PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Direction des Soins de Santé de Base PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Manuel à l Usage des Professionnels de la Santé Janvier 2002 Page 1

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION SOUS LA DIRECTION DE : - Dr Mounira GARBOUJ - Dr Kamel BEN ABDALLAH - Dr Mohamed BENGHORBAL COMITE DE REDACTION : - Pr Saayda BEN BECHER - Dr Raoudha TAGORTI - Dr Mohamed BENGHORBAL - Dr Afifa MZID - Dr Habib BEN OTHMAN - Dr Noureddine BEN JEMAA - Dr Faouzia OUEZZINI - Dr Selma KHAMASSI - Dr Kamel BEN ABDALLAH - Mr Ezzeddine SALAAOUI - Mr Foued TLILI - Dr Hedi DOUIRI - Dr Ichraf ZAOUIA SECRETARIAT : - Mme Saïda CHAOUACHI - Mme Neïla HEDHILI Page 3

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SOMMAIRE L introduction :...............................................................................................9 Les bases immunologiques de la vaccination :................................................11 A- Les différents types d immunité........................................................................13 B- Les différents types de vaccins.........................................................................15 C- Les associations vaccinales.............................................................................15 D- L intervalle entre les doses d un même antigène...................................................16 E Les contre indications des vaccinations............................................................. 16 F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations......................17 Le Programme National de Vaccination.........................................................19 A- L historique et la législation.............................................................................21 B- La vaccination du nourrisson...........................................................................22 C- La vaccination des femmes en âge de procréer et des femmes enceintes....................23 D- La vaccination en milieu scolaire.....................................................................23 Les maladies cibles de la vaccination.............................................................25 I- Les maladies cibles du Programme National de vaccination...................................27 A- La tuberculose.............................................................................................27 B- La poliomyélite........................................................................................... 28 C- La diphtérie................................................................................................30 D- Le tétanos...................................................................................................31 E- La coqueluche.............................................................................................32 F- La rougeole.................................................................................................34 G- L hépatite B.................................................................................................35 H- L haemophilus influenzae...............................................................................37 I- Les fiches synoptiques des vaccins................................................................... 39 II- Les autres vaccins disponibles en Tunisie...........................................................46 A- La rubéole..................................................................................................46 B- Les oreillons................................................................................................46 C- L hépatite A................................................................................................47 D- Le méningocoque........................................................................................48 E- Le pneumocoque.........................................................................................49 F- La varicelle.................................................................................................49 G- La grippe....................................................................................................49 H- La fièvre Jaune.............................................................................................50 I- La typhoïde.................................................................................................51 J- La rage......................................................................................................52 K- Le choléra..................................................................................................55 La gestion du programme national de vaccination..........................................57 A- La gestion des vaccins...................................................................................59 1. La Chaîne de Froid :..................................................................................59 a) La définition :.......................................................................................59 b) L organisation :.....................................................................................59 c) les différents niveaux..............................................................................60 Page 5

d) L équipement.......................................................................................62 e) Le contrôle de la chaîne de froid...............................................................65 f) La manipulation des vaccins.....................................................................67 g) La conduite à tenir en cas de rupture de la chaîne de froid (panne)....................69 h) Thermostabilité des vaccins du PNV...........................................................69 2. L approvisionnement en vaccin :...................................................................70 a) Le circuit du vaccin en Tunisie :................................................................70 b) L approvisionnement en vaccin du PNV......................................................71 c) Au niveau central..................................................................................71 d) Au niveau régional et périphérique............................................................71 3. Les règles de bonne gestion des vaccins.........................................................71 a) A qui confier la gestion des vaccins............................................................71 b) Déterminer le rythme des séances vaccinales à programmer.............................72 c) Déterminer la quantité de vaccin à commander............................................72 B L organisation de séances de vaccination dans un CSB..........................................74 1) La disponibilité d un local adapté à la vaccination............................................75 2) La disponibilité des fournitures et du matériel nécessaires...................................75 3) La disponibilité et tâches d un agent vaccinateur...............................................76 a) La manipulation correcte des vaccins :........................................................76 b) L élimination correcte des seringues et aiguilles :...........................................76 c) Autres tâches........................................................................................77 C La gestion de l information de l activité de vaccination.........................................77 I) La description générale des supports...............................................................77 a) Les rapports de recueil de l activité routinière de vaccination............................77 b) Les rapports de supervision......................................................................78 c) Les rapports de rétro-information...............................................................78 II) Autres supports de l information...................................................................79 a) Le carnet de santé de la mère et de l enfant..................................................79 b) La carte de vaccination...........................................................................79 c) Le registre de vaccination........................................................................79 d) L échéancier.........................................................................................79 III) L acheminement de l information.........................................................81 D - Suivi et évaluation du PNV............................................................................81 I) Le concepts, les étapes et les outils de l evaluation.............................................81 a) Le concept...........................................................................................81 b) la collecte des données..........................................................................81 c) L analyse des données.............................................................................82 d) Agir à la lumière de l évaluation................................................................82 II) objets de l évaluation.................................................................................82 III) La couverture vaccinale.............................................................................83 1) Le calcul de la couverture vaccinale...........................................................83 2) les indicateurs de couverture....................................................................83 3) les causes d une couverture inférieure aux objectifs.......................................85 IV) Surveillance des maladies cibles du PNV.......................................................88 1 La surveillance comme moyen d évaluation du PNV.......................................88 2 L évaluation de la surveillance des maladies cibles du PNV..............................88 Page 6

3) Comment améliorer la surveillance............................................................88 4) Définitions standardisées pour les besoins de la surveillance des maladies cibles du PNV..............................................89 V) Surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables................................89 Les stratégies nationales d élimination et d éradication de certaines maladies cibles du PVN A- La stratégie d éradication de la poliomyélite.......................................................95 I) L éradication de la polio : définition, contexte, axes stratégiques et dates importantes.............................................................95 II) La surveillance des PFA : but, bases, rôles des différents intervenants et indicateurs d évaluation.............................................................................99 III) Le plan de riposte à l importation du poliovirus..............................................105 B- La stratégie d élimination de la rougeole...........................................................109 I) L élimination de la rougeole : définition, contexte et axes stratégiques...................109 II) Le système de surveillance des fièvres éruptives : but, fondements et rôle des différents intervenants dans la surveillance..........................................111 III) La riposte en cas de flambée de rougeole dans un contexte d élimination.............113 C- L élimination du tétanos néonatal....................................................................116 I) L élimination du TNN : définition, axes stratégiques, et évaluation de la protection contre le TNN.................................................117 II) La surveillance du TNN............................................................................119 III) La riposte à un cas de TNN.......................................................................120 IV) Repères et perspectives............................................................................120 Les standards de qualité en matière de vaccination.................................................121 Questions - réponses à propos de la vaccination.....................................................125 A- La vaccination des voyageurs....................................................................127 B- La sérothérapie et la vaccination................................................................129 C- La vaccination en milieu militaire..............................................................129 D- La vaccination des personnes âgées............................................................130 E- Les vaccinations et la grossesse..................................................................130 ANNEXES....................................................................................................131 1- Le guide de remplissage des supports de recueil de l activité de vaccination.........133 2- La surveillance des PFA : fiche guide de procédures.......................................141 3- Le diagnostic de la polio : Fiche de renseignements destinée au laboratoire.........143 4- La fiche technique: collecte d échantillons pour le dépistage du poliovirus..........144 5- Le formulaire: recherche de poliovirus chez les contacts des cas de PFA.............145 6- Le formulaire d enquête : cas de paralysie flasque aiguë..................................146 7- Le formulaire d enquête : cas d une fièvre éruptive........................................148 8- La surveillance des fièvres éruptives : Fiche de renseignements DSSB / Laboratoire................................................150 9- La fiche technique : règles de prélèvement d un échantillons de sang pour F.E......151 10- La conduite à tenir devant un cas de fièvre éruptive : arbre de décision..............152 11- Le relevé nominatif périodique de la surveillance de la rougeole.......................153 Page 7

12- Le formulaire d enquête sur un cas suspect de TNN.......................................154 13- Le formulaire d enquête sur un cas de MAPI.................................................156 14- La surveillance communautaire des PFA et des décès néonatals Le recueil hebdomadaire......................................................................158 Le rapport mensuel du niveau circonscription............................................159 Le rapport mensuel du niveau régional.....................................................160 15- Le rapport mensuel de la surveillance des maladies cibles de la vaccination.........161 16- Les recommandations en matière de gestion des déchets septiques....................162 17- La prophylaxie des maladies contagieuses dans les établissements scolaires........163 18- La législation vaccinale...........................................................................167 Journal officiel de la république tunisienne................................................169 Circulaires........................................................................................175 18- Abréviation..........................................................................................197 Page 8

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION INTRODUCTION Près de 200 ans après la mise au point du premier vaccin, la vaccination s est affirmée comme l action la plus efficace et la plus rentable en matière de santé. L OMS estime (rapport 2000 sur la santé dans le monde) que la vaccination permet d éviter environ 3 millions de décès parmi les enfants chaque année. Pour chaque dollar dépensé la vaccination permet d en économiser 7 sur les coûts médicaux et 25 sur les coûts généraux liés aux maladies évitables par la vaccination. Ces succès sont obtenus grâce aux progrès scientifiques et technologiques produisant des vaccins de plus en plus sûres, mais aussi grâce à des programmes de vaccination bien structurés qui ont permis la concrétisation à grande échelle, dans une grande partie du monde au moins, du droit de chaque enfant à la vaccination. La Tunisie fait partie des pays qui ont réussi à tirer profit de ces progrès et les performances du programme national de vaccination ont largement contribué à la réduction de plus de 50% du taux de mortalité infantile durant les 15 dernières années. Le présent manuel n est pas un traité exhaustif de vaccinologie, c est un document de travail proposé aux professionnels de la santé impliqués dans le PNV (gestionnaire à différents niveaux de ce programme, formateurs et superviseurs, agents vaccinateurs, praticiens...) pour les aider à maîtriser les différentes composantes de ce programme. Le but étant de permettre au PNV de mieux répondre aux exigences de qualité de gestion et de pratiques techniques afin de mener à bien des stratégies d éradication et d élimination qui réclament une collaboration efficace entre divers intervenants intra et extra-santé. Le but est aussi de maîtriser les coûts de vaccins de plus en plus chers et de conserver la confiance et l adhésion du public cible en dépit de la raréfaction sinon la disparition de certaines maladies cibles du PNV. Dr Mounira Garbouj Directrice de la DSSB Page 9

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Bases immunologiques de la vaccination A- Les différents types d immunité........................................................................13 B- Les différents types de vaccins.........................................................................15 C- Les associations vaccinales.............................................................................15 D- L intervalle entre les doses d un même antigène...................................................16 E Les contre indications des vaccinations............................................................. 16 F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations......................17 Page 11

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA VACCINATION La vaccination est une prévention primaire, tant individuelle que collective car elle a pour but non seulement d empêcher certaines maladies mais aussi d envisager l éradication de la maladie par une vaccination généralisée. Le vaccin est un dérivé non pathogène d un germe ou d un virus qui, introduit dans l organisme, en stimule les défenses organiques sans entraîner de réactions graves. Cependant, l immunité vaccinale bien que du même type que l immunité créée par la maladie naturelle, n en a pas le même degré, il faut donc dans la majorité des cas répéter les stimulations vaccinales et ensuite périodiquement effectuer des stimulations de rappel. L effet de la vaccination est à la fois individuel et collectif. - L effet individuel : La vaccination protège l individu vacciné contre la maladie ciblée par le vaccin. - L effet collectif : La transmission d une maladie contagieuse est directement liée à la proportion dans la population des sujets réceptifs à cette dernière. Elle diminue lorsque la proportion des personnes protégées augmente et ce, grâce à l arrêt de la circulation de l agent causal. Ainsi, une immunité de groupe élevée procure une protection même pour les sujets non vaccinés dans la communauté. Bases immunologiques : La réaction immunitaire ou immunité a pour but de neutraliser ou d éliminer l agent infectieux lorsqu elle le reconnaît. Cette immunité peut être non spécifique ou spécifique. A - Les différents types d immunité : L organisme possède des mécanismes de défense complexes. Constamment agressé par les microbes présents dans l environnement, il se défend contre les infections par divers mécanismes spécifiques et non spécifiques qui agissent ensemble ou de façon indépendante. A-1- L immunité non spécifique : Chaque individu possède des mécanismes de défense non spécifiques. Ces mécanismes sont fonctionnels dès la naissance sans nécessité d exposition préalable aux micro-organismes ou à leurs antigènes. Ils comprennent : - des barrières physiques (peau intacte, muqueuses), - des barrières chimiques (acide gastrique, enzymes digestives), - les cellules phagocytaires, - le système du complément. L immunité non spécifique est caractérisée notamment par une réaction inflammatoire où le complément joue un rôle majeur (initiation, élimination des complexes immuns, modulation de la production d immunoglobulines, opsonisation des microbes pathogènes et la destruction de certaines bactéries gram-négatives). Page 13

A-2/ L immunité spécifique : A la différence des mécanismes de défense non spécifique, les systèmes de défense spécifique ne sont pas entièrement fonctionnels à la naissance et il leur faut du temps pour se développer après exposition à l agent infectieux ou à ses antigènes. L immunité spécifique peut s acquérir naturellement par l infection ou artificiellement par la vaccination. On distingue classiquement deux types d immunité spécifique : l immunité à médiation humorale et l immunité à médiation cellulaire. En réalité souvent, il y a coopération entre ces deux types. On parle alors d immunité mixte. A - 2 - a : L immunité à médiation humorale : est liée aux lymphocytes B et aux cellules qui en dérivent directement, les plasmocytes ; les plasmocytes produisent les immunoglobulines (anticorps). La réplication des cellules B et leur différenciation en plasmocytes sont régulées par le contact avec l antigène et par l interaction avec les cellules T, les macrophages et le complément. Les anticorps sont des immunoglobulines de type lgm, lgg, lga, lge et lgd. La première fonction des immunoglobulines est d exercer une activité anticorps en se liant à l antigène. Seules les lgg maternelles traversent le placenta à partir de la 6ème semaine environ (passage passif et actif). Les Ac de type lgg acquis passivement sont responsables de la protection des nouveau-nés et des jeunes enfants contre les maladies virales et bactériennes. La synthèse des immunoglobulines débute avant la naissance : les lgm sont présentes à partir de 10 semaines, les lgg à 12 semaines. La plupart des Ac synthétisés par le foetus sont de type lgm. Durant la première année de la vie, les taux d immunoglobulines augmentent sous l action des stimulations antigéniques de l environnement (infections) et au contact des antigènes vaccinaux. - Le nouveau-né est capable de répondre à un certain nombre d antigènes différents; mais ce nombre est limité et le taux de réponse est plus faible que chez l adulte. La réponse aux antigènes polysaccharidiques est faible ou nulle. La présence surtout à taux élevés d Ac transférés passivement de la mère, peut inhiber transitoirement la réponse de l enfant aux antigènes correspondants (ce phénomène a déterminé le schéma de certaines vaccinations). Le taux d Ac n est pas le reflet fidèle de l immunité globale de l organisme. La présence d Ac sériques ne signifie pas forcement que l individu est immunisé mais qu il a déjà rencontré le micro-organisme. Le niveau de protection dépend non seulement de la quantité d Ac mesurée mais aussi de leur affinité, de leur classe, sous classe et de leur capacité à fixer le complément. - Réponse primaire et réponse secondaire : Il faut une dizaine de jours pour que l organisme développe une réponse anticorps contre un antigène qu il rencontre pour la 1ère fois. La réponse anticorps après la première rencontre (dite primaire) avec l antigène diffère de celle qui suit un second contact (secondaire) : Lors de la réponse primaire, la phase de latence est plus longue, le plateau est plus bas et décline plus rapidement que lors de la réponse secondaire (due à la présence de cellules sensibilisées ayant gardé la mémoire antigénique). Les lgm jouent un rôle majeur dans la réponse primaire alors que les lgg constituent la principale classe d immunoglobulines dans la réponse secondaire. Les doses suivantes d AG Page 14

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION entraînent une réponse anticorps plus rapide et plus importante. La réponse à une injection de rappel est également plus durable après plusieurs doses. A - 2 b : L immunité à médiation cellulaire : implique une sous classe de lymphocytes appelés lymphocytes T ou cellules T(qui sont de 2 types : T Helper et T cytotoxiques). Les cellules T assurent 3 fonctions principales - Une fonction suppressive : contrôlant le niveau et la qualité de la réponse immunitaire. - Une fonction cytotoxique : reconnaissant et détruisant les cellules infectées, stimulant la destruction des pathogènes ingérés par les phagocytes. - Une fonction auxiliaire : stimulant la synthèse des Ac par les cellules B. Les cellules T activées par I AC se mettent à sécréter des lymphokines qui permettent les interactions entre les cellules T et B. A - 2- c : L immunité mixte : la réponse immunitaire nécessite souvent la coopération entre les lymphocytes B et T Helper et les lymphocytes T entre eux. B - Les différents types de vaccins : On distingue classiquement : 1/ Les vaccins bactériens : Ils peuvent être : - Vivants atténués : Comme le vaccin BCG. - Tués : Comme le vaccin coquelucheux. 2/ Les anatoxines : Dérivées de toxines détoxifiées par le formol. Ex : anatoxine tétanique. 3/ Les polysaccharides capsulaires : Extraits de la membrane externe de certaines bactéries encapsulées comme le méningocoque, le pneumocoque, l haemophilus influenzae de type b. 4/ Les vaccins viraux : Ils peuvent être : - Vivants atténués : Vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et VPO. - lnactivés : Comme les vaccins poliomyélitique injectable, contre la grippe, l hépatite A ou la rage. - Certains vaccins sont obtenus par génie génétique. C - Les associations vaccinales : Les associations vaccinales sont indispensables et le deviennent chaque jour davantage compte tenu du grand nombre de vaccins à administrer à un individu donné. Le petit nourrisson reçoit au cours des deux premières années de 7 à 11 antigènes différents (selon les pays) dont au minimum 6 demandent 4 doses itératives. Différents types d associations sont possibles : - Combinaisons simples où tous les antigènes sont mélangés dans une même seringue (DTC) ou dans un même flacon (vaccin polio oral trivalent). - Certaines combinaisons se font seulement au moment de l emploi, c est le cas du vaccin pentavalent DTCP-Haemophilus influenzae type b. - D autres associations simultanées consistent à administrer plusieurs antigènes le même jour dans des parties différentes de l organisme. Ces administrations sont aussi efficaces que l administration individuelle de chaque antigène. Page 15

La seule association non recommandée actuellement est l association choléra-fièvre jaune. Si les vaccins ne sont pas donnés au même moment, le seul problème est l interférence entre deux vaccins vivants (à l exception du VPO) qui devraient être administrés avec au moins 4 semaines d intervalle lorsqu ils ne sont pas administrés le même jour. D- L intervalle entre les doses d un même antigène : On a longtemps parlé d intervalles entre deux doses itératives d un même vaccin. Il est actuellement reconnu et admis dans les différents pays qu un intervalle minimum de 1 mois doit être respecté pour permettre une réponse immunitaire correcte. Ceci concerne la primovaccination. Pour les rappels, un intervalle d au moins 6 mois est recommandé. Par contre, un retard n implique pas de reprendre la vaccination mais de la compléter là où elle a été interrompue. E Les contre indications à la vaccination : Ces contre indications sont mentionnées avec les caractéristiques de chaque vaccin (Voir les fiches synoptiques des vaccins), certaines règles générales méritent d être rappelées : Les contre- indications temporaires ou quand faut il reporter la vaccination? - Enfant (ou adulte) présentant une affection aiguë avec altération de l état général. - Maladie nécessitant l hospitalisation, en sachant qu un enfant hospitalisé doit être vacciné dès que son état général s améliore et en tout cas avant sa sortie de l hôpital. - Personne ayant reçue des immunoglobulines par injection I.M ou I.V. ; dans ce cas attendre 3 à 6 mois (selon la dose d immunoglobuline reçue) avant d administrer le vaccin antirougeoleux et/ou anti-rubéoleux et/ou le vaccin anti ourlien. - Les vaccins vivants sont déconseillés chez la femme enceinte, mais si une vaccination est faite au cours d une grossesse méconnue cela ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Les contre- Indications durables ou définitives : - Les antécédents de réaction anaphylactique au vaccin (urticaire étendue, gêne respiratoire aiguë, oedème de la bouche et de la gorge, hypotension ou choc, altération de la conscience ) ou tout autre réaction indésirable grave suite à une prise de vaccin, ceci doit contre indiquer l administration d une autre dose de ce vaccin. Quant un des incidents graves sus-cités est signalé suite au vaccin trivalent (DTC), il ne faut plus administrer la composante anti-coquelucheuse à germe entier à cet enfant mais il faut achever sa vaccination en utilisant le vaccin bivalent D.T. au lieu du DTC. Le vaccin coquelucheux est aussi contre-indiqué chez les enfants ayant une maladie neurologique évolutive (encéphalopathie évolutive, épilepsie mal contrôlée). - L allergie connue à une composante du vaccin est une contre-indication à ce vaccin, c est essentiellement l allergie connue à l œuf de poule qui contre indique le vaccin contre la grippe et le vaccin contre la fièvre jaune. - Les vaccins vivants sont contre indiqués chez les personnes immunodéprimées : il s agit soit de personnes atteintes d affections immunitaires congénitales ou acquises ou recevant des traitements immunodépressifs (chimiothérapie et/ou radio thérapie souvent en rapport avec une affection maligne ) Page 16

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A noter que les personnes infectées par le VIH peuvent recevoir le vaccin anti-rougeoleux et le vaccin anti-poliomyélitique oral ; les personnes atteintes de SIDA - maladie ne doivent pas recevoir le BCG ni le vaccin anti-amaril. Les fausses Contre- Indications : Il faut éviter de reporter la vaccination devant une affection bénigne et créer ainsi des occasions manquées de vaccination : ces fausses contre-indications sont mentionnées dans la circulaire 112 du 23/12/1991 du MSP (voir annexe). F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations: La réponse individuelle à la vaccination est variable selon les vaccins et les individus, elle dépend principalement de l état de l individu que l on vaccine, de la nature du vaccin, des adjuvants utilisés et de la façon d utiliser le vaccin. F- 1 : La variation de la réponse selon l état de l individu : F- 1 - a : L influence de l âge : Nouveau-né et nourrisson: le nouveau-né et le très jeune enfant ont une réaction immunitaire nettement insuffisante vis-à-vis de certains vaccins à cause de l immaturité de leur système immunitaire (qui ne permet pas de fabriquer de façon adéquate des anticorps vis-à-vis de certains vaccins inactivés dans les 1ères semaines de vie), et du rôle inhibiteur des anticorps maternels. F- 1 - b : L influence des facteurs génétiques : Certaines personnes sont de meilleurs répondeurs que d autres. Cela pourrait être lié à des déterminants génétiques tels que les systèmes sanguins ABO et les antigènes d histocompatibilité HLA. F- 1 - c : L influence de la grossesse : Les vaccins vivants sont en principe à déconseiller (mais peuvent être utilisés). La vaccination antitétanique est fortement souhaitée. F- 1 - d : L influence de l immunodéficience : L immunodéficience peut être congénitale ou acquise. L immunodéficience acquise est provoquée par une désorganisation du système immunitaire secondaire au cancer, à un traitement immunosuppresseur ou à une infection virale (VIH). La vaccination est déconseillée avec les vaccins vivants. Les vaccins inactivés peuvent être administrés après avis médical. F- 2 : La variation de la réponse en fonction de la nature du vaccin et des adjuvants utilisés. Un bon vaccin doit être fortement antigénique, c est-à-dire capable d exercer une bonne stimulation. Un antigène est d autant plus immunogène que la molécule qui le porte est soit agrégée soit particulaire. La dose d antigène administrée peut influencer la réponse en anticorps. F- 2 - a : La nature du vaccin : - L inoculation de vaccin vivant est suivie d une multiplication des germes dans l organisme; l infection qui s en suit est généralement inapparente. Elle peut être source de contagion pour l entourage, ce qui est intéressant sur le plan épidémiologique. L immunité s installe généralement dans un délai inférieur à celui observé dans l infection naturelle. Elle est de même niveau, mais sa durée peut être inférieure à celle conférée par l infection naturelle. Page 17

