D ABORD C EST QUOI LE BALLON :

D ABORD C EST QUOI LE BALLON : OUI POUR QUI? NON POUR QUI? POURQUOI? QUELS RISQUES? 1

INDICATIONS DU BALLON ET PLACE DANS DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Elles sont actuellement difficiles à préciser, peu ou pas démontrées, et ne relèvent parfois que d un accord d experts ++++. Le ballon intra-gastrique est une alternative thérapeutique non médicamenteuse dont la mise en place temporaire (3 à 12 mois) ne nécessite pas d'intervention chirurgicale, particulièrement indiqué en cas de résistance à une prise en charge diététique adaptée, MAIS il ne s agit pas d une pilule miracle : c est un outil, un ami, un starter qui va vous aider, vous encourager à changer votre mode de vie, car en donnant une sensation de satiété et de plénitude gastrique, il va vous permettre de suivre les recommandations de votre nutritionniste afin de modifier votre comportement alimentaire, et par la suite diminution de la masse grasse, perte de poids significative (10% du poids du corps) ainsi que la résolution de certaines maladies associées (diabète, hypercholestérolémie, syndrome d apnées du sommeil, stéato-hépatite, ). Un suivi médical et para-médical multidisciplinaire strict (gastroentérologue, endocrinologue, nutritionniste, psychologue) est indispensable afin d acquérir de nouvelles bonnes habitudes de vie (alimentation équilibrée, exercice physique) et stabiliser ainsi la perte de poids. La reprise de poids après le retrait est en effet fréquemment observée si vous n avez par profité de la période de pose pour prendre de «bonnes habitudes». EN GROS, LE BALLON INTRA GASTRIQUE EST UNE BONNE INDICATION SI VOUS AVEZ BESOIN DE PERDRE DE 10 A 25 KG, CE QUI CORRESPOND A UN IMC ENTRE 27 ET 40, NOTAMMENT SI VOUS N'ARRIVEZ PAS A SUIVRE UN REGIME AU DELA DE 2 MOIS OU SI VOUS REPRENEZ RAPIDEMENT DU POIDS APRES L'ARRET DU REGIME ( EFFET "YOYO"). N OUBLIEZ PAS QUE LE BALLON N EST PAS UN COUPE FAIM MAIS UN AIDE REEDUCATEUR DES HABITUDES ET DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE, PAR CHANGEMENT POSITIF DE VOTRE IMAGE CORPORELLE GRACE A LA PERTE DE POIDS INDUITE. Patients porteurs d'un diabète de type 2 difficilement équilibrable en raison du surpoids. IMC 40 ou 35 + comorbidités ( obésité, hyperobésité) Avant chirurgie bariatrique, chez des sujets avec un IMC 50 kg/m2 pour obtenir une perte de poids visant à réduire le risque anesthésique ou chirurgical -en cas de refus de la chirurgie bariatrique dans le cadre de la chirurgie orthopédique, pour obtenir une perte de poids avant chirurgie. 2

IMC entre 30 et 40 kg/m( obésité, hyperobésité) avec risques médicaux sérieux la perte d excès de poids après 6 mois de traitement par ballon est plus importante qu en cas d IMC > 40 kg/m2 mais on ne peut affirmer qu à 2 ans, la perte de poids se maintienne et qu elle soit supérieure par rapport à celle obtenue après prise en charge pluridisciplinaire au plan médical, nutritionnel, diététique, activité physique, psychologique et comportemental. IMC entre 25 et 30 kg/m2 (surpoids) la perte de poids après 6 mois de traitement par ballon semble la plus importante chez ces patients, mais le rapport bénéfice/risque est difficile à évaluer. L'utilisation d'un ballon intra-gastrique est contre-indiquée pour un amaigrissement à seule fin esthétique, qui est souvent la principale indication dans ces zones d IMC mais il faut alors tenir compte des risques psychologiques graves liés au surpoids et qui peuvent régresser avec la perte de poids ;si celle ci n est pas obtenue par une prise en charge nutritionnelle et comportementale, le ballon est à envisager. 3

CONTRE-INDICATIONS antécédents chirurgicaux du tube digestif particulièrement gastriques ou oesophagiens et la chirurgie du reflux gastro-oesophagien. pathologie digestive : hernies hiatales volumineuses (> 5 cm), ulcères gastroduodénaux actifs, œsophagites sévères de grade III ou IV (classification de Savary-Miller) ou de grade C ou D (classification de Los Angeles), maladie de Crohn ou tout autre lésion du tube digestif pouvant saigner,,les varices oesophagiennes ou gastriques; -sténose du pylore et anomalies de structure du tube digestif ( diverticules) troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ; dépressions sévères, névroses ou psychoses non contrôlées alcoolisme, toxicomanie ; traitement par antiagrégants plaquettaires ou anti inflammatoires non stéroïdiens, ou corticoides, en l absence de traitement par antisécrétoire anticoagulants ; -incapacité prévisible ou refus du patient à participer à un suivi médical prolongé et aux consignes diététiques absence de prise en charge médicale préalable identifiée ; grossesse, désir de grossesse pendant le traitement par ballon, allaitement ; pathologie hépatique sévère -trouble de l hémostase. Pour les adolescents, l autorisation vient d être donnée pour l anneau gastrique mais pas encore pour le ballon, qui pourtant est déjà posé dans cette indication dans d autres pays Il faut donc attendre 18 ans ou organiser une discussion avec des services universitaires ( Pr TOUNIAN /Dr DUBERN Béatrice, Hopital TROUSSEAU,ouverts à la discussion mais plutot defavorables au ballon chez les adolescents, lui privilégiant le bypass avec le Pr BOUILLOT à l Hopital AMBROISE PARE). 4

EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS Il faut prévenir rapidement le gastroentérologue devant tout symptôme anormal : - douleurs abdominales, - brûlures de l'estomac et de l'oesophage, - ballonnement abdominal inhabituel - fièvre -urines de couleur bleue -arrêt de l'amaigrissement et de la sensation de satiété (peut être liés au dégonflement du ballon). La plupart des complications sont traitées médicalement. Seule la perforation peut nécessiter un acte chirurgical, si elle n est pas diagnostiquée précocément. L'ablation du ballon en urgence est parfois nécessaire. NON SPECIFIQUES AU BALLON: -endoscopie digestive haute (perforation ou hémorragie digestive, inhalation bronchique par reflux gastrique, troubles du rythme cardiaque) -anesthésie, intubation SPECIFIQUES AU BALLON : Complications mineures : -Constipation, éructations nauséabondes,ballonnement, Crampes abdominales nausées,vomissements, épigastralgies, Brûlures rétro-sternales (0,5 % à 1,8 % des cas), fréquents les premiers jours pouvant entraîner rarement une hypokaliémie, une déshydratation (1,6 %) ou un retrait du ballon (1,8 % à 4,2 %).L'estomac s'adapte à la présence du ballon en quelques jours. Cela entraine une augmentation de la sécrétion d'acide et des contractions de l'estomac sur le ballon. Il est fréquent que la présence du ballon dans l'estomac entraîne des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, des brûlures à l'estomac ou à l'œsophage pendant les jours qui suivent la mise en place du ballon. Des médicaments vous seront prescrits pour vous soulager. Vous pourrez me joindre rapidement et fréquemment les jours suivants, et même passer au cabinet sans prendre rendez vous. Les vomissements se poursuivent rarement après 3 jours. Une hospitalisation peut être alors recommandée pour être réhydraté. La reprise de l'alimentation est progressive. Dans 1 à 3 % des selon les études, il existe une intolérance au ballon entraînant son ablation au bout d'une semaine ; l avantage du ballon SPATZ est qu on peut se contenter d un dégonflage partiel pour améliorer la tolérance. Il est necessaire de prévoir un éventuel arrêt de travail de quelques jours ; la plupart des patients voient ces effets disparaître au bout de trois jours. -Si le régime n'est pas équilibré, il peut entraîner une perte de cheveux, une sécheresse cutanée, une fragilisation des ongles et une constipation. Le suivi de l'amaigrissement par un nutritionniste permet d'éviter les carences. 5

Complications modérées : -Blessure pharyngo-oeosophagienne à l'introduction du ballon, -gonflage d'un ballon mal positionné au niveau de l'oesophage ou du duodénum avec risque de perforation, -risque accru d'inhalation bronchique lors de l'extraction en raison d'une stase gastrique fréquente favorisée par le ballon. -ulcère gastrique (0,4 % des cas), -oesophagite (0 % à 18 % des cas ) -pas ou peu de perte de poids ;cela dépend de votre motivation et aussi de l'existence d'éventuels troubles du comportement alimentaire qui devront être pris en charge. Certains patients ont une sensation de satiété qui s'estompe après quelques semaines.votre engagement pour le changement de votre comportement alimentaire est essentiel au résultat -perte de poids majeure, de plus de 5 kg par mois,pourrait entrainer des risques pour votre santé. Le suivi nutritionnel permettra d'éviter des carences et de ralentir de la perte de poids. -Obstruction gastrique en cas de migration (en cas de ballon insuffisamment rempli ou partiellement dégonflé), en cas d'impaction du ballon dans l'antre gastrique. -dégonflage spontané du ballon (2,5 % à 33 %), pouvant être émis spontanément par la bouche ou dans les selles. -Pancréatite aigue Complications graves ( 0, 1 à 0, 8 %) : -perforation gastrique (0,1 % à 0,2 %), pouvant nécessiter une intervention chirurgicale urgente avec un risque vital -migration du ballon conduisant à une occlusion intestinale (0,2 % à 0,8 %). -rupture œsophagienne lors du retrait du ballon. -Incarcération œsophagienne -inhalation lors de la pose ou de la dépose ( cependant prévenue par l intubation systématique ) ATTENTION, des vomissements incontrôlés ou négligés peuvent être à l'origine de déshydratation, d'alcalose métabolique, d'hypokaliémie et d'insuffisance rénale fonctionnelle. L'hypokaliémie peut être responsable de troubles graves du rythme cardiaque avec un risque vital. Mortalité (0,06 % à 0,1 %) : le plus souvent liée à une perforation gastrique. Patient(e) qui ne vient pas à la dépose du ballon ; vous engagez votre responsabilité et êtes parfaitement prévenu(e) du risque de complications avec sequelles 6

