Imagerie mammaire: et après le cancer? S.Dechoux, A. Morel, I.Thomassin-Naggara, J.Chopier
Les problématiques rencontrées Détection de reliquat tumoral Detection récidive Patiente asymptomatique Patiente symptomatique
Détection précoce d un reliquat tumoral après chirurgie conservatrice
3 semaines d une tumorectomie pour un CCI de 8 mm du QSE (pas de repérage) Analyse histologique de la pièce opératoire : pas de nodule tumoral Recherche d'un éventuel nodule résiduel
Cavité opératoire Masse irrégulière T2FS T1 gado natif T1 gado soustraction Marges non saines, IRM réalisée 30 jours après la tumorectomie. Confirmation d un reliquat tumoral après reprise chirurgicale du foyer opératoire
T2 FS T1gado natif T1 T1 gado soustract J20 Post op Cavité de tumorectomie : Pas de rehaussement pariétal
IRM Détection d un reliquat tumoral Intérêt IRM en post opératoire: Marges positives Délai minimal de 28 j, détection de tumeur résiduelle Optimal 35 jours Frei KA. AJR 2000; 175: 1577-84 Modification du traitement dans 30% Lee JM. AJR 2004 ;182,473-80 Recherche de pathologie in situ Microcalcifications Mammographie Recherche de pathologie invasive résiduelle Masse
DETECTION DE LA RECIDIVE A DISTANCE
PARTIE 2: IMAGERIE A DISTANCE Détection de la récidive : Comment? Examen clinique Mammographie 1 er contrôle à 6 mois après fin radiothérapie (imagerie de référence) Tous les ans (3 incidences par sein pour les 2 seins) Comparaison aux précédents ++ Echographie ASCO, ANAES, SOR CA 15-3 : VPP = 90% mais VPN = 60%
100% Chronologie Distorsions Récidive 50% Calcifications Collections Foci en IRM Œdème Récidive Fin traitement 1 2 3 4 5 ans 12 Krishnamurthy R.Radiographics 1999
1. Patiente asymptomatique Suivi mammographique
42 ans, ATCD chez la sœur à l âge de 30 ans Triple négatif à droite de 55 mm mastectomie chimiothérapie radiothérapie fin traitement 2010 A gauche: tumorectomie CIS CAS 1 Juin 2012 Mars 2014 14
Mammographie normale Juin 2012 Mars 2014 15
Mammographie normale 16
Mammographie normale 17
Mammographie normale Adénocarcinome canalaire infiltrant, de grade 3 de malignité selon Elston et Ellis (3+3+2). 18
Mammographie normale POINTS CLES Echographie en post-opératoire: TOUJOURS EVALUTION DU RISQUE FDR de recidive Jeune âge Marges limites Ganglions+ Absence de radiothérapie Tumeur volumineuse Embols vasculaires Haut grade Absence de récepteurs hormonaux /Her2 Composante intra canalaire extensive Ki 67 surexprimé Triple négatif: récidive précoce++ <3 ans Traitement précoce (lesion<2cm) de la récidive améliore la survie 19
Calcifications CAS 2 6 mois 50 ans Premier contrôle post-tumorectomie, radiothérapie pour CCI 2 ans
Calcifications 6 mois Apparition progressive dans le temps 4% à 6 mois / 60% à 5ans Problème diagnostique majeur : Différencier micro résiduelles/ apparues après traitement 2 ans
Calcifications CAS 3 37 ans CIS haut grade traité par tumorectomie,radiothérapie en décembre 2011 Mutation BRCA1
Calcifications Décembre 2012 (+ 1 an)
Calcifications Carcinome canalaire in situ de haut grade.