- Pour les vaccins inactivés, anatoxines et vaccins utilisant une partie du corps microbien, l immunité est induite par une sollicitation antigénique répétée, le vaccin ne pouvant se multiplier dans l organisme. La première inoculation "préparante" sensibilise les cellules immunitaires, la deuxième, dite, " efficace " va permettre une montée des anticorps assurant une protection, très souvent une troisième prise est nécessaire pour élever le taux d AC et consolider l immunisation acquise. Après quelques mois, le taux d AC diminue et il est nécessaire de pratiquer une prise de rappel qui stimulant les cellules déjà immunisées, va réaliser un bond immunitaire. Des rappels seront ensuite nécessaires pour maintenir le taux d AC à un niveau efficace généralement tous les cinq puis tous les dix ans. F- 2 - b : Les adjuvants : Sont utilisés avec les vaccins inactivés ; il s agit surtout des sels d aluminium ou de calcium, Ils font retarder l élimination des antigènes. Les adjuvants ont une activité immunostimulante sans être immunogène. Ils potentialisent de façon non spécifique les réponses immunitaires, permettant ainsi d obtenir des titres plus élevés d anticorps avec une quantité plus faible d antigènes et un plus petit nombre de doses. F-3 - Le mode d administration : La plupart des vaccins courants sont administrés par voie intra-musculaire ou sous cutanée. Les seules exceptions sont le vaccin poliomyélitique oral et le BCG par voie intradermique. Dans certains cas la réponse immunitaire varie selon le lieu de l injection du vaccin : c est ainsi que l injection en région fessière du vaccin contre l hépatite B est fortement déconseillée afin d éviter d avoir un taux de non réponse relativement élevé (tissu adipeux). Page 18

Le Programme National De Vaccination A- L historique et la législation.............................................................................21 B- La vaccination du nourrisson...........................................................................22 C- La vaccination des femmes en âge de procréer et des femmes enceintes....................23 D- La vaccination en milieu scolaire.....................................................................23 Page 19

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A- L historique et la législation : La vaccination a été introduite en Tunisie dès le début du siècle sous la forme de Campagnes de masse à raison de trois passages successifs par an en dépit de textes législatifs qui rendaient la vaccination obligatoire et gratuite en Tunisie. Liste des textes législatifs dont une copie est reproduite en annexe : - Avant l indépendance : - Décret Beylical du 27 décembre 1916 : Vaccination anti-variolique obligatoire dans l entourage de tout cas de variole. - Décret Beylical du 5 Mai 1922 : Obligation vaccinale contre la variole pour tous les enfants âgés de moins d un an. - Après l indépendance : - Arrêté du secrétaire d état à la santé publique et aux affaires sociales, du 4 Février 1959 : Obligation de la vaccination par le BCG. - Arrêté du secrétaire d état à la santé publique et aux affaires sociales, du 4 Janvier 1963 : Obligation de la vaccination contre la poliomyélite. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 23 Septembre 1978 : Obligation de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 8 Mars 1981 : Obligation de la vaccination contre la rougeole. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 10 Février 1998:Obligation de la vaccination contre l Hépatite Virale B. Les campagnes de vaccination conduites durant les années 60 et 70 ont permis de faire baisser l incidence des maladies cibles mais de bouffées épidémiques persistaient avec notamment des flambées de polio et de rougeole responsables d une grande partie de la morbidité et de la mortalité infantile. Pour remédier à cette situation le ministère de la santé publique a décidé la mise en place d un Programme National de Vaccination (PNV). Le PNV a démarré en 1979 avec pour Objectif la réduction de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies cibles qui sont : Depuis 1979 : tuberculose Polio Diphtérie Coqueluche Tétanos - Rougeole. Depuis 1986 : Tétanos Néonatal. Depuis 1995 : Hépatite Virale B A partir de 2002 : maladies dues à l haemophilus Influenzae type b - La stratégie du PNV s est progressivement développée et des axes stratégiques nouveaux sont venus la renforcer pour s adapter continuellement à l évolution de la situation épidémiologique. Ces axes sont par ordre chronologique : Page 21

- La vaccination de Routine : Depuis 1979, les vaccins prévus dans le calendrier officiel sont obligatoires. Ils sont dispensés gratuitement sous forme de service intégré dans les activités des soins de santé de base à travers l ensemble des structures de santé de première ligne. La stratégie d accélération : Depuis 1986, des activités de vaccination supplémentaires sont organisées sous formes de journées nationales de vaccination (JNV) qui deviennent les journées maghrébines de vaccination (JMV) en 1989. - L éradication de la poliomyélite : Depuis 1995 Les JMV ont été utilisées pour consolider la stratégie nationale d éradication de la Polio par l organisation de campagnes de vaccination de masse des enfants de moins de 5 ans : En 1995-96-97 : campagnes nationales. En 1998-99-2000 : campagnes sub-nationales. - La stratégie nationale d élimination de la rougeole : Elle a démarré en 1998 par une campagne de vaccination de rattrapage des natifs de la période de 1983 à 1991 accompagnée d un nombre de mesure dont l instauration d une surveillance renforcée de la Rougeole. - A partir de 2001 : Une action d évaluation des différents axes stratégiques est engagée par la DSSB avec implication de compétences nationales (comité technique des vaccinations) et d experts de l OMS. L évaluation confirme les progrès réalisés par ces stratégies et se prononce en faveur des activités complémentaires de vaccinations ciblées. C est ainsi que des actions ciblées ont été conduite en 2001 : Campagne de vaccination contre la rougeole qui a ciblé les enfants de 1 à 5 ans dans 19 gouvernorats où le % des susceptibles >.15% des enfants âgés de 0 à 5 ans. Campagne de vaccination contre la polio dans 3 gouvernorats où la couverture vaccinale par le VPO3 < 90 %. L évaluation a aussi porté sur les bénéfices attendus de l introduction de nouveaux vaccins, ce qui a conduit dans un 1er temps à inclure le vaccin contre le Hib dans le calendrier de la primovaccination des nourrissons en octobre 2002. Notons que l amélioration de la qualité est un souci actuel majeur du PNV : cette amélioration concerne la surveillance des maladies cibles et l amélioration de la fiabilité des données de couverture vaccinales à l échelle la plus périphérique. Le but est de détecter et de rattraper les poches de sous-couverture et les tranches d âges les moins protégées. Les autres aspects qualitatifs concernés sont la sécurité des injections (enquête en octobre 2001), la qualité de la séroconversion post vaccinale (novembre 2002), et la surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables. - La population cible du PNV : Le PNV cible les enfants âgés de moins de 5 ans, les enfants scolarisés de 6ans, 12 ans et 18 ans et les femmes enceintes et en âge de procréer. B- La vaccination du nourrisson Le calendrier vaccinal officiel du nourrisson. Mise à jour d octobre 2002 : - Naissance : BCG - 3 mois : DTCP1 Page 22

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Hib 1 HVB1-4 mois : DTCP2 Hib 2 HVB2-5 mois : DTCP 3 Hib 3-9 mois : HVB 3-15 mois : Rougeole - 18 mois : DTCP rappel C-La vaccination des femmes en age de procréer et des femmes enceintes : Le schéma de vaccination des femmes enceintes est le suivant : dt1 dès le premier contact avec la structure de santé dt2 un mois après le dt1 dt3 un an après le dt2 dt4 cinq ans après dt3 dt5 cinq ans après dt4 Mais sur le plan pratique vu le nombre de plus en plus élevé des filles qui ont avancé dans leur scolarité ayant donc reçu un certain nombre de doses de dt, en l absence d un document de vaccination il est nécessaire de demander à chaque femme son niveau de scolarité et le nombre d éventuelles prises de dt. Ensuite se référer au tableau donnant la durée de protection acquise correspondante pour juger du degré de protection contre le tétanos et pallier les défaillances en poursuivant la vaccination où elle s est arrêtée (voir plus de détail à la page 125 du chapitre consacré à l élimination du TNN). D- La vaccination en milieu scolaire : Dès leur scolarisation (à l âge de 6 ans) tous les enfants sont complètement pris en charge pour la poursuite de leur vaccination par la médecine scolaire selon le calendrier suivant : En 1ère année primaire (à l âge de 6 ans) : BCG + dt + VPO (polio oral) + anti-rougeoleux 6ème année primaire (à l âge de 12 ans) : dt et VPO (polio oral) 3ème année secondaire (à l âge de 18 ans) : dt et VPO (polio oral) Par ailleurs, depuis l année 2001 la vaccination contre l hépatite B des étudiants des écoles de santé et de ceux des facultés de médecine, est également prise en charge par la médecine scolaire. Cette vaccination est faite par l administration de trois doses de vaccin anti-hépatite B selon le calendrier 0-1-6 (1 mois entre 1ère et 2ème dose et 5 mois entre 2ème et 3ème dose. Page 23

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LES MALADIES CIBLES DE LA VACCINATION I- Les maladies cibles du Programme National de vaccination...................................27 A- La tuberculose.............................................................................................27 B- La poliomyélite........................................................................................... 28 C- La diphtérie................................................................................................30 D- Le tétanos...................................................................................................31 E- La coqueluche.............................................................................................32 F- La rougeole.................................................................................................34 G- L hépatite B.................................................................................................35 H- Les pathologies dues à l haemophilus influenzae..................................................37 I- Les fiches synoptiques des vaccins................................................................... 39 II- Les autres vaccins disponibles en Tunisie...........................................................46 A- La rubéole..................................................................................................46 B- Les oreillons................................................................................................46 C- L hépatite A................................................................................................47 D- Le méningocoque........................................................................................48 E- Le pneumocoque.........................................................................................49 F- La varicelle.................................................................................................49 G- La grippe....................................................................................................49 H- La fièvre Jaune.............................................................................................50 I- La typhoïde.................................................................................................51 J- La rage......................................................................................................52 K- Le choléra..................................................................................................55 Page 25

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LES MALADIES CIBLES DE LA VACCINATION I- Les maladies ciblées par le Programme National de Vaccination : L OMS, dans son programme élargi de vaccination, recommande : A tous les pays de vacciner contre la poliomyélite, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole et (depuis 1997) contre l hépatite B. Aux pays où l incidence est élevée, de vacciner contre la tuberculose. Dans les pays où elle est endémique, de vacciner contre la fièvre jaune. Depuis 1998 la vaccination contre l haemophilus influenzae type b est recommandée aux pays disposant de ressources et dont les données épidémiologiques sur le poids des maladies dues à ce germe le justifient. A- La tuberculose : La tuberculose représente l un des plus graves problèmes de santé dans les pays en développement et avec l augmentation de la prévalence de l infection par le VIH, elle est en train de devenir également un problème important dans les pays développés. La tuberculose est due au bacille Mycobactérium tuberculosis (Bacille de Koch). M. tuberculosis est responsable de quelques 8 millions de nouveaux cas de maladie dans le monde et de 3 millions de décès chaque année. La propagation inter-humaine de la maladie s effectue le plus souvent à partir des sujets infectés qui disséminent les bacilles par les gouttelettes d expectoration. La primo-infection peut se produire à n importe quel âge, mais dans les régions à incidence élevée et à forte densité de population, elle touche surtout les enfants. Même après la guérison, la maladie peut être réactivée et se propager à nouveau. Les facteurs qui dépriment l immunité, comme la corticothérapie ou l infection par le VIH facilitent la réactivation. La primo-infection tuberculeuse peut être asymptomatique et guérit souvent spontanément mais elle peut progresser localement au niveau des poumons entraînant l apparition de pleurésie ou de broncho-pneumonie. Si elle se propage par voie sanguine, elle peut affecter de nombreux organes, notamment les méninges, les os et les viscères. Depuis l introduction à la fin des années 50 de la vaccination par le BCG, la tuberculose a considérablement régressé en Tunisie, le nombre de tuberculeux qui était estimé à 100.000 cas en 1957 n est plus que de 1843 cas en l an 2000, le taux d incidence de la tuberculose en Tunisie a baissé de 48,7 0/0000 en 1975 à 21 0/0000 en 2000. Caractéristiques des vaccins BCG (Bacille de Calmette et Guérin) : Le BCG est un vaccin bactérien vivant atténué de la souche Calmette et Guérin; il se présente sous forme lyophilisée en flacons multidoses avec une ampoule de solvant. L infection artificielle par le BCG se propage à partir du site d inoculation via le système lymphatique jusqu aux ganglions lymphatiques régionaux et induit une immunité équivalente à celle produite par la primo-infection naturelle; de même que pour l infection tuberculeuse naturelle, la résistance est due à l immunité à médiation cellulaire et elle est largement imputable aux macrophages activés. - L immunité induite par le BCG apparaît environ six semaines après la vaccination. - La conservation : Le vaccin est sensible à la lumière et à la chaleur. Le flacon de vaccin et le Page 27

solvant doivent être conservés entre 0 C et 8 C. Une fois reconstitué, le vaccin doit être utilisé durant la même séance. - L administration : le BCG est injecté par voie intradermique au niveau de la face antéroexterne du bras gauche (jonction 1/3 supérieur-2/3 inférieurs). Il peut être administré en association avec d autres vaccins le même jour mais en 2 points différents si vaccin injectable). - La dose à administrer : est de 0,05 ml pour les enfants de moins de 1 an et de 0,1 ml pour ceux de plus d un an. - Population cible : le BCG doit être administré à tous les nouveau-nés quelque soit leur poids de naissance. Il doit être également administré à tous les enfants non porteurs de cicatrice vaccinale. Dans tous les cas, la vaccination se fait de façon discriminée, sans test tuberculinique préalable. - Evolution de la lésion vaccinale : La papule provoquée par l injection disparaît en moins d une demi-heure. Environ 2 semaines après, apparaît un petit abcès local qui guérit spontanément en laissant une petite cicatrice (environ 10 semaines après). - Incidents de la vaccination au BCG : surinfection de la lésion vaccinale (défaut d hygiène), abcès sous cutané (favorisé par une injection trop profonde ou un surdosage) adénopathie inflammatoire ou suppurée. La complication la plus sérieuse est la bécégite disséminée. - Contre indications : Elles sont extrêmement rares : Enfants atteints d affections malignes, lymphomes, leucémies, enfants sous traitement immunosuppresseur Déficits immunitaires congénitaux ou acquis. - Allergie tuberculinique post vaccinale : Généralement, elle se mesure par l injection d un dérivé protéique purifié (DPP) du bacille tuberculeux. La tuberculine désigne une préparation de M. Tuberculosis. Dans le test de Mantoux, on injecte par voie intradermique 0,1 ml de solution de DPP à la face antérieure du 1/3 supérieur de l avant-bras. On lit les résultats au bout de 48-72 heures en mesurant l induration. La réaction est considérée comme positive quand le diamètre d induration atteint au moins 5 mm. Mais on n a pas pu établir de lien entre le niveau de protection et le degré de sensibilité à la tuberculine après la vaccination et/ou la taille de la cicatrice laissée par le BCG. Des données indiquant que le BCG protège contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire (taux estimatif de protection compris entre 75% et 86%) permettent d avancer que le BCG prémunit contre la contamination sanguine mais n empêche pas le développement de foyers localisés responsables de la tuberculose pulmonaire. L efficacité du BCG contre la tuberculose pulmonaire étant problématique, les piliers du programme contre la tuberculose demeurent le dépistage et le traitement. La vaccination par le BCG à la naissance permet néanmoins de réduire la morbidité et la mortalité infantiles imputables à la tuberculose. B - La Poliomyélite : La poliomyélite est une infection virale due à l un des trois types de virus poliomyélitiques (1, 2, 3). La transmission est essentiellement inter-humaine par voie oro-fécale : le poliovirus se multiplie dans l intestin et il est disséminé par les matières fécales. Le poliovirus n infecte que l être humain. L homme est le seul réservoir du virus. Chez 90-95 % des sujets infectés, l infection Page 28

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION est inapparente. 4 à 8 % des infections provoquent une maladie bénigne caractérisée par une discrète élévation de la température, des maux de gorge, vomissements, diarrhée et douleurs abdominales. La guérison est rapide et complète sans paralysie : c est la forme abortive de la poliomyélite. La poliomyélite paralytique survient dans 0,5 % des infections. Les symptômes surviennent souvent en 2 phases : la mineure et la majeure, parfois séparées par un intervalle de plusieurs jours sans symptômes. La phase mineure est caractérisée par des symptômes similaires à ceux de la forme abortive. La phase majeure débute par des douleurs musculaires, des spasmes et le retour de la fièvre, la paralysie flasque survient ensuite rapidement ; son extension est généralement complète au bout de 72 heures. - La forme la plus courante de la poliomyélite paralytique est la poliomyélite paralytique médullaire qui affecte les muscles des jambes, des bras et/ou du tronc. Les muscles atteints sont flasques et les réflexes sont diminués ou abolis. La paralysie est généralement asymétrique. Une paralysie résiduelle persiste généralement après 60 jours. - Plus rarement apparaît la forme bulbaire de la poliomyélite avec atteinte des nerfs crâniens, troubles de la déglutition et insuffisance respiratoire ; le risque de décès est élevé. Certains événements se produisant au cours de l infection par le polio virus, tels que les injections intramusculaires, l effort physique, la grossesse, une amygdalectomie, accroissent le risque de paralysie. Vaccins antipoliomyélitiques : Il existe deux types de vaccins antipoliomyélitiques : le vaccin antipoliomyélitique trivalent vivant atténué administré par voie orale (VPO) et le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI). 1-le vaccin antipoliomyélitique oral trivalent (VPO) : - Le VPO est fabriqué à partir de poliovirus vivants atténués. Il est sûr et efficace. - Le VPO est le vaccin recommandé par l OMS pour l éradication de la poliomyélite. Le VPO confère une immunité intestinale et sérique; administré dans le cadre de campagne de vaccination de masse, il permet d interrompre la propagation du poliovirus sauvage dans la communauté (immunité collective). - Présentation : le vaccin antipoliomyélitique oral se présente sous forme liquide en flacons de 10 et 20 doses. - Conservation : Le VPO est un vaccin vivant atténué. Il est donc particulièrement fragile et sensible à la chaleur. Il doit être conservé entre 0 et +8, à l abri de la lumière y compris pendant la séance de vaccination. - Administration : Le VPO est administré par voie orale à raison de deux gouttes déposées directement sur la langue. Le vaccin nécessite 3 prises successives avec un intervalle minimum de quatre semaines (en association avec le DTC ou le DT). - Réactions post vaccinales : Le VPO est un vaccin très bien toléré. - Effets secondaires : Le VPO peut exceptionnellement provoquer une paralysie (dans les 30 jours qui suivent la vaccination) due à la réversion du virus vaccinal (3 cas pour 10 millions doses administrées). - Les contre indications : déficits immunitaires congénitaux ou acquis (à l exception de l infection au VIH). Page 29

2 - Le vaccin antipoliomyélitique inactivé ou VP injectable (VPI) : Le VPI protège de la poliomyélite paralytique en suscitant la production d anticorps sériques en quantité suffisante pour empêcher le poliovirus d atteindre le système nerveux. Le VPI ne comporte aucun risque de poliomyélite associée au vaccin. Cependant, par rapport au VPO, il donne des niveaux plus faibles d immunité intestinale. En conséquence, une personne vaccinée au VPI a plus de risque de propager le virus sauvage. - Composition et présentation : Le vaccin antipoliomyélitique inactivé se présente sous la forme d une suspension monovalente ou combinée au DTC ou au DT. Il contient trois sérotypes du poliovirus1,2 et3. - Conservation : Le VPI se conserve entre 0 C et 8 C et ne doit pas être congelé. - Administration : Le VPI est administré par voie sous cutanée s il est administré seul ou par voie intra-musculaire s il est administré sous la forme combinée. La dose à administrer est de 0,5 ml. La primo-vaccination, consiste en 3 injections à un mois d intervalle suivi d un rappel au moins 6 mois plus tard. - Aucune contre indication pour le VPI. C- Diphtérie La diphtérie est une maladie bactérienne contagieuse provoquée par un bacille Corynébactérium Diphtériae (ou bacille de Klebs - Loffler), qui se développe dans l arrière gorge et secrète une exotoxine, responsable de la diffusion de la maladie à tous les organes. La transmission se fait par contact direct avec un malade ou un porteur sain. La période d incubation est généralement de deux à cinq jours mais, parfois, elle peut être plus longue. La maladie se manifeste par une fièvre, un écoulement nasal et une angine; le cou est très enflé et la gorge est recouverte par des membranes grisâtres. L infection peut s étendre aux cordes vocales (croup laryngé) et à la trachée empêchant l enfant de respirer d où des accès de suffocation qui peuvent conduire à l asphyxie et à la mort. La toxine peut provoquer des atteintes cardiaques, rénales et nerveuses (paralysies). Dans les pays en développement, une forme cutanée de la diphtérie s observe fréquemment avec des lésions similaires ou associées à un impétigo. Vaccin anti-diphtérique : Anatoxine diphtérique Ce vaccin est une préparation de toxine diphtérique inactivée par le formol et adsorbée sur hydroxyde d aluminium pour en augmenter l antigénicité. Présentation : - L anatoxine diphtérique est presque toujours administrée en même temps que l anatoxine tétanique et le vaccin anticoquelucheux lors de la primovaccination par le DTC. Elle peut aussi être associée à d autres vaccins ou administrée séparément. Chaque dose contient 30 Ul d anatoxine. - Il existe deux formes de vaccins associés Diphtérie - Tétanos : le DT destiné aux enfants de moins de 7 ans et le dt qui contient moins d anatoxine diphtérique, utilisé pour les enfants plus âgés et les adultes à cause de l hyper réactivité des sujets déjà sensibilisés à l antigène. - Il se présente sous forme d ampoule unidose de 0,5 ml de vaccin et d ampoules multidoses (10 ou 20 doses par flacon). Page 30

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Conservation : Il doit être conservé dans un réfrigérateur entre +2 C et +8 C et ne doit jamais être congelé. La présence de particules floconneuses ou de sédiments au fond du flacon témoigne d une congélation antérieure, et dans ce cas, le vaccin doit être détruit. - Administration : Elle s effectue par voie intra-musculaire. La dose à administrer est de 0,5 ml. Il faut agiter le flacon avant chaque administration du vaccin. Ce vaccin nécessite trois prises successives pour la primovaccination. L intervalle minimum entre les prises ne doit jamais être inférieur à 4 semaines. Des doses de rappel sont nécessaires à 18 mois et à 6 ans. - Réactions vaccinales : Les réactions vaccinales locales ou générales sont minimes et rares. Les réactions allergiques (urticaire, œdème, voir exceptionnellement choc) surviennent toujours chez l enfant de plus de 10 ans et chez l adulte. Cette possibilité invite à utiliser à ces âges une dose d anatoxine plus faible (vaccin dt). - Efficacité : L immunité est conférée dès la 2ème injection chez l enfant et persiste au moins 5 ans après le rappel. D- Tétanos : Le tétanos est une maladie aiguë caractérisée par une contracture musculaire avec crises paroxystiques. Il est provoqué par la toxine du bacille tétanique anaérobie qui se développe au site d une blessure. Les spores tétaniques sont présentes dans le sol et peuvent s introduire dans l organisme à l occasion d une blessure, piqûre ou brûlure. Le tétanos revêt deux formes épidémiologiques différentes : le tétanos du nouveau-né et le tétanos de l enfant et de l adulte. Le tétanos n est pas contagieux. Chez le nouveau-né, la porte d entrée du germe est le cordon ombilical, contaminé lors de sa coupure par instrument non stérile ou lors des soins de l ombilic par l application de produits souillés (Khôl). La période d incubation peut varier de 4 à 21 jours. Le tétanos du nouveau-né se manifeste par une incapacité de téter par contracture des muscles de la mâchoire, une rigidité de tout le corps et des convulsions La Tunisie a atteint l objectif d élimination du tétanos néonatal (TNN) tel que défini par l OMS : moins de 1 cas de TNN pour 1000 naissances vivantes /district. On doit insister sur le fait que seule la vaccination permet d induire une immunité envers la toxine tétanique. Lors du tétanos clinique, la guérison ne s accompagne pas d une protection contre de futures infections par Cl. Tetani. En effet, une faible quantité de toxine tétanique suffisante pour provoquer la maladie ne permet pas de stimuler la production d AC. Ainsi les personnes ayant contacté la maladie doivent être vaccinées avec I anatoxine tétanique au moment du diagnostic ou durant leur convalescence. Vaccin antitétanique : C est une anatoxine produite en traitant une préparation de toxine par le formol qui la transforme en anatoxine immunogène mais sans toxicité. L immunogénicité de ce produit est renforcée par l adjonction d un adjuvant l hydroxyde d aluminium. Le vaccin coquelucheux agit aussi comme un adjuvant. Page 31

