Addiction et grossesse Dr Hélène Peyrière Laboratoire de Pharmacie Clinique, UFR Pharmacie Département de Pharmacologie Médicale et Toxicologie, CHU Montpellier 1
Quelques chiffres Tendances février 2012, n 79, OFDT 2
Addiction et grossesse 20-25% population toxicomane féminine Écartsdesâges:15-40ans Polyconsommation Grossesses à risques Découverte tardive Mal suivies Fréquence importante morts in utéro, pré- et dysmaturité 3
Les substances Alcool, tabac Cannabis: herbe, résine, huile Opiacés: héroïne, morphine, codéine Psychostimulants cocaïne, amphétamine, ecstasy, drogues de synthèse(cathinones) Les médicaments détournés de leur utilisation Tranquillisants Antidépresseurs Antalgiques GHB, 4
Alcool Tolérance zéro Première cause de retard mental non génétique Ensemble des troubles liés à l alcoolisation fœtale 9/1000 grossesses dont syndrome d alcoolisation fœtale 1/1000 Trajet alcool mère/enfant Sang maternel, sang fœtus via placenta Fœtus déglutit liquide amniotique contenant de l alcool Capacité métabolique incapable détoxifier l alcool Imprégnation fœtus >> mère 5
Alcool Alcool tératogène : système nerveux central, cardiaque Fausse couche spontanée Retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero Risque d atteinte du développement cérébral tout au long de la grossesse Formes mineures : instabilité émotionnelle, troubles de l attention, hyperactivité Pas de seuil de consommation minimale sans danger Syndrome d alcoolisation fœtale : dose-dépendant du taux de de RCIU sensible pour 1 verre/jour (vs abstinence) A consommation alcoolique égale : alcoolisation aigüe plus à risque qu alcoolisation chronique Sensibilité embriofoetale individuelle Environnement socio-familial (milieux défavorisés +++) 6
Alcool Syndrome d alcoolisation fœtale Retard de croissance Dysmorphie caractéristique Rétrécissement des fentes palpébrales Nez court, éversion des narines Lèvres supérieures fine Philtrum indistinct Hypoplasie mâchoire inférieure Microcéphalie Malformations d organes (cardiaques, squelette, rein, oculaires, auditives) Anomalies du SNC Troubles cognitifs et comportementaux 7
Alcool Facteurs de risque / période d alcoolisation 1 er trimestre Dysmorphie cranio-faciale Atteinte des organes 2è trimestre Hypotrophie Troubles du comportement, retard mental 3è trimestre Lésions de destruction de la substance blanche 8
Alcool Prise en charge Suivi obstétrical de grossesse «à risque» Consultation anténatale avec pédiatre Consultation addictologue Prise en charge psychologique et/ou thérapeutique Benzodiazépine Vitamines Acamprosate (Aotal ) (CI allaitement) 9
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Tabac OFDT tendances n 59, mars 2008 Enquête 2010 54.6% filles de 3è : expérimenté le tabac 15.2% tabagisme quotidien Tabagisme de femme enceinte : enjeu de santé publique Prévalencechez25-34ans:40% 25% femmes enceintes fument Risquesliésà: CO responsable d une hypoxie chronique N-Nitrosamines et radicaux libres : action mutagène/ cancer enfant Métaux lourds : tératogène expérimental OFDT tendances n 80, avril 2012 12
Tabac : Conséquences sur la fertilité et la grossesse Exposition anténatale au tabagisme maternel : hypofécondité de près de 30%. Allongement du délai de conception réversible à l arrêt de la cigarette. En procréation médicalement assistée, le tabagisme diminue de plus de 40% les chances de réussite. Risque de grossesses extra-utérines directement lié au tabac: 35%. Risque de fausses couches spontanées X2 (tabagisme actif, hypoxie, anoxie), dose-dépendante Risque relatif d insertion basse du placenta (placenta prævia) par hypertrophie placentaire compensatrice X 2 à 3. 20% des hématomes rétroplacentaires (HRP) directement attribuable au tabagisme Risque relatif moyen d accouchement prématuré X 2 13
Tabac : Conséquences sur le foetus nombredemouvementsfoetauxentre60et90minaprèsinhalationdela fumée d une cigarette: aggravation de l hypoxie. Hypotrophie et/ou retard de croissance intra-utérin dit harmonieux(-200 g). Excellente corrélation entre le taux de monoxyde de carbone expiré maternel et/ou paternel, le taux de carboxyhémoglobine dans le sang de cordon au moment de la naissance, le poids de naissance et le périmètre crânien. Le taux de RCIU : 15,4 % chez les femmes qui fument au premier trimestre/ 8,5% en population générale Risquedemortfoetaleinuterox2. 10% des morts foetales tardives attribuables au tabac. Le taux de malformations globales chez les fumeuses ne semble pas différent de celui de la population générale. altérationsdurythmefœtalsurtoutlorsdel accouchement 14
