Fièvre au retour de voyage Dr Olivier Rogeaux infectiologie CH de Chambéry Grenoble 16 avril 2014
Quels risques pour ce voyageur?
Risque sanitaire et voyages Voyage de + en + fréquent : une augmentation de plus de 75% en 15 ans Toutes les destinations ne présentent pas un risque égal: Paludisme en Afrique Dengue en Asie Leishmaniose en Amérique centrale Typhoïde en Asie Tout n est pas évitable : diarrhée 8 à 19% consultent au retour d un voyage dans un pays en développement
Problématique des bactéries multi résistantes Isolement contact préventif de toute personne hospitalisée à l etranger Voyage lieu d acquisition de BMR
Carte mondiale montrant la transmission de NDM-1 depuis l Inde et le Pakistan vers l Europe, l Amérique du Nord et l Australie
Présentation RICAI 2013 les voyageurs peuvent être contaminé par BLSE en voyage sans être hospitalisé. Etude faite de février 2012 à mars 2013 1 personne par groupe de voyageur 3 zones étudiées (Amérique latine, Afrique, Asie) Etude comprend 1 recherche sur les selles avant et après voyage Les positifs sur prélèvement avant voyage exclus de l'étude (=12% BLSE et 1 NDM => reflet français actuel au minimum!!!!) 574 sujets analysés Taux d'acquisition d'une BLSE de 51% en global (combien de Français partent en voyage chaque année à l'étranger?) Variable suivant zone géographique Asie 72% (inde 90%) Afrique 41% Amérique 31% Les 3 pays avec plus acquisition (Inde, Pérou, Vietnam) DANS le lot 3 acquisitions de carbapenemase lors d'un simple voyage 90% des BLSE acquises sont de type CTXM
Quels sont les risques principaux?
Conséquences des problèmes de santé pendant un séjour dans un pays en voie de développement (adapté d après Steffen,1987) 100 000 Tout problème de santé maladie ou utilisation de médicaments Sensation de maladie 10 000 Consultation à l'étranger ou au retour alitement 1 000 Incapacité de travail au retour Hospitalisation à l'étranger 100 10 Evacuation par avion Décès à l'étranger (mission humanitaire) 1 Décès à l'étranger (voyageurs normaux)
Fréquence mensuelle des problèmes de santé pendant un séjour dans un pays en voie de développement (adapté d après Steffen et al, 1987;Peltola et al, 1983) 100% Diarrhée du voyageur (50%) Piqûre d insecte (13 %) Soleil (10 %) Paludisme (pas de chimioprophylaxie - Afrique de l Ouest) Infection aigüe fébrile de l appareil respiratoire Dermatoses (1,2 %) Ecoulement génital (0,6 %) Hépatite A Ulcération génitale (0,1 %) Morsure d animaux (0,1 %) Hépatite B (expatriés) Typhoïde (Inde, Afrique du Nord et Nord-Ouest, Pérou) Infection par le VIH Typhoïde (autres régions) Poliomyélite asymptomatique Légionellose (Méditérranée) Choléra Poliomyélite paralysante 10% 1% 0,1% 0,01% 0,001%
homme femme
Le problème de la fièvre Quelles causes? Quelle fréquence?
Introduction Quelle est la part des épisodes fébriles dans les problèmes de santé au retour de voyage???
Problème de santé et voyages Données du Réseau GéoSentinel 17353 Cs spécialisées sur 6 continents 1 : Diarrhée chronique : 110 / 1000 2 : Diarrhée aigue : 87 / 1000 3 : Fièvre : 85 / 1000 4 : Problèmes respiratoires : 78 / 1000 5 : Paludisme : 51 / 1000 Freedman et al, NEJM 2006
santé et voyages Différences en fonction des destinations Diarrhée : sous continent indien +++ Parasitaire > bactério sauf Asie du Sud-Est Problèmes dermato : Caraïbes et Amérique centrale Fièvre : Paludisme toujours dans le trio de tête Afrique +++ Dengue en premier en dehors de l Afrique et l Amérique centrale Freedman et al, NEJM 2006
Variable selon les études et leur méthodologie Hill DR, J Travel Med 2000 ; Ansart S, J Travel Med 2005 ; Freedman NEJM 2006
Fièvre au retour de voyage 52% Infections tropicales (85% paludisme) 21% Infections cosmopolites 27% Etiologies inconnues Associations significatives Femmes et infections urinaires (p<0,001) Paludisme et Afrique (p<0,001) Dengue et Asie (p=0,012) O Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609
Fièvre au retour Les questions clés : Lieu, durée du séjour et conditions de voyage
Fièvre au retour Les questions clés : Lieu, durée du séjour et conditions de voyage Prise d une prophylaxie antipalustre, auto traitement paludisme, antibiotiques Se méfier des faux négatifs sur le frottis Une prophylaxie n élimine pas le diagnostic de paludisme
Fièvre au retour Les questions clés : Vaccination?