PASSONS A L ORGANISATION PRATIQUE 7

EN PRATIQUE : AVANT LA POSE ATTENTION, il s agit d une solution temporaire ( 6 mois ) qui va en quelque sorte rendre efficace le régime que vous suiviez jusque là sans beaucoup d efficacité NECESSITE D UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE En tant que gastroentérologue, je confirmerai ou pas la bonne indication du ballon dans votre cas, vous informerai du déroulement du «programme», et évaluerai avec vous les avantages du ballon par rapport aux risques potentiels. Il faut aussi Voir *le psychiatre :Dr SABATE Olivier (9 quai Foch MELUN) 0164140774 Dr NAAL Mamoon (6 Place Jacques amyot) 0164521855 Le nutritionniste, qui effectuera aussi le suivi diététique mensuel: Dr AUFEVRE 64 09 07 57 Auxquels vous demanderez un écrit attestant de leur non opposition au geste Vous pouvez aussi choisir vos propres spécialistes mais il me faut impérativement un écrit de leur part. Eventuellement un coach sportif près de chez vous Eventuellement prise en charge comportementale, Dr LESTANG, anesthésiste à la clinique SAINT JEAN 0164143204 Cours de cuisine Groupes de paroles, associations de personnes en surpoids : NOTAMMENT le CNAO, COLLECTIF National des Associations d Obèses- 38 rue des Blancs Manteaux - 75004 PARIS - Tel. : 01.42.71.17.57 Présidente : Anne-Sophie JOLY Tel. : 06.81.36.65.21.. PRENEZ UNE CONTRACEPTION ; pas de grossesse autorisée FIBROSCOPIE avec recherche d Helicobacter pylori, si vous avez des symptomes, et pour rechercher une contre indication BILAN BIOLOGIQUE AVEC dosage des beta HCG PTH calcémie gastrinémie TSH CONTACTER LE FABRICANT DU BALLON : STERLAB = BALLON AJUSTABLE SPATZ = Mr OUAMMI Housen 0685407090 BALLON GELULE =Mr JOUVET 06.81.70.22.57 8

EN PRATIQUE : LA POSE L anesthésiste place une perfusion dans votre bras. Vous êtes endormi complètement (anesthésie générale), et intubé (un tube est mis dans votre trachée pour amener directement de l oxygène dans vos poumons ). Comme j ai déjà effectué une fibroscopie pour éliminer une contre indication locale,je mets directement le ballon en place ; il est composé d'un matériau à base d'élastomère de silicone. Il est souple et malléable. Il est introduit par la bouche et descendu dans l'oesophage alors qu'il n'est pas gonflé.puis on le remplit d une quantité d air ou de solution saline stérile colorée en bleu ( selon le type de ballon), adaptée à votre corpulence et enfin on le détache de l endoscope - un clapet auto obturant empêche alors la fuite du liquide ou de l'air. Le ballon flotte librement dansl'estomac. La procédure dure de 15 à 30 minutes. Pour éviter des nausées, vomissements, brulures, douleurs abdominales au réveil, des médicaments vous sont administrés par perfusion. Je préfère que vous soyiez hospitalisé(e) à la clinique la nuit qui suit la pose du ballon), avant de rentrer chez vous le lendemain en fin de matinée.la NUIT QUI SUIT LA POSE DU BALLON VOUS NE RESSENTIREZ AUCUNE DOULEUR NI AUCUNE NAUSEE GRACE AU PROTOCOLE QUE J AI MIS EN PLACE +++++++++ Les jours qui suivent la pose du ballon, nausées +/- vomissements +/- douleurs peuvent apparaître mais sont efficacement combattus par les médicaments (un traitement comportant des anti-acides, des anti-douleurs et des anti-vomitifs vous est prescrit pour le retour à domicile). Il faut quand même laisser le temps ( environ 1 semaine) à l estomac de s adapter au ballon.dans tous les cas, devant tout signe qui vous paraît anormal, ne ous automédiquez pas, passez au cabinet et je vous verrai entre deux patients. Un suivi régulier en consultation de gastroentérologie ainsi que par nutritionniste EST ABSOLUMENT INDISPENSABLE ; psychologue, psychiatre, coaching sportif, comportementaliste peuvent aussi être utiles. 9

EN PRATIQUE APRES LA POSE : LE SUIVI réalimentation progressive et adaptée au patient traitement par IPP ( poursuivis tant que le ballon est dans l estomac), ONDANSETRON 3 jours, TRIMEBUTINE, +/- paracetamol, pendant 2 semaines puis en fonction des symptomes. Ionogramme sanguin et créatininémie à J3 consultation avec moi le jour de la sortie, à J15 puis par nutritionniste et moi même /4 semaines ATTENTION aux signes d alarme de complications Vous pouvez envisager une perte de poids de 15 kg (0 à 82 kg suivant les patients) ; en pratique chez mes patients, jusque là, j ai constaté un amaigrissement de 10 à 25 kg en 6 mois si la prise en charge nutritionnelle et comportementale est bien suivie. Ceux qui ont continué cette prise en charge ont continué à perdre du poids après l ablation du ballon et SURTOUT ils ont évité. la reprise du poids après la dépose du ballon. Après la pose du ballon, vous bénéficiez d'un suivi : gastroentérologique : Pendant les jours suivant la pose du ballon, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des remontées acides sont fréquentes. La ballon à l'eau entraîne plus fréquemment des vomissements que le ballon à l'air. Je veux que vous passiez au cabinet le jour de votre sortie ou au plus 3 jours après, vous aurez une ordonnance por éviter douleurs et vomissements ; de toute façon, comme la plupart de mes patients, vous vous contenterez dans les 2 à 3 premiers jours de compotes et de yaourts mais SURTOUT n oubliez pas de boire pour ne pas se déshydrater et si possible essayez d ingerer des repas légers, en liaison avec le nutritionniste. Une radiographie de l'abdomen ou une échographie abdominale sont parfois indiquées en cas de douleurs abdominales persistantes. Passez au moins tous les mois les 3 premiers mois puis au moins tous les deux mois et SURTOUT à chaque fois que vous aurez des symptomes persistants ( nausées, douleurs, vomissements); j effectuerai à chaque fois une écho pour m assurer de la bonne tenue de votre ballon.vous n avez pas besoin de prendre RV pour ces consultations de suivi ; installez vous ans la salle d attente du couloir d entrée et j essaie alors de vous prendre entre deux. Nutritionnel 10