Tabac : Conséquences sur le nouveau-né Hypoxie, lésions cérébrales, infirmité d origine cérébrale par mécanisme d apoptose consécutive à l hypoxie. Pathologies respiratoires : augmentation du risque d asthme et d infections respiratoires et ORL/ tabagisme passif +++ Mort subite du nourrisson : multiplié par 2 à 3, corrélé au nombre de cigarettes fumées. Cancersdel enfant:fréquence 10%encastabagismematernel 15
Tabac : prise en charge Priorité : arrêt du tabac Sensibilisation professionnels de santé Prise en charge tabagisme femmes enceintes et tabagisme passif Approche psychologiques et comportementales Substitution nicotinique possible : pas d ordonnance Tabagisme maternel : pas CI à allaitement maternel 16
Cannabis Substance illicite la plus consommée en France Parmi 18-64 ans, 33% déclarent en avoir consommé au cours de leur vie 41%hommesversus25%femmes Usageactuel(ds12derniersmois):11%hommeset5%femmes Usage global 4%: essentiellement jeunes 1.5 à 5% des jeunes femmes en âge de procréer fument au moins 10joints/mois Teneurennicotined unejoint=7cigarettes TeneurenCOd unjoint=10cigarettes 17
Cannabis Tetrahydrocannabinol(THC), substance active Lipophile +++ Franchit la barrière placentaire Concentration sanguine foetale = celle de la mère Sefixesurlecerveaudufoetus Conséquence sur la grossesse Pas de malformations sévères Risque d hypotrophie(100 g en moyenne) Syndromedesevrage(si 5joints/semaine) Atteintes du développement du cerveau et de la croissance du fœtus, répercussions sur le développement de l enfant Troubles du comportement et du sommeil Risques de déficits cognitifs Risques d abus de substances 18
Cocaïne et amphétamines Cocaïne Inhibition recapture dopamine, noradrénaline Effet vasoconstricteur +++ 2è substance illicite la plus consommée après cannabis Souvent+alcoolettabac régulièreconsommationpsychostimulantdepuisannées1990 Parmi 18-64 ans, 3.8% déclarent en avoir consommé au cours de leur vie (2è substance illicite la plus consommée) Hommes x3/ femmes 8%chezles26-34ans 3.3% femmes enceintes âgées de 15 à 44 ans en ont consommé dans le mois précédent Usageactuel:0.9% 45000enfantsexposésinuterochaqueannée 19
Cocaïne et amphétamines Conséquences maternelles Effet anorexigène Excitation, insomnies, troubles psychiques (anxieux, phobiques, bouffées délirantes aigües) Poussées hypertensives: IDM, AVC, troubles du rythme cardiaque, OAP Hypercontractilité utérine Hypoperfusion placentaire : pré-éclampsie, hématome rétro-placentaire (cocaïne++) Complications hémorragiques du post-partum 20
Cocaïne et amphétamines Conséquence sur le fœtus Prématurité, RCIU, rupture utérine, infarctus Cocaine Microcéphalie, anomalie de la migration neuronale, de l architecture cérébrale Amphétamines Effets tératogènes : atrésie des voies biliaires, cardiopathies, fentes labiales et palatines Conséquence sur le nouveau-né et l enfant Alanaissance:petitpoids,tailleetPC plus petits Complications cardiaque : arythmies ou anomalies du développement, risquedemortsubite? Altérations comportementales : risque agressivité à 5 ans, plus de trouble oppositionnel et TDAH à 6 ans Entérocolites ulcéro-nécrosantes Risque de syndrome de sevrage HTA Choc cardiogénique AVC Prise en charge Dépister précocement Traiter (environnement, comorbidités addictives) Sevrage Allaitement CI si poursuite consommation 21
Héroïne et Opiacés Opiacés Héroïne Médicaments Sulfate de morphine: Skénan, Moscontin Dérivés codéinés: Néocodion, Codoliprane Tramadol: Topalgic, Ixprim Traitements de substitution aux opiacés : méthadone, buprénorphine 22
Héroïne et Opiacés En France, 1/3 héroïnomanes femmes = 40 000 à 60 000 Entre 500 et 2500 grossesses menées à terme Caractéristiques patientes Polyconsommations Comorbidités psychiatriques 1/3 cas Comorbidités sociales, infectieuses (VHC, VIH) Opiacés et grossesse Diagnostic tardif grossesse (aménorrhée opiacés) Fatigue début de grossesse confondue avec signes de manque : risque de surconsommation Grossesse non reconnue voire déniée Prise en charge médico-psycho-sociale Mise en place TSO : Impact sur grossesse et périnatalité +++ 23
Héroïne et Opiacés Opiacés et grossesse Opiacés non tératogènes Grossesses à haut risque Fausse couche spontanée : 15-30% Accouchement prématurés : 15-56% Manque favorise contractions utérines Alternance phases intoxication et sevrage : stress pour fœtus Fréquence élevée présentation en siège (prématurité) Liquide amniotique + fréquemment teinté (souffrance fœtale) Hypotrophie : 30% Souffrance fœtale pendant accouchement 25% Césarienne 30% Syndrome de sevrage nouveau-né 78% 24
