3 déc. 2014 Séminaire investissements des établissements publics Discours de la Directrice générale Mesdames, Messieurs, L' année 2015 s'ouvre sur deux chantiers majeurs : la publication de la loi santé et la mise en œuvre du plan ONDAM, qui s'étalera sur 3 exercices. Ce plan n'est que la traduction financière de la loi santé résolue tournée vers la promotion de la médecine de parcours. J'ajoute puisque je n'y reviendrai pas que pour ce qui la concerne l'agence a deux autres chantiers sur le feu en 2015 : la préparation de l'agence régionale de santé Auvergne Rhône-Alpes, et au premier trimestre la conclusion de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens -CPOM II avec l'etat. La loi santé qui sera en effet, soumise aux votes du Parlement début 2015, n'est pas une loi de structures, elle ne porte pas en elle une réforme des institutions. Elle part du patient et vise à améliorer l'organisation de notre système de santé, de la prévention à l'accessibilité aux données de santé (open data), à partir des principes ou des besoins de qualité, de réduction des inégalités, d'accessibilité et d'efficacité. En cela, la loi santé est très différente des lois antérieures et de la loi HPST créant les ARS ou réformant le mode de gouvernance hospitalier. Les titres mêmes de la loi santé en témoignent et symbolisent ce changement d'approche. Pour autant, la loi santé promeut quelques révolutions avec la promotion de la médecine de parcours et la volonté de porter le renforcement de l'offre de soins de premier recours. L'introduction du service territorial de santé au public en témoigne. Il ne s'agit pas d'une volonté d'étatiser le parcours de soins comme certains peuvent le craindre mais bien de mieux organiser le parcours du patient, de coordonner les prises en charge entre les différents acteurs puisque, on le sait tous, c'est bien là le maillon faible de notre système. La future loi tend aussi à confirmer la nécessité d'agir suivant une logique territoriale, en réaffirmant le rôle des ARS mais aussi en créant les groupements hospitaliers de territoire. Ces GHT portent en eux la volonté d'aller plus loin dans les coopérations, d'approfondir le principe porté dans les CHT pour renforcer le service public hospitalier et le moderniser. Le plan ONDAM dont les objectifs seront largement repris dans les Contrats CPOM Etat ARS, s'inscrit dans ce cadre et constitue la traduction financière de certaines des orientations de la loi santé. L'ONDAM devrait évoluer de +2,1% en 2015, +2% en 2016 et 1,9% en 2017. En cela, on observe une rupture et un resserrement conséquent par rapport aux évolutions des exercices antérieurs. Pour autant, cette évolution reste positive et sensiblement supérieure à la croissance du PIB. Je rappelle que par exemple pour l'année octobre 2013-octobre 2014, et en volume, le PIB aura augmenté de 1
0,3% et l'ondam probablement de 1,9% (pm : inflation = 0,5%). C'est dire et il faut le dire l'effort de la nation sur ce domaine de l'action publique mais en même temps le rôle moteur pour le pays du secteur économique que représente la réponse aux besoins de santé et la responsabilité que nous avons tous dans l'efficacité de l'usage de ces ressources. Le plan marque aussi une rupture dans la gouvernance avec une volonté d'alignement des objectifs de l'assurance maladie et des ARS. C'est une étape décisive de solidarité des objectifs et des actions portés par le financeur qu'est l'assurance maladie et le régulateur qu'est l'ars. L'hôpital va concourir à ces objectifs et va contribuer à la mise en œuvre de ces orientations politiques. L'évolution de l'enveloppe ONDAM hospitalier en témoigne. Elle passera en 2015 à 2% contre 2,3% en 2014 et 2,6% en 2013. C'est un effort d'économie par rapport au tendanciel. Le taux d'évolution ONDAM hospitalier en tendanciel, est estimé à 2,9%. Pour atteindre la cible de 2% fixé dans l'ondam, il est demandé un effort pour le secteur hospitalier, de 730 millions d'euros. Pour mémoire, en 2014, le tendanciel était estimé à 3,1% environ et l'effort imposé pour atteindre un taux cible de 2,3% (taux ONDAM hospitalier) était de 580 millions d'euros. Le plan ONDAM se structure autour de deux grands axes : La volonté d'opérer un véritable virage ambulatoire et d'améliorer l'adéquation des prises en charge L'amélioration de l'efficacité de la dépense hospitalière. Ces grandes orientations reprennent dans certains en les accélérant des politiques déjà engagées comme la poursuite des programmes achats. D'autres, comme l'incitation à la mutualisation des fonctions administratives et logistiques dans le cadre notamment des GHT peuvent être vécues comme plus nouvelles. Quoiqu'il en soit, le niveau d'exigence est plus élevé que ce qui existait précédemment, notamment parce que le temps hospitalier, qui est un temps long, va devoir s'adapter et converger avec celui de l'atteinte des objectifs ONDAM. Il faudra trouver des solutions, probablement souvent des compromis. Ce défi nécessite la mobilisation de tous les