Fièvre au retour Les questions clés : Epidémies en cours? Ebola Coronavirus Grippe
Fièvre au retour Les questions clés : Prise de risques?
Risques Arthropodes Maladies vectorielles Eau et aliments Maladies féco-orales Morsure animale Maladies d inoculation Sexe pas «sur» IST Bain eau douce Bilharziose.
Fièvre au retour Les questions clés : Début des symptômes et date d apparition des symptômes par rapport au retour Type de la fièvre Signes d accompagnement
Evaluer la fièvre selon l incubation Fièvre < 7 j ap. arrivée n est pas un paludisme Fièvre > 15 jours ap. retour n est pas une dengue Pf : 7-30 j Typhoïde : ± 14 j (rarement > 30 j) Rickettsioses : < 14 j Leptospirose : 7-14 j Hépatites A et E : 2-6 semaines Schistosomiase : > 4 semaines J Am Board Fam Med 2010;23:704-13
Durée d Incubation des Infections Tropicales Durée d incubation Infections tropicales < 7 jours Entérocolites : shigellose, salmonellose,choléra Dengue et la plupart des arboviroses Grippe Schistosomes (invasion) 7 à 14 jours Paludisme, fièvre typhoïde Spirochétoses : leptospirose, borréliose rickettsioses > 14 jours Paludisme Hépatites virales A, B, E; primo infection VIH Schistosomes (état) Trypanosomiases, leishmaniose viscérale Amibiase hépatique
Fièvre au retour de voyage : Examen clinique algies peau S. digestifs muqueuse S. urinaires foie, râte, S. respiratoires cœur, S. ORL poumons, bandelette urinaire
Causes principales de fièvre au retour Paludisme++ Dengue Hépatite A phase initiale Infections digestives dont typhoide Rickettsiose infections diverses
Fièvre au retour de voyage : Examens biologiques systématiques Numération formule sanguine Numération des plaquettes Frottis sang, goutte épaisse +/- Ag Hémocultures Transaminases CRP +/- sérologies
Numération plaquettes Thrombopénie Paludisme+++ Arbovirose++ Leishmaniose Visc
Frottis sanguin + goutte épaisse Frottis sanguin Plasmodium sp Trypanosoma sp Goutte épaisse Test diagnostiques «rapides»
PALUDISME Le paludisme (du latin paludis, «marais»), aussi appelé malaria (de l'italien mal'aria, «mauvais air»2, terme privilégié par les Anglo- Saxons), est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines espèces de moustiques anophèles Selon le Rapport sur le paludisme dans le monde 2011, on a enregistré, en 2010, 216 millions de cas de paludisme (avec une marge d incertitude comprise entre 149 millions et 274 millions) qui ont causé 655 000 décès (avec une marge d incertitude comprise entre 537 000 et 907 000), soit une diminution de la mortalité de 25% au niveau mondial par rapport à 2000 et de 33 % dans la Région africaine de l OMS. La plupart des décès surviennent chez des enfants vivant en Afrique, où chaque minute un enfant meurt du paludisme. Population exposée >à 2 milliards
Hémocultures Typhoïde Leptospirose Septicémie/bactériémie - infection respiratoire - infection urinaire - infection cutanée
Transaminases Hépatite virale+++ arbovirose, F jaune Typhoïde Legionellose Paludisme Leptospirose Primo infection VIH
Fièvre au retour de voyage : autres examens biologiques ECBU (bandelette urinaire) Ex parasito selles, coproculture (TD) Ponction lombaire et EEG (uniquement si S. neurologiques) Sérodiagnostic - amibiase, trypanosomiase, VIH - arbovirose, hépatite virale,parasitoses Ag urinaire légionellose
Fièvre au retour de voyage : imagerie médicale Echographie abdominale Abcès amibien Radiographie du thorax Pneumopathie
amibiase
Fièvre au retour de voyage : paludisme Destination, saison et comportement à risques Chimioprophylaxie adaptée Afrique +++ (90 %) Immigrés de retour au pays (35 %) P. falciparum (90 %) Délai d apparition = 3,7 semaines
Fièvre au retour de voyage : hépatite, ictère Hépatites virales A, E + B, C Fièvre jaune EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan Typhoïde, leptospirose, rickettsiose Paludisme
HEPATITE A
Hépatite E une maladie émergente En progression Potentiellement grave chez la femme enceinte et l immunodeprimé Y penser en cas d hepatite aigue On dénombre chaque année dans le monde 20 millions d infections par le virus de l hépatite E, plus de 3 millions de cas aigus d hépatite E et 70 000 décès liés à la maladie.
