DEMANDE D AGREMENT EN QUALITE D ACCUEILLANT FAMILIAL POUR L ACCUEIL DE PERSONNES AGEES ET DE PERSONNES HANDICAPEES ADULTES Conformément aux articles L.441-1 et suivants et R.441-1 et suivants du Code de l Action Sociale et des Familles Imprimés à compléter et à retourner signés en recommandé avec avis de réception à : Direction Générale Adjointe - Direction de l Autonomie Service Vie à domicile - Pôle Accueil Familial 38 rue Edouard Vaillant - 37041 TOURS CEDEX 01 Tél. 02.47.31.45.94 Première demande Renouvellement Extension Changement de résidence de l accueillant familial 1
Renseignements sur le(s) candidat(s) DEMANDE D AGREMENT COUPLE : 1) Etat Civil LE CANDIDAT(E) Nom :. Nom d épouse :. Prénom Né(e) le / / Domicilié(e) à :.. LE CONJOINT(E) Nom :. Nom d épouse :. Prénom Né(e) le / / Domicilié(e) à :.. Depuis le N téléphone fixe : N téléphone portable : Avez-vous la possibilité d accéder à Internet : Depuis le N téléphone fixe : N téléphone portable : Avez-vous la possibilité d accéder à Internet : Mail : Mail : LES ENFANTS Nombre total d enfants : (résidant ou non à votre domicile) Nom Prénom Date de naissance Réside-t-il à votre domicile 2
LES PERSONNES MAJEURES PRESENTES A VOTRE DOMICILE Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté ou relation 2) Parcours professionnel Niveau d études : LE CANDIDAT(E) Niveau d études : LE CONJOINT(E) Qualification professionnelle ou stages de formation : Qualification professionnelle ou stages de formation : Professions antérieures exercées (préciser éventuellement la durée) : Professions antérieures exercées (préciser éventuellement la durée) : Situation professionnelle actuelle : en activité, précisez : en congé parental demandeur d emploi autres, précisez : Situation professionnelle actuelle : en activité, précisez : en congé parental demandeur d emploi autres, précisez : 3) Les autres agréments Etes vous agréé(e) comme assistant(e) maternel (le) Si oui, N d agrément : Nombre d enfants autorisés à accueillir : (joindre une copie de votre agrément) Etes vous agréé(e) comme assistant(e) familial(le) Si oui, N d agrément : Nombre d enfants autorisés à accueillir : (joindre une copie de votre agrément) Votre conjoint(e) est-il (est-elle) agréé(e), pour l accueil de personnes à votre domicile Si oui, à quel titre? Avez-vous un membre de votre famille qui a un agrément d Accueillant Familial PA/PH Si oui, lien de parenté : 3
4) Le budget familial (fournir les justificatifs voir liste ci-jointe) RESSOURCES MENSUELLES Salaire et/ou rémunérations Revenus commerciaux, industriels ou agricoles Retraite Retraite complémentaire Indemnités Pôle Emploi RSA Indemnités journalières MSA/CPAM Pension/Rente (AAH/invalidité) Rente A.T. Prestations Familiales APL ou Allocation Logement Revenus fonciers Pension alimentaire pension compensatoire Autres : à préciser TOTAL DES RESSOURCES TOTAL GENERAL DEMANDEUR CONJOINT AUTRES CHARGES MENSUELLES Loyer (APL non déduite) Accession à la propriété E.D.F. G.D.F. Eau Téléphone Portable MONTANT Internet Assurance santé complémentaire Assurances : voiture, maison, responsabilité civile Impôts : revenus, fonciers, locaux Pension alimentaire ou compensatoire Crédits (nature et échéance) Prêts (nature et échéance) Autres (à préciser) TOTAL DES CHARGES 4
5) Les conditions matérielles d accueil (fournir un justificatif voir liste jointe) LOGEMENT : Logement antérieur à 1949 : Type d habitation : (rural, urbain, isolé, groupé) Maison individuelle Appartement Ascenseur oui non Etage N Surface habitable : Jardin : Clôture m2 m2 oui non Distance de l agglomération la plus proche :.. Nombre et désignation des pièces : Cuisine.Salon Salle à manger Chambres : Rez-de-chaussée Etage Nombre..Nombre Salle d eau et/ou salle de bains W.C... Chauffage. Lieu de Repas.. Etes-vous : propriétaire locataire Nom du propriétaire : Adresse : Date d arrivée dans le logement : TRANSPORT : Disposez-vous d un moyen de transport individuel Précisez : ANIMAUX DE COMPAGNIE : Avez-vous des animaux domestiques? si OUI précisez : Chien Nombre : Race : Chat Nombre : Autres Lequel : Les animaux vivent-ils à l extérieur du logement Animaux classés catégorie 1 : Nombre L animal vit-il dans un enclos : PISCINE : Si oui est-elle sécurisée? Votre terrain possède-t-il une autre étendue d eau 5
Locaux mis à disposition de la personne accueillie Chambre 1 Chambre 2 Situation : Etage rez-de-chaussée Situation : Etage rez-de-chaussée Superficie.. WC réservés à la personne accueillie Superficie WC réservés à la personne accueillie Descriptif : Salle d eau ou de bains réservée à la personne accueillie Douche Baignoire Descriptif : Salle d eau ou de bains réservée à la personne accueillie Douche Baignoire Chauffage : Individuel OUI Type. Confort : Prise TV Prise téléphone Téléphone Eléments d équipements fournis Lesquels :.. Chambre 3 Chauffage : Individuel OUI Type. Confort : Prise TV Prise téléphone Téléphone Eléments d équipements fournis Lesquels : Situation : Etage rez-de-chaussée Superficie. WC réservés à la personne accueillie Descriptif : Salle d eau ou de bains réservée à la personne accueillie Douche Baignoire Chauffage : Individuel OUI Type. Confort : Prise TV Prise téléphone Téléphone Eléments d équipements fournis Lesquels :.. Envisagez-vous de faire des travaux relatifs à votre demande d agrément au titre de l accueil familial? Si OUI, lesquels et dans quels délais? 6
