Rôle du cohorting dans le contrôle de l épidémie d ERV au CH de Lens Dr Dominique TRIVIER Service d Hygiène Hospitalière SHH Dr Trivier 1
L ERV au CHL: phase d émergence Le 9 mai 2008 un patient de pneumologie entré le 4 mai déclare un syndrome occlusif et doit être opéré d une péritonite par perforation le 9 mai. Le liquide péritonéal rendu par le laboratoire de microbiologie le 14 mai conclut à un Enterococcus faecium vanco-r = cas n 1. Le patient est hospitalisé en postopératoire en réa poly. Alerte préliminaire le 14/04 à partir de la gastro pour l hémodialyse SHH Dr Trivier 2
Conduite à tenir : références réglementaires Avis du CTINILS du 6 octobre 2005 et fiche technique opérationnelle du 9 oct. 2005 Courrier de la DHOS du 6 décembre 2006 1 ère cellule de crise (14/05/08): Organisation en 3 secteurs distincts géographiquement et pour le personnel: sain, ERV-contact*, ERV-positif (*contact: patient pris en charge par la même équipe) SHH Dr Trivier 3
L ERV au CHL: phase d émergence En réa poly: 1 secteur des cas (unité C), 1 secteur de contacts (unités A+B), et pas de secteur des indemnes. En pneumologie: 1 secteur des contacts au premier étage (cohortés), 1 secteur des indemnes au premier étage. la sortie du patient de réa poly est envisagée le 16 mai vers la pneumologie organisée en unité ERV+ car filière d origine du patient et impossibilité de bloquer la filière des patients de réa prévision de garder des cas contacts plus longtemps en pneumologie : concernée par le dispositif SHH Dr Trivier 4
L ERV au CHL: le cohorting des ERV+ 16 mai : ouverture de l unité ERV (rez de chaussée de pneumo) Soignants issus de tous services (heures supplémentaires) Médecins seniors volontaires venant sur appel puis affectés à la semaine sur la base du volontariat puis senior renforcé d une FFI 15 juillet- 30 septembre Puis départ de cette FFI et Médecin senior volontaire affecté à la semaine dysfonctionnements épuisement de cette stratégie fermeture de l unité ERV le 10 octobre (env. 5 mois de fonctionnement) SHH Dr Trivier 5
Incidence (phase 1) 12 10 8 6 4 2 MS3 Importé enq prévalence cardio enq prévalence réa poly enq prévalence med po cas index en pneumo sorez hémodialyse ou chir inconnu chirurgie hémodialyse ou med po gastro med po pneumologie réa poly 0 sem 19 sem 20 sem 21 sem 22 sem 23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem 32 sem 33 sem 34 sem 35 sem 36 sem 37 sem 38 sem 39 sem 40 sem 41 SHH Dr Trivier 6
L ERV au CHL: le cohorting des ERV+ (phase1) 5 mois de cohorting des ERV + dès leur identification: progression des cas de 1 à 52 patients ERV+ (env. 2,5 patients ERV+ / sem.) «production» de 950 contacts (45 contacts/sem.) Audit n 1 CCLIN (11/07/08) 6 zones contact + ERV Audit n 2 CCLIN (21/08/08) 1zone contact + ERV SHH Dr Trivier 7
Tendance (phase1) Nouveaux cas de patients ERV+ par semaine avant le 10 octobre 2008 10 8 6 4 2 0 sem 20 sem 22 sem 24 sem 26 sem 28 sem 30 sem 32 sem 34 sem 36 sem 38 sem 40 SHH Dr Trivier 8
ORGANISATION CHL PHASE 2: Disparition de l unité de cohorting (fermeture le 10/10/08): Cas: hospitalisés en isolement contact dans les services Contacts: en précautions standard Mise en ligne sur intranet du fichier partagé (cas + contacts) disponible dans tous les services (secrétariats) et au SAU 24/24 Audit n 3 CCLIN (12/09/08) Sensibilisation-formation des personnels (pneumo+med poly) SHH Dr Trivier 9
Incidence (phase 2) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 sem 42 sem 43 sem 44 sem 45 sem 46 sem 47 sem 48 sem 49 sem 50 ORL MS3 long séjour hémodialyse labo ext chirurgie cardio 1 gastro med po pneumologie réa poly SHH Dr Trivier 10
Tendance (phase 2) Nouveaux cas de patients ERV+ par semaine après le 10 octobre 2008 10 8 6 4 2 0 Stabilisation initiale S41-S42 sem 42 sem 44 sem 46 sem 48 sem 50 puis explosion sem 52 sem2 sem4 sem6 sem8 sem10 SHH Dr Trivier 11
L ERV au CHL: hospitalisation sans cohorting des ERV+ =ISOLEMENT CONTACT DANS LES SERVICES (phase 2) 10 octobre au 15 décembre : 9 semaines Progression des cas de 53 à 87 soit 34 nouveaux cas (env. 4 patients ERV+ / sem.) Progression de plus de 616 nouveaux contacts (88 contacts / sem.) : TURN OVER des services+++ Actuellement 2103 contacts vivants (dont 1345 de statut incomplètement connu) SHH Dr Trivier 12