acteurs de l'hôpital, les directeurs d'établissements de santé, les communautés médicales, les personnels non médicaux. Je sais déjà tous les efforts qui ont été faits mais il faut aller plus loin aujourd'hui et, là aussi, changer d'approche. Si des gains de performance interne sont encore possibles, à ce niveau d'enjeu il faut d'abord en effet changer la perspective pour, dans ce cas, la situer dans un cadre territorial, partenarial entre les établissements même si aujourd'hui on sait bien que les grands dispositifs n'y ont pas incité jusqu'ici. Le développement de projets communs entre établissements de santé et en particulier entre les établissements de santé publics, dans le domaine des coopérations médicales comme dans le champ administratif ou logistique est l'objet précisément des GHT. En Rhône Alpes, grâce à vos initiatives, nous avons la chance de pouvoir nous appuyer d'ores et déjà sur un maillage de CHT important qui a permis de définir des orientations en termes de projets médicaux. Ce défi mobilise aussi les ARS, ici l'ars Rhône-Alpes, qui va également évoluer dans son fonctionnement de régulateur, notamment en développant de manière plus systématique et industrielle une action de facilitateur à vos côtés dans la préparation des décisions qui vous concernent et l'exercice de vos responsabilités. 2
On le voit, le cadre réglementaire est plus exigeant comme en témoignent les évolutions dans le champ de l'investissement par exemple. Notre rôle auprès de vous est tout à la fois de donner un cadre et de vous apporter lorsque vous en avez besoin l'appui nécessaire dans vos démarches. Il est notamment important que nous puissions vous donner de la lisibilité sur nos orientations pour que vous puissiez ensuite dérouler vos actions de manière plus sécurisée. C'est ce que nous recherchons avec la procédure d'instruction des investissements : nous devons nous positionner sur votre projet d'établissement, expliciter nos orientations générales en termes d'investissements, ce qui facilitera et allègera ensuite l'instruction des Etats Prévisionnels des Recettes et des Dépenses (EPRD) dans un cadre annuel, dès lors que les conditions du contrat auront pu être respectées. Mais nous voulons aussi mettre à votre disposition les outils utiles à l'amélioration de la performance. Nous avons donc commencé à travailler sur un plan d'accompagnement de la mise en œuvre du plan ONDAM, et nous allons poursuivre ce travail avec les collègues de l'assurance maladie en RA. Il est d'ailleurs probable que l'agence participe aux instances de gouvernance de déploiement du plan ONDAM au niveau national, là encore bras dessus conjointement avec nos collègues de l'assurance maladie Notre plan régional s'articule autour de deux points majeurs : 1. L'impératif pour chaque établissement de santé de définir un plan d'actions performance avec un dispositif de suivi renforcé pour les établissements en déséquilibre financier. 2. L'impulsion et l'accompagnement de la définition de projets territoriaux avec un renforcement de l'animation des réflexions à un échelon territorial. 1/ Nous attendons de chaque établissement de santé l'intégration dans ses prévisions budgétaires d'un plan d'actions (un plan performance) portant sur les actions prioritaires entrant dans le cadre des orientations nationales. Tous les établissements devront intégrer dans leurs prévisions budgétaires les gains attendus d'un plan de performance articulé autour des thématiques prioritaires suivantes, pour les ES MCO : Développement des prises en charge ambulatoires Optimisation des plateaux techniques (bloc opératoire) Gestion des lits et amélioration des indicateurs de performance associés Prescriptions des médicaments Vous déclinerez ce cadrage et le compléterez d'éléments propres à votre établissement et définis en fonction d'un diagnostic que vous aurez réalisé. Pour faciliter la réalisation de votre diagnostic puis la définition de vos plans d'actions, nous allons vous proposer un certain nombre d'outils : Pour le potentiel de chirurgie ambulatoire: il s'agit de poursuivre les réflexions engagées dans le cadre de la négociation du CPOM, en allant plus loin; des études pourront être travaillées sur le potentiel substituable 3
Pour l'optimisation du bloc ambulatoire et des organisations : nous mettrons à votre disposition les données de benchmark déjà réalisés et pourrons vous accompagner dans la réalisation des nouveaux benchmarks Pour les autres fonctions, l'exploitation des données des comptes administratifs retraités sera approfondie pour aider les établissements à réaliser leurs diagnostics; Pour le volet RH nous pourrons examiner et négocier avec vous des mesures d'accompagnement social en fonction des besoins des établissements et de l'impact des plans performance sur les effectifs. Les réorganisations nécessitent de plus en plus de mettre en œuvre des viviers de compétences à l'échelle territoriale et régionale, de réfléchir sur les parcours professionnels, de favoriser les passerelles