La première consultation est programmée la semaine suivante. La prise en charge est nutritionnelle et comportementale est l'élément essentiel pour perdre du poids et ne pas en reprendre après l'ablation du ballon. Le rythme des consultations est au moins mensuel. L'importance de la perte de poids est corrélée au nombre de consultations. Votre activité physique est évaluée et adaptée à votre cas. Une prise en charge psychologique peut être nécessaire en cas de troubles du comportement alimentaire. Les restrictions d activités pendant la pose sont la plongée sous-marine, les voyages en avion non pressurisé (avions de tourisme) et la pratique de sport de combat ou extrême. 11

EN PRATIQUE : LA DEPOSE «La dépose du ballon est réalisée après 3, 6 ou 12 mois, selon le type de ballon. Le ballon n'est plus efficace, car l'estomac s'est adapté à lui. Les sécrétions gastriques le rendent poreux. il alors peut se dégonfler et aller dans l'intestin. Il y a un risque d'occlusion. Le ballon gastrique est retiré de la même façon qu'il a été mis en place : - par l'oesophage et par la bouche, - sans intervention chirurgicale. Le retrait est réalisée sous anesthésie générale ambulatoire, avec intubation et sous contrôle endoscopique. La dépose dure en moyenne un quart d'heure. Le gastroentérologue met en place le fibroscope dans l'estomac. Il perfore le ballon, aspire le liquide ou l air situé à l'intérieur du ballon, saisit le ballon dégonflé et l'extrait par l'œsophage, puis la bouche» 12

LES PAPIERS A SIGNER A REMPLIR ET LES ORDONNANCES 13

TARIFS ATTENTION IL S AGIT D UN ACTE QUI N EST PAS PRIS EN CHARGE par LA SECURITE SOCIALE : TOUT EST A VOTRE CHARGE On retrouve sur internet des tarifs ne correspondant qu à l achat du ballon, et éventuellement un surplus entre 200 et 300 euros, le plus souvent en espèces : en dehors d une étude avec prise en charge ( à l HOPITAL), je ne vois pas comment cela peut être possible autrement qu en faisant passer la pose de ballon pour une simple fibroscopie et le suivi pour des consultations «normales» prises en charge par la sécurité sociale, ce que pour ma part, je refuse de faire. ATTENTION DONC AUX TARIFS SEMBLANT BAS ET FAISANT PASSER LES RESPECTUEUX DE LA LEGALITE POUR DES PRATICIENS MALHONNETES.La réalité des tarifs s établit plutot entre 3000 et 4000 euros, tout compris ; en tout cas en dessous de 2500 euros, on est en droit de se poser des questions DONC ET JE LE REPETE, en dehors d une étude avec prise en charge ( à l HOPITAL parfois) : Attention aux tarifs alléchants concernant le ballon gastrique ; ils sont illégaux puisqu'il s'agit d'un acte hors nomenclature : il faut payer le ballon mais aussi le sejour pour pose et dépose ainsi que le suivi, comme pour une intervention esthétique car malheureusement c est comme ça que le ballon est considéré par la sécurité sociale ( si vous ne payez pas cela c'est que c'est la sécurité sociale qui le paie via la carte vitale, ce qui constitue une escroquerie à la sécurité sociale)- alors bien sur, vous pouvez fermer les yeux sur ça (parce que ça vous arrange) mais ça n'est pas honnete et donc c'est interdit!... Plutot que de payer des dessous de table ou d escroquer NOTRE sécurité sociale, dites vous que la somme à régler est à payer sur 1 an, que les différents interlocuteurs ( industriel, clinique, gastroentérologue) peuvent encaisser votre règlement en plusieurs fois 1.LE BALLON : à commander par vos soins dès acceptation du devis que je vous remettrai = tarif imposé par le vendeur -contacter le commercial : -BALLON SPATZ ( STERLAB) : Mr OUAMI 0685407090 - BALLON GELULE =Mr JOUVET 06.81.70.22.57 2.LE SEJOUR EN CLINIQUE LORS DE LA POSE ET DE LA DEPOSE = tarif calqué sur celui imposé par la sécurité sociale 3.LES HONORAIRES de l ANESTHESISTE 4.LES HONORAIRES DU GASTROENTEROLOGUE, pour la pose, le suivi mensuel pendant 6 12 mois avec échographie à chaque fois, la dépose. Le 14