- Présentation : Les vaccins disponibles sont monovalents ou associés. Le vaccin tétanique adsorbé monovalent (Tétavax) titre 40 Ul (ampoule unidose et multidose). Les vaccins associés adsorbés : DT., dt, DTC. - Conservation : Les vaccins doivent être conservés entre +2 et +8 C. - Administration : La dose est de 0,5 ml à administrer par voie sous cutanée ou l.m. - Rythme : Le vaccin tétanique est l un des composants du vaccin triple DTC ou quadruple DTCP recommandé pour la vaccination des nourrissons dès l âge de 3 mois. La primo-vaccination comporte 3 doses de vaccins à partir de 3 mois à 1 mois d intervalle suivie d un rappel à 18 mois. - Effets secondaires : rarement, ont été observées des réactions douloureuses locales; une fièvre modérée est possible pendant 24 à 48 heures. - Contre indications : Il n y a pas de contre indications spécifiques à la vaccination tétanique. - Efficacité : L anatoxine déclenche la formation d anatoxines spécifiques qui neutralisent la toxine. Les antitoxines que reçoit le foetus par l intermédiaire du placenta préviennent le tétanos néonatal. E- La coqueluche. La coqueluche est une maladie infectieuse aiguë des voies aériennes due à une bactérie Bordetella Pertussis. La transmission se fait par des gouttelettes émises lors de la toux. La période d incubation est généralement de 6 à 12 jours. La maladie débute par un catarrhe qui dure 1 à 2 semaines et qui se caractérise par un coryza, des éternuements, de la fièvre et une toux persistante puis survient la phase paroxystique avec des quintes de toux suivies d une reprise inspiratoire prolongée et subite "le chant du coq". Chez les très jeunes enfants, la reprise typique peut ne jamais être présente et les séries de toux peuvent être suivies de période d apnée. Cette période dure 4 à 8 semaines. Les complications sont les broncho-pneumonies, la malnutrition, les convulsions et les hypoxies cérébrales menant à des encéphalopathies. Vaccins anti-coquelucheux : Il existe deux sortes de vaccins anticoquelucheux : - Les vaccins à germes entiers qui contiennent la bactérie entière de la coqueluche inactivée par une substance chimique ou par la chaleur. - Les vaccins acellulaires : Les vaccins acellulaires donnent moins de réactions indésirables locales et générales et confèrent une immunité presque aussi bonne que celle obtenue avec les vaccins à germes entiers. - Présentation : 2 types : Le vaccin monovalent ou vaxicoq et l association DTC : sous forme d ampoule unidose 0,5 ml de vaccin ou sous forme d ampoule multidoses à raison de 10 à 20 doses/flacon. Le Tetracoq existe en dose unique. - Conservation : Les vaccins doivent être conserves entre +2 et +8 C mais ne doivent jamais être congelés. - Administration : La dose est de 0,5 ml à injecter par voie sous cutanée profonde ou intramusculaire. Page 32

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Calendrier : la vaccination coquelucheuse fait partie du schéma de primo-vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite. Elle est recommandée à tous les enfants à partir de 3 mois sauf en cas de contre indications : 3 injections à 1 mois d intervalle plus rappel à 18 mois. - Réactions secondaires : Dans le tiers ou la moitié des cas on observe fréquemment une réaction locale (réaction douloureuse, érythémateuse ou nodulaire au point d injection), réaction fébrile durant 24-48 heures.. En dehors de ces réactions locales et générales, le vaccin coquelucheux à germes entiers est incriminé dans d autres réactions générales qui sont rares mais graves : Le syndrome du cri persistant : ce sont des pleurs perçants et inhabituels qui surviennent 3 à6 heures après la vaccination et qui durent plus de 3 heures. La signification est mal connue malgré une fréquence de 1/1000 vaccinations. Ce syndrome survient surtout chez les nourrissons âgés de 2 à 6 mois surtout après la 1ère injection. Etat de choc : un état de choc peut survenir après vaccination anti coquelucheuse surtout chez les nourrissons âgés de 2 à 6 mois, 10 heures après la 1ère injection. Le début est brutal marqué par une hypotonie et/ou une hyporéactivité chez un nourrisson très pâle, en général fébrile. La durée est souvent de quelques minutes, parfois il peut durer quelques heures mais la guérison est complète et sans séquelles. L incidence est estimée à 1 cas /10 000 à 1/20 000 doses. Les encéphalopathies aiguës : le vaccin coquelucheux à germes entiers a été incriminé dans l apparition d un tableau neurologique survenant quelques heures à 2 jours après la vaccination. Il associe un état de mal convulsif, des troubles de la conscience et une hyperthermie. Dans 3 % des cas on observe des séquelles importantes. La fréquence est de 1 encéphalopathie/1 million de doses administré. De nombreuses études ont été entreprises sans preuves scientifiques bien établies. Ces symptômes, bien que spontanément réversibles, conduisent à renoncer à la poursuite de la vaccination contre la coqueluche Il est à rappeler que les convulsions et autres troubles neurologiques sont beaucoup plus fréquents au cours de la coqueluche maladie que suite à la vaccination. - Précautions et contre indications : ATCD d encéphalite et de convulsions. Les vaccins anti-coquelucheux acellulaires : Certaines toxines élaborées par Bordetella pertussis sont utilisées pour la fabrication de vaccins acellulaires : - la toxine coquelucheuse (TC). - l agglutinine filamenteuse (HAF). - les agglutinogènes. - l antigène protéique de la membrane externe. Les nouveaux vaccins acellulaires contiennent la toxine coquelucheuse détoxifiée, seule ou associée à l agglutinine filamenteuse. Un autre vaccin contient, en plus, l antigène protéique. Les réactions locales sont beaucoup moins courantes qu avec le vaccin à germes entiers. La fréquence des accidents neurologiques graves chez le jeune enfant n a pas été déterminée. Ces vaccins sont couramment utilisés au Japon chez les enfants de plus de 2 ans. Autorisés depuis 1991 aux Etats-Unis pour les rappels DTC chez les enfants âgés de 15 mois et 6 ans. Pour l heure, l utilisation du DTC contenant le composant anticoquelucheux à germes entiers demeure la pierre angulaire de la prévention de la coqueluche. Page 33

F- La Rougeole La rougeole est une maladie virale éruptive aiguë due à un paramyxovirus. Elle est l une des principales causes de mortalité chez le jeune enfant dans les pays en voie de développement. La transmission se fait d un individu à un autre par diffusion de gouttelettes provenant des sécrétions nasales ou pharyngées. La rougeole est contagieuse même avant l apparition de l éruption et jusqu à 7 jours après. La période d incubation est généralement de 8-10 jours. La maladie se manifeste par une fièvre, un coryza, une conjonctivite, une toux et une éruption maculo-papuleuse classiquement descendante qui dure 3 à 7 jours. Le signe de Koplik est pathognomonique de la maladie mais il peut être absent. Des complications respiratoires surviennent dans 5 à 15% des cas. La rougeole est à l origine de la moitié des encéphalites post infectieuses de l enfant et des complications tardives comme la pan encéphalite sclérosante subaiguë. Le vaccin anti-rougeoleux : C est un vaccin vivant hyper atténué (souche Schwartz) obtenu de diverses souches. - Présentation : C est un vaccin qui se présente sous forme lyophilisée avec une ampoule de solvant. Le vaccin existe sous 3 formes : forme simple : Rouvax R forme combinée avec le vaccin rubéole seul forme combinée avec le vaccin rubéole et oreillons commercialisée sous le nom ROR R. - Conservation : C est un vaccin thermosensible qui doit être conservé à une température entre +2 C et 8 C. Le solvant est également conservé au réfrigérateur. Une fois reconstitué, le flacon du vaccin doit être conservé au froid et à l abri de la lumière et utilisé dans les 6 heures qui suivent puis détruit après ce délai. - Administration : il est injecté par voie sous cutanée ou intra-musculaire à la dose de 0,5 ml. - Effets secondaires : La vaccination est en général très bien supportée. Des réactions mineures peuvent être observées entre le 8ème et le 12ème jour suivant l injection : hyperthermie (5-15% des cas), atteignant parfois 39 C pendant 1 à 2 jours, symptômes rhino-pharyngés ou respiratoires de courte durée et exanthème morbiliforme discret. - Contre indications : Déficit immunitaire congénital ou acquis Grossesse Injection récente d immunoglobulines dans les 3 mois précédents - Efficacité sérologique et épidémiologique : La séroconversion est observée chez 90 à 95 % des personnes vaccinées. La durée de protection est longue et plusieurs études sérologiques effectuées chez les sujets vaccinés depuis plus de 20 ans ont montré la persistance des anticorps. Donc si une 2ème injection est nécessaire, c est d une part pour rattraper des enfants non vaccinés et d autre part pour protéger les 5 à 10 % des enfants non immunisés par la 1ère vaccination, qui en s accumulant au fil de cohortes, risquent de constituer un groupe de sujets réceptifs susceptibles d être victimes d une épidémie. Page 34

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION G- L Hépatite B : Maladie contagieuse due à un virus à ADN, ce virus est transmissible à l homme par voie sexuelle, parentérale (sang ou dérivés contaminés) ou par transmission de la mère à son enfant en période périnatale (si la mère est porteuse chronique ou si elle est infectée au cours du 3ème trimestre de la grossesse). La durée de l incubation est relativement longue (45 à 180 jours) la maladie est souvent asymptomatique (90 % des cas) mais peut parfois donner lieu à un ictère et ou à des symptômes digestifs. L évolution est souvent favorable. La gravité de l hépatite B est liée à l existence de formes aiguës graves (hépatites fulminantes : 10 % des cas) et surtout au risque de passage à la chronicité. Le portage chronique du HBS augmente considérablement le risque de survenue de cirrhose et de carcinome du foie, c est ainsi que l OMS estime que l hépatite B cause le décès de 500.000 personnes par an dans le monde. A noter que le passage à la chronicité est plus fréquent lorsque la contamination se fait en bas âge donc une gravité accrue de la maladie durant les premiers mois et les premières années de la vie. La Tunisie se trouve dans une zone de moyenne endémicité par rapport à la carte mondiale de l hépatite B avec un taux de portage de l antigène HBS de 2 à 7% parmi la population générale. Vaccin contre l hépatite B - De 1976 à 1983 : le vaccin anti-hépatite B était fabriqué à partir de sérum de sujets porteurs chroniques, ce vaccin efficace (90 à 95 %) est d innocuité parfaite mais était coûteux. - A partir de 1984 : la mise au point d un vaccin recombinant issue d une technologie de génie génétique. Ce vaccin est actuellement plus utilisé car moins coûteux tout en étant aussi immunogène : la séroconversion est de l ordre de 98 % chez les enfants sains et ce dans les 9 mois qui suivent l administration d une primo-vaccination avec 3 doses de vaccin recombinant. On distingue 2 types de vaccin recombinant : - Vaccin produit par une levure (Engerix R B des Laboratoires SKB et Recombivax R des laboratoires MSD), ces vaccins contiennent seulement le protéine de surface Hbs. - Vaccin contenant l antigène Hbs et l Ag prés2 et qui est fabriqué à partir de cellules CHO, c est le cas du vaccin " GENHEVACB Pasteur R " ce type de vaccin serait plus efficace chez les personnes atteintes d insuffisance rénale (Hémodialysés). Fait important : le vaccin contre l hépatite B assure une protection efficace contre les infections à HBV quand il est administré avant l exposition au virus ou peu de temps après l exposition. En cas de contamination récente avérée ou supposée l injection d une première dose de vaccin anti-hbs dans les 7 jours qui suivent le contage doit être faite en un point distinct de celui des gammaglobulines anti-hépatite B qu il faut administrer dans les 24 H qui suivent le comptage (la précaution est valable aussi bien pour le personnel de santé non précédemment vacciné victime d accident exposant au risque et pour le nouveau-né de mère Hbs positif). Pour le nouveau-né la séroprophylaxie est faite sous forme d une injection de 100 UI d immunoglobuline anti- Hbs. Les calendriers de vaccination anti-hbv : Plusieurs schémas sont possibles, mais on peut les résumer ainsi : Schéma de vaccination accélérée : Elle comporte 3 doses de vaccins à 1 mois d intervalle avec une 4ème dose 1 an après puis Page 35

un rappel tous les 5 ans. C est le shéma retenu pour vacciner les personnes à risque élevé de contamination : nouveau né de mère HBS+ ; personnel de santé en particulier celui venant d être victime d un accident exposant au sang ou à ses dérivés (piqûre par aiguille souillée de sang infecté...). Schéma de vaccination de routine : Administration de 2 doses de vaccin à 1 mois d intervalle suivie d une 3ème dose 5 mois après la 2ème dose. Le 2ème schéma présente l avantage d être moins coûteux et de permettre d obtenir après 9 mois une séroprotection supérieure à 98 % ; plusieurs études en particulier européennes avec une dizaine d années de recul ont montré que les rappels 5 ans après n étaient pas nécessaires surtout si le vaccin est administré en bas âge (< à 25 ans). Vaccination anti-hépatite B en Tunisie : - La vaccination du personnel de santé a été instaurée en 1992 (voir circulaire n 35/92 en annexes). - La vaccination systématique des nourrissons : le vaccin anti-hbv a été introduit dans le calendrier national de vaccination en 1995 ; et le calendrier adopté est le suivant : - 1ère injection : à l âge de 3 mois - 2ème injection : à l âge de 4 mois - 3ème injection : à l âge de 9 mois - Présentation et conservation du vaccin anti HBV : Le vaccin utilisé par le PNV se présente sous forme de liquide avec 1 précipité blanchâtre et surnageant clair, il faut agiter avant l emploi pour obtenir une suspension blanchâtre. Le vaccin anti-hbv est thermostable il ne doit pas être congelé et il doit être conservé entre +2 C et 8 C. La forme utilisée est la forme mono dose,1 flacon = 1 dose = 0.5 ml. Remarques : Le délai de 1 mois entre la 1ere injection et la 2ème injection doit être respecté de même que le délai de 5 mois entre la 2ème dose et la 3ème dose (si la 2ème injection est reçue avec retard à l âge de 7 mois par exemple, la 3ème dose sera administrée à l âge de 1 an). le site d injection du vaccin : La voie d administration du vaccin de l hépatite B est la voie I.M. (Intra-Musculaire) pour les enfants de moins de 2 ans faire l injection dans la partie antéro-latérale de la cuisse ; pour les enfants plus âgés l injection se fera au niveau du muscle deltoïde (ne pas injecter au niveau de la fesse). Si l enfant doit recevoir plus d une injection lors d une même séance il ne faut pas faire ces injections dans le même membre ou du moins ne pas les faire au même point. Le dosage du vaccin varie selon l âge, pour le vaccin recombiné utilisé dans le cadre du PNV le dosage est de 10 µg/dose. Ce dosage est utilisé pour les enfants âgés de 1 jour à 15 ans. Pour les adolescents de plus de 15 ans et pour les adultes la dose de vaccin est titrée à 20 µg (dosage utilisé pour la vaccination des étudiants des écoles de santé et pour les professionnels de santé en général...). Pour le même vaccin on utilise des doses doubles (40 µg/dose) pour vacciner les patients hémodialysés ou immunodéprimés. Page 36

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Innocuité du vaccin anti-hépatite B : - L utilisation à large échelle du vaccin anti-hépatite a démontré qu il cause peu d effets secondaires et qu il n a pas de contre-indications spécifiques. - La possibilité de survenue de maladie neurologique (type sclérose en plaque) suite au vaccin anti-hépatite B : les études faites à ce sujet ne permettent pas de conclure à l existence d un risque d affection neurologique sévère, ce risque s il existe est nécessairement très faible et bien négligeable en comparaison avec les risques liés à l hépatite B maladie. Notons que ce présumé risque n est évoqué que pour les grands enfants et les adultes et ne concerne pas les nourrissons, l intégration du vaccin contre l hépatite B dans le calendrier vaccinal du nourrisson n est pas donc remise en cause. H - L Haemophilus influenzae type b Pathologies dues à ce germe Dans l ensemble du monde la bactérie de l Haemophilus influenzae type b (Hib) est la cause principale de méningite bactérienne chez les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 5 ans. La méningite bactérienne due à Hib est une maladie grave puisqu elle est fatale dans 3 à 25% des cas et qu elle engendre aussi des complications et des séquelles handicapantes (surdité, cécité, retard psychomoteur ). Par ailleurs près d'un quart des pneumonies graves diagnostiquées chez les jeunes enfants dans le monde sont imputables à Hib. De part son mode de transmission aérienne, tous les nourrissons sont exposés aux infections par le Hib, toutefois les enfants élevés en collectivité encourent un risque accru. Depuis la fin des années 80 un vaccin conjugué anti-haemophilus influenzae type b efficace chez les nourrissons et inoffensif est disponible. Le vaccin Hib ayant un coût plus élevé que les autres vaccins l OMS a recommandé en 1998 d inclure le vaccin Hib dans le calendrier des vaccinations systématiques des nourrissons pour les pays où l incidence des infections à Hib le justifie et en tenant compte des priorités nationales en matière de prévention. Le vaccin contre le Hib a été introduit dans le calendrier national des vaccinations en Tunisie en 2002 suite à une étude qui a montré que le Hib est responsable de plus de la moitié des méningites bactériennes et des pneumonies graves de l enfant causant soit le décès soit la survenue de séquelles handicapantes chez plus de 120 enfants par an. Calendrier de vaccination Anti-Hib : Le calendrier suivant a été adopté en Tunisie : 1ère prise à 3 mois, 2ème prise à 4 mois et 3ème prise à 5 mois. Le calendrier tient compte à la fois de l immunité conférée par le vaccin (99% des enfants seront immunisées après la 3ème dose de ce vaccin), et de l épidémiologie des méningites à Hib en Tunisie : 75% des cas surviennent avant l âge de 13 mois, 5% seulement surviennent après l âge de 24 mois et une incidence maximale entre 6 mois et 12 mois. Cas particuliers des enfants venant tardivement pour recevoir le vaccin DTCP1 : - Si l âge de l enfant défaillant à la vaccination est entre 13 mois et 59 mois donnez alors seulement 1 dose unique de vaccin Hib. - Les modifications sus-citées du calendrier Hib en fonction de l âge ne concernent pas le vaccin DTC, quel que soit le retard accusé par l enfant donnez toujours 3 doses du vaccin DTC à 1 mois d intervalle et une 4eme dose 1 an après et ce pour tous les enfants en âge préscolaire. Page 37

Présentation du vaccin et sa conservation : - Le vaccin conjugué Hib qui sera utilisé en Tunisie, dans le cadre du PNV durant la biennie 2002-2003, est le vaccin lyophilisé monovalent en flacon mono dose. - La solution du vaccin Hib est obtenue après reconstitution du vaccin Hib lyophilisé par son solvant spécifique produit par le même fabriquant et livré avec le vaccin. La température de conservation de ce vaccin est identique à celle du DTC et HBV soit entre + 2 C à + 8 C. Il ne faut jamais congeler le vaccin Hib car la congélation détruit le potentiel immunogène de ce vaccin. - Notons que le vaccin utilisé dans le PNV contient le PRP qui est un polysaccharide extrait de la capsule du germe Hib. Pour être efficace chez les enfants âgés de moins de 2 ans, le polysaccharide sous forme purifié est couplé à une protéine porteuse qui est ici un dérivé de l anatoxine tétanique ; toutefois cette protéine porteuse ne remplace en aucun cas la vaccination anti-tétanique contenue dans les DTC ou DT. Voie d'administration et posologie : - Le vaccin Hib est injecté en intra-musculaire dans la partie antéro-latérale de la cuisse (Tiers moyen) ou en sous-cutanée à l'aide d'une seringue à usage unique de 2 ml avec aiguille à usage unique. - La dose pédiatrique standard est de 0,5ml. - Ce vaccin est souvent administré en même temps que le DTC (comme dans le calendrier tunisien) il peut être aussi au besoin (rattrapage des défaillants) administré en même temps que les autres vaccins (tels que BCG, HBV, VPO, Rougeole, DT) ; Toutefois, pour la présentation monovalente (utilisée durant la biennie 2002-2003 dans le cadre du PNV), il faut l'administrer en un point d'injection séparé des autres vaccins. Page 38

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION I- Les fiches synoptiques des vaccins : BCG Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination doit être administré à Dose et lieu d injection Effets secondaires évolution Contre indications Remarque -Vaccin bactérien vivant atténué - sous forme lytophilisée en flacons multidoses - avec une ampoule de solvant - sensible à la lumière et à la chaleur - à conserver au réfrigérateur entre +2 et +8 C à l abri de la lumière - reconstitué, il doit être utilisé dans un délai de 6H, si non utilisé doit être jeté. - tous les nouveaux nés dès la naissance quelque soit leur poids de naissance - à tous les enfants non porteurs de cicatrise de BCG - Un rappel est fait à l âge de 6 ans (calendrier vaccinal scolaire) la vaccination est faite de façon in discriminée Lieu : se fait per voie intradermique IDR à la face anteroexterne du bras gauche (jonction 1/3 sup 2/3 inf) (voir photo et schéma) Dose enfant de moins de 1 an 0.05 ml enfant de plus de 1 an 0.1 ml normalement - apparition d une papule qui disparaît en moins d une demi-heure - apparition d un petit abcès après 2 semaines qui guérit et laisse une cicatrice - si après 6 semaines pas de cicatrice : refaire le vaccin ; si pas de cicatrice après encore 6 semaines adresser l enfant pour examen médical. incidents : - surinfection de la lésion (par défaut d hygiène) - abcès sous cutané par injection trop profonde ou surdosage - adénopathie inflammatoire ou suppurée - exceptionnellement bécégite disséminée - Enfant atteint d affection maligne : lymphome leucémie - Enfants sous traitement immunosuppresseur ou atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis (sida) Recherche d allergie tuberculinique post vaccinale : on injecte par voie IDR 0.1 ml de solution de tuberculine à la face antérieure du 1/3 sup de l avantbras lecture après 72 H; elle est considérée comme positive si l induration atteint au moins 5 mn - si positive chez un enfant non vacciné explorer en effectuant bilan et enquête epidemiologique autour d un cas. Page 39