J accepte que des photographies intérieures et extérieures puissent être prises lors de la visite à mon domicile pour l enquête sociale Signature du candidat : Veuillez reporter sur cette feuille un plan de votre habitation et désigner par une lettre la (ou les) pièce (s) qui sera (ront) réservée(s) à la (ou les) personne (s) accueillie (s). ENGAGEMENT Je m'engage à réserver la (ou les) pièce(s) à la (ou les) personne(s) accueillie(s) et à informer le Service Vie à domicile de tout projet de modification de la (ou des) pièce(s) attribuée(s). A..., le... Signature 7
6) Formations Le Département organise et finance les formations initiale et continue des accueillants familiaux, lesquelles ont un caractère obligatoire. Le renouvellement d agrément est conditionné à la production de l attestation de formation. L accueillant familial organise son relais pendant ses absences. Je soussigné(e) Madame Monsieur. m engage à suivre la formation initiale Le Signature 7) Les personnes accueillies : le projet d accueil Vous souhaitez accueillir à temps complet : 1 personne 2 personnes 3 personnes Précisez : Homme Femme Personne âgée Adulte handicapé --------------------------------------------------------------------------------- Vous souhaitez accueillir à temps partiel : 1 personne 2 personnes 3 personnes Précisez : Homme Femme Personne âgée Adulte handicapé --------------------------------------------------------------------------------- Seulement en Accueil Relais Vous souhaitez accueillir à temps complet : 1 personne 2 personnes 3 personnes Précisez : Homme Femme Personne âgée Adulte handicapé --------------------------------------------------------------------------------- 8
8) Continuité de l accueil Engagement écrit * 1er remplaçant-relais Je soussigné(e) M domicilié(e) à téléphone fixe : téléphone portable : m engage à remplacer M absences prévues ou imprévues. Fait à accueillant familial, agréé(e) pour toutes Le Signature du remplaçant-relais 2ème remplaçant-relais Je soussigné(e) M domicilié(e) à téléphone fixe : téléphone portable : m engage à remplacer M absences prévues ou imprévues. Fait à accueillant familial, agréé(e) pour toutes Le Signature du remplaçant-relais Dans le cas où le remplaçant est Accueillant Familial : Date et nature de l agrément : Je soussigné(e) M domicilié(e) à m engage à remplacer M domicilié (e) accueillant familial agréé(e) et à accueillir le(s) personne(s) accueillie(s), à mon domicile, tenant compte de mon agrément. Fait à Le Signature du remplaçant : * voir liste des pièces à fournir 9
8) Changement de situation : Engagement écrit Je m engage à communiquer par écrit : au Service Vie à domicile - Pôle Accueil Familial - Direction Générale Adjointe - Solidarité entre les Personnes Direction de l Autonomie 38 rue Edouard Vaillant - 37041 TOURS CEDEX 01 tout changement relatif à ma situation familiale et ou personnelle et toutes modifications afférentes au projet d accueil. Je soussigné(e)(s), Madame Monsieur Madame et Monsieur certifie l exactitude des renseignements notés ci-dessus A Le candidat le Le conjoint 10
Pièces à joindre par le(s) demandeur(s) Pour le Demandeur Pièces obligatoires pour déclarer le dossier complet Pour le(s) remplaçant(s) Copie du livret de famille et de la carte d identité Copie du livret de famille et de la carte d identité Certificat médical du candidat et des personnes majeures attestant l absence de contre-indication à l exercice de l activité de famille d accueil (imprimés joints) Certificat médical attestant l absence de contre-indication dans le cadre du remplacement de l accueillant familial - imprimé joint - Dernier avis d imposition ou de non-imposition sur le revenu Engagement écrit signé en vue d accepter la continuité de l accueil Copie du permis de conduire et de la dernière attestation d assurance du véhicule Copie du permis de conduire et de l assurance véhicule Curriculum Vitae du candidat accompagné des copies des diplômes en relation avec l activité Attestation du contrat d assurance de responsabilité civile (à transmettre chaque année) Attestation du propriétaire pour les candidats locataires autorisant l exercice de l activité d accueillant familial à son domicile Attestation de conformité de la piscine et copie de l attestation d assurance Plan complet du logement en précisant la localisation des pièces réservées à l accueil Déclaration d enregistrement en mairie pour les chiens de première catégorie et copie de l assurance correspondante 11
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