Monsieur,Madame, DEVIS D'ACTE ENDOSCOPIQUE HORS NOMEMCLATURE * Votre intervention aura lieu le... Elle se déroulera à la Clinique.. à., Votre entrée à la Clinique est prévue le à. Cette intervention consiste en la pose d un ballon intra-gastrique sous anesthésie générale et sa dépose 1 an plus tard, toujours sous anesthésie générale, avec cette fois intubation trachéale. Vous serez hospitalisée 24 h mais il vous faudra prévoir un arrêt de travail d environ 1 semaine (cependant, 3 jours suffisent souvent). Cet arrêt de travail ne pourra être pris en charge par l Assurance maladie. DECOMPTE DES PRESTATIONS et PRODUITS NECESSAIRES :3900 EUROS *Les frais du séjour à la clinique se montent à : -environ 1100 euros pour la pose et la dépose : ils dépendent des forfaits de la sécurité sociale; la somme exacte vous sera signifiée par la facturation de la clinique ou aura lieu l examen. - *Le ballon doit être acheté par vous directement auprès des différents laboratoires et livré à la Clinique : -STERLAB ballon SPATZ ajustable 1200 euros. - *Honoraires du gastro-entérologue : 1 200 Euros dont 50 % avant intervention, 25 % un mois après et 25 % avant la dépose du ballon.ces honoraires comprennent les explications préopératoires, la pose du ballon et les suites opératoires immédiates, le suivi mensuel pendant 1 an avec échoscopie à chaque fois, la dépose. *Honoraires de l anesthésiste : 400 euros, comprenant la pose et la dépose du ballon ; cependant, ils sont à confirmer clairement auprès des anesthésistes de la clinique. NB : Ce devis est valable 6 mois, à dater de la réception. Il est convenu qu il doit être respecté un délai de 15 jours entre la remise des documents et l intervention. C est un délai de réflexion avant toute décision pour le praticien comme pour vous. Pendant cette période, il ne pourra être exigé ou obtenu de vous, directement ou indirectement, à quelque titre que ce soit ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement. A votre demande expresse et à condition de le mentionner de manière manuscrite et signée sur ce document, le délai peut être ramené à 7 jours *. Date :.. et signature du patient précédée de la Signature du praticien mention "devis recu avant intervention" Passé la période de reflexion, date :..et signature précédée de la mention: *"devis accepté après reflexion": PS *:L achat du ballon sera dans tous les cas à votre charge. Les soins peuvent, dans certains cas,être pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle.. 15

Melun, le.. Faire pratiquer : NFS VS plaquettes - CRP TP, TCK, EXPLORATION DE L HEMOSTASE PRE OPERATOIRE Groupe sanguin + RH, (si nécessaire) SGPT, SGOT PAL GGT Bilirubine Lipasémie Ionogramme sanguin ---- Créatininémie à refaire 3 jours après la pose du ballon ALBUMINEMIE FERRITINEMIE CS CALCEMIE, VITAMINE D, PTH FOLATES B12 TSH Docteur K. BENFIGUIG 16

CONSENTEMENT ECLAIRE BALLON GASTRIQUE (Dr BENFIGUIG), MELUN Dr :BENFIGUIG Kader Informations et Consentement éclairé Engagement de responsabilité réciproque: du gastroentérologue et du patient en vue de pose du ballon. Je soussigné M... reconnais avoir reçu du Dr tous renseignements techniques relatifs à LA POSE DE BALLON GASTRIQUE pour Surcharge pondérale Obésité Classe I (Modérée) 30-34,9 Obésité Classe II (Sévère ) 35-39,9 Obésité Classe III (Massive) > 40 ) Obésité morbide :.. que je demande et qui sera faite par voie endoscopique et :ou radiologique Je reconnais être en surpoids ou obèse( kg pour m ) depuis ans. J ai subi des régimes et traitements médicaux depuis ans. Mes habitudes alimentaires sont de type :tachyphage, boulimique, grignotage. Je suis avisé que j ai eu un délai de réflexion de mois, en tout cas > 15 jours, et qu après l opération,un suivi strict avec régime devra être observé que j accepte. J accepte de me soumettre aux impératifs obligatoires pré-opératoires : bilan biologique, fibroscopique, avis endocrinologico-nutritionniste, avis anesthésique et/ou cardiologique, d un psychiatre J ai pris conscience de mes co-morbidités : Diabète, HTA,. et du fait que ces troubles peuvent ne pas régresser après l opération.je sais qu après amaigrissement des interventions de chirurgie plastique peuvent s avérer nécessaires. J accepte d être opérée sous anesthésie générale, et je sais que la position indispensable sur table opératoire expose à des complications veineuses, nerveuses ou autres au niveau des membres. En per-opératoire, j accepte le fait que du fait de circonstances tenant à l intervention ou à mon anatomie, l intervention peut être sujette à complications comme me l a apprise ma discussion autour des feuilles d information remises par le Dr BENFIGUIG. Je sais que l intervention expose à des risques vitaux (jusqu à 0,1%, notamment en cas de perforation), et à des complications post opératoires diverses listées dans le document remis mais dont certaines peuvent être imprévisibles, telles une lésion gastrique,une péritonite, susceptibles d exiger des traitements et des ré-interventions, parfois en urgence. J accepte après mon retour à domicile de me soumettre à la surveillance régulière qui m a été demandée et cela de façon permanente au cours de l année qui suit la pose du ballon. 17