entre le secteur hospitalier, médico-social voire le premier recours. Il faut que le plus et le mieux possible les réorganisations ouvrent des perspectives aux agents de la fonction publique hospitalière. Plus généralement, nous proposerons une grille d'aide au diagnostic aux établissements rappelant les principaux indicateurs à étudier et les sources disponibles. Nous poursuivrons par ailleurs les programmes d'appui à l'amélioration de la performance (de type suivi personnalisé d'établissements pour le développement de la chirurgie ambulatoire). Les accompagnements au titre de l'amélioration de la gestion des lits seront également proposés à de nouveaux établissements en 2015. Nous fixerons aux établissements en difficultés financières un cadrage plus précis qui intégrera : Une analyse de la situation financière propre à l'établissement objectivant le déséquilibre financier; La demande de projet de performance interne (éléments communs) portant sur les orientations prioritaires listées ci-dessus La demande d'un plan d'actions propre à l'établissement en fonction du diagnostic réalisé à partir des outils mis à disposition par l'ars; La demande de projet territorial. Ce projet de performance interne sera associé à un projet territorial portant notamment sur les coopérations médicales et notamment la PDSES, la mutualisation des fonctions administratives et logistiques, les systèmes d'information (à voir en fonction orientations loi de santé sur les GHT). Dans le domaine de l'analyse des activités, des diagnostics plus territoriaux et par établissement seront progressivement réalisés et ensuite partagés dans un cadre territorial. Dans le champ du SSR, l'ars poursuit l'accompagnement engagé pour les établissements concernés par des projets de réorganisation dans le cadre de la mise en œuvre du SROS et mettra en place deux programmes de travail en lien avec les établissements (groupes de travail en cours de constitution) : Analyse des activités Analyse économique : Etude et analyse des données des comptes administratifs retraités Dans le champ de la psychiatrie, les établissements devront poursuivre les actions engagées en faveur du développement des prises en charge en ambulatoire, tel que prévu dans le SROS - PRS. Cela passe par des projets d'établissement résolument orientés vers les dispositifs hors les murs et la mise en œuvre du service territorial de santé. La psychiatrie sait faire et doit être pionnière dans le domaine. Agence régionale de santé Rhône-Alpes 241 rue Garibaldi 69418 Lyon cedex 03 04 72 34 74 00 www.ars.rhonalpes.sante.fr 4
2/ L'ARS organisera des dialogues de gestion territoriaux pour préparer et accompagner l'exercice 2015 Il est proposé d'aller vers un processus centré sur le dialogue de gestion annuel avec les établissements MCO principalement au cours des mois de mars avril 2015. Il ne sera pas possible d'ici mars de dresser des diagnostics territoriaux de l'ensemble des bassins hospitaliers et le cadrage associé de l'ars. Cependant, il est important d'amorcer un dialogue à l'échelle du territoire qui sera prioritairement ciblé sur le périmètre des CHT et sur les établissements MCO. L'objectif de ces réunions est d'aborder le dialogue de gestion sous un angle territorial (l'aspect performance interne ayant fait l'objet des notes de cadrage) Partager sur le contexte et les objectifs à atteindre Partager certains diagnostics (potentiel de chirurgie ambulatoire) et projets permettant de dégager des gains de performance à l'échelle du territoire (mutualisation de fonctions, projets médicaux) Partager sur les outils à disposition en termes de performance Partager sur les projets d'investissements qui peuvent ou non être approuvés en l'évaluant suivant une dimension territoriale Le périmètre de ces dialogues de gestion territoriaux est en cours de définition. Il concernera dans un premier temps essentiellement les établissements publics MCO dans le cadre des CHT. Des informations plus précises seront apportées aux établissements ultérieurement. Une réunion spécifique campagne budgétaire pour tous les ES dont les privés et CH de proximité sera également proposée en mai 2015. Je voudrais vous dire en conclusion qu'au-delà des cadrages et des contrôles qui sont de la responsabilité de l'ars, je souhaite que nous trouvions les bons équilibres et les bons registres d'échange et lorsqu'il le faut de négociation. La loi santé et le plan ONDAM incitent à reconsidérer le fonctionnement de notre système de santé. La volonté d'organiser les parcours de soins est un changement important et doit mobiliser tous les acteurs. L'ARS exerce sa responsabilité de tutelle et de régulateur, elle doit aussi savoir être à vos côtés dans cette mobilisation. Je sais pouvoir compter sur vous et vous pourrez vous appuyer sur l'ars pour vous accompagner dans vos démarches. Je vous remercie. Véronique Wallon Directrice générale Agence régionale de santé Rhône-Alpes 241 rue Garibaldi 69418 Lyon cedex 03 04 72 34 74 00 www.ars.rhonalpes.sante.fr 5