Pr. EM. HAFFAF* Dr. A.BOUZIDI* Dr. M. NACER KHODJA* *Service de médecine nucléaire. Hôpital central de l armée,dr Mohammed Seghir Nakkeche, Alger.

Pr. EM. HAFFAF* Dr. A.BOUZIDI* Dr. M. NACER KHODJA* *Service de médecine nucléaire. Hôpital central de l armée,dr Mohammed Seghir Nakkeche, Alger.

Le cancer thyroïdien est le plus fréquent des cancers des glandes endocrines et représente 1% des cancers dans le monde. Son incidence est en progression continue depuis plus de 30 ans et concerne essentiellement le type papillaire ( par exemple en France son incidence croit chaque année de 8,1% pour les femmes et 6,2% pour les hommes). Cette progression est liée probablement à un meilleur dépistage des microcarcinomes papillaires (échographie et cytoponction).

D identifier les formes graves, dépister précocement les récidives et les traiter de manière optimale. De ne pas imposer aux patients porteurs de formes de bon pronostic des traitements lourds alors que le taux de récidive est faible. Importance de stratifier le risque+++.

Tumeur primitive Tx T0 Tumeur primitive non évaluée Pas de tumeur primitive T1 T1a Tumeur 1 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne. T2 T1b Tumeur >1 et 2 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne. Tumeur > 2 4 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne. T3* T3a Tumeur > 4 cm ne dépassant pas la capsule thyroïdienne. T3b Tumeur avec extension extra thyroïdienne minime (muscle SCM ou tissu péri-thyroidien). T4 T4a Tumeur dépassant largement la capsule thyroïdienne avec invasion de tissu sous-cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurrent. T4b Tumeur dépassant largement la capsule thyroïdienne avec invasion du fascia pré vertébrale, l artère carotide, les vaisseaux médiastinaux. Ganglions cervicaux Nx N1 N 1 N1a N1 b non évalué absence de métastase ganglionnaire. métastase ganglionnaire dans le compartiment centrale du cou VI métastase ganglionnaire cervicales homo, bi ou controlatérales( I, II, III, IV ou V) ou médiastinales supérieures(vii) Métastase à distance Mx M0 M1 non évalué pas de métastase à distance métastase à distance

Age T N M stade <55 ans** Tous T Tous N M0 I M1 II 55 ans** T1, T2 N0 Nx M0 I T1, T2 N1 M0 II T3 Tous N M0 II T4a Tous N M0 III T4b Tous N M0 IVa Tous T Tous N M1 IVb Les modifications apportées par rapport à la 7 ème édition,2010: * T3 qui est maintenant subdivisé en T3a et T3b selon respectivement la taille>4cm ou l extension extra-thyroidienne. ** l'âge pour les groupes pronostiques qui est passé de 45 à 55 ans.

Très faible risque Faible risque Haut risque Microcarcinomes pt1a< 1cm Unifocal N0 Nx/ M0 Mx T1> 1cm N0 Nx/ M0 Mx T2 N0 Nx/ M0 Mx T1m y compris les microk Exérèse tumorale incomplète OU Exérèse tumorale complète mais risque de récidive ou de mortalité : - tout pt3 ou T4 - N1 ou M1 -histo agressive -angio invasion massive

Carcinome papillaire: ATA faible risque Pas de métastase à distance. Chirurgie complète. Pas d invasion tumorale. Pas d histologie agressive. Pas d invasion vasculaire. Cliniquement N0 ou N1< 5 micro- ADP (le plus grand diamètre <2mm ). Si Irathérapie = pas de fixation en dehors du lit thyroïdien. Carcinome papillaire de variante vésiculaire: encapsulé, intra-thyroïdien. Carcinome vésiculaire bien différencié, intra-thyroïdien avec seulement une invasion capsulaire et/ou une invasion vasculaire minime (<4 foyers d invasion vasculaire). Micro-k papillaire intra-thyoïdien uni ou multifocale avec mutation BRAF. (micro-k = très faible risque dans le consensus français).

Consensus 2007 ATA 2015 pt1a ( 1cmmicro carcinome) Très faible risque pt1b, pt1m et pt2 N0/Nx M0/Mx Exérèse tumorale complète Pas d histologie invasive Pas de fixation en dehors du lit thyroidien si irathérapie. pt1, pt1m, pt2 N0/Nx ou N1 avec moins de 5 micron(<2mm)* M0/Mx Exérèse tumorale complète Carcinome papillaire, papillaire dans sa variante vésiculaire, vésiculaire bien différencié sans invasion vasculaire ou invasion minime (<4 foyers), pas d histologie invasive. Pas de fixation en dehors du lit thyroidien si irathérapie. *différence avec le consensus français

Très faible risque (microcarcinome pt1a) pas d indication de totalisation isotopique. Les autres cas: indication d une activité de 1,1GBq(30mCi) sous rhtsh. Les études ESTIMABL et HILO ont montré la non infériorité de cette modalité par rapport à 3,7GBq(100mCi) sous sevrage pour cette catégorie de malades.

Des études rétrospectives randomisées, N=752 pour ESTIMABL et N=438 pour HILO. Comparaison de 2 méthodes de stimulation par TSH (sevrage vs rhtsh) et de 2 activités d iode 131 (30 vs 100 mci). Résultats: Pour les pt1n0, pt1nx et pt2n0: Ablation complète (=Echo cervicale et Tg défreinée négatives à 8 mois post-irathérapie) 92% pour ESTIMABL et 87%HILO. Non infériorité rhtsh vs sevrage Non infériorité 1.1GBq vs 3.7 GBq

pt1a = pas d irathérapie. pt1b N0/Nx et pt2 N0= 30 mci après sevrage et hospitalisation en HDJ. pt2nx, pt1m ou tous les N1 (peu importe le nombre et la taille des N+)= 100 mci après sevrage et hospitalisation 72h.