J ai appris que si le ballon SPATZ a été placé, celui-ci ne sera éventuellement regonflé qu après au moins 2 mois et qu un contrôle sera effectué, répété tous les mois le premier trimestre puis au moins /2 mois DANS LES 9 mois qui suivent et que je serai tenu à effectuer des examens de surveillance chez le radiologue, le gastroentérologue,le nutritionniste. Je m engage donc après l opération, après ma sortie, à me rendre aux consultations selon les dates de rendez-vous proposés par le gastroentérologue et nutritionniste ainsi que tout autre médecin qui me serait indiqué. J ai été avisé que ma responsabilité personnelle seule serait engagée à partir du moment où j aurais manqué à mon obligation de suivi et à un rendez-vous non remplacé, car j ai appris que ma santé peut être compromise et même en péril si je ne suis pas suivi régulièrement. Je reconnais ainsi que la responsabilité du gastroentérologue ne sera plus engagée à partir du moment où j aurai été absent à deux rendez vous successifs donnés ou suite à des convocations adressées à l adresse que j ai indiquée, ou simplement convenus selon l échéancier indiqué. Je suis consentant à maintenir un régime de façon rigoureuse, même après la perte de poids désirée, pendant cinq ans et plus. Je signe cet engagement après l avoir bien lu et compris, plus de 15 jours avant mon opération, et avoir été informé.. des aléas propres à cette intervention endoscopique. ATTENTION,si les explications données ne sont pas claires ou si vous souhaitez un complément d information sur la pose de ballon gastrique, ne signez pas ce formulaire pour l instant. Vous aurez l opportunité de discuter avec moi et de me poser toutes les questions que vous souhaitez avant l endoscopie. Si vous avez compris toutes les informations données et n avez plus de questions à poser, veuillez donner votre accord pour l examen en complétant le formulaire de consentement ci-dessous. Apportez ce formulaire en Endoscopie le jour de l examen ; merci de ne pas l oublier. posais, Je soussigné(e), Mme, Mlle, M............................................. ai été suffisamment informé(e) sur l examen et ai reçu les réponses aux questions que je me sais que je peux encore poser toute question supplémentaire au médecin, sais, qu ayant signé le formulaire de consentement, je reste libre de refuser l examen. Un tel refus ne nuirait pas à la qualité de la relation avec mon médecin, sais que mon consentement ne constitue pas une décharge de responsabilité du médecin ni de l hôpital, donne mon consentement pour bénéficier de l endoscopie digestive avec pose de ballon gastrique prévue dans les conditions qui m ont été indiquées par le ( devis et fiche d information lus et compris) Fait à MELUN, le M. Date et Dr Date Téléphone : Domicile : Cachet: 18

FICHE DE CONSULTATION DE NUTRITION Nom : Prénom : Age : Profession : Taille : Poids : IMC : Indice de masse corporelle ou BMI Si < 18,5 = insuffisance pondéral 18,5 à 24,9 : normal 25 à 29,9 : surcharge pondérale 30 à 34,9 : obésité 35 à 39,9 : obésité sévère > 40 : obésité morbide RTH : rapport taille sur hanche : On mesure la taille au niveau de l ombilic en cm, et les hanches au niveau des saillies trochantériennes en cm. Chez la femme : normes entre 0,65 et 0,8. Si > 0,8 = obésité androïde Chez l homme : normales entre 0,85 et 0,95. Si > 0,95 = obésité androïde. L obésité androïde est plus sensible aux régimes de restriction hypocalorique et est plus souvent source de complications de type diabète, HTA, hyperlipidémie, hyperuricémie. % masse grasse : (N entre 20 et 26% pour les et 18 à 24% pour les ) : Il est obtenu par impédancemétrie. Plusieurs balances sont actuellement sur le marché. Ces balances calculent directement le pourcentage de masse grasse. Cette mesure doit être faite toujours à la même heure (pour être comparable d une consultation à une autre), chez un patient ayant vidé sa vessie juste avant. «Poids idéal» : Taille - 100 - (Taille (cm)-150)/n (N = 4 pour les hommes et 2 pour les femmes) TA : Pouls : Histoire de la prise en charge : 19

Médecin nutritionniste? ATCD de régime : Quand : Quel régime (hypocalorique, hyperprotéiné ) : Résultats? Si échec, pour quelle raison : Histoire pondérale : Poids dans l enfance : moments de la vie du patient durant lesquels il y a eu des prises de poids (prise de contraceptifs oraux, adolescence, grossesse ) : Poids Max Poids Min Père: Mère : Fratrie : Habitudes alimentaires : Horaires? Fréquences? Appétit? Morbidités : Diabète? HTA? Etat psychologique? Motivations? -pourquoi avez-vous un problème de poids? -pourquoi voulez-vous maigrir maintenant? 20

- quelles sont vos attentes? 21

PROTOCOLE pour les Infirmières concernant les Ballons IntraGastriques A]PERIOPERATOIRE : 1/ Perfusion GLUCIDION 2l/24 heures + SPASFON 4 ampoules/ litre de flacon de perfusion +MOPRAL ou EUPANTOL 40 1 ampoule avant la pose du ballon, 1 ampoule le soir, 1 ampoule le lendemain avant sortie + DROLEPTAN 1 AMPOULE (2,5mg) UNIQUEMENT DANS LE PREMIER litre 2/DEXAMETHASONE 4 mg en intraveineux lent ( > 30 secondes) à renouveler toutes les 12 h jusqu à la sortie le lendemain en fin de matinée 3/ZOPHREN 1 ampoule 2 mg en intraveineux lent ( > 30 secondes) à renouveler toutes les 8 heures, jusqu à la sortie le lendemain en fin de matinée 4/PERFALGAN 1 gramme en salle de réveil, 1 gramme 6 heures après et 1 gramme le lendemain matin. 5/ASP Face et ¾, le jour même de la pose avant de monter dans la chambre et le lendemain avant sortie ++++. B]A LA SORTIE : 1/Une ordonnance de sortie et une feuille d informations, jointes, concernant les précautions à prendre pour l alimentation sont à remettre ( au) à la patiente (patient). 2/ Remettre par ailleurs au patient soit 8 ampoules de Zophren, soit 6 lyophilisats oraux de Zophren de telle manière qu il puisse en ingerer 8mg/j( 4 mg x 2 /j) pendant les 3 jours post opératoires.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ BIEN LE NOTER SUR LES TRNSMISSIONS POUR EVITER OUBLI, 3/ demander au patient de passer systématiquement au cabinet, SANS RV, SANS TELEPHONE A LA SECRETAIRE, le jour même ou au plus tard 6 jours après la sortie. Dr K.BENFIGUIG Le soir de la pose et la nuit suivante, ne pas hésiter à me joindre sur mon portable en cas de problème 22

