de concordance médecin/pharmacien de 92,5%
Exemple de FCT de Transfert ou de Sortie Information / Education Patient Information Services / Établissements Information Professionnels de santé de ville Médecin traitant Pharmacien référent Qui? Quand? Comment?