POLIO Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque A- vaccin anti-polio myelitique trivalant -vivant atténué oral : VPO - se présente sous forme liquide en flacon de 20 doses ou 10 doses avec un compte -goutte en plastique - très fragile, sensible à la chaleur et à la lumière - se conserve entre 0 et 8 (étage sup du réfrigérateur) - à l abri de la lumière (protèger par un film opaque (papier d aluminium) pendant la séance de vaccination - toujours vérifier la pastille de contrôle du vaccin avant utilisation - non endommagé par la congélation Voie orale. la primovaccination comporte 3 prises à l âge de : 3 mois 4 mois 5 mois un délai de 1 mois est obligatoire entre 2 prises Le rappel se fait un an après soit à l âge de 18 mois puis un rappel tous les 5 ans (voir calendrier vaccinal scolaire) - si le délai de 1 mois entre prises est dépassé ne pas reprendre depuis le début mais continuer la vaccination là où elle s est arrêtée. - voie orale - 2 gouttes à déposer sur la langue (voir photo) - si l enfant recrache le vaccin lui en donner une autre dose (soit 2 gouttes) - les doses sont toujours données en association avec le DTC - très bien tolèré aucun effet secondaire -exceptionnellement, peut provoquer une paralysie dans les 30 jours après la vaccination 3 cas/10 millions de doses - déficits immunitaires congénitaux ou acquis sauf infection par VIH où il est même recommandé - si l enfant présente une diarrhée lors de la vaccination lui donner le VPO normalement mais il faut lui en donner une dose supplémentaire au moins 4 semaines après la dose normale B- vaccin poliomyélite inactivé : VPI - c est une suspension contenant les poliovirus inactivés 1,2 et 3 sous forme liquide, seuls ou combinés au DTC -Tétracoq DTCP - se conserve entre +2 et +8 C - ne doit pas être congelé. - la primovaccination en association avec le DTC : Tétracoq 3 mois 4 mois 5 mois un minimum de 4 semaines doit être respecté entre 2 doses le 1er rappel se fait au moins 1 an après la primo-vaccination si administré seul : en S/C (voir shema et photo) - si associé au DTC en I.M face antéro- externe de la cuisse Jamais dans la fesse dose 0.5 ml - une douleur et une rougeur au site d injection - aucun cas de polio paralytique du au VPI n a été signalé aucune contre - indication Page 40

DTC Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque Composition : Association préparée à partir d anatoxine diphtérique, anatoxine tétanique purifiée et de bordetella pertussis inactivée par la chaleur + adjuvants + solution tampon. Forme : suspension liquide injectable Présentation : - flacon uni-dose flacon multi-doses : à 20 ou à 10 doses Conservation : doit être conservé entre +2 et +8 C (compartiment du milieu du réfrigérateur) - ne doit jamais être congelé (faire test de contrôle de congélation) si altéré par la congélation, le jeter La primovaccination au DTC se fait en 3 prises : 3ème mois 4ème mois 5ème mois - Respecter toujours le délai minimum des 4 semaines entre 2 prises consécutives - Le 1er rappel se fait un an après la 3ème dose - Dans le cas où le délai entre les doses est dépassé, ne pas reprendre la vaccination depuis le début mais continuer la vaccination là ou elle s est arrêtée - La dose est de 0.5 ml quelque soit l âge - Bien agiter le flacon avant chaque injection. - L injection se fait en intra-musculaire I.M à la face antéro-externe de la cuisse (voir schéma et photo) - Eviter d injecter dans la fesse - Une fièvre est fréquente dans la soirée même de l administration du vaccin, la fièvre doit disparaître dans les 24 à 48 heures après l injection - Douleur et rougeur au point d injection - Si apparition d un abcès il est du soit à une aiguille non stérile, soit à l injection du vaccin hors du muscle, soit à une hygiène défectueuse des mains du vaccinateur - Exceptionnellement urticaire, oedème et choc surtout après 5 ans et chez l adulte - Enfants âgés de plus de 5 ans chez qui il faut utiliser le dt - Enfant ayant présenté une forte réaction lors de la première prise de DTC, utiliser alors le DT** pour les prises ultérieures* - Antécédent de convulsion : utiliser alors le DT pour les prises ultérieures - Antécédent d encéphalopathie * Les accidents sont rares et généralement dus au vaccin anticoquelucheux qui pourrait donner : - cri persistant - état de choc - encéphalopathie aiguë ** DT = vaccin bivalent ne comportant pas la composante coqueluche * Respecter 1 délai de 4 semaines entre 2 doses. Page 41

DT, dt Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque Il existe deux types de vaccins associant l anatoxine diphtérique et l anatoxine tétanique - DT destiné aux enfants âgés de moins de 6 ans (en cas de contreindication du DTC) - dt qui contient moins d anatoxine diphtérique pour les enfants plus agées (> 4 ans) et les adultes. Présentation : forme de liquide en ampoule unidose ou multidoses. A conserver entre +2 C et + 8 C ne jamais congeler. Enfants âgés de plus de 5 ans (voir calendrier de vaccination scolaire) dt Adultes (femmes en âge de procréer et femmes enceintes (voir calendrier vaccinal des femmes enceintes) : dt Enfants âgés de moins de 5 ans en cas de contre indication utiliser le DT pour la primovaccination - Poso = 0,5 ml/dose Etant donnée qu il s agit de vaccin adsorbé la voie intra musculaire (I.M)est préférée à la voie soucutanée(sc). - Enfants : face antéro-externe de la cuisse (voir schéma et photo). Eviter la fesse - Adulte : si on utilise la voie S/C faire l injection au niveau de la face externe du bras gauche (voir schéma et photo) Ils sont rares : douleur locale (au point d injection) et ou fièvre modérée - Ne pas utiliser le DT chez les adultes et les enfants de plus de 6 ans chez lesquels le dt est préconisé. Page 42

ROUGEOLE Presentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque - Présentation : poudre accompagnée d un diluant à reconstituer avant usage - Reconstitué il doit être utilisé dans les 6 H si non à jeter - Conservation : vaccin et diluant doivent être conservés à une température entre +2 C et +8 C - Primo-vaccination tous les enfants âgés de 15 mois - Rappel à l âge de 6 ans (voir calendrier scolaire) - Voies : S/C ou I/M - Lieu : face anteroexterne de la cuisse avant l âge de 2 ans en IM - fosse sous épineuse : S.C - Dose 0.5 ml (voir photo) Entre le 5ème et le 12ème jour on peut noter : -Fièvre qui peut atteindre 39 C - Signes rhino-pharyngés ou respiratoires - Exanthème morbiliforme discret - Déficit immunitaire congénital ou acquis - Grossesse - injection récente d immuglobulines dans les 3 mois précédants - après une vaccination anti rougeleuse attendre 15 jours pour une éventuelle injection d immunoglobulines. - Reconstitué il doit être conservé au froid et à l abri de la lumière Page 43

HEPATITE VIRALE B Présentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque Présentation : vaccin recombinant obtenu par des techniques de génie génétique se présentant sous forme de suspension en ampoule unidose Conservation : doit être conservé entre +2 C et +8 C - ne doit jamais être congelé - La vaccination contre l hépatite B comporte 3 injections qui sont administrées à 3 mois, 4 mois et 9 mois. - Un délai de 4 semaines doit être respecté obligatoirement entre les 2 premières injections - Un délai de 5 mois doit être respecté obligatoirement entre la 2ème et la 3ème injection. - L injection se fait en intra musculaire IM. - Lieu : chez l enfant à la face antero-externe de la cuisse, chez l adolescent et l adulte dans le deltoïde. Quelque soit l âge ne jamais injecter dans la fesse. - la dose est de 0.5 ml (voir photo) Rares. Une légère fièvre durant 1 ou 2 jours après l injection. Pas de contre indication spécifique établie pour la primovaccination des nourrissons. Les nouveaux nés de mère HBS+ doivent être vaccinés à la naissance selon le calendrier suivant : - Jo = HVB1 (1ère dose de vaccin HVB) + 100 UI d immunoglobuline anti Hbs. - J3o = HVB2 - J60 = HVB3 - Rappel 1 année après la 1ère injection. Page 44

Vaccin Anti Haemophilus Influenzae b : Hib Présentation et conservation du vaccin Age de vaccination Dose et voie d administration Effets secondaires évolution Contre indications Remarque - Vaccin conjugué fait de polyoside du Hib associé à une protéine porteuse telle que l anatoxine tétanique. Plusieurs présentations : - liquide ou lyophilisé* - monodose* ou multidoses - monovalent* ou combiné à d autres vaccins (DTC, HVB, VP1) (* forme actuellement utilisée par le PNV), - Le calendrier vaccinal des nourissons est identique à celui du DTC : 3mois, 4 mois et 5 mois. - Toujours respecter l'intervalle de 4 semaines entre deux prises consécutives. - Pas de rappel nécessaire après les trois doses de la primo vaccination. - La dose pédiatrique standard est de 0,5 ml - Injection IM dans la face antéro externe de la cuisse ou S/C dans la fosse sous épineuse. - Peut être administré en même temps que le DTC, HVB Mais pas au niveau du même membre. - Les vaccins contre le Hib sont extrêmement sécuritaires. - Manifestations indésirables bénignes : rougeur locale et douleur chez 5 à 15% des vaccinés. - Manifestations indésirables graves : exceptionnelles à type d'allergie au vaccin. - La seule contre indication est une allergie grave à une dose précédente de vaccin L'efficacité du vaccin est remarquable : protection proche de 100% des vaccinés après les trois doses de la primo vaccination - Conservation : entre + 2 et + 8 C liquide ne doit jamais être congelé. Page 45

Il - Les autres vaccins disponibles en Tunisie : A- Rubéole Chez l enfant, la rubéole est une maladie infectieuse bénigne. La place importante qu occupe la maladie est due au syndrome de rubéole congénitale (SRC). En effet, lorsque la rubéole survient chez la mère, au cours des 3 premiers mois de grossesse, l infection du fœtus entraîne souvent des séquelles permanentes graves, à type de cécité, de surdité, et de malformations cardiaques. Le virus de la rubéole est un virus à ARN. L homme est le seul réservoir du virus. La transmission est directe, inter humaine et se fait par voie aérienne. La période d incubation est de 14 à 21 jours. Le malade est contagieux une semaine avant et une semaine après l éruption. L âge de survenue est fonction de la vaccination. Dans les pays ou la vaccination est peu répandue, la rubéole touche surtout les enfants de 3 à 10 ans. Si la vaccination est répandue, 70 % des cas concernent les sujets âgés de 15 ans et plus. Environ 25 à 50 % des formes sont asymptomatiques. La phase d invasion est généralement discrète. La phase d état est caractérisée par l exanthème, éruption maculo-papuleuse qui apparaît à la face s étend sans ordre ni symétrie en 24 H. La fièvre est généralement peu élevée (à 38 C). Les adénopathies sont constantes typiquement sous occipitales et rétro auriculaires. Le vaccin anti-rubéoleux : C est un vaccin vivant atténué qui se présente sous forme de poudre lyophilisée à diluer dans 0,5 ml de solvant en seringues pré remplies (avec traces de néomycine et kanamycine). Il existe sous forme soit monovalente ou combiné à la rougeole + oreillons. - Administration : Elle se fait par voie sous cutanée ou lm. - Conservation : entre + 2 et + 8 C. - Effets secondaires : les effets secondaires sont très rares - des adénopathies ont été signalées dans 1% des cas, les arthralgies surviennent plutôt chez l adulte. - Contre indications : Déficits immunitaires congénitaux ou acquis Grossesse : cependant, une vaccination réalisée au cours d une grossesse méconnue ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Allergie vérifiée à la néomycine ou la Kanamycine). Gammaglobulines reçues depuis moins de 3 mois. B - Oreillons C est une maladie endémique avec des poussées épidémiques. Elle atteint surtout l enfant entre 5 et 9 ans mais peut se voir à tout âge et atteint dans 15 % des cas les adolescents et les adultes. Le gonflement uni ou bilatéral des parotides est la forme la plus caractéristique de l infection ourlienne. Dans 10 à 15 % des cas, il existe une méningite généralement bénigne. Cependant, la maladie peut laisser des séquelles graves : Méningo-encéphalite dans 2,5 % des cas. Surdité 1 cas sur 20 000. Orchite en période pré et post pubertaire. L incidence de I orchite à ces âges varie entre 20 et 30 %. L atteinte testiculaire est souvent unilatérale. La stérilité à cause de l atrophie partielle du tissu testiculaire due à la réplication du virus ourlien est rare. Page 46

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le vaccin anti-ourlien : C est un vaccin vivant atténué - Présentation : soit sous forme monovalente, soit sous forme combinée à la rougeole et à la rubéole : ROR - Administration : Une seule injection suffit par voie sous cutanée ou lm. - Effets secondaires et complications : La tolérance du vaccin est bonne. Une réaction fébrile est possible (4%), de même qu une tuméfaction parotidienne 15 à 20 jours après la vaccination. - Contre indications : Celles des vaccins vivants atténués auxquelles il faut ajouter l allergie vraie à l œuf. C- Hépatite A : L hépatite A est transmise par voie oro-fécale dès l enfance dans les pays à bas niveau socioéconomique. La fréquence des formes asymptomatiques de l hépatite A empêche d avoir une idée précise de l importance de cette maladie. L amélioration des conditions d hygiène a eu pour conséquence le recul de l âge moyen de la maladie. La fréquence des formes symptomatiques ictériques ou fulminantes d hépatite A augmente avec l âge des sujets atteints. La maladie est rarement ictérique chez l enfant (10 % des cas) contrairement à l adulte. La fréquence des formes fulminantes est de l ordre de 1/1000 des hépatites symptomatiques. Par ailleurs, l évolution peut être aussi marquée par : une cholestase prolongée, des formes à rechute. Parmi les moyens de prévention, il faut retenir : les mesures d hygiène élémentaires visant à limiter les risques liés à la transmission orofécale, l administration d immunoglobulines polyvalentes permettant une protection quasi immédiate (protection de l ordre de 90 % d une durée 2-4 mois), Et enfin depuis 1992 la vaccination anti-hépatite A. Le vaccin anti-hépatite A : C est un vaccin inactivé : préparé à partir de virus de l hépatite A cultivés sur cellules diploïdes humaines, inactivés par du formol et adsorbé sur hydroxyde d aluminium. Le schéma de vaccination comporte 2 injections intra musculaires espacées d un mois et une dose de rappel 6 à 12 mois plus tard. La durée de l immunité est estimée à 7-10 ans. Le vaccin anti-vha inactivé bénéficie d une excellence tolérance. Les indications actuelles pour l enfant sont essentiellement les enfants voyageant en zone d endémie et les enfants vivant en internat. Les groupes auxquels la vaccination contre l hépatite A peut être recommandée sont : Voyageurs dans les pays d endémie. Page 47

Sujets exposés professionnellement à un risque particulier de contamination : personnel de restauration et chaînes alimentaires, personnel de crèches et d institutions d enfants, personnel médical et paramédical, personnel d entretien des réseaux d eaux usées. Sujets en contact avec personnes infectées. - Contre indication : hypersensibilité à l un des constituants du vaccin apparue après une 1ère dose. D - Méningocoque : Les infections à méningocoques (Neisseria meningitidis) constituent encore une cause importante de morbidité et de mortalité chez les enfants et les adultes. Sous forme sporadique et en très petites épidémies circonscrites dans les collectivités dans les pays occidentaux, la méningite cérébro-spinale et les septicémies à méningocoque sévissent à l état endémique avec des poussées épidémiques en Afrique et Asie (ceinture sub-sahélienne). Les méningocoques sont répartis en plusieurs groupes antigéniques distincts dont les plus courants sont les sérogroupes A, B, C, Y et W 135. En Tunisie les cas surviennent sous forme sporadique et en très petites épidémies circonscrites le plus souvent dues au sérogroupe B. Les vaccins anti-méningococciques : Vaccins Polyosidiques constitués par les polysaccharides capsulaires purifiés spécifiques. Ils sont soit monovalents (contre les sérotypes A et C), soit bivalents (A et C), soit quadrivalents (A, C, W135 et Y). Il n existe pas de vaccin anti-méningocoque B car il est peu antigénique et non immunogène. - Présentation, Conservation et Protection : Le vaccin se présente sous forme de lyophilisat remis en suspension par le solvant accompagnant le produit. il doit être conservé entre + 2 et + 8. Le solvant ne doit pas être congelé. Le produit reconstitué doit être injecté immédiatement après reconstitution. Une seule dose de 0,5 ml (voie sous cutanée ou intramusculaire) de vaccin anti-méningococcie A administrée après l âge de 2 ans assure une protection pendant 1 à 3 ans. Chez l enfant de moins de 2 ans, il faut administrer deux doses de ce vaccin à 3 mois d intervalle pour obtenir un taux d immunité protecteur. Le vaccin antiméningocoque A a une efficacité clinique de 85 à 95% contre la maladie et sert à enrayer les épidémies. Le vaccin anti-méningocoque C est efficace chez l adulte mais ne permet pas d obtenir un taux protecteur d AC chez l enfant de moins de deux ans. Vaccin conjugué anti-groupe C (vaccin MCC) : bien toléré et efficace chez les enfants dont l âge est inférieur à 2 ans, ce vaccin est disponible depuis 1999, le vaccin MCC a été inclus au calendrier de vaccination des nourrissons en Angleterre qui a enregistré depuis une chute de l incidence des méningococcies du groupe C. Le calendrier comprend 3 injections à 1 mois d intervalle puis un rappel après 1 an, il donne lieu à une protection durable chez le nourrisson, chez le grand enfant et l adulte une dose unique de ce vaccin permet d obtenir ce même résultat. La vaccination est recommandée pour : - Les enfants et les adultes en contact de malades ayant une infection à méningocoque de type A ou C. - Pour les voyageurs en zones endémiques. - Seulement dans les pays où la pathologie causée par le méningocoque du groupe C constitue un problème de santé publique : envisager d inclure le vaccin conjugué anti-groupe C au calendrier de primo vaccination systématique des nourrissons. Page 48

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Effets secondaires et contre indications : Les réactions vaccinales sont rares et généralement bénignes, tout au plus une rougeur au point d injection et une hyperthermie (1-2%). Il n y a pas de contre indications spécifiques à cette vaccination. E - Pneumocoque : Le pneumocoque est responsable de la mort de plus d un million d enfants chaque année dans le monde. Il est responsable de 20-30% des otites, 50% des pneumonies, 20% des méningites purulentes, 10-15% des septicémies. Il existe 2 types de vaccins anti-pneumocoque : - Le vaccin polysaccharidique contenant des extraits purifiés de 23 types des pneumocoques les plus fréquemment impliqués dans les infections à pneumocoques. 1 seule injection tous les 5 ans est indiquée seulement chez les sujets à risques âgés de plus de 2 ans : les asplénies, les drépanocytoses, les syndromes néphrotiques, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques et les déficits immunitaires. Ce vaccin peut donner des réactions d hypersensibilité et des réactions locales sévères. Il est contre indiqué chez les personnes ayant reçue une précédente dose du même vaccin ou qui ont fait une infection à pneumocoque durant les 5 ans précédents - Le vaccin polyosidique conjugué (Prevnar R ) dont la mise sur le marché est relativement récente est efficace chez les enfants de moins de 2 ans. Peu de pays comme les USA et le Canada ont déjà introduit ce vaccin dans le calendrier de primo-vaccination systématique des nourrissons. Ce vaccin protège contre les infections invasives dues à un des sérotypes inclus dans ce vaccin mais il est moins efficace dans la prévention des pneumonies dues à ce germe. Le coût élevé de ce vaccin mais aussi la constatation fréquente d effets indésirables (fièvres, convulsions, réactions anaphylactiques...), fait que son usage reste limité dans la majorité des pays aux personnes à risques sus-citées. F Varicelle : C est une maladie virale extrêmement contagieuse et habituellement bénigne. Elle n est grave voir mortelle que chez les enfants atteints d un déficit immunitaire ou soumis à un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs. L infection primaire est une condition au développement du zona du à une réactivation du virus latent par un mécanisme encore inconnu. Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant atténué. La tolérance clinique est bonne avec seulement quelques réactions à type d éruption ou d hyperthermie. Une seule injection entraîne une séroconversion dans 95 à 100% des cas chez les enfants bien portants et 85 % chez ceux atteints de leucémie. La durée de l immunité est estimée à 7-10 ans. La vaccination est actuellement réservée aux enfants immunodéprimés. La vaccination après contage protège si elle est faite dans les 3 jours qui suivent. G - La grippe : La grippe est due à 3 types de virus : A, B et C appartenant à la famille des lnfluenza viridae. Banale, bénigne et peu redoutée par les uns, la grippe peut être grave voir mortelle pour les autres. Il s agit notamment des individus aux deux extrémités de la vie (avant un an et après 60 ans) et des personnes de tout âge fragilisées par une affection chronique respiratoire, cardiaque, rénale, tumorale ou par un traitement immunosuppresseur. Page 49

Le syndrome grippal se manifeste par tout un ensemble de symptômes bien connus : fièvre, fatigue, courbatures, céphalées, arthralgies et atteintes des voies respiratoires. La convalescence est longue et le sujet reste longtemps fragilisé. La vaccination antigrippale existe depuis plus de 30 ans mais elle se heurte à de nombreuses difficultés, d une part d ordre théorique, liées aux perpétuelles mutations du virus grippal, d autre part d ordre pratique car la préparation du vaccin est difficile, longue et onéreuse. Schématiquement, deux principaux types d AG constituent le virus influenza : le premier fixe, nucléocapside, définit les 3 types de virus : A,B,C; le second variable est constitué de 2 éléments de structure changeante : l hémagglutinine et la neuraminidase. Ce sont les mutations de ces deux antigènes de surface qui sont à l origine des difficultés du vaccin. Ces mutations se produisent selon deux modes: le glissement et la cassure. Vaccin antigrippal : Le vaccin à virus inactivé, produit sur oeuf embryonné et inactivé par le formol ou la bétapropiolactone est le plus utilisé. Il contient plusieurs souches virales définies selon les recommandations de l OMS et le contexte épidémiologique. - Présentation : Ampoule - seringue de 0,5 ml. Il se présente soit sous forme monovalente, soit sous forme combinée avec le tétanos. - Administration : en sous cutanée profonde ou lm. Modalités : La posologie est d une injection chez l adulte et deux injections d une demi-dose à un mois d intervalle chez l enfant de moins de 10 ans. - Indications : Chez l enfant, la vaccination anti- grippale est surtout réservée aux enfants fragilisés pour une affection au long cours : diabète - insuffisance rénale chronique, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque et cardiopathie congénitale, déficit immunitaire et infection par le VIH, traitement salicylé au long cours. Pour les personnes âgées, la fréquence et la gravité de la grippe font recommander la vaccination annuelle des plus de 60 ans. Pour les personnes qui présentent unrisque élevé de complications associées (quel que soit son âge) - Durée de l immunité : L immunité débute trois semaines après l injection d où l intérêt des vaccinations en automne. La vaccination protège à 80 % pendant les 6 premiers mois et à 60 % les 6 mois suivants : une injection annuelle est donc nécessaire. - Effets secondaires : Dans 10-20 % des cas : une petite douleur locale régressant en 24 à 48 heures. Des réactions générales dans 4 à 10 % des cas à type de malaise général avec asthénie, céphalées, troubles digestifs. - Contre indications : allergie reconnue aux protéines de l œuf. H - La fièvre jaune : La fièvre jaune est une maladie virale hémorragique endémo-épidémique dans les régions tropicales d Afrique et d Amérique du sud. Elle frappe chaque année 200 000 personnes et entraîne 30 000 décès. Le virus de la fièvre jaune peut se transmettre selon deux modes épidémiologiques qui sont à l origine de maladies cliniquement identiques. Page 50