Calcifications POINTS CLES Conduite à tenir Devant toute apparition de calcifications : être prudent Si allure bénigne : surveillance (agrandis face et profil+++) Si un des critères suspects : biopsie Calcifications malignes Plus précoce (16mois contre 32 mois) A distance du site opératoire +++ Polymorphes et nombreuses (>4) Majoration de nombre (en 3-6 mois) Récidive= Le plus souvent sur le même mode radiologique ++++
46 ans, ATCD chez 2 tantes maternelles ATCD de mastectomie gauche en 2011 pour CCI bifocal grade II et CCIS. Fin de radiothérapie juin 2012 Bilan de contrôle CAS 4 Octobre 2012 Novembre 2013 26
Remaniements post-reconstruction Octobre 2012 Novembre 2013 27
Remaniements post-reconstruction Cicatrice UQI! Réduction mammaire droite dans le cadre d une reconstruction en 2012 28
Prolongement axillaire G 29
30
31
32
33
34
CR: ACR5 gauche prlongement axillaire ACR4 à droite RNM canalaire Etes-vous d accord? 35
Remaniements post-reconstruction Hypersignal T1 36
Remaniements post-reconstruction 37
Trajet jusqu au pectoral La patiente avait eu une chirurgie de symetrisation dans l intervalle Cytostéatonécrose typique 38
POINTS CLES Connaissance des modalités de reconstruction Reconnaître la cytostéatonécrose en IRM Mastectomie: reliquats glandulaires du prolongement axillaire Récidive post-mastectomie: 3% a 10ans 0.5 a 1%/an
CAS 5 53 ans, mutation BRCA2 cancer du sein gauche traité par mastectomie et chimiothérapie. Mastectomie prophylactique D Reconstruction mammaire avec double DIEP en 2008 IRM de surveillance réalisée en juin 2013 en faveur de lésion de cytostéatonécrose Cytoponction de la cytostéatonécrose en septembre
Juin 2013 novembre 2013
novembre 2013
POINTS CLES Surveillance des mastectomies prophylactiques???? Les cytostéatonécroses peuvent évoluer sur un mode inflammatoire à distance du geste Notamment post-ponction «Géneralement pas de rehaussement de la cytostéatonécrose après 18 mois» Pas dans notre experience Heywang-Kobrunner SH, et al. Contrast-enhanced MRI of the breast after limited surgery and radiation therapy. J Comput Assist Tomogr 1993,17 : 891-900
Masse palpable 2. Patiente symptomatique
68 ans Surveillance à 8 ans de tumorectomie bilatérale pr CCI Examen clinique : tuméfaction mal individualisée sous cicatricielle externe droite CAS 1 Sein droit Face Ext Sein gauche Face Ext
Sein droit Oblique Sein gauche Oblique
Sein droit Face Ext Chirurgie : carcinome lobulaire infiltrant de 15 mm, associé à des foyers de lobulaire in situ >>>> Mastectomie
Recidive loco-régionale La clinique! POINTS CLES 60 à 80 % des récidives sont de diagnostic clinique Même raisonnement que le dépistage (à distance cicatrice) Taux de récidive à 10ans après ttt conservateur : 7-13% selon les séries 51
65 ans CAS 2 Tumorectomie CCI, marges saines, pas d embols Palpation masse sous cicatricielle majorée depuis le premier contrôle post-opératoire 6 mois fin ttt 1,5 ans
Cytostéatonécrose Evolution progressive dans le temps 1. Masse ronde et opaque (12.6%) 2. Masse discrètement rétractile voir masse spiculée (3.9%) >>> Biopsie
Cytostéatonécrose Evolution progressive dans le temps 1. Masse ronde et opaque (12.6%) 2. Masse discrètement rétractile 3. Zone de surdensité sous cutanée (15.8%) 4. Centre clair finement cerclé (26.9%) : Kyste huileux
47 ans ATCD de CCI 2009 reconstruction 2012 avec lipofilling 2014, sensation de nodule palpable QII gauches, adressée en IRM d emblée CAS 4 55
56
Profil G Contrôle IRM à 4 mois 57
POINTC CLES Le lipofilling: nouvelle technique nouvelles images Pas de publication Prudence, contrôle IRM
Sein inflammatoire 1. Patiente symptomatique
45 ans Cas 1 2010: tumorectomie Curage chimio-radiothérapie pour un triple négatif du QSE gauche T1c grade III Revient en 2013 pour sein inflammatoire Aout 2010 (repérage) Novembre 2013 60
Aout 2010 (repérage) Novembre 2013 61
Sein inflammatoire Echographie 62
Sein inflammatoire Microbiopsie : CCI 63
Sein inflammatoire Cas 2 Carcinome du sein droit traité par : Tumorectomie : 15 mois Fin de la radiothérapie : 9 mois
T1 T1gado natif T2 FS T1 gado soustract Rehaussement diffus, asymétrique, peu intense; pas de rehaussement focal ou de masse
Cas 3 34 ans ATCD chez la mère à 50 ans Mastectomie droite avec conservation de la plaque pour un CIS étendu, reconstruction immédiate en avril 2013 Sein inflammatoire début 2014 Echo non contributive, IRM à la recherche de complication de la prothèse 66
Biopsies peau et sous la plaque: envahissement massif par un CCI grade III
Sein inflammatoire Se méfier si apparition à distance Persistance Points clés Rehaussement glandulaire supérieur sein controlatéral jusqu au 3 mois (diffus, asymétrique) Au-delà: pas d interférence pour interprétation (masse, RSM) Œdème mammaire Evolution sur 12 mois post traitement Dans <5% des cas à 3 ans *Morakkabati N. Radiology 2003;229: 893-901. Imagerie conventionnelle: mammo, écho: peu contributive
Sein inflammatoire «coque inflammatoire»
CONCLUSION Détection précoce de la récidive améliore la survie Connaître facteurs pronostics personnalisés Eviter les prélèvements de cytostéatonécrose évidente: risque de poussées inflammatoires Nouvelles techniques nouvelles images: prudence et contrôles IRM sont recommandés. Très anxiogène.. 70
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