. A MELUN, le A NE JAMAIS ARRETER: 1/PANTOPRAZOLE 40 : 1 x 2 /j 15 jours puis 1/j 6 mois à renouveler ++++ A EVENTUELLEMENT ARRETER EN CAS d absence de symptomes: 2/GAVISCON suspension ou cp à croquer : 1 si brulure et au moins 2 h à distance de toute autre prise médicamenteuse 3/VOGALENE LYOC : 1 si nausées sans depasser 4/j 4/ATARAX 25 : ½ cp le soir au coucher 15 jours 5/PARALYOC : 1 gramme soit 2 cp x 3/j 7 jours douleurs persistantes QSP 2 mois A n utiliser qu en cas de Dr BENFIGUIG 23

MESURES NUTRITIONELLES ET COMPORTEMENTALES POST BALLON -Fractionner la prise alimentaire en de petites quantités (utiliser de petites assiettées). Couper la nourriture en petits morceaux.fractionner l'alimentation en trois repas et trois collations. -Si vous sentez un reflux de liquide acide ou un ballonnement PERSISTANTS, arrêtez de manger et prévenez votre gastroentérologue -Eviter le grignotage. -Boire au moins un litre et demi d'eau par jour. -Ne pas boire et manger en même temps. -Boire en dehors des repas :un verre d'eau une demi-heure avant le repas et un à deux verres d'eau une demi-heure après le repas sont utiles dans un but de se réhydrater et surtout de nettoyer le ballon pour éviter la stagnation nauséabonde des aliments autour du ballon. -Eviter les boissons trop gazeuses. Thé et café trop forts sont également déconseillés. -Eviter le tabac à jeun. -Mâcher entièrement la nourriture. Manger lentement, dans le calme, en mastiquant les aliments. -Eviter de manger entre les repas. -Ne pas prendre trop tard le repas du soir. Attendre au moins deux heures avant d'aller ce coucher. -Des douleurs sont possibles en position allongée pour dormir, ou lorsque l'on se penche sur le côté. -Intensifier l'activité physique. Marcher au moins quinze minutes par jour. -Evitez toutes les boissons gazeuses. -Pour éviter toutes carences nutritives, consulter votre médecin nutritionniste pour établir un régime approprié. -Utiliser avec des médicaments protégeant l'estomac les médicaments susceptibles de l'irriter (aspirine, anti-inflammatoire...). L alimentation doit devenir normale quelques jours après la pose d un ballon. Le (la) patient(e) doit venir en consultation au cabinet dans 1 mois, et doit surtout continuer à voir le nutritionniste 24

REGIME APRES MISE EN PLACE DU BALLON INTRA GASTRIQUE Bien sur, il vous faudra suivre les recommandations du nutritionniste mais je vous indique cependant quelques lignes, particulièrement importantes la première semaine : 1er Jour Seuls les liquides sont autorisés, par petites quantités à avaler régulièrement sur toute la journée : thé ou tisane sucrés, eau. 2ème Jour bouillons de volaille,avalés par petites gorgées réparties sur la journée. Si les vomissements empêchent toute prise de liquides, passez me voir en urgence au cabinet 3ème Jour Si l alimentation liquide n a pas provoqué trop de vomissements, on peut démarrer les aliments mixés, les légumes pauvres en fibres uniquement : purée de carottes ou de pomme de terre. On ajoute également des céréales cuits : gâteau de semoule, riz au lait, bouillons de vermicelles. Matin : thé ou café sucré avec ou sans lait écremé 2 biscottes trempées et bien mâchées Déjeuner : Diner : Purée de pomme de terre (50 g environ) assez liquide (à diluer avec du lait écremé) Semoule au lait ou riz au lait Purée de carottes (50 g environ) assez liquide (à diluer avec du lait écremé) Semoule ou riz au lait Boire de l eau par petites gorgées en fin de repas et toute la journée. Les tisanes et thé sucrés sont autorisés en dehors des repas. Les liquides avalés en grande quantité ou trop rapidement font descendre le ballonnet contre le pylore, à l origine de vomissements alors qu avalés en petites quantités, ils font au contraire remonter le ballonnet vers la grosse tubérosité gastrique. Vous pouvez ajouter des collations avec du thé ou de la tisane sucré. 4 ème Jour 25