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le réservoir du virus et en fait le vecteur de la maladie. Il s agit d un moustique Le virus se multiplie dans le moustique vecteur. Environ 12 à 21 jours après avoir piqué une personne ou un singe infecté, le moustique devient infectieux et le reste toute sa vie. Sur le plan clinique : après une incubation de 3 à 6 jours avec un maximum de 10 jours, la fièvre jaune dans sa forme typique débute par un syndrome fébrile accompagné de myalgies, de vomissements puis survient l hépatonéphrite avec albuminurie, oligurie ou éventuellement une anurie, ictère avec syndrome hémorragique (allant du simple épistaxis à l hématemèse + mélaena). La mortalité peut aller jusqu à 50 % dans les formes sévères. Le vaccin anti-amaril : C est un vaccin vivant atténué, lyophilisé. La primo-vaccination comporte une seule injection de 0,5 ml avec un rappel tous les 10 ans. Cette primo-vaccination peut être effectuée dès l âge de 6 mois. Il s agit d un vaccin thermostable mais qui doit être conservé comme tous les vaccins entre +2 et + 8 C. Une fois dilué, le vaccin doit être utilisé au plus tard dans les 3 heures qui suivent sa reconstitution. En 1990, l OMS a recommandé à tous les pays exposés d intégrer le vaccin dans leur calendrier PEV. Il constitue le seul vaccin obligatoire exigé à l entrée de ces pays. - Réactions secondaires : Le vaccin amaril est bien toléré. - Contre indications : Les nourrissons âgés de moins de 6 mois. La grossesse à éviter de préférence dans les 3 premiers mois. Déficits immunitaires acquis ou congénitaux Allergie vraie à l œuf. L association simultanée du vaccin cholérique avec le vaccin amaril est formellement contre indiquée. I - Typhoïde : La fièvre typhoïde demeure une maladie importante et sous estimée dans beaucoup de régions du monde (560 000 décès/an). Dans la plupart des zones d endémie, elle frappe surtout les enfants de 9 à 15 ans d où la nécessité d un vaccin capable de conférer une immunité durable avant l âge scolaire. Vaccins existants contre la typhoïde : Vaccins injectables inactivés à germes entiers protégent plus de la moitié des enfants vaccinés après deux doses mais provoquent de nombreuses réactions indésirables. L efficacité du vaccin tué chez l enfant de moins de deux ans n a jamais été attestée par des essais rigoureux. L antigène purifié Vi, polyoside capsulaire (TYPHYM VI), utilisé à titre de vaccin injectable en dose unique (0,5 ml). Ce vaccin est particulièrement stable à la chaleur, une seule dose de vaccin est nécessaire à la production d AC qui débute 7 jours après l injection. La tolérance est bonne et bien meilleure Page 51

que celle du vaccin à germes entiers. L immunité dure 1 à 3 ans. Le pouvoir protecteur varie entre 60 et 72 %. Toutefois ce vaccin ne protége que contre salmonella typhi. Le vaccin est contre indiqué chez la femme enceinte et l enfant de moins de 2 ans. - Indication : voyageurs se rendant en zone d endémie et personnel des laboratoires d analyses J - La rage : Les enquêtes épidémiologiques révèlent une extension importante de la rage dans le monde. Le risque humain de rage existe partout où la rage animale est installée à l état endémique. Le virus rabique appartient au groupe des Rhabdovirus genre Lyssavirus. La face externe présente des spicules responsables du pouvoir immunisant de ce virus. Sur le plan épidémiologique : 3 notions sont importantes : - La rage humaine ne se constate que là où il y a des cas de rage animale. - Bien que toutes les classes d âge puissent être touchées, la rage frappe surtout les enfants. Le mode habituel de transmission est la morsure faite par un animal enragé qui élimine du virus dans sa salive et l inocule dans les tissus au moment de la morsure. La contamination de l homme peut aussi se réaliser par griffure ou par simple léchage sur peau excoriée ou sur une muqueuse. L excrétion du virus dans la salive d un animal commence plusieurs jours avant l apparition des premiers signes de rage et se poursuit pendant 14-15 jours. Vaccins rabiques : Depuis la découverte de Pasteur en 1885, trois types de vaccins ont été produits : - des vaccins cultivés sur cerveaux d animaux adultes, - sur embryons aviaires ou cerveaux d animaux nouveau-nés, - sur cultures cellulaires : Cellules diploïdes humaines ou cellules hétéroploïdes véro. L adaptation du virus rabique sur culture cellulaire et la mise au point de technologies nouvelles ont permis la production de vaccins hautement purifiés, concentrés et inactivés n entraînant que des réactions locales mineures ou générales extrêmement rares. Traitement préventif de la rage (Réf. circulaire de la Rage) Le protocole du traitement préventif préconisé pour toute personne exposée de part sa profession au risque rabique tel qu approuvé par I OMS et recommandé par l IPT est le suivant : j1 :1ère dose de vaccin. j7 : 2ème dose de vaccin. j28 : 3ème dose de vaccin. Rappel après 1an. Rappel tous les 3 ans. 1-Traitement post exposition : Page 52

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION SCHEMA DU TRAITEMENT ANTIRABIQUE CAS ETAT DE L ANIMAL APRES EXPOSITION CARACTERES DE L EXPOSITION CONDUITE A TENIR (Types de traitement à appliquer) A Bien portant et en Observation* 1 - Siégeant à la tête, au cou, aux extrémités des membres, organes génitaux; - ou Profonde; - ou Multiple J0 : Sérum + vaccin (1ère dose) J3 : Vaccin (2ème dose) J7*** : Attendre le résultat de l observation de l animal 2 Autres cas J0 : Deux doses de vaccin (une dose dans chaque bras) J7*** : Attendre le résultat de l observation de l animal B Enragé ou Errant ou mort ou abattu ou perdu de vu 1 2 - Siégeant à la tête, au cou, aux extrémités des membres, organes génitaux; - ou Profonde; - ou Multiple Autres cas J0 : Sérum + 1ère dose de VAR J3 : 2ème dose de VAR J7 : 3ème dose de VAR J14 : 4ème dose de VAR J28 : 5ème dose de VAR J90 : 6ème dose de VAR (selon indication du médecin) J0 : Deux doses de vaccin (une dose dans chaque bras) J7 : 3ème dose de VAR J21 : 4ème dose de VAR J90 : 5ème dose de VAR (selon indication du médecin) * L animal est mis en observation (durant 15 jours) gratuitement sous la responsabilité du vétérinaire régional ou par une structure privée. ** Le traitement sera poursuivi comme dans le cas de B1 si l un des trois certificats vétérinaire signale que l animal est atteint de rage, ou mort, ou abattu ou perdu de vu. *** Le traitement sera poursuivi comme dans le cas de B2 si l un des trois certificats vétérinaire signale que l animal est atteint de rage, ou mort, ou abattu ou perdu de vu. 1- Cas particuliers : Le sérum antirabique hétérologue d origine équine est prescrit à la dose unique de 40/Ul/kg de poids corporel quelque soit l âge de la personne. Il doit être administré en même temps que le vaccin antirabique. a) En cas d un retard de prescription du sérum. - Si la vaccination est non entamée : le sérum antirabique est indiqué en fonction de la gravité de l exposition et ceci quelque soit le retard, il est à rattraper sans délai. - Si la vaccination a été entamée seule. Jusqu à 7 jours : Associer la sérothérapie à une dose supplémentaire de vaccin antirabique. Au-delà de 7 jours : continuer le schéma de vaccination déjà préconisé. b) En cas d allergie au sérum Le sérum antirabique d origine équine est un sérum très purifié très rarement responsable d allergie. Cependant en cas de suspicion d une allergie au sérum par un test de BESREDKA* positif ou par notion d allergie à un sérum hétérologue à l interrogatoire, la sérothérapie, si elle est absolument nécessaire, doit être effectuée après hospitalisation dans un service de réanimation pour faire face à un éventuel choc anaphylactique. Si le sérum peut être évité, après avoir revu son indication, on préconise dans ce cas le schéma B2 (double doses de VAR à JO, une dose à J7, une dose à J21 et une dose à J90). N.B Le test de BESREDKA est un test cutané d hypersensibilité au sérum hétérologue, il doit être obligatoirement effectué chez l adulte comme chez l enfant avant l administration d un sérum antirabique pour détecter une éventuelle allergie. Page 53

2- En cas d une nouvelle agression alors que : a) Le sujet est en cours de traitement. Le sujet n a reçu que 2 doses de VAR, il faut réadapter le traitement selon le caractère de la nouvelle agression. Le sujet a déjà reçu 3 doses de VAR, il faut poursuivre le protocole préconisé pour la première agression. b) Le sujet a terminé son traitement depuis quelques temps : Traitement antirabique antérieur remonte à moins de 6 mois : Si le sujet a reçu un traitement antirabique complet (4 ou 5 doses de VAR) il faut faire 2 doses de VAR de rappel à J0 et J3. Si le sujet a reçu un traitement incomplet, il faut rependre le protocole selon le caractère de la nouvelle exposition. N.B : Cette attitude de traitement des sujets déjà vaccinés contre la rage ne peut être adoptée que si on a une preuve du traitement antérieur et que la personne est bien portante. Traitement antirabique antérieur remonte à plus de 6 mois. Chaque agression est une nouvelle épisode à prendre en charge selon le caractère de l exposition. 3- En cas d interruption du traitement antirabique : En l absence de preuve de traitement, il est obligatoire de pratiquer le schéma vaccinal préconisé pour chaque type d agression. En cas de preuve de traitement antérieur : Si le sujet n a reçu qu une ou deux doses de vaccin, il faut reprendre le traitement selon le caractère de l exposition. Si le sujet a déjà reçu 3 doses ou plus : le délai d interruption inférieur à trois semaines on peut poursuivre le protocole comme s il n y avait pas eu de retard le délai d interruption supérieur à 3 semaines : reprendre la totalité du traitement. 4- La transmission inter-humaine du virus de la rage est théoriquement possible par le contact direct avec la salive, le liquide céphalorachidien ou les larmes. Il faut insister, lors de l hôspitalisation d une personne suspecte de la rage, sur le respect strict des règles universelles d hygiène et en particulier lors des soins et lors de la manipulation des produits biologiques (salive, LCR, larmes). La vaccination antirabique de contact n est indiquée que chez les personnes ayant eu un contact direct réel avec les produits biologiques de la personne morte de la rage. 5- La manipulation, à mains nues, d une carcasse d un animal atteint de la rage constitue un risque de contamination. Il est préconisé de faire la vaccination antirabique selon le caractère de l exposition. La consommation de la viande cuite d un animal atteint de la rage ne constitue pas une source de contamination rabique. 6- Pour un animal suspect abattu ou mort et enterré, le diagnostic de la rage peut être possible tant que le cadavre de l animal est récupérable. Il faut l envoyer au laboratoire de diagnostic de la rage. L interprétation du résultat se fera en fonction de l état du prélèvement. Page 54

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION K- Le choléra : L infection due à vibrion cholerae et vibrion El Tor sévit dans de nombreux pays en voie de développement à l état endémique ou sous forme de poussées épidémiques et cause plus de 150000 décès / an. Environ 1/3 de ces décès surviennent chez les enfants de moins de 5 ans. La vaccination par injection du vaccin tué à germes entiers n est d aucun intérêt pratique pour la maîtrise des épidémies ni pour la prophylaxie des contacts, ce vaccin ne confère qu une protection partielle (50%) de brève durée (3 à 6 mois). L attention s est portée sur la mise au point de vaccins oraux capables d induire une meilleure immunité locale. Ce vaccin vivant atténué en dose unique est immunogène chez les adultes et les enfants de plus de 5 ans avec un taux de protection contre vibrio El Tor de 83%, mais des améliorations restent nécessaires pour obtenir des vaccins protégeant contre une gamme plus complète des souches de vibrions cholerae. Page 55

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La gestion du programme national de vaccination A- La gestion des vaccins...................................................................................59 1. La Chaîne de Froid :..................................................................................59 a) La définition :.......................................................................................59 b) L organisation :.....................................................................................59 c) les différents niveaux..............................................................................60 d) Les équipements et les installations de la CDF..............................................62 e) Le contrôle de la chaîne de froid...............................................................65 f) La manipulation des vaccins.....................................................................67 g) La conduite à tenir en cas de rupture de la chaîne de froid (panne)....................69 h) La Thermostabilité des vaccins du PNV.......................................................69 2. L approvisionnement en vaccin :...................................................................70 a) Le circuit du vaccin en Tunisie :................................................................70 b) L approvisionnement en vaccin du PNV......................................................71 c) Au niveau central..................................................................................71 d) Au niveau régional et périphérique............................................................71 3. Les règles de bonne gestion des vaccins.........................................................71 a) A qui confier la gestion des vaccins?..........................................................71 b) Déterminer le rythme des séances vaccinales à programmer.............................72 c) Déterminer la quantité de vaccin à commander............................................72 B L organisation de séances de vaccination dans un CSB..........................................74 1) La disponibilité d un local adapté à la vaccination............................................75 2) La disponibilité des fournitures et du matériel nécessaires...................................75 3) La disponibilité et tâches d un agent vaccinateur...............................................76 a) La manipulation correcte des vaccins :........................................................76 b) L élimination correcte des seringues et des aiguilles :......................................76 c) D autres tâches.....................................................................................77 C La gestion de l information de l activité de vaccination.........................................77 I) La description générale des supports...............................................................77 a) Les rapports de recueil de l activité routinière de vaccination............................77 b) Les rapports de supervision......................................................................78 c) Les rapports de rétro-information...............................................................78 II) Les autres supports de l information...............................................................79 a) Le carnet de santé de la mère et de l enfant..................................................79 b) La carte de vaccination...........................................................................79 c) Le registre de vaccination........................................................................79 d) L échéancier.........................................................................................79 III) L acheminement de l information.........................................................81 D - Le suivi et évaluation du PNV.........................................................................81 I) Concepts, étapes et outils de l evaluation.........................................................81 a) Concepts.............................................................................................81 b) la collecte des données..........................................................................81 Page 57

c) L analyse des données.............................................................................82 d) Agir à la lumière de l évaluation................................................................82 II) Les objets de l évaluation...........................................................................82 III) La couverture vaccinale.............................................................................83 1) calcul de la couverture vaccinale..............................................................83 2) les indicateurs de couverture....................................................................83 3) les causes de couvertures inférieures aux objectifs.........................................85 IV) La surveillance des maladies cibles du PNV...................................................88 1) La surveillance comme moyen d évaluation du PNV......................................88 2) L évaluation de la surveillance des maladies cibles du PNV..............................88 3) Comment améliorer la surveillance............................................................88 4) Définitions standardisées pour les besoins de la surveillance des maladies cibles du PNV..............................................89 V) la surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables.............................89 Page 58

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LA GESTION DU PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A- La gestion des vaccins : 1- LA CHAINE DU FROID La définition : La chaîne du froid (C.D.F) est le système de relais qui permet, pendant toutes les étapes de transport, de stockage et de manipulation des vaccins, de les maintenir en permanence dans des limites précises de température, car leur exposition à des températures, en dehors de cet intervalle recommandé diminue leur efficacité, abrège leur durée de vie ou les rend définitivement inutilisables. La C.D.F permet donc d'effectuer toutes ces opérations en préservant l'activité des vaccins. Cette chaîne est assurée par une organisation impliquant du personnel, du matériel, des équipements et un savoir-faire. C'est tout un processus comprenant des manipulations de transport, de stockage, d'utilisation et d'autres activités diverses de mise en place et d'entretien du matériel dont dépendra, en définitive, la qualité et le succès de l'acte vaccinal. La chaleur est évidemment l'ennemie numéro 1 du vaccin, surtout en climat chaud, comme dans notre pays, mais tous les écarts de la température, en dehors de l'intervalle recommandé, que peuvent subir les vaccins dans les deux sens, sont une menace pour les vaccins, la congélation étant également une grande menace au vaccin. (Voir plus loin la liste des vaccins qui ne supportent pas la congélation). En fait, la thermo- stabilité des vaccins est variable et leur efficacité décroît de façon inégale quand ils ont été exposés à des températures ambiantes. (voir tableau de thermostabilité des vaccins du PNV à la fin de ce chapitre) L organisation : La chaîne du froid repose sur l'engagement de tous les intervenants qui y sont impliqués à disposer d'équipements générant ou conservant le froid et à observer les règles de manipulation des vaccins, qui garantissent leur maintien dans cette ambiance froide jusqu au moment de leur utilisation. D'un bout à l'autre de la chaîne du froid, il est indispensable que soient assurés: La continuité faisant qu'il n'y ait pas d'interruption entre les différends maillons, la collaboration entre les différents intervenants dans l'observation des règles imposées par la technologie de la chaîne du froid, la fiabilité des intervenants et du matériel, respect de l'éthique car le vaccin détérioré est parfaitement indiscernable du vaccin actif et l'on ne peut que s'en remettre au sens de la responsabilité des intervenants et à leur conscience professionnelle. Page 59

Durée et températures de conservation du vaccin au niveau central, régional et périphérique Niveau Magasin Magasin C.S.B Transport central régional Durée de conservation maximale Jusqu'à Jusqu'à Jusqu'à Jusqu'à 8 mois 3 mois un mois 24 heures Anti polio+ anti rougeoleux de moins 15 C à -25 C de +2 C à +8 C de +2 C à +8 C D.T.C B.C.G de +2 C à +8 C Anti Hépatite B Vaccin antitétanique. Les durées de conservation indiquées sont des limites à ne pas dépasser Les différents niveaux de la C.D.F : Les maillons les plus élevés de la chaîne sont constitués par le fabricant, l'envoi aérien le dépôt central. C'est dans les niveaux supérieurs de cette chaîne, que sont concentrées de grandes quantités de vaccins, qui ont par conséquent une grande valeur financière. Les vaccins y sont en général, le mieux conservés car toute défaillance à ce niveau est très lourde de conséquences sur les plans financier et médical (car elles concernent, quand elles surviennent, un très grand nombre de sujets). Ces premiers maillons bénéficient donc d'une très grande attention d'autant plus que des actions d'amélioration de la chaîne du froid, de supervision, y sont plus efficaces et plus faciles à entreprendre du fait même du caractère central, accessible des dépôts. Les maillons les moins élevés de la chaîne de froid sont constitués par les dépôts régionaux, les centres de santé ou les points de rassemblement dans le secteur public. Dans le secteur privé ils sont constitués par le pharmacien grossiste répartiteur, l'officine et le cabinet médical. Les risques de défaillance de la chaîne du froid sont plus élevés en fin de chaîne, vers la personne à vacciner, qu'à son début du fait même de la ramification du réseau, du nombre et de la dispersion des opérateurs en fin de chaîne. Les actions d'amélioration et de supervision y sont difficiles à entreprendre. L'aéroport, le fret et l'affrètement aérien : Les vaccins sont importés par voie aérienne, l'aéroport est donc un maillon important, où des défaillances sérieuses et onéreuses risquent de se produire, entre le fabricant et le dépôt central. Une bonne coordination entre le fabricant et le responsable de l'importation est nécessaire pour prévenir de telles défaillances. - Prévoir une personne à la réception de chaque envoi de vaccin. - S'assurer que les autorités douanières et administratives de l'aéroport étaient au courant de la nature de l'envoi et de sa fragilité. - Si l'aéroport dispose d'une chambre froide prévoir que les vaccins y seraient placés dès leur arrivée. - Préparer à l'avance tous les documents nécessaires au dédouanement pour que celui-ci puisse être fait rapidement. - Mentionner toutes les conditions et dispositions qui vont faciliter le franchissement des frontières dans les contrats d'achat. Page 60

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Schéma de la chaîne de froid aux différentes étapes ETAPES Fabricant étranger Réserve centrale nationale Dépôt régional CSB MOYENS UTILISES Chambres froides Transport primaire : avions, camions réfrigérants Chambre froide Transport primaire : camions réfrigérants Congélateurs et réfrigérateurs Transport secondaire : Glacières Réfrigérateur Thermos porte-vaccin Equipe fixe Equipe mobile Thermos porte-vaccin Thermos porte-vaccin Poste de vaccination Poste de vaccination Thermos porte-vaccin Le dépôt central Ces entrepôts doivent être très fiables et demandent donc un financement et des investissements conséquents que justifient la gravité des conséquences d'une éventuelle défaillance de la chaîne du froid à leur niveau. Exiger pour ce niveau des chambres froides ou des réfrigérateurs de qualité industrielle ou de qualité laboratoire équipés de moteurs de secours et des groupes électrogènes. Même des entrepôts de moindre importance doivent être équipés de la sorte si la quantité de vaccins qui y est stockée est importante. Il est intéressant de doter ce niveau de systèmes sophistiqués pour la surveillance de la chaîne de froid comme les systèmes de monitorage automatique et continu de la température, car même s'ils sont coûteux, ces moniteurs électroniques de la température, placés avec les vaccins, détectent toute cassure dans la chaîne froide et identifient toute infraction aux règles de la chaîne frigorifique toujours grave à ce niveau. Les acheminements primaires : Nous désignerons ainsi les transports à partir du fabricant vers l'entrepôt central du ministère de la santé publique (DSSB) en passant par l établissement qui assure l importation et le contrôle de la qualité du vaccin (Institut pasteur de Tunis). Ces transports doivent être entourés d'un maximum de mobilisation de moyens technologiques du froid (camions réfrigérants ou des appareils de refroidissement électriques par exemple). Les vaccins y sont conditionnés dans des caisses isothermes contenant de la carboglace. Les acheminements secondaires : Ce sont les transports entre le dépôt central et les dépôts régionaux (fournisseurs de vaccins) et les établissements de santé publique et/ou établissements des fournisseurs de vaccins (lieu d'administration). On utilise en général, des glacières de transport. Page 61

Le dépôt régional : Equipé de congélateurs et de réfrigérateurs de qualité industrielle ou de qualité laboratoire. Le centre de santé : Equipé d'un réfrigérateur réservé exclusivement pour le stockage du vaccin. Il est formellement interdit de stocker, dans ce réfrigérateur, des aliments ou des prélèvements de laboratoire. De même le stockage de vaccins dans la porte du réfrigérateur est à proscrire formellement car les températures adéquates n'y sont pas garanties. Le réfrigérateur à vaccins, doit être muni d'un thermomètre qui permet un monitorage de la température interne et son enregistrement, deux fois par jour sur un tableau (ou mieux un graphique) affiché sur la porte du réfrigérateur. Le poste de vaccination : C est une tâche qui doit être confiée à un agent vaccinateur, celui-ci doit être habilité à assurer la disponibilité du vaccin au niveau de son C.S.B, à entretenir le matériel de réfrigération et à dispenser les prestations vaccinales conformément aux bonnes règles de gestion des vaccins mentionnées au chapitre suivant. Ainsi l'agent vaccinateur doit veiller à estimer correctement la quantité de vaccins nécessaires pour chaque séance de vaccination pour ne sortir que cette quantité du réfrigérateur. L'agent doit faire en sorte que la vaccination intervienne le plustôt possible après la sortie du vaccin en organisant les séances au sein du CSB s'il est fixe ou rejoindre le point de rassemblement par le chemin le plus court et le plus direct si c'est un agent itinérant. Les équipements et installation de la chaîne du froid La chambre froide : C'est une chambre qui sert à conserver les vaccins en très grande quantité à une température adéquate. Cette chambre comporte essentiellement les éléments suivants : l évaporateur, le bloc de condensation, le filtre sécheur, le thermostat, le dispositif d alarme, le thermomètre enregistreur et le générateur électrique de réserve. Les tâches de maintenance et de surveillance d une chambre froide : Quotidiennement : relevé biquotidien de la température de la chambre, vérification de l écoulement d air provenant de l évaporateur, contrôler le thermomètre enregistreur et le bruit du ventilateur (doit être silencieux), voir s il y a de l eau sur le sol de la chambre froide ce qui montre une obstruction du tuyau d écoulement de l évaporateur. Le bloc de condensation ne doit pas être bruyant (ni vibration ni cliquetis), le compresseur doit fonctionner de façon discontinue. La surveillance doit aussi s assurer que les lumières sont éteintes et que la porte de la chambre froide est bien fermée et verrouillée. Hebdomadairement : Il faut changer le graphique de l enregistrement continue de la température, voir le filtre sécheur s il est froid au toucher il faut le remplacer, si présence de bulles au niveau du regard où s il est en position humide aviser alors le technicien ; vérifier les courroies du ventilateur et du compresseur, s assurer que la couche de glace qui couvre radiateur et l évaporateur ne dépasse pas 6 mm d épaisseur. Il faut aussi contrôler la batterie du dispositif d alarme. Mensuellement : Il faut dépoussiérer le moteur, le compresseur et le condensateur ; vérifier que le moteur et le compresseur n ont pas pris du jeu et que les courroies de transmission sont bien tendues. Vérifier si la porte se ferme de manière étanche ainsi que la bonne marche d un éventuel générateur électrique de réserve. Page 62