Prise en charge : traitement de substitution Méthadone, Buprénorphine haut dosage Grossesse situation privilégiée pour instauration TSO Prévenir épisodes de souffrance fœtale en période de manque Stabilisation du taux d opiacés Demi-vie plasmatique longue Temps d occupation récepteur: environ 24 h 1prise/jour Pasdepicplasmatique Améliorationsuiviet tauxdecomplications incidencecomplicationsfœtalesetobstétricales morbiditéetmortalité(méthadone) Éviter mésusage RisquedesyndromedesevrageduNN Post-partum patientsmieuxéquilibrées lienmère-enfant:nursing 25
Prise en charge : syndrome de sevrage nouveau-né 40-60% NN (30% modéré, 30% sévère) Délai d apparition 24-36è heures héroïne, buprénorphine 2è et 5è jour : méthadone Signes Irritabilité SNC : agitation +++, trémulations, hyperréactivité, cris aigus continus, trouble du sommeil Troubles digestifs : mauvaise succion, vomissements, diarrhée Troubles respiratoires et neurovégétatifs : tachypnée irrégulière, rhinorrhée, éternuements, bâillements Aggravation si autres consommations : alcool, tabac, benzodiazépines 26
Prise en charge : syndrome de sevrage nouveau-né Prise en charge du syndrome de sevrage Évaluation / score de Finnegan Si < 11 : traitement symptomatique stimuli sonores et lumineux Alimentation enrichie et fractionnée Allaitement Nursing : peau à peau, bercement Si > 11 : traitement / opiacés Chlorhydrate de morphine Sulfate de morphine Ou Largactil pour troubles digestifs 27
Exemple 28
Syndrome de sevrage néo-natal méthadone Mère traitée par méthadone 30 mg/j Seresta 20 mg/j sevré à 36SA Naissance : apgar 10 Score de Finnegan 8 Apparition progressive hyperexcitabilité calmé / soins de confort Puis perte de poids, Finnegan 11 J6 : Traitement par chlorhydrate de morphine 14j avec décroissance des doses Allaitement maternel exclusif 29
Benzodiazépines et addictions Etats des connaissances Aspect malformatif Pas de d augmentation documentée du risque tératogène A ce jour, aucun effet malformatif n est attribué à l exposition aux benzodiazépines au cours du 1er trimestre de la grossesse. Aspect fœtal mouvements actifs fœtaux et/ou de la variabilité du rythme cardiaque fœtal a parfois été observée lors de prises d une benzodiazépine aux 2ème et/ou 3ème trimestres de grossesse, en particulier à fortes doses. Signes réversibles à l arrêt ou à la diminution du traitement. 30
Benzodiazépines et addictions Aspect néonatal Les benzodiazépines utilisées jusqu à l accouchement peuvent être responsables chez le nouveau-né de différents types d évènements transitoires. Des signes d imprégnation : «Floppy infant syndrom» Dans les heures suivant la naissance : troubles de la thermorégulation, dépression respiratoire, apnées hypotonie axiale, troubles de la succion entraînant une mauvaise prise de poids, même à faibles doses. Signes réversibles, mais peuvent durer de 1 à 3 semaines en fonction de la demivie de la benzodiazépine. Dans les situations exceptionnelles où des doses très élevées de benzodiazépines sont utilisées juste avant l accouchement, une dépression respiratoire ou des apnées ainsi qu une hypothermie peuvent également apparaître chez le nouveauné. Un syndrome de sevrage néonatal lors de traitements chroniques, même à faibles doses, poursuivis jusqu à l accouchement ou arrêtés brutalement quelques jours avant. Hyperexcitabilité, une agitation et des trémulations néonatales, survenant à distance de l accouchement. Son délai d apparition dépend de la demi-vie d élimination du médicament. Plus celle-ci est longue, plus le délai est important 31
Benzodiazépines et addictions Molécules lipophiles: Traversent facilement le placenta, fin de grossesse +++ passent facilement dans le lait maternel. Problème essentiel : accumulation dépend de la demi-vie, de la dose et de la durée totale d administration : grandes différences entre les molécules : éviter les posologies fortes et les prises prolongées au cours du 3ème trimestre. Molécule de 1ère intention: oxazépam(seresta ), Faible lipophilie Pas de métabolite actif demi-vie courte-intermédiaire(8h)
Prise en charge, réseau de soins Centre de soins d accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) : consultation, prescription méthadone, buprénorphine, suivi psychologique et/ou social, soutien: hôpital et/ou ambulatoire Equipedeliaisonetdesoinsenaddictologie(ELSA):hôpital Rôle du médecin généraliste Premier recours Connaît la patiente, son histoire Entretien clinique Lister les substances consommées Type d usage Occasionnel, nocif ou abusif, à risque, dépendance Retracer l histoire Comorbidités: psychiatriques, infectieuses Évaluer les consommations actuelles Place du pharmacien Écoute RPIB: repérage et intervention brève Orientation patiente Attention à l abus de médicaments en auto-médication/ rôle du pharmacien 33
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