Vous continuez à mixer vos aliments mais vous pouvez commencer la viande. Petit déjeuner : Thé ou café sucré Biscottes ou toast bien mâchés Commencez toujours par les aliments solides et gardez le liquide pour la fin du repas, en l absorbant par petites gorgées. Déjeuner : Dîner : Un filet de colin ou autre poisson non gras 50 g de purée de pomme de terre au lait écrémé Un yaourt sucré au miel 1 tranche de jambon maigre mixé 50 g de purée de carottes au lait écrémé Une compote de fruit L idéal est de cuisiner soi-même. Si vous n avez pas le temps de cuisiner, utiliser des aliments congelés et surtout pas des boîtes de conserve. Préférez les compotes de fruit sans sucre au rayon frais. Boire de l eau en fin de repas par petites gorgées. Si les vomissements restent importants, fractionnez vos repas. A partir du 5ème Jour Si votre estomac commence à bien s adapter au ballonnet, c est à dire si les vomissements deviennent moins fréquents, vous pouvez reprendre une alimentation normale en mâchant bien les aliments, en les coupant en petits morceaux. Dans le cas contraire, continuez à les mixer. Essayez de cuisiner vous même le plus possible et dans le cas contraire, préférez les aliments congelés. Évitez les légumes très fibreux qui se bloquent autour du ballonnet : Asperges Endives 26

Poireaux Epinards en branches, les manger mixés Celeri sauf en purée De même, certains fruits sont à éviter lorsqu ils sont trop fibreux comme l ananas. Préférez les légumes aux pâtes ou au riz. Gardez des féculents 2 à 3 fois par semaine et sans ajouter de crème ou de fromage, ne mettez qu un peu de beurre allégé. Évitez les boissons sucrées sauf si les vomissements ne vous permettent pas de manger et, dans ce cas, prévenez votre gastro-entérologue. Pas de boisson gazeuse. Exemple de menus Petit déjeuner : Thé ou café sucré avec de l aspartam ou du miel (avec le thé) 2 Toasts ou biscottes bien mâchées Collation de 10 h : un yaourt Déjeuner : Concombres à la vinaigrette (huile d olive, vinaigre et sel) Steack haché grillé (80 g) 50g de courgettes cuites dans l huile d olive ou une huile enrichie en acides gras essentiels (type Isio 4) Un laitage allégé : yaourt ou petit suisse Un fruit Crackers ou un toast Collation de 16 h : un fruit frais Dîner : Potage de légumes ou bouillon de vermicelle Fromage (20g) Compote de fruit ou fruits frais écrasés 27

BALLON GELULE 28

«BALLON GELULE» Je le réserve pour l instant aux patients qui ont moins de 15kg à perdre,si vraiment il y a un échec des mesures nutritionnelles et si cet excès de poids modéré a un fort retentissement psychologique;ces patients ont souvent un IMC aux alentours de 27.Je me permets d insister sur le fait qu un régime adapté, bien suivi peut faire aussi bien,sans risque :l honnêteté vous commande donc de me dire si vraiment vous avez fait cet effort diététique sans vraiment de réponse ;la pose d un ballon gastrique a un cout et n est pas dénuée de risques. Vous avalez une gélule,fixée à un microcatheter, et qui contient le ballon.ce Microcatheter permet d adapter un dispositif de gonflage à l azote et il est bien sur retiré une fois le ballon gonflé(le volume de gonflage est à 250ml). On peut éventuellement rajouter un ballon 1mois après si la perte de poids n a pas été suffisante MAIS dans tous les cas les ballons sont enlevés à la fin du 3ème mois.la perte de poids moyenne est de 6 à 8kg. Certains patients peuvent présenter une anxiété à l ingestion de la gélule;c est pourquoi il est proposé à tous les patients une «gélule test» pour «s entrainer». Le retrait du ballon est aisé,ne necessite pas d intubation Le devis est différent pour ce type de ballon:cfpage suivante 32 29

Monsieur,Madame, DEVIS D'ACTE ENDOSCOPIQUE HORS NOMEMCLATURE * Votre intervention aura lieu le... Elle se déroulera à la Clinique.. à., Votre entrée à la Clinique est prévue le à. Cette intervention consiste en la pose d un ballon intragastrique sous radioscopie et sa dépose 3 mois plus tard,cette fois par fibroscopie sous anesthésie générale. DECOMPTE DES PRESTATIONS et PRODUITS NECESSAIRES : 2000 EUROS + COUT RADIOLOGIE A PRECISER *Les frais du séjour à la clinique se montent à : -environ 550 euros pour la dépose : ils dépendent des forfaits de la sécurité sociale; la somme exacte vous sera signifiée par la facturation de la clinique ou aura lieu l examen. *Le ballon doit être acheté par vous directement et livré à la Clinique : - MR JOUVET 06.81.70.22.57:500 EUROS/ ballon de 250 ml *Honoraires du gastro-entérologue : 800 Euros dont 50 % avant intervention, 25 % un mois après et 25 % avant la dépose du ballon.ces honoraires comprennent les explications préopératoires, la pose du ballon et les suites opératoires immédiates, le suivi mensuel pendant 3 mois avec échoscopie à chaque fois, la dépose. *Honoraires de l anesthésiste : 150 euros, comprenant la pose et la dépose du ballon ; cependant, ils sont à confirmer clairement auprès des anesthésistes de la clinique. NB : Ce devis est valable 6 mois, à dater de la réception. Il est convenu qu il doit être respecté un délai de 15 jours entre la remise des documents et l intervention. C est un délai de réflexion avant toute décision pour le praticien comme pour vous. Pendant cette période, il ne pourra être exigé ou obtenu de vous, directement ou indirectement, à quelque titre que ce soit ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement. A votre demande expresse et à condition de le mentionner de manière manuscrite et signée sur ce document, le délai peut être ramené à 7 jours *. Date :.. et signature du patient précédée de la Signature du praticien mention "devis recu avant intervention" Passé la période de reflexion, date :..et signature précédée de la mention: *"devis accepté après reflexion": 30