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le réfrigérateur : Mise en place du réfrigérateur : Il doit être placé près d'une prise de courant, dans un local frais, bien aéré, à 30 cm des murs et à 40 cm du plafond si celui-ci est bas, de façon à ce que l'air puisse circuler autour du réfrigérateur, à l'écart du plein soleil, et de toute source de chaleur, sur des cales en bois en veillant à ce qu'il soit bien horizontal et bien stable sur ces cales. Vérifier que la porte s'ouvre et se referme bien et qu'elle s'applique bien contre son cadre. Mise en route : Brancher le réfrigérateur, mettre le bouton de réglage du thermostat sur la position moyenne, 3 à 4 heures plus tard, vérifier la température dans le réfrigérateur, si cette dernière n'est pas entre +2 et +8 C, régler la température en augmentant ou en baissant le bouton de réglage du thermostat. Précautions à prendre pour maintenir le froid : Placer un thermomètre à l'intérieur du réfrigérateur, vérifier la température qu'il indique matin et soir, elle doit être entre +2 et +8 C si la température s'écarte de cet intervalle, ajuster le thermostat. Un réfrigérateur dont la température ne peut pas être maintenue dans cet intervalle présente un fonctionnement anormal, rechercher alors l'une des anomalies suivantes : Une accumulation de glace dans le compartiment de congélation : vérifier son épaisseur qui ne doit pas dépasser 6 à 10 mm. Dans le cas contraire, dégivrer rapidement après avoir procéder au transfert du vaccin dans un autre réfrigérateur ou dans une glacière avec des accumulateurs de froid. Une ouverture fréquente de la porte du réfrigérateur et/ou celle du compartiment congélateur favorisent la congélation. C est ainsi qu il ne faut jamais mettre de la nourriture ou des boissons dans le réfrigérateur à vaccins. Une fermeture non hermétique de la porte du réfrigérateur favorise l accumulation de la glace et impose un dégivrage fréquent. Autres tâches de maintenance : Nettoyage de l'extérieur du réfrigérateur : A faire une fois par mois, procéder avec une brosse à poils souples, ne pas omettre de nettoyer le condensateur et le moteur à l'arrière du réfrigérateur car une accumulation de poussières entraîne un mauvais fonctionnement de ce dernier. Toute pourriture ou rouille à l'extérieur du réfrigérateur doit être nettoyée et repeinte. Dégivrage périodique : Si l appareil est muni d un système de dégivrage automatique se conformer alors aux instructions du fabricant. Sinon procéder ainsi : retirer la prise de courant, ouvrir la porte du réfrigérateur et celle du compartiment congélateur. Dès que la glace commence à fondre et se décoller des parois du compartiment congélateur, la retirer avec les doigts mais jamais avec des outils du genre couteaux, ciseaux, tournevis ou un objet similaire, enfin vider la cuvette d'égouttement. Profiter toujours du dégivrage pour nettoyer l'intérieur avec de l'eau chaude savonneuse et/ ou un détergeant non agressif, ne jamais se servir de poudre à récurer ou de paille de fer. Une fois le dégivrage terminé brancher la prise de courant puis attendre que la température à l'intérieur du réfrigérateur atteigne 4 C avant de remettre le vaccin. Page 63

Vérifier le joint d'étanchéité de la porte, il doit être périodiquement nettoyé et saupoudré de talc. Ouvrir la porte, le moins de fois possible et uniquement pour y placer ou en sortir des vaccins. Garder des briquettes (accumulateurs de froid) dans le compartiment de congélation, et des bouteilles d'eau dans le réfrigérateur. Les boites de vaccin doivent être suffisamment écartées les unes des autres (2 à 5 cm au moins) pour que l'air puisse circuler entre elle. Les glacières : Ces boites isothermes sont utilisées pour le transport et la livraison de grandes quantités de vaccins, elles permettent de conserver les vaccins jusqu'à deux jours si le stockage de ces derniers y a été fait correctement, pour cela il faut que : Les accumulateurs de froid qui y sont placés se touchent et tapissent toutes les parois intérieures de la glacière. Les vaccins et leurs solvants sont ensuite rangés sur ces accumulateurs. Ensuite placer en dernier des accumulateurs de froid sur les vaccins et les solvants. Eviter le contact direct des vaccins DT et DTC avec les accumulateurs (risque de congélation) en enveloppant ces vaccins dans du plastique ou du papier. Placer un thermomètre circulaire, près des vaccins, loin des briquettes. Toujours bien refermer le couvercle, et éviter que pendant le transport la glacière ne soit exposée directement au soleil. Le porte-vaccin (ou thermos) : Ces boites isothermes, plus petites que les glacières, sont utilisées pour la livraison et le transport de petites quantités de vaccins. ils permettent de conserver le vaccin pendant une seule journée. Dans ces portes vaccins procéder comme pour les glacières et prendre les même précaution. Voici quelques règles d'entretien des portes vaccin : Entre deux utilisations le porte vaccin doit être maintenu ouvert pour qu'il puisse sécher et l'intérieur doit être nettoyer après chaque usage. Un porte vaccin dont les parois externes ou internes présentent des fissures ne doit plus être utilisé. Vérifier que le joint en caoutchouc autour du couvercle est en bon état. Régler la tension des loquets pour que le couvercle ferme hermétiquement. Huiler à des intervalles réguliers les charnières et les verrous. Eviter l'exposition directe du porte vaccin au soleil, et à la chaleur ; en effet le porte vaccin étant en plastic cette exposition le déforme et le fait fissurer. Eviter aussi les chocs qui peuvent détériorer le porte vaccin et l endommager définitivement. Les accumulateurs de froid (ou briquettes) : Sont utilisés pour refroidir l'intérieur des glacières ou des porte vaccins. Ceux contenant uniquement de l'eau, qu'il est utile de renouveler de temps en temps, sont aussi efficaces mais plus économiques que ceux contentent une gelée chimique. Les briquettes Page 64

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION trouées, ne retenant plus l'eau, doivent être jetées. Il est aussi utile d'en mettre dans les étages inférieurs des réfrigérateurs où il a de la place, sans avoir besoin de les congeler, car ils permettent de garder le froid en cas de panne électrique. Par contre pour pouvoir être utilisés dans les boites isothermes ils doivent être complètement congelés auparavant. Leur congélation peut prendre 24 heures dans le compartiment congélateur d'un réfrigérateur et une douzaine d'heures dans un congélateur. Contrôle de la chaîne de froid : Il existe de nombreux outils pour contrôler le fonctionnement de la chaîne du froid : Les fiches de contrôle de la chaîne du froid Les fabricants joignent ces fiches aux envois de vaccins : une fiche par lot de 3000 doses de DTC et de vaccin anti-rougeoleux ou VPO. Cette fiche sert à déceler l exposition du vaccin à des températures supérieures à celle recommandées durant son stockage et son transport. La fiche de contrôle de la CDF est totalement thermostable jusqu à ce qu on l active en tirant la languette figurant sur le côté gauche de l indicateur situé au milieu de la fiche (bande en clair sur l image ci-dessous) La fiche de contrôle de la CDF doit être refroidie à moins 10 C durant au moins 30 minutes avant d être activée. Une fois activée l indicateur enregistre les températures supérieures à 10 C avec les voyants A, B et C et les températures supérieures à 34 C avec le voyant D. Chaque fiche de contrôle de la CDF comporte aussi une notice d interprétation des changements des couleurs sur l indicateur par rapport au vaccin qui accompagne la fiche (voir image ci-dessous) Page 65

- Le monitorage manuel : Contrôle périodique (biquotidien en général) de la température au lieu du stockage en utilisant des thermomètres donnant un renseignement instantané sur la température à l'intérieur du réfrigérateur, de la glacière ou du porte-vaccin. - Les outils de type thermomètres à minima et à maxima renseignent sur les températures extrêmes auxquelles a été exposé un lot de vaccin pendant un laps de temps donné. - Le moniteur électronique de la température donne un enregistrement quasi continu de la température et permet d'identifier toute cassure dans la chaîne de froid. - La Pastille de contrôle de vaccin : (PCV) Cette nouveauté révolutionne complètement la technologie de la chaîne de froid. Elle peut renseigner sur les effets cumulés de l'exposition des vaccins à la chaleur au fur et à mesure de leur progression le long de la chaîne et donne le point limite d'utilisation à partir duquel le vaccin endommagé est sensé être définitivement inutilisable. Pour les vaccins en présentation multi-doses la PCV permet la ré-utilisation du flacon entamé lors de la séance précédente avec les précautions d usage, d où une opportunité de diminuer le taux de perte en vaccin tout en s assurant de la qualité du vaccin administré. La pastille de contrôle du vaccin (PCV) se présente sous forme d un cercle découpé dans un matériau thermosensible placé sur un flacon de vaccin pour enregistrer l'exposition cumulative à la chaleur. Il existe une relation directe ente le changement de couleur et la température : plus la température est basse, plus la couleur change lentement ; plus la température est élevée, plus la couleur change rapidement. La PCV a été d abord placée sur les flacons des vaccins les plus sensibles à la chaleur comme le VPO et le vaccin anti-rougeoleux, de plus en plus de fournisseurs utilisent les PCV avec d autres vaccins. La figure ci dessous montre les changements de couleur de la PCV et la conduite à tenir vis à vis du flacon de vaccin concerné Le carré est plus clair que le cercle. Si la date de péremption n'est pas dépassée, UTILISER le vaccin. Plus tard: Le carré commence à changer de couleur mais reste plus clair que le cercle. Si la date de péremption n est pas dépassée. UTILISER le vaccin. Point où il faut jeter le vaccin : Le carré est de la même couleur que le cercle. NE PAS UTILISER le vaccin. Au- delà du point où il faut jeter le vaccin : Le carré est plus foncé que le cercle. NE PAS UTILISER le vaccin. Page 66

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Rangement des vaccins dans le réfrigérateur : Les vaccins doivent être rangés sur les étagères supérieures du réfrigérateur, les solvants sont rangés en bas, ne pas poser de vaccins sur les étagères de la porte car la température n y est pas assez basse. Laisser un espace de 2 cm environ entre les boites de vaccin pour permettre à l'air de circuler et séparer les différents types de vaccin. Déposer les vaccins de la façon suivante dans le réfrigérateur du haut vers le bas : Haut - VPO - Vaccin anti rougeoleux Milieu - Anti-hépatite B - BCG - DTC, DT, dt - Hib - VAT - Solvants Bas : Bouteilles d eau Les vaccins les plus récents doivent être déposés à droite de manière à prendre la pile de gauche ainsi on utilisera toujours les vaccins les plus anciens (premier entré premier sorti). Manipulation des vaccins : Cette manipulation doit se faire en respectant les régles suivantes : - Pendant une séance de vaccination : ne sortir du réfrigérateur que les quantités appropriées et au tout dernier moment avant leur utilisation. Au poste de vaccination garder les flacons dans un porte vaccin et ne sortez qu'un flacon à la fois, juste au moment de s'en servir. - Les flacons en cours d'utilisation doivent être maintenus dans des accumulateurs spéciaux munis de trous pour y placer les flacons de vaccin. - Pendant une séance en plein air ou à proximité d'une fenêtre veiller à ce que la séance ne se déroule jamais directement sous le soleil mais plutôt dans un endroit frais. Veiller à ce que les vaccins ne soient jamais exposés à la chaleur et au soleil ou à une lumière drue et intense (les envelopper dans du papier aluminium). - Contrôler que le DTC et DT n'ont pas été congelés pour cela agiter énergiquement le flacon de vaccin, le vaccin ayant été congelé contient des flocons et la suspension parait moins trouble, au bout de 15 minutes. Au repos, les flacons congelés sédimentent plus rapidement : le dépôt qui apparaît au fond du flacon devient rapidement de plus en plus dense et le surnageant devient de plus en plus clair, le dépôt constitué est stable et ne bouge pas quand le flacon est incliné. Pour pouvoir se prononcer sur cette vitesse de sédimentation, il faut comparer des flacons du même vaccin et du même fabricant. Les vaccins congelés ne doivent en aucune manière être utilisés (Voir illustration du test de l agitation pour savoir si un vaccin a été congelé sur la page suivante). - Après une séance détruire les flacons ouverts (en dehors des vaccins munis de PCV) conformément à la procédure recommandée. - Les vaccins sortis du réfrigérateur mais conservés durant la séance conformément aux recommandations ci-dessus, dans le porte vaccin ou à proximité d'accumulateurs encore Page 67

congelés en fin de séance, peuvent être réutilisés une seule fois (en priorité à la prochaine séance de vaccination). - Si les vaccins ont passé moins de 24 heures dans un porte-vaccin dont la glace a fini par fondre détruire le VPO et l'anti-rougeoleux. Le D.T.C, DT et B.C.G peuvent encore être réutilisés une dernière fois, en premier, au cours de la prochaine séance de vaccination. Par contre si les vaccins ont passé plus de 24 heures dans les mêmes conditions déjà citées, jeter tous les vaccins. - Ne transportez pas de flacons sur le terrain plus de deux fois ; si un flacon l'a été sans avoir été utilisé, détruisez le qu'il ait été ouvert ou non. Test de l agitation pour savoir si un vaccin a ètè congelé La congélation peut altérer le DTC, le vaccin anti-hépatite B et l anatoxine tétanique. Vous pouvez vérifier l état des vaccins en agitant les flacons. 1- Prenez deux flacons de vaccin DTC : un premier dont vous soupçonnez qu il s est congelé et un second du même fabricant dont vous êtes sûrs qu il ne s est jamais congelé, 2- Agitez les deux flacons, 3- Examinez le contenu des deux flacons (voir Figure 3-T), 4- Laissez les vaccins reposer pendant 15 à 30 minutes, 5- Examinez à nouveau le contenu des deux flacons (voir Figure 3-T). Figure 3-T : Vérifier l état du DTC, de l anatoxine tétanique ou de l HVB en agitant les flacons. Si un flacon ne passe pas le test, jetez-le Page 68

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION La conduite à tenir en cas de rupture de la chaîne du froid - En cas de panne électrique annoncée : Si la durée de la coupure du courant ne dépasse pas 4 heures garder le vaccin dans le réfrigérateur et maintenir celui ci fermé durant toute la durée de la panne. Si la durée de la coupure électrique dépasse 4 h transférer rapidement les vaccins dans des glacières ou boite isothermes en respectant les règles de manipulation mentionnées dans le paragraphe précédent. Si la panne dépasse 12 h transférer le vaccin dans un autre réfrigérateur fonctionnel et aviser votre supérieur hiérarchique en cas de difficulté à effectuer cette manipulation. Après la fin de la panne : remettre les vaccins au réfrigérateur lorsque la température dans l enceinte de ce dernier aura atteint + 4 C, donc attendre 2 à 3 heures après la mise en marche. - En cas de coupure de courant durant votre absence : Il faut vérifier la température dans le réfrigérateur ou la chambre froide dès votre arrivée. Observer l épaisseur de la glace dans le compartiment de congélation. Ces 2 opérations doivent se faire rapidement pour éviter le réchauffement de l enceinte, à la lumière de ces constatations il est recommandé de : Transférer dans un autre réfrigérateur à température adéquate lorsque cela est possible. Lorsque la panne du courant intéresse tous les réfrigérateurs se conduire ainsi : - S il existe de la glace dans le compartiment de congélation et si le thermomètre indique une température inférieure à plus 8 C considérez les vaccins comme indemnes et les placer dans une boite isotherme garnie de briquettes congelées. - S il n y a pas de la glace dans le compartiment de congélation et si le thermomètre indique une température > à + 8 C considérez que les vaccins peuvent être déjà altérés, ne pas utiliser ces vaccins et informer le superviseur ou le responsable pour arrêter la conduite à tenir qui peut varier selon le type de vaccin. Thermostabilité des vaccins utilisés dans le PNV. Le tableau suivant récapitule la thermostabilité des vaccins (d après les documents de l OMS : WHO/EPI/GEN/93.11 et WHO/GPV/98.07). Tableau résumant la thermostabilité des vaccins utilisés dans le PNV Page 69

2- L APPROVISIONEMENT EN VACCINS : a) Le circuit du vaccin en Tunisie : L institut Pasteur de Tunis (IPT) détient le monopole de l importation des vaccins destinés au secteur public et privé, l IPT assure aussi le contrôle de la qualité des vaccins importés, les vaccins suivent par la suite deux circuits différents selon qu ils seraient destinés à être administrés dans le cadre de la médecine de libre pratique (secteur privé) ou dans celui du secteur public. La personne qui choisit de se vacciner ou de vacciner ses enfants dans le secteur privé achète le vaccin d une officine privée (pharmacie), il s agit souvent de vaccination prise en charge directement par le service médico-social de l employeur (vaccin anti-grippal pour les employés de certaines entreprises) ou indirectement par le biais d une assurance maladie. Les pharmaciens des officines privées s approvisionnent en vaccin le plus souvent à partir des pharmaciens grossistes répartiteurs, plus rarement ils s adressent directement à l IPT. Le secteur privé participe surtout à la vaccination des adultes et en particulier à celle effectuée dans le cadre de la médecine du travail, alors que sa participation à la couverture vaccinale des enfants et des nourrissons reste modeste (< 10% de la couverture nationale) Page 70

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION NIVEAU Fabricant Importateur Dépôt national Dépôt régional Dépôt local Consommateurs PUBLIC Soumissionnaire de l appel d offres international I.P.T M.S.P DRSP Hôpitaux régionaux Hôpitaux de circonscription CSB CSB Scolaire Maternités Points de rassemblement PRIVE Laboratoires pharmaceutique fabricant du vaccin I.P.T I.P.T Pharmaciens grossistes répartiteurs Officines privées Clients Cabinets de médecins privés b) L approvisionnement en vaccin du PNV Au niveau central : Après identification des besoins par la direction des soins de santé de base, le Ministère de la Santé Publique acquiert les vaccins par le biais d appels d offre lancés par l Institut Pasteur de Tunis sur le marché international. Ces vaccins sont livrés au dépôt central du ministère de la santé publique suite à la demande formulée par la direction des soins de santé de base, demande qui tient compte à la fois du calendrier pré établi (et adressé annuellement à l Institut Pasteur de Tunis) et des réajustements dictés par divers événements tels que la fluctuation du nombre des naissances, la conduite de vaccinations complémentaires sous forme de campagne vaccinale régionale, nationale ou locale (il peut s agir d un rattrapage d une zone identifiée comme ayant une sous couverture vaccinale ou d une riposte vaccinale pour circonscrire une épidémie...). Au niveau régional et périphérique : L approvisionnement du dépôt régional à partir du niveau central se fait mensuellement selon un calendrier pré établi par la DSSB. Les centres de santé s approvisionnent en vaccins mensuellement soit directement à partir du dépôt régional soit par l intermédiaire du dépôt de la circonscription. Dans tous les cas un calendrier pré établi doit être fixé et communiqué aux concernés ; par ailleurs il faut prévoir des livraisons d urgence pour les situations imprévues. 3- Les règles de bonne gestion du stock de vaccins. A qui confier la gestion des vaccins Une des règles de bonne gestion du stock de vaccins est de confier cette tâche à une personne qualifiée : personne habilitée à contrôler le respect de la chaîne de froid, capable de déceler les défaillances à ce niveau et capable d assurer la maintenance des équipements de la chaîne de froid et de prendre les mesures adéquates en cas de rupture de la chaîne de froid. Cette personne doit connaître les règles de stockage et de manipulation des vaccins. En plus de la formation initiale sur ces items, cette personne doit bénéficier d une formation continue sous forme de supervision formative et de mises à jour régulières en particulier lors de Page 71

l introduction de nouveaux vaccins ou l acquisition d un nouveau matériel de la chaîne de froid. Déterminer le rythme adéquat des séances de vaccination Ce rythme doit répondre à deux exigences opposées : celle d éviter des taux de perte élevés pour les flacons multi-doses (cas de séances trop rapprochées avec peu d enfants à vacciner), et d éviter aussi de créer des occasions manquées de vaccination (si séances de vaccination trop espacées dans le temps). Pour cela les équipes des CSB doivent programmer les séances de vaccination pour qu il n y ait ni encombrement ni désertion. Pour estimer le nombre de séances mensuelles on procède ainsi : 1) On calcule La population d enfants à vacciner 2) On calcule ensuite Le nombre de contacts pour qu un enfant soit complètement vacciné Exemple : Si un centre de vaccination doit vacciner annuellement une cohorte de 116 nouveaux-nés par an, sachant que le calendrier vaccinal tunisien prévoit 6 contacts /an (en supposant que le BCG a été fait à la naissance), le nombre de contacts par an sera donc de 116 x 6 = 696 et par mois 696 : 12 = 58 contacts. 3) Le nombre de séances nécessaires par mois est estimé en fonction du nombre d enfants à vacciner et de l effectif du personnel. Pour reprendre le même exemple, si on estime qu un agent vaccinateur peut réaliser des activités de qualité avec une moyenne de 15 actes par séance on peut diviser les 58 contacts par 15 ce qui donne 4 séances par mois soit 1 séance par semaine. 4) Après avoir calculer le nombre de séances hebdomadaires nécessaires il vaut mieux discuter avec les patients et les autres membres de la communauté des jours et des heures qui leur conviennent le mieux, ensuite faire connaître à l ensemble de la communauté les jours et les heures des séances de vaccination et afficher dans le centre les jours de vaccination. Détermination de la quantité de vaccin à commander. 1) Détermination de la quantité de vaccin à commander à partir de l effectif de la population à desservir : cette méthode est utilisée lorsqu on fait la commande pour la 1ère fois dans un centre qui va démarrer cette activité, la méthode comporte les étapes suivantes : - Estimation de la taille de la population d enfants à vacciner durant l année. Il y a deux façons de le faire : Calculer à partir de la proportion que constitue la tranche d âge ciblée par rapport à la population générale : Connaissant la population générale de la localité et connaissant la proportion de la tranche d âge de 0-1 an (ciblée par la vaccination) on peut calculer le nombre de la population d enfants à vacciner. Exemple : Si dans une localité, la population générale est de 10.000 habitants et la tranche d âge ciblée(0-2ans) est 1,7% de la population générale, le nombre d enfants attendus à la vaccination sera de 10.000 x 1,7% = 170. N.B. : pour les zones urbaines la vaccination est assurée aussi bien par le secteur public que le secteur privé. Il faut donc tenir compte de cet aspect dans le calcul des besoins de la population fréquentant les structures publiques. Page 72

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Ainsi, par exemple, si le taux d utilisation du secteur public en matière de couverture vaccinale est de 70% (il est généralement connu suite à des enquêtes locales ou régionales) on multipliera 170 par 70% ce qui nous donnera le nombre réel d enfants attendus à la vaccination : 170 x 70% = 119. Calcul à partir du taux de natalité et du taux de mortalité infantile. Connaissant la population générale de la localité et connaissant le taux national de natalité (ou mieux régional) ainsi que le taux de mortalité infantile, on peut calculer le nombre de la population d enfants à vacciner. Exemple : Si dans cette même localité de 10.000 habitants, le taux de natalité est de 17 %o et le taux de mortalité est de 25 %o, le nombre d enfants attendus à la vaccination sera de : (10.000 x 17 %o) - (170 x 25 %o) = 170-5 = 165 N.B. : Pour les zones urbaines où la vaccination est également assurée par le secteur privé, il faut multiplier le nombre 165 par le taux d utilisation du secteur public qu on pourrait estimer par exemple à 70% d où le nombre d enfants réellement attendus dans le CSB. 165 x 70% = 116 enfants. Calcul du nombre de doses à administrer au cours de l année : A partir du calendrier vaccinal, on peut calculer le nombre de doses par antigène requis pour vacciner chaque cohorte de naissance dont l effectif a été calculé. Exemple : le nombre d enfants attendus à la vaccination est de 116 et le nombre de doses à administrer pour chaque enfant (d après le calendrier vaccinal complet de 0 à 18 mois) est le suivant : - pour le DTCP : chaque enfant recevra quatre doses : trois doses avant un an et une dose de rappel à 18 mois soit : 116 x 3 = 348 doses de DTCP + 116 doses du DTCPR = 464 doses au total - pour le HBV : il aura 3 doses soit 116 x 3 = 348 doses - pour le vaccin. anti-rougeoleux : il y aura 1 seule dose soit 116 x 1 = 116 doses donc pour cet exemple on aura à administrer au cours de l année : 464 doses de DTCP, 348 doses de HBV, et 116 doses de Vaccin anti-rougeoleux. Calcul du nombre de doses en tenant compte des pertes : Calcul du taux de perte : Taux de perte = 100 - Taux d utilisation. Taux d utilisation = nombre de doses administrées / Total doses contenues dans les flacons consommés. (voir comment calculer le taux d utilisation des vaccins sur le guide de remplissage du relevé SEa). En estimant les pertes de vaccins lors des pratiques vaccinales entre 80% et 50% selon le type de vaccins on peut calculer les quantités nécessaires de vaccins à commander. - Application à l exemple précèdent : pour le DTCP : si les pertes sont à 50 % donc il faut rajouter dans la commande 464 doses x 50 % = 232 doses pour le V. anti-rougeoleux : 116 doses x 50 % = 58 doses - pour le BCG : 116 doses x 80 % = 93 doses - selon cet exemple, les quantités de vaccin nécessaires à la vaccination des nourrissons sont les suivantes : Page 73