1/ Impact économique de l optimisation de l irathérapie pour les faibles risque: Sur l année 2015 nous avons pris en charge 106 nouveaux patients. 57 patients était des faibles risque, avec 14 microcarcinomes, 18 pt1b, 14 pt1m et enfin 11pT2. 3,7GBq pour tous les patients Optimisation de l IRA 5.557.500 DA 1.746.875 DA

2/ Intérêt organisationnel pour les services de médecine nucléaire: Cela permet de diminuer le nombre d hospitalisation et de proposer de meilleurs délais de prise en charge pour les malades.

3/ Bénéfice / risque: Bénéfice similaire avec diminution des complications bénignes (parotidites, xérostomies ) et diminution du risque de survenue d un second cancer non thyroïdien. En effet A.P.Brown et al. qui ont exploité les données du programme américain SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) englobant 30278 patients avec CDT(de 1973 à 2002) ont trouvé que 2158 patients ont développé 2338 cancers non thyroïdiens. Le rapport cas observés/attendus (par rapport à la population) est passé de 1,05 pour les patients n ayant pas eu d irathérapie à 1,20 pour ceux traités par irathérapie.

L Iode 131 a-t-il une utilité pour les faibles risque? «ESTIMABL 2» L étape suivante de la désescalade thérapeutique. C est une étude de non infériorité: surveillance simple sans traitement Vs traitement par 1,1GBq(30 mci) d iode 131 après TSHrh. Catégories concernées: CDT papillaire ou folliculaire sans sous-type histologique agressif, classé pt1amn0-nx (somme des lésions entre 1 cm et 2 cm inclus) ou pt1b N0-Nx. Le nombre de patients nécessaire est de 750. 34 centres français participeront à l étude. Les résultats sont attendus après 6 ans au plus tôt (débutée en 2013).

TEP-18FDG n a pas de place dans l évaluation initiale préthérapeutique des cancers différenciés à faible risque. Cette nouvelle technique d imagerie peut être utile dans le suivi en cas de : Réponse biochimique incomplète (Tg défreinée >10ng/mL) sans foyer métastatique lors de la scintigraphie post-thérapeutique (sensibilité 88%). Réponse indéterminée avec une Tg défreinée intermédiaire (<10ng/mL). Ac anti-tg positifs (qui persistent longtemps après négativation de la Tg 2 à 3 ans). Enfin les Patients avec un taux de Tg stimulée indétectable n ont pas besoin de TEP-FDG.

Femme âgée de 43 ans sans antécédents particuliers, opérée pour goitre multi nodulaire = thyroïdectomie totale sans curage ganglionnaire. Anapath: carcinome papillaire de 12mm pt1bnxmx. Elle a reçu 30mCi avec une TSH à 55 et une Tg à 0,29. Balayage post-thérapeutique: une fixation de siège cervical correspondant à un reliquat thyroïdien. Contrôle à 6mois: Echographie cervicale sans particularité Tg= 0,04ng/mL et AcTg négatif.

Femme âgée de 65 ans sans antécédents particuliers, opérée pour nodule suspect à la cytoponction = thyroïdectomie totale sans curage ganglionnaire. Anapath: carcinome papillaire dans sa forme vésiculaire de 11mm pt1bnxmx. Elle a reçu 30mCi avec une TSH à 60 et une Tg à 2,31. Balayage post-thérapeutique: une fixation de siège cervical correspondant à un reliquat thyroïdien. Une fixation se projetant sur la région médiastinale qui correspond au SPECT/CT à une contamination.

Femme âgée de 51 ans aux antécedents de diabete II, opérée pour nodule suspect= thyroïdectomie totale sans curage ganglionnaire. Anapath: carcinome papillaire dans sa forme vésiculaire de 12mm classé pt1bnxmx. Elle a reçu 30mCi avec une TSH à 62 et une Tg à 8,42. Balayage post-thérapeutique: une fixation de siège cervical correspondant à un reliquat thyroïdien. Contrôle à 6mois: Echographie cervicale sans particularité Tg= 1,02ng/mL et AcTg négatif.

Nous avons commencé à appliquer une surveillance simple pour les microcarcinomes (pt1an0/nx) sans procéder à une ablation isotopique depuis 2013. Au total 17 patients porteurs de microcarcinomes n ont pas reçu d I131. Le taux de récidive ou de rechute pour ces patients est à ce jour de 0%.

Les patients avec CDT à faible risque sont souvent les plus fréquents en consultation. La décision de l administration d I131 peut être complexe et délicate pour eux et devrait faire l objet de concertation. Le médecin nucléaire et l endocrinologue devraient éviter les traitements inutiles et doivent réserver cette thérapeutique en optimisant les indications. Les données cliniques, radiologiques, histologiques, moléculaires et biochimiques doivent être soigneusement évaluées avant de prendre une décision thérapeutique.

On ne peut copier les attitudes et les facteurs pronostiques intervenant dans la prise en charge de nos malades sur celles de pays avec une population différente et disposant de moyens différents. Des études sur les données propres à notre population et en fonction de nos moyens doivent être entreprises pour pouvoir adapter ces recommandations à nos patients dans un souci d optimisation notamment du cout/bénéfice,des délais d attente des patients dans la prise en charge des cancers thyroidiens à faible risque dans notre pays.