HEPATITE E
Fièvre au retour de voyage : diarrhée Shigellose Salmonellose ETEC Campylobacter sp Yersinia enterocolitica Rotavirus, Entamoeba hystolytica +/- Paludisme (enfant) choléra
Etiologies des diarrhées du voyageur Bactéries: 50-70% E.coli (ETEC ) 10-45% Campylobacter 5-25% Salmonella 0-15% Shigella 0-15% autres 0-10% Virus(norovirus,rotavirus) 5-20% Parasites(giardia,amibes,cryptosporidies, cyclospora) 0-10% Indeterminé 10-50%
Fièvres typhoides et paratyphoides : Incidence pour 100 000 Basnyat et al CID 2005
Typhoïde Cas pour 100 000 voyageurs : Mexique 0-13 Maroc : 0 7 Inde : 27 81 Retour de migrants au pays +++ Voyage «Sac à dos» Connor, Lancet Infect et al Dis 2005 Données similaires en Suisse :1993-2004 Keller A, J Travel Med 2008
Fièvre au retour de voyage : Sd septique Infections bactériennes : septicémie à porte d entrée cutanée, urinaire ou pulmonaire. Abcès amibien du foie. Helminthiase invasive
Fièvre au retour de voyage : Sd hémorragique Fièvre jaune Fièvre hémorragique virale Dengue, chikungunya Méningococcémie, leptospirose Hépatite fulminante
Dengue Classification OMS 2009 Dengue probable Signes d alerte Dengue sévère Fièvre et séjour en zone d endémie avec : 1/ Au moins 2 critères parmi : Nausées, vomissements Rash Arthralgies, myalgies Test du tourniquet + Tout signe d alerte 2/ Preuve biologique (sérologie ou PCR) OU Contexte épidémique avec autres cas biologiquement confirmés Douleur et sensibilité abdominales Vomissements persistants Épanchements séreux cliniques Saignements muqueux Léthargie, agitation Hépatomégalie > 2 cm Augmentation «rapide» de l hématocrite avec baisse «rapide» des plaquettes 1/ Fuite plasmatique grave conduisant à : Etat de choc Détresse respiratoire 2/ Hémorragies graves 3/ Atteinte viscérale grave : Transaminases 1000 U/L Altération de la conscience Atteinte cardiaque et d autres organes Hatchuel. Dengue. In: Pédiatrie tropicale et des voyages, Ed Doin 2012
Fièvre au retour de voyage : helminthiase Bilharziose Trichinellose Gnathostomose Ascaridiose, anguillulose, ankylostomose Distomatose Toxocarose
Exemple bilharziose aigue Fievre des safaris Contact avec eau même court Tableau aigu
Fièvre et exanthème au retour de voyage Arbovirose (dengue +++, ) Toxidermie (allergie ) Primo infection VIH Rougeole Leptospirose, rickettsiose(s), méningo, typhoïde, syphilis 2nd Helminthiase invasive Trypanosomose africaine, toxoplasmose aigue, trichinellose
Rickettsiose Africaine à tique (RAT)
Fièvre au retour de voyage : pneumopathie Pneumocoque +++ Légionellose Histoplasmose Tuberculose
Cas pour 100 000
Tuberculose Source : OMS 2010
Fièvre au retour de voyage : adénopathie(s) Localisée diffuses (SMG, HMG) - Filariose lymph - Dengue, arboviroses - Peste - Primo-infection VIH - Pyodermite - Trypanosomiase africaine - Rickettsiose - Leishmaniose viscérale
Fièvre au retour de voyage Hépatomégalie Splénomégalie Amibiase hépatique Leishmaniose V Typhoïde Borrélioses Brucellose Paludisme trypanosomiase afr. Leishmaniose visc
Etiologies des infections au retour d un pays tropical Coronavirus Corona- -virus Coronavirus Corona- -virus
Un organigramme de prise en charge Dr Patrick Imbert. HIA Bégin
Perspectives (1): GIDEON
Perspectives (2): Fevertravel.ch
Perspectives (3): KABISA Didactic tool (students in tropical setting)
Perspectives (3): KABISA Diagnostic expert system (travel clinics) Evidence-based prevalence/sensitivities Parallel and weighted procedure Limited ranking (probability > 1%) Interactive tutorship with suggestion of further workup www.kabisa.be
CONCLUSION Le paludisme reste une cause majeure de mortalité +++ Penser au voyage dans le raisonnement++ Les infections communautaires restent fréquentes et à ne pas oublier Se baser sur la clinique
Remerciements au Prof Eric Caumes (pitié salpetrière) pour une partie de l iconographie
Pour plus d information Internet OMS : www.who.int/fr/index.html Ministère Affaires Etrangères : www.diplomatie.fr Ministère Santé : www.sante.gouv.fr InVS : www.invs.sante.fr Pasteur conseils voyageurs : www.pasteur.fr/sante Pasteur Lille : www.pasteur-lille.fr/fr/sante REH : www.bmlweb.org/consensus.html Service Médical International : www.voyage-sante.com Santé voyages : www.astrium.com CHU Rouen : www.chu-rouen.fr
Quand même!