DTCP : 464 + 232 = 696 doses Le V. anti-rougeoleux : 116 + 58 = 174 doses HVB : 348 doses (pas de pertes) Calcul du nombre de doses constituant le stock de réserve : Le stock de réserve, estimé à 25% de la consommation annuelle, est destiné à couvrir des demandes inattendues (fluctuation du nombre de la population desservie, altération du vaccin par rupture accidentelle de la chaîne de froid, casse, épidémie, retard de livraison de la commande...), on doit donc majorer de 25% la quantité de vaccins à commander. - C est ainsi et pour continuer le même exemple, on aura les quantités suivantes de stock de réserve : pour le DTCP : (464+232) x 25 % = 174 doses de réserve pour le HBV : 348 x 25% = 87 doses de réserve pour le V. anti-rougeoleux : (116+58) x 25 % = 43 doses de réserve La quantité de vaccins nécessaires pour une année dans un CSB sera donc égale à la somme suivante : Nombre de doses à administrer + nombre de doses constituant la compensation des taux de perte + Nombre de doses constituant le stock de réserve. Pour continuer l exemple précédent on aura à commander pour les enfants desservis par le CSB : - pour le DTCP : 464 + 323 + 174 = 870 doses au total - pour le HBV : 348 + 87 = 435 doses au total - pour le V. anti-rougeoleux : 116 + 58 + 43 = 217 doses au total Pour avoir les quantités mensuelles il suffit de diviser par 12. N.B. : Lors de la commande, on doit tenir compte de la quantité du stock restant qu il faudrait soustraire de la quantité à commander tout en respectant le stock de réserve. Si par exemple, pour le DTCP, la quantité restante est de 80 doses, il faut donc commander 870-80 = 790 doses à commander réellement selon l exemple cité. - Détermination de la quantite de vaccin à commander à partir de la quantite utilisée lors du mois precedent. En utilisant les fiches mobiles de stock de vaccins, calculer la quantité de vaccins utilisés puis ajouter la quantité qui correspond au stock de réserve et enfin soustraire le stock restant de vaccins. B- L organisation de séances de vaccination dans un CSB L organisation de séances de vaccination dans un CSB nécessite la disponibilité des conditions suivantes : 1 ) La disponibilité ou l aménagement d un local commode et adapté à l activité de vaccination. 2 ) La disponibilité des vaccins selon les besoins de la population d enfants à vacciner (voir paragraphe précédent) 3 ) La disponibilité des fournitures et du matériel nécessaires à la vaccination (seringues et aiguilles, accumulateurs de froid, pèse bébé, carnets de vaccination, supports de recueil des données, collecteur de seringues et aiguilles,..) Page 74

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION 4 ) La disponibilité d un agent vaccinateur ayant la formation requise en matière de techniques vaccinales, de respect de la chaîne du froid, de la connaissance du calendrier vaccinal et des réponses immunitaires optimales, du respect des contre-indications, des messages éducatifs pertinents, de l utilisation correcte des supports statistiques et de l échéancier. 1- La disponibilité ou l aménagement d un local commode et adapté à l activité de vaccination Cette 1ère condition est importante car elle conditionne la qualité de l activité. C est ainsi que ce local doit être : Propre et non exposé directement à la lumière du soleil. Accessible pour les patients (parents avec bébés, femmes enceintes) Calme, permettant la transmission et la communication de messages éducatifs aux patients. Aménagé de façon à permettre à l agent vaccinateur de pratiquer correctement sa tâche. Pour cela, il faut que l agent dispose de sièges où les patients puissent s asseoir en attendant leur tour, d une chaise sur laquelle peut s asseoir un parent qui tient son bébé devant être vacciné, d une chaise pour l agent vaccinateur et d une table pour mettre les vaccins et le matériel d injection ainsi que les supports de pointage et d enregistrement des activités. 2- La disponibilité des fournitures et du matériel nécessaire à la séance de vaccination. Les vaccins, le matériel d injection et le matériel nécessaire à l enregistrement de l activité, ainsi que le matériel de nettoyage doivent être disponibles dès le début de la séance et disposés de façon ordonnée au point de vaccination. a) disponibilité des fournitures et du matériel nécessaires au point de vaccination : Il faut disposer d une table sur laquelle on pose le matériel que l on utilise lors de la pratique des vaccinations. Sur cette table, on mettra : un plateau contenant des accumulateurs spéciaux de froid spéciaux munis de trous pour y placer les flacons de vaccin (ou briquettes congelées), un collecteur pour les seringues et aiguilles à usage unique utilisées. Ce collecteur doit être résistant à la perforation, des tampons de coton et de l alcool, un support d enregistrement (ou de pointage) de l activité, le registre de vaccination. L agent vaccinateur doit avoir à sa disposition près de la table une poubelle, un pèse-bébé et des carnets de vaccination pour ceux qui n en ont pas. b) Vaccins et diluants : Le nombre de flacons de vaccins à sortir du réfrigérateur au début de chaque séance doit être conforme au nombre d enfants attendus le jour de la vaccination, il en est de même pour les flacons de diluant; ainsi on ouvrira la porte du réfrigérateur le moins possible. c) Matériel d injection : Le matériel à usage unique doit être la règle pour la sécurité des enfants. Une seringue = une aiguille = un enfant. Pour chaque enfant à vacciner il faut donc disposer d au moins une seringue et une aiguille à usage unique qui seront détruites immédiatement après usage. En fait, il existe 3 types de seringues et d aiguilles à usage unique : Page 75

Les modèles jetables classiques qui doivent être détruits après un usage unique. La réutilisation de ce matériel, formellement interdite, fait en effet courir un risque élevé de maladies infectieuses transmises par le sang. Les seringues autobloquantes, non encore disponibles en Tunisie, sont conçues de telle sorte qu il est impossible de les utiliser plus d une fois. Par conséquent ; ce sont elles qui présentent le moins de risque de transmission interpersonnelle d agents pathogènes par le sang; c est ce type de matériel jetable qui doit être préféré. Les seringues pré-remplies qui sont des doses unitaires de vaccin prêtes à être injectées, et qui ne nécessitent aucune manipulation supplémentaire. Un stock de réserve de matériel d injection jetable doit être disponible en quantité nécessaire. 3) - La disponibilité et les tâches de l agent vaccinateur : L agent vaccinateur, présent dès le début de la séance, doit assurer un certain nombre de tâches qui permettent une activité vaccinale de qualité. Manipulation correcte des vaccins : L agent vaccinateur vérifie, comme tous les jours la température du réfrigérateur, puis il fait sortir du réfrigérateur un nombre de flacons de vaccins et de diluant conforme au nombre d enfants attendus le jour de la vaccination. L agent vaccinateur doit choisir de prendre les vaccins du réfrigérateur dans l ordre suivant et s il y a lieu en se basant sur le virage de couleur des P.C.V. (Pastilles de Contrôle des Vaccins) : - d abord : les flacons non entamés qui sont restés hors du réfrigérateur pendant plus de 3 heures et dont la PCV indique qu ils n ont pas été détériorés par la chaleur. - puis les vaccins les plus anciens rangés dans la partie gauche du réfrigérateur. L agent doit à chaque fois vérifier s il y a des flacons de vaccin dont la date d utilisation est dépassée et qu il faut détruire. Le matériel et les fournitures de vaccination étant bien disposés sur la table de travail (comme mentionné précédemment), l agent vaccinateur doit placer le ou les flacons de vaccins dans un récipient contenant des accumulateurs de froid munis de trous (ou briquettes) et veiller à protéger les flacons de la lumière en les enveloppant avec du papier ou de l aluminium si disponible. Avant de commencer toute vaccination l agent vaccinateur doit expliquer aux parents de quel vaccin il s agit (contre quelle maladie le vaccin le protégera), de la voie d administration (orale ou parentérale) et les informer sur les éventuels effets secondaires et comment y remédier (lutter contre la fièvre par des moyens physiques ou des antipyrétiques, contre la douleur par des antalgiques...) L agent vaccinateur doit bien rechercher auprès des parents les antécédents de l enfant (déficit immunitaire, convulsion...) afin de bien connaître les contre indications. Pour les vaccins injectables, l agent doit assurer une bonne désinfection de ses mains et de la peau du point d injection : - Bien se laver les mains avec de l eau savonneuse - Nettoyer la peau (à l endroit d injection) avec : eau savonneuse ou alcool à condition de le laisser sécher ou avec de l éther si possible. Elimination correcte des seringues et des aiguilles : A la fin de la séance, l agent vaccinateur doit placer les seringues et les aiguilles utilisées dans Page 76

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION un collecteur résistant à la perforation en vue de les transporter dans un 2ème temps jusqu à un incinérateur. Si le centre dispose d un incinérateur électrique, les aiguilles doivent être détruites immédiatement après usage. Les restes des aiguilles et du collecteur doivent être enterrés après incinération. - L agent vaccinateur doit également veiller à ne pas se blesser lors de la manipulation des aiguilles en évitant de les re-capuchonner et de les séparer des seringues manuellement. Autres tâches de l agent vaccinateur. - Rassurer la mère et lui conseiller de revenir à tout moment en cas de problèmes consécutifs à la vaccination. - Expliquer clairement la nature et la date du prochain vaccin. - Contrôler la décongélation des briquettes - Contrôler la température du réfrigérateur à la fin de la séance - Profiter de ce contact avec les patients pour faire passer quelques messages éducatifs sur l intérêt de la vaccination et le respect du calendrier vaccinal tout en donnant éventuellement des conseils nutritionnels adaptés à l âge de l enfant (PNSC). - Inscrire la date de la vaccination sur le carnet de santé au stylo et la date du prochain rendezvous au crayon. - Enregistrer ponctuellement les différents actes de vaccinations sur le support de vaccination. - Enregistrer les actes de vaccination sur le registre de vaccination. - Enregistrer le poids et la taille de l enfant sur les courbes de suivi de la croissance qui figurent dans le carnet de santé. - Tenir à jour l échéancier (mural, cahier) en vue de récupérer les défaillants. C- La gestion de l information de l activité de vaccination 1- DESCRIPTION GENERALE DES SUPPORTS. En 1998 un nouveau système intégré de recueil des données a été adopté (SISE) Les supports s'intitulent SANTE DE L'ENFANT : "SE". Ils comportent des rapports différents selon le niveau de CSB, local ou régional et selon que l information est recueillie d une façon routinière ou ponctuelle (lors de la supervision). a- Les supports du recueil routinier. - Le "SE1" est le support de recueil des données au niveau des points de rassemblement (PR) et des centres de santé de base (CSB). Ce support est rempli et envoyé à la circonscription à la fin de chaque mois. - Le "SE2" est le support du rapport d activité de la circonscription. Il est rempli par la circonscription mensuellement à partir des SE1 des différentes structures de la circonscription et envoyé à la région mensuellement après vérification et analyse des données par l équipe locale. - Le "SE3" est le support du rapport du service régional des soins de santé de base. Les rapports SE3 sont remplis à partir des rapports SE2 des circonscriptions de la région et envoyés mensuellement à la DSSB. Page 77

Chaque support (SE1, SE2, SE3) est composé de deux parties : "a" et "b". - La partie "a" intéresse le PNV et le PNSC. Le SE1a est rempli par l agent de santé au cours de chaque séance de vaccination. - La partie "b" intéresse les programmes LAD et IRA ; le SE1b est rempli par le médecin au cours de la consultation médicale, ou par l infirmier en cas d absence de consultation (selon les recommandations de chaque programme). NB : toutes les délégations produiront un rapport SE2a et SE2b. Les circonscriptions qui sont composées de deux délégations ou plus produiront en plus des SE2a et SE2b, des rapports SE2a et SE2b pour la circonscription ; ces rapports étant la sommation des rapports SE2a et SE2b des délégations qui composent la circonscription. b- Les supports des données de la supervision : Le support intitulé "SEs" est relatif à la supervision effectuée dans les structures de première ligne par les différents niveaux de supervision : national, régional ou de circonscription. Il s agit d un rapport succinct qui relève un nombre restreint d éléments se rapportant aux programmes ciblés par la visite de supervision. Ainsi, ce rapport ne prétend guère remplacer le rapport de supervision fait habituellement à la fin de chaque supervision, ni les remarques écrites sur le cahier de supervision gardé par le CSB. Les composantes retenues pour ce rapport sont : - La disponibilité des moyens (matériels, médicaments...). - Les connaissances de l agent supervisé. - La qualité de la prise en charge de l enfant. - L action d éducation sanitaire : IEC. - Et la fiabilité du recueil des données. Devant chaque composante, le superviseur encercle le OUI, le NON ou le NS : - le OUI si tous les critères d une même composante sont remplis. - le NON si l un des critères d une même composante n est pas rempli. - Le NS si l activité n a pas été supervisée. Les critères diffèrent d un programme à un autre. Ils sont clairement expliqués dans le guide de remplissage du SE1s. Le SE1s est rempli par le superviseur lors de la visite de supervision. Les structures périphériques doivent disposer continuellement de quelques exemplaires de ce support. Une copie doit être présentée à chaque superviseur qui visite la structure. Le rapport SE1s est laissé au niveau de la structure visitée, il sera joint à a fin du mois au rapport SE1a et b et envoyé à la circonscription. Le SE2s est rempli par l équipe de la circonscription à partir des différents SE1 parvenus des différentes structures de la circonscription supervisées au cours du mois écoulé. Le SE3s est rempli par le service régional des soins de santé de base à partir des SE2s parvenus des différentes circonscriptions de la région. c- Les rapports de rétro-information : Un troisième rapport dit de rétro-information "RISE" (Rétro Information Santé de l Enfant) sera finalisé et utilisé ultérieurement. Un projet de rapport RISE3 (qui sera élaboré et envoyé par la DSSB à la région) et un RISE2 (qui sera élaboré et envoyé par la région à la circonscription) sont déjà disponibles. Une fois finalisés, ces deux rapports seront utilisés par la DSSB et les régions. Page 78

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Par contre, la réflexion sur un RISE1 (qui sera élaboré par la circonscription et envoyé aux structures de première ligne) est encore en cours. Ces rapports de rétro-information devraient contribuer à l amélioration de la fiabilité des informations recueillies et de la qualité des services rendus à la population. 2 - LES AUTRES SUPPORTS DE L INFORMATION : a- Le carnet de santé : Le carnet a un triple intérêt : a) Renseigne sur l évolution de la grossesse et sur la vaccination anti tétanique de la mère. b) Mentionne le déroulement de l accouchement et l état de l enfant à la naissance. c) Permet de suivre la santé de l enfant pendant toute la période préscolaire. Il sera réclamé et vérifié par le personnel médical et paramédical à chaque consultation. Ce document de référence doit être correctement rempli. - La première page : Nom de l enfant et du père L adresse doit être complète et précise. Elle sera corrigée en cas de changement de résidence. - Inscrire le numéro du registre de vaccination sur la page du calendrier vaccinal. - Date du vaccin injecté au "stylo", celle du prochain vaccin au "crayon". - La date doit être lisible. - Inscrire le N du lot du vaccin administré. - Enregistrer le poids et la taille sur les courbes de croissance. b- La carte de vaccination pour la vaccination anti- tétanique : Mêmes renseignements que le carnet de vaccination : c est un document qui permet d éviter de refaire la vaccination à chaque grossesse. Il faut sensibiliser les femmes pour la conserver le plus longtemps possible. c- Le registre de vaccination : Chaque nouveau-né, se présentant pour la première fois au centre de santé, recevra un numéro de vaccination (N 9 sur l année 99 = 9/99). Cette inscription permettra de repérer les dates des différents vaccins et de retrouver les défaillants. Le registre de vaccination est un document de référence d une importance capitale aussi bien sur le plan épidémiologique que sur la plan pratique parce qu il permet d identifier les défaillants et de suivre l état vaccinal des enfants habitants dans le secteur d attraction du CSB. d- L échéancier et les fiches de l échéancier : L échéancier est une boite en bois divisé en 60 cases : Page 79

- 12 cases sur l axe horizontal correspondant au 12 mois de l année. - 5 cases sur l axe vertical correspondant aux semaines du mois. Tout enfant, qui se présente pour la première vaccination aura une fiche dans l échéancier, où sera noté le nom, le prénom, le numéro de registre, les vaccins effectués, et la date du prochain rendez-vous de vaccination (au crayon). JANV FEV MA AVR MAI JUIN JUIL AOUT SEP OCT NOV DEC 1 J1 F1 M1 JU 1 2 3 4 5 Exemple de mobilisation d une fiche dans l échéancier dans un centre où la vaccination a lieu une fois par semaine : - Nom :...................Prénom :....................... - Adresse :................................................. - N de Registre :.......................................... - DTCP1, Hib1, VHB1 le :................................ - R.V du DTC 2, Hib2, VHB2 (au crayon) : DTC P1 Hib1- VHB1 fait le 5 janvier 1997 = J1 (J.Janvier, 1: 1ère semaine). La fiche sera déplacée dans la case février 1ère semaine = F1 pour DTC P2 Hib2- VHB2. S il reçoit sa vaccination à la date prévue, la fiche sera déplacée dans la case : M1 M1 pour DTC P3 Hib3 = mars 1ère semaine, si le rendez-vous est respecté, la fiche est déplacée : en JU1 Juillet 1 semaine pour V.HB3. En procédant ainsi pour tous les enfants qui se sont présentés à la vaccination, une fois la date du RDV est dépassée, ainsi, l infirmier pourra identifier les défaillants dont les fiches n ont pas été déplacées. L échéancier est actif, les fiches sont mobilisées après chaque séance de vaccination et permettent l identification et le rappel des défaillants. Le rappel des défaillants n est pas l exclusivité de l agent vaccinateur. A tous les niveaux de l activité du centre de santé (consultation médicale, inscription, consultation de PF, prénatal, post-natal) les défaillants peuvent être récupérés. - Une liste des enfants défaillants sera donnée aux personnels de la salle de soins, à ceux de Page 80

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION l inscription et à la sage-femme (le VAT est la vaccination pour laquelle il existe le plus de défaillants, en particulier pour les rappels). Un contrôle systématique du carnet de vaccination par le médecin lors de la consultation est nécessaire pour rappeler aux mères les vaccins manquants à leurs enfants. Il est plus utile et plus rentable de récupérer les enfants défaillants à l intérieur même du CSB grâce à une coopération de toute l équipe soignante, que d envoyer une convocation anonyme à une adresse souvent incomplète et inexacte. La mobilité de la population à la recherche d un travail ou d un autre logement rend difficile de récupérer les enfants défaillants par le biais de la convocation postale. Une aide des autorités locales (assistante sociale, omda) des parents, amis, voisins des mères des enfants non assidus est à envisager, surtout si le nombre des enfants défaillants est grand et est localisé à une zone déterminée. Dans ce cas, des campagnes d éducation sanitaire seraient d un grand apport pour sensibiliser cette population au respect du calendrier vaccinal. La recherche des défaillants doit être active et continue afin d assurer une couverture correcte. 3- L ACHEMINEMENT DE L INFORMATION. Le rapport SE1a est rempli par le CSB et le PR lors de chaque séance vaccinale. A la fin de chaque mois (et au plus tard le 5 du mois suivant), un SE1a mensuel du centre est établi et sera adressé à la circonscription. Il doit être accompagné par tous les SE1s remplis par les différents superviseurs qui ont visité le centre durant le mois écoulé. Les rapports SE2a et SE2s sont élaborés par la circonscription, et envoyés mensuellement au service régional des soins de santé de base. Les rapports SE3a et SE3s sont élaborés par le service régional des soins de santé de base tous les mois. Ils sont envoyés mensuellement à la Direction des Soins de Santé de Base. A la fin de chaque année, chaque circonscription et chaque service régional élaboreront un rapport annuel. Celui-ci comportera des indicateurs des activités par programme sous la forme de proportions ou de taux de couvertures rapportés à la population cible. D - Le suivi et l évaluation du PNV. I) LE CONCEPT, LES ETAPES ET LES OUTILS DE L EVALUATION DU PNV. a) Le concept : L évaluation du PNV consiste à mesurer ses performances et à porter un diagnostic de situation qui ne se limite pas à la quantification des activités conduites, des ressources engagées et des résultats obtenus(impact), mais analyse aussi les données inhérentes à ces composantes pour relever les points forts et les points faibles en vue d apporter les mesures correctrices. L évaluation comporte 3 étapes qui sont la collecte des données, l analyse de ces informations et la prise de mesures pour améliorer la situation. b) La collecte des données : La collecte des données se fait à partir des rapports d activités vaccinales et des rapports périodiques des activités de surveillance des maladies cibles et de la surveillance des effets indésirables. Les constatations des supervisions sont aussi une autre source de données, permettant Page 81

d apprécier les connaissances du personnel et les degrés d application des connaissances disponibles. La supervision comporte l observation des pratiques vaccinales et de l organisation des activités, ainsi que des entretiens avec le personnel de santé et les bénéficiaires des services de vaccinations permettant d apprécier les degrés de satisfaction des uns et des autres. La supervision permet aussi la vérification de la fiabilité des rapports de recueil de données et constitue en même temps une opportunité de parfaire la formation du personnel supervisé. la 3ème source de données sont les enquêtes en particulier ceux mesurant les taux de couverture vaccinale et les taux de morbidités et de mortalités spécifiques liées aux maladies cibles du PNV. c) L analyse des données L analyse identifie les activités réussies et les échecs en utilisant des instruments de mesures standardisés qui sont les indicateurs et les normes. L indicateur exprime objectivement une situation donnée et permet une mesure reproductible du critère choisi ce qui autorise de faire des comparaisons dans l espace et le temps pour ce critère. Exemple : l investigation adéquate des cas de fièvres éruptives se mesure par le taux des cas de suspects de rougeole enquêtés dans les 48 h qui suivent leur déclaration. La norme est la valeur de l indicateur qui correspond à l atteinte de l objectif sinon à une situation conforme aux recommandations en vigueur. Exemple : pour l indicateur sus-cité la norme est 80 % des cas au moins enquêtés dans les 48 h. L utilisation d un indicateur peut se faire dans le cadre d une évaluation interne ou autoévaluation par exemple une équipe de santé locale établit le taux de couverture des enfants de moins de 1 an de sa circonscription pour savoir si elle a atteint l objectif de DTCP3 > 90% ; sinon elle va rechercher les causes de cette insuffisance, les corriger, puis réévaluer avec le même indicateur si des progrès ont été réalisés. Ce même indicateur peut être mesuré dans le cadre d une évaluation externe. Le niveau central peut évaluer le nombre de circonscriptions qui n ont pas atteint cet objectif pour chaque région afin d identifier des actions prioritaires ciblées. d) Agir à la lumière de l évaluation S appuyer sur les résultats de l évaluation pour prendre des mesures correctrices et élaborer le plan d action de l année suivante. Donner aux agents de santé une rétro-information sur l évaluation. et Informer les utilisateurs des résultats de l évaluation, sachant que la retro-information est un facteur de motivation important en faveur de l amélioration souhaitée II - L OBJET DE L EVALUATION DANS LE PNV. En matière de vaccination il est habituel de privilégier l évaluation basée sur la couverture vaccinale réalisée et son impact sur l incidence de la maladie. Ces aspects restent des données fondamentales (voir cet aspect en détail dans le chapitre suivant sur la couverture vaccinale). Toutefois l évaluation ne se limite pas aux résultats, elle concerne aussi les différents autres aspects relatifs à l organisation des activités (processus) et la qualité des pratiques professionnelles entreprises pour aboutir aux résultats souhaités. Ainsi, tous les volets du programme peuvent faire l objet d une évaluation (respect de la chaîne du froid, gestion des vaccins...). A cet effet on peut évaluer les performances du programme au niveau de chaque équipe en utilisant les indicateurs proposés dans le document sur les standards et normes d assurance qualité des pratiques professionnelles du PNV (copie en Annexe extraite du document DSSB- UNICEF 2001). Les équipes de santé peuvent aussi construire d autres indicateurs pour évaluer les performances de Page 82