Rebond Présentation de la situation au CONEX le 05/12/2008 Augmentation des cas acquis dans les services Nombre des patients ERV+ hospitalisés régulièrement (20 patients ERV+ présents le 03/12 dont 4 en SLD, 5 en SSR, 7 en pneumo, 2 en chir, 2 en méd Poly ) Décision de REOUVERTURE DE L UNITE ERV (effective le 15/12/2008): PHASE 3 SHH Dr Trivier 13
Incidence (phase 3) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ORL MS3 long séjour hémodialyse labo ext chirurgie cardio 1 gastro med po pneumologie réa poly 0 sem 51 sem1 sem3 sem5 sem7 sem9 sem11 sem13 sem15 sem 17 sem 19 sem 21 SHH Dr Trivier 14
Evolution de l acquisition des ERV Phase 1 : avec unité ERV (16 mai-10 octobre) Phase 2 : sans unité ERV (10 oct-15 décembre) Phase 3 : avec unité ERV (15 déc-10 avril) 52 cas / 21 semaines (2,5 cas / sem.) 34 cas / 9 semaines (4 cas / sem.) 6 cas / 17 semaines 0,4 cas/sem.) 52 cas / 15132 entrées (taux d attaque: 0.34%) 34 cas / 7330 entrées 6 cas /12689 entrées (taux d attaque: 0.46%) (taux d attaque: 0.1%) Densité d incidence : 0.9 0 /00 Densité d incidence 1.2 0 /00 Densité d incidence 0.16 0 /00 SHH Dr Trivier 15
Tendance (phase 3) nouveaux cas de patients ERV+ par semaine depuis le 15 décembre 2008 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6 nouveaux cas entre le 15/12/08 et le 07/02/09 (cas 93) sem 51 sem 52 sem1 sem2 sem3 sem4 sem5 sem6 sem7 sem8 sem9 sem10 sem11 sem12 sem13 sem14 sem15 sem 16 sem 17 sem 18 sem 19 sem 20 sem 21 sem 22 SHH Dr Trivier 16
Plan d action: dispositif de crise Outre le cohorting Collaboration avec le CCLIN Paris Nord: Participation aux cellules de crise, 3 audits externes: 11 juillet 2008: 6 zones de contact, 1 zone ERV 21 aout 2008: 1 zone contact, 1 zone ERV 12 septembre: 1 zone contact, 1 zone ERV Expertise des souches: clone Van B SHH Dr Trivier 17
Audit CCLIN N 1 sem 28 (11/07/08) Unités contact Dysfonctionnement et recommandations Actions menées Gastro Entérologie Absence de lave bassin Inscrit au CLACT Pneumologie Manque de support poubelles Equipement réalisé Rappel des mesures complémentaires à l équipe médicale (internes) Mise en place d un stéthoscope par malade Sensibilisation 1 13,18,19,20 août Début «audit gants» 18 août A voir Cardiologie Balayage humide non réalisé Rappel fait aux Aides Soignante par l UOHH Soins Continus Chirurgie Réanimation Cohorting ERV SHH Dr Trivier 18
Audit CCLIN N 2 sem 28 (21/08/08) Unités contact Dysfonctionnement et recommandations Actions menées Pneumologie contact Cohorting ERV Manque de support poubelles Equipement réalisé Risques de contamination des consommables mis à disposition sur le poste d isolement Sensibilisation Pneumologie 25 août, 3,10 septembre Sensibilisation Médecine Polyvalente 3,4,10,15 septembre Sensibilisation Gériatrie 4 septembre SHH Dr Trivier 19
Audit CCLIN N 3 sem 37 (12/09/08) Unités contact Médecine Polyvalente Dysfonctionnement et recommandations Désinfection des stéthoscopes inadaptés (SHA) Actions menées Friction SHA non maîtrisée Sensibilisation Médecine Polyvalente (gestuelle et observance) dont 16, 17 septembre observation de médecins extérieurs au service Sensibilisation Pneumologie :4 décembre Port d alliance Sensibilisation Gériatrie Mauvaise utilisation des gants 15 septembre, 8,9,16 octobre Obtenir du matériel dédié (stéthoscope, tensiomètre) Sensibilisation cellule brancardage 3,10 octobre Sensibilisation Unité ERV 12/12, 28/01, 04/02, 05/03 SHH Dr Trivier 20
RECAPITULATIF DE LA SENSIBILISATION Services IDE ASD /ASH Médecins Internes Autres TOTAL Gériatrie 11 24 9 20 64 Pneumologie 15 17 11 3 46 Médecine Polyvalente 10 14 10 4 38 Cohorting ERV 2 8 2 12 Cellule brancardage 1 5 6 TOTAL 39 68 32 27 166 SHH Dr Trivier 21
L ERV au CHL : évolution du Nouveaux 16/05/08 cas d'erg découverts au 02/06/09 12 Ouverture cohorting Cas par semaine 14 10 8 6 4 2 0 sem 19 sem 22 AUDITS CCLIN Fermeture cohorting Ré-ouverture cohorting sem 25 sem 28 sem 31 sem 34 sem 37 sem 40 sem 43 sem 46 sem 49 sem 52 sem3 sem6 sem9 sem12 sem15 sem18 sem21 SHH Dr Trivier 22
Conclusion Le cohorting: jusque quand? À ce jour 5-10 patients pris en charge pour actes divers Rarement un cas échappe au filtre et génère une bouffée de contact Un renfort de sensibilisation et audit répété (régulier?) des mesures d isolement est en cours (dossier patient: fait; pratiques prévu) Jusqu à extinction de l épidémie SHH Dr Trivier 23
Remerciements A l EOHH pour son investissement quotidien et la qualité de son travail (données épidémiologiques ) Bonnet Nathalie Fauqueur Anne Lefebvre Alain Mahy Arnaud Wargnies Marie-Evelyne SHH Dr Trivier 24