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION l activité vaccinale et ce en se référant aux recommandations formulées dans les différents chapitres de ce manuel (gestion du PNV, stratégie d éradication...) III- LA COUVERTURE VACCINALE. La couverture vaccinale est la proportion d individus vaccinés dans la population cible. Les enfants de moins de 1 an constituent la population cible pour le BCG, le DTC, le VPO et le VHB. Les enfants âgés de 1 à 2 ans constituent la population cible pour le vaccin anti-rougeoleux ; toutes les femmes en âge de procréer et notamment les femmes enceintes constituent la population cible pour le vaccin antitétanique. Pour réduire l incidence des maladies évitables le PNV doit assurer des couvertures vaccinales élevées à tous les niveaux (national, régional, circonscription et CSB) Dans ce qui suit, seront abordés les points suivants : les méthodes de calcul de la couverture vaccinale, les principaux indicateurs de couvertures et enfin les principales causes de faibles couvertures et les solutions proposées pour y remédier. 1- Calculer la couverture vaccinale : Il existe deux façons de connaître la couverture vaccinale : a) Les enquêtes : Il y a plusieurs types d enquêtes qui permettent de déterminer la couverture vaccinale : Enquête de couverture vaccinale : ne porte que sur la vaccination. Enquêtes à indicateurs multiples dont une partie du questionnaire porte sur la couverture vaccinale : enquête démographique de santé (EDS), enquête MICS... Les enquêtes ont l avantage de donner une idée exacte de la couverture vaccinale (dans les limites de l intervalle de confiance), toutefois elles ont l inconvénient de nécessiter beaucoup de moyens humains et matériels et ne peuvent en aucun cas être utilisées pour l estimation annuelle des taux de couverture vaccinale. Pour pallier à cela des enquêtes rapides utilisant la méthode LQAS sont proposées pour vérifier la fiabilité des données collectées par voie administrative. b) Le système de recueil de routine : Le système "SISE", qui a été décrit dans le chapitre précédent du présent module, permet de collecter des données sur les actes de vaccination et d établir les taux de couverture pour les différents antigènes et pour les différentes tranches d âges concernées. Le guide de remplissage des supports précise comment on établit ces taux de couverture ainsi que les méthodes de calcul d autres indicateurs tel que les taux de perte de vaccins et les taux d abandon entre les différentes prises vaccinales. 2- Les indicateurs de couverture : Les indicateurs de couverture les plus utilisés sont listés dans le rapport annuel annexé au relevé de recueil des données de santé de l enfant (formulaire SE3a et SE2a du système SISE), ce formulaire précise pour chacun de ces indicateurs le numérateur et le dénominateur. Le formulaire du rapport annuel (page 84) est destiné à encourager les équipes locales de santé à calculer et à analyser leurs taux de couvertures vaccinales ainsi que le taux des naissances protégées, l évaluation des ces taux de couvertures doit se faire aussi bien au niveau périphérique que régional et central. Page 83

RAPPORT ANNUEL DE DELEGATION Rapport d activités des Programmes de Santé de l Enfant SE2a Délégation :................................................. Gouvernorat :............................................... Démographie Population totale :.......................................... Population 0-5 ans :...................................... Population 0-1 an :................ (naissances vivantes) PNV Numérateur Dénominateur Couverture BCG à 2 mois : % BCG (0-2m) Pop. 0-1 an BCG à 11 mois % BCG (0-11m) Pop. 0-1 an DTCP1 +HBV1+ Hib1 à 5 mois % DTCP1 + HBV1 Pop.0-1an + Hib1 (0-5m) DTCP2 +HBV2 % DTCP2+ HBV2 Pop.0-1an + Hib2 à 11 mois + Hib2 (0-11m) DTCP3 + Hib3 à 11 mois % DTCP3 + Hib3 Pop.0-1an (10-11m) DTCPR à 23 mois % DTCPR (12-23m) Pop.0-1an HBV3 à 11 mois % HBV3 (0-11m) Pop.0-1an R entre 12 et 23 mois % R (12-23m) Pop. 1-2ans Abandons Entre DTCP1 et DTCP2 % Entre DTCP2 et DTCP3 % Entre DTCP3 et DTCPR % Entre HBV2 et HBV3 % Dénominateur Naissances - Naissances protégées (total) : % DTCP1 (3-11m) - Protégées Uniquement par accouchements en milieu protégé % DTCP1 (3-11m) - Par VAT de la mère et accouchement milieu protégé % DTCP1 (3-11m) - Uniquement par VAT de la mère % DTCP1 (3-11m) Objectifs Couverture DTCP3 > ou = 90 % Oui [ ] Non [ ] Couverture R > ou = 90 % Oui [ ] Non [ ] Naissances protégées > ou = 90 % Oui [ ] Non [ ] Page 84

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le calcul des taux de couverture servira aux différentes équipes impliquées dans le PNV au niveau local, régional et central pour identifier : - Les degrés d atteinte des objectifs fixés. - Les zones de sous couvertures pour les différents vaccins - Les objectifs pour l année suivante qui permettront de planifier les activités, de les monitorer au cours de l année puis de réévaluer la situation. La fixation par les équipes loco-régionales des objectifs à court terme se fait en tenant compte des couvertures déjà réalisées, des objectifs à long terme fixés au niveau national et des spécificités locales (participation du secteur privé...). Exemple : L élimination de la rougeole se base, entre autre, sur une couverture vaccinale par les deux doses de vaccin R1 à15 mois et R2 à 6 ans > 95% à l échelle de chaque circonscription. Or si on se rend compte que les CV pour R1 sont < 95%, il est essentiel de déterminer pourquoi la CV n est pas plus élevée afin de planifier son augmentation et prendre les mesures nécessaires. 3- Déterminer les causes d une couverture vaccinale inférieure aux objectifs fixés : Pour savoir pourquoi la couverture n est pas plus élevée, il faut d abord identifier les problèmes existants. Ensuite il faut en découvrir les causes, enfin éliminer ces dernières pour pouvoir corriger les problèmes ou en réduire l influence. Les principaux problèmes à l origine de CV basse sont : 1- Les abandons. 2- Les occasions manquées. 3- L inaccessibilité des services de vaccination. Nous allons passer en revue ces trois catégories de problèmes, voir comment les mettre en évidence, en donner les causes les plus fréquentes et proposer quelques solutions pour les résoudre. a - Les abandons : 1- Définition : On parle "d abandon" quand des personnes ont eu recours aux services de vaccination par le passé mais qui ne sont pas revenues recevoir les vaccinations suivantes. Exemple : une mère a amené son enfant pour recevoir le DTCP1 mais n est pas revenue pour lui faire administrer les autres vaccinations nécessaires. 2- Les abandons constituent-ils un problème? Les taux d abandon peuvent être calculés : - A tous les niveaux de prestation de service (CSB, circonscription, gouvernorat, national). - De manière globale : entre le BCG et le DTCP rappel. - Pour les différentes prises de chaque vaccin. Exemple : * couverture BCG - couverture DTC P rappel x 100 = Taux d abandon global couverture BCG * couverture VPO1- couverture VPO3 couverture VPO1 x 100 = Taux d abandon pour le VPO Page 85

On peut dire que les abandons constituent un problème dès que le taux d abandon calculé dépasse 10 %. 3- Causes les plus fréquentes d abandon : - Les agents de santé n expliquent pas aux mères la nécessité de revenir recevoir les vaccinations suivantes ou ne leur précisent pas quand il faut revenir. - Problèmes de fonctionnement au niveau du centre de santé : Exiguïté des locaux. Attente trop longue. Qualité de l accueil et de la prise en charge. Problème de continuité des séances de vaccination (rupture de stock de vaccins, manque de personnel...). 4- Solutions proposées pour diminuer les abandons: - Entreprendre des activités de mobilisation : * En faisant participer des membres de la communauté (enseignements, omda, organisation locale des femmes) à identifier les femmes et les enfants susceptibles d être vaccinés et à les orienter vers le centre de santé. * En organisant des campagnes de sensibilisation à la vaccination dans les écoles, les mosquées etc... - Assurer la formation des agents de santé pour : qu ils s organisent de façon à : - discuter de la vaccination avec les mères - informer les mères de la date de la prochaine vaccination, de sa nature, ainsi que de la possibilité d effets secondaires. qu ils identifient les cas d abandon et en assurent le suivi (échéancier, registre de vaccination, mise en place d un système de relance des défaillants) - Assurer l éducation sanitaire : En distribuant des affiches du PEV, en préparant des émissions de radio et de télévision. b- Les Occasions manquées. 1- Définition : on parle d occasion manquée de vaccination quand des enfants ou des femmes susceptibles d être vaccinés viennent au centre de santé et ne reçoivent pas la ou les doses de vaccin qu ils devraient recevoir. Si, par exemple, une femme amène son enfant au centre de santé parce qu il a une diarrhée, il faut contrôler l état vaccinal de la mère et de l enfant et les vacciner le cas échéant. Dans le cas contraire, l agent de santé aura manqué une occasion de les vacciner. 2- Les occasions manquées constituent -elles un problème? Pour savoir si tel est le cas, il y a plusieurs moyens de le faire : - Superviser les agents vaccinateurs et observer leurs pratiques. - Interroger les femmes à la sortie du centre de santé sur leur état vaccinal et celui de leur enfant et si elles ou leurs enfants ont été vaccinés lors de cette visite. 3- Causes des occasions manquées : - Les agents de santé ne savent pas qu il faut contrôler l état vaccinal des femmes et des enfants à chaque contact et les vacciner le cas échéant, quel que soit le motif de leur visite. Page 86

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Les agents de santé contrôlent l état vaccinal des femmes et des enfants à chaque contact, mais ils leur disent de revenir se faire vacciner plus tard, au lieu de les vacciner tout de suite. - Les agents de santé n administrent le dt qu aux femmes enceintes, alors qu il faut le donner aux femmes en âge de procréer (15-49 ans). - Les agents de santé n administrent pas les vaccins nécessaires en raison de fausses contreindications: en effet les contre-indications à la vaccination sont très rares (voir chapitre des contre indications vaccinales) et une maladie bénigne telle que : rhume ou IRA, ou diarrhée ou fièvre < 38 ne contre indiquent pas la vaccination. - On n administre qu une seule vaccination à l enfant alors qu il est susceptible d en recevoir plusieurs. - On ne vaccine pas les mères en même temps que leurs enfants. 4- Les solutions proposées afin de réduire les occasions manquées : Assurer la formation des agents de santé pour qu ils : - contrôlent l état vaccinal des femmes et des enfants à chaque contact et les vaccinent si nécessaire, - respectent le calendrier vaccinal recommandé, - tiennent compte des contre-indications, - administrent plusieurs vaccinations à un enfant lors d une seule séance au CSB si l enfant le nécessite. Organiser la supervision des agents de santé pour : - s assurer qu ils travaillent de manière à réduire le nombre d occasions manquées, - les aider à s organiser de façon à avoir le temps de contrôler l état vaccinal des femmes et des enfants à chaque contact et de les vacciner le cas échéant. c - L inaccessibilité des services de vaccination : 1- Définition : L inaccessibilité peut être : géographique : une personne est censée avoir accès aux services de vaccination si elle n habite pas trop loin du centre de santé ou bien si un agent de santé vient organiser dans son village des séances de vaccination en stratégie avancée. Culturelle : c est le cas par exemple de la rougeole qui est considérée par certains comme une maladie bénigne et presque obligatoire de l enfance. 2- L inaccessibilité constitue-t-elle un problème? Inaccessibilité géographique : pour identifier les personnes et villages sans accès aux services de vaccinations, il faut poser les questions suivantes. - Quels villages se trouvent trop loin du centre de santé pour que les habitants puissent normalement s y rendre pour se faire vacciner? - Quels sont les villages où aucun agent de santé ne vient organiser des séances de vaccinations en stratégie avancée? Inaccessibilité culturelle : c est à travers les discussions avec les mères qu on peut mettre en évidence les croyances qui font obstacle à la vaccination et y remédier par l I.E.C. 3- Solutions proposées pour diminuer l inaccessibilité. En Tunisie et depuis le démarrage du PNV, le MSP octroie chaque année des mobylettes aux régions à accessibilité géographique difficile et à habitat dispersé afin de permettre des activités vaccinales en stratégie avariée. Page 87

L inaccessibilité culturelle ne peut être réduite qu à travers l éducation sanitaire de la population tant individuelle lors de chaque contact, que collective par les séances d éducation sanitaire de groupe et par les mass-média (radio et télévision). IV - SURVEILLANCE DES MALADIES CIBLES DU PNV : 1- La surveillance comme moyen d évaluation de la vaccination : La surveillance est importante à considérer car elle permet de mesurer l impact de la vaccination entreprise, de s assurer de son efficacité et de déceler les éventuelles lacunes de cette activité (zone géographique à basse couverture ou de mauvaise maîtrise de la chaîne de froid ). Cette surveillance permet aussi de suivre le profil épidémiologique des maladies ciblées par le P.N.V. afin d adapter la stratégie vaccinale à l évolution épidémiologique engendrée par la vaccination. Lorsque la couverture vaccinale atteint des taux élevés il est habituel de noter une baisse de la morbidité et de la mortalité causées par la maladie ciblée avec souvent recul de l âge de survenue de la maladie. 2- l évaluation de la surveillance des maladies cibles : Des indicateurs spécifiques sont utilisés pour évaluer la surveillance des maladies qui font l objet d une stratégie d éradication ou d élimination (voir chapitre éradication et élimination). Pour l ensemble des maladies cibles du PNV l évaluation de la surveillance se fera en étudiant les points suivants : Complétude et rapidité des déclarations des cas de maladies cibles. Complétude et rapidité des enquêtes et des investigations complémentaires requises pour les cas déclarés. Existence de corrélation ou de discordance entre les données des couvertures vaccinales et ceux de la morbidité : normalement l incidence des cas atteints par une maladie doit diminuer parallèlement à l élévation du taux de couverture vaccinale, si un fait inverse est constaté il faut vérifier la fiabilité des données de couverture vaccinale et s assurer de la qualité de la surveillance. L analyse des données de la surveillance en fonction des objectifs fixés et des données antérieures pour déceler éventuellement une variation saisonnière ou un pic épidémique ou bien une augmentation des cas déclarés liés uniquement à une augmentation de la sensibilité du système de surveillance (impact de la sensibilisation des praticiens ). Toute anomalie décelée par cette analyse doit conduire à des mesures correctrices adaptées. 3- Comment améliorer la surveillance : les actions suivantes doivent être assurées par le niveau central et régional pour renforcer la surveillance : Monitoring des déclarations et des rapports de surveillance et établissement des indicateurs de la surveillance surtout pour les maladies objet d une stratégie d éradication ou d élimination. Diffusion auprès des déclarants des formulaires de notification et des définitions standards des maladies cibles du PNV à déclarer. La retro-information destinée aux professionnels de la santé impliqués dans la surveillance est la meilleure sensibilisation en faveur de la déclaration des cas. Cette retro-information se fait par la diffusion de bulletins et périodiques, et par la présentation des résultats de la surveillance lors des réunions et des congrès groupant les professionnels de santé. Page 88

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION 4- Définitions types pour la surveillance des maladies cibles du PNV : Pour la rougeole, la poliomyélite et le tétanos néo-natal : voir définitions standards des cas à déclarer et des cas confirmés dans les chapitres éradication et élimination de ces maladies. Définition type du cas de diphtérie : pharyngite aiguë, rhino-pharyngite aiguë, avec pseudo- membrane. Définition type d un cas de coqueluche : Toux grave et un ou plusieurs des symptômes suivants : toux qui dure au moins 2 semaines, quintes de toux, toux suivie de vomissements. La surveillance de l impact de la vaccination anti-hib se fera essentiellement par la surveillance des méningites bactériennes à Hib. La définition standardisée du cas probable et du cas confirmé ainsi que les supports et le circuit de l information requise pour cette surveillance, seront bientôt diffusés. Les définitions proposées ci-dessous empruntées du protocole d enquête de surveillance populationnelle du Hib effectuée en 2001 seront finalisées dans le cadre d un consensus des différents intervenants. Définition standardisée d un cas de méningite bactérienne à Hib : - Cas de méningite bactérienne probable : Enfant présentant des symptômes de méningite et chez qui le LCR présente un ou plusieurs des caractéristiques suivantes ; Liquide purulent ou d aspect trouble. > 100 leucocytes quel que soit la formule. 10 à 99 leucocytes / ml et protéinorachie > 1g / l et glycorachie < 2,2 mmol/l. - Cas de méningite bactérienne confirmée à Hib : Cas de méningite bactérienne confirmée par le laboratoire soit par : L isolement du germe Hib à partir d un prélèvement clinique normalement stérile, tel que le LCR ou le sang. La détection d un antigène Hib (dans le LCR ou le sang) au moyen de méthodes telles que l agglutination au latex ou la contre-immunoélectrophorèse. V- SURVEILLANCE DES MANIFESTATIONS POST VACCINALES INDESIRABLES Définition : Une manifestation post vaccinale indésirable ou MAPI est un incident médical qui se produit à la suite d'une vaccination et dont on pense qu'il est dû à celle-ci. Causes des MAPI : I/ Erreurs programmatiques : Causes les plus fréquentes des MAPI. 1/ Définition : On entend par "Erreur Programmatique" toute erreur commise lors du stockage, de la manipulation ou de l'administration du vaccin et qui va entraîner une complication chez l'enfant vacciné. 2/ Exemples d'erreurs programmatiques: - Administration d'une dose excessive de vaccin. - Vaccination pratiquée au mauvais endroit. Page 89

- Utilisation de seringue et/ou d'aiguille non stérile. - Reconstitution du vaccin à l'aide du mauvais solvant : ceci est valable pour tous les vaccins lyophilisés qu'il faut reconstituer avant qu'ils ne puissent être injectés. C'est cette reconstitution du vaccin qui est à l'origine d'erreurs programmatiques si elle n'obéit pas aux règles suivantes : seul le diluant fourni par le fabricant avec le vaccin doit être utilisé car il fait partie intégrante du produit homologué et est spécifique de chaque vaccin. le diluant doit être expédié et distribué en même temps et dans les mêmes quantités que le vaccin lors de la reconstitution du vaccin, le diluant doit être à une température inférieure à 8 pour éviter un choc thermique au vaccin qui va altérer les germes qu'il contient et le rendre inéfficace. Utiliser une seringue à usage unique pour chaque flacon de vaccin à reconstituer. Le vaccin reconstitué doit être conservé sur une briquette de glace afin de préserver son activité Utiliser une seringue à usage unique stérile pour chaque dose de vaccin reconstitué prélevée dans le flacon: un enfant, une seringue, une aiguille. Un flacon de vaccin reconstitué doit être jeté au bout de 6 heures et ceci quelque soit le nombre de doses utilisées. En effet, les vaccins vivants tels que celui de la rougeole par exemple ne contiennent pas de conservateurs contrairement aux vaccins à germes tués. Le vaccin reconstitué constitue un milieu idéal pour la croissance de nombreux germes. Une fois que le flacon est contaminé par un staphylocoque ou un autre germe à cause d'une erreur de manipulation, le germe se développe extrêmement vite. En se développant, il produit une substance chimique mortelle appelée toxine. Cette toxine est responsable d un syndrome de choc toxique souvent mortel. Si ceci se produit, cela signifie qu'au moins deux erreurs programmatiques ont été commises : - on a employé une technique de reconstitution non stérile. - on a oublié de jeter le vaccin au bout de 6 heures de sa reconstitution. - Mauvaises conditions de conservation du vaccin et/ou du solvant: des médicaments potentiellement dangereux tels que l'insuline sont parfois conservés à tort dans le même réfrigérateur que les vaccins et les solvants. Ces médicaments peuvent être conditionnés dans des flacons semblables à ceux des vaccins ou de leurs diluants et on peut les utiliser par erreur pour reconstituer le vaccin. De nombreux exemples de réactions indésirables ont été ainsi documentés, certaines ayant entraîné le décès de nourrissons dans les quelques minutes ou heures ayant suivi la vaccination. II/ MAPI liées au vaccin : C'est la réaction d'un individu donné à un vaccin donné. Puisqu'il s'agit d'un incident médical "personnel", il est peu probable que plusieurs personnes soient victimes d'une telle réaction au même vaccin administré pendant la même séance. La plupart des MAPI liées au vaccin sont bénignes et de courte durée : - réactions générales modérées telles que fièvre et exanthème pour la rougeole ou plus graves telles que le choc anaphylactique, - réactions locales avec rougeur, sensibilité et douleur au point d'injection. III/ MAPI survenues par coincidence : Ce sont des incidents qui se seraient manifestés même sans la vaccination. Page 90

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le seul rapport qui existe entre ce genre de MAPI et la vaccination est un rapport temporel. L'indice le plus concluant qu'un incident médical est survenu par coincidence est l'apparition des mêmes symptômes chez des personnes non vaccinées. IV/ Causes inconnues : Ce sont les cas ou l'enquête menée ne retrouve aucune des causes sus-citées. Dans un bon système de surveillance des MAPI, les effets indésirables de causes inconnues sont peu nombreux. QUELLES MAPI SURVEILLER? 1/ Tout abcès au point d'injection. 2/ Urticaire ou eczéma. 3/ Œdème de la face ou généralisé. 4/ Choc ou collapsus. 5/ Convulsions. 6/ Encéphalite ou encéphalopathie. 7/ Hospitalisation. 8/ Décès. 9/ Autre : tout autre incident médical sévère que, les agents de santé ou le public pensent qu'il est lié à la vaccination. QUI DOIT DEPISTER LES MAPI? 1/ Les agents de santé qui assurent la vaccination. 2/ Les médecins qui assurent le traitement des MAPI dans les CSB ou les hopitaux. 3/ Les parents qui signalent des MAPI chez leurs enfants. A QUI FAUT-IL ENVOYER LES DECLARATIONS? 1/ Le relevé des MAPI + enquêtes autour du cas doivent être remplis dans les CSB et les hopitaux et envoyés au SRSSB qui les enverra à la DSSB. QUAND DECLARER LES MAPI? - Décès ou hospitalisation : déclaration immédiate par téléphone et par Fax - Les autres cas : receuil hebdomadaire du CSB au SRSSB et du SRSSB à la DSSB TOUTE MAPI DEPISTEE DOIT FAIRE L'OBJET D'UNE ENQUETE QUI PERMETTRA DE : - Confirmer le diagnostic et déterminer les conséquences de l'incident médical en question. - Contrôler les aspects opérationnels du programme: même s'il semble qu'un incident médical soit lié au vaccin ou qu'il s'agisse d'une coincidence, il se peut que des erreurs programmatiques l'aient aggravé. - Déterminer si l'incident signalé est unique ou s'il fait partie d'une grappe et, dans ce cas, où les vaccinations en cause ont été administrées et avec quel lot de vaccin. - Déterminer si les mêmes incidents médicaux se sont manifestés chez des enfants non vaccinés. QUI DOIT FAIRE L'ENQUETE? Page 91

1/ MAPI bénigne : L'agent de santé qui a découvert la MAPI : médecin ou infirmier. 2/ MAPI grave ou GRAPPE DE MAPI : L'enquête doit être faite conjointement par le médecin du centre, le niveau régional et le niveau central qui se feront aider par un comité d'experts pour l'analyse des données et au diagnostic final du cas. Page 92

Les stratégies nationales d élimination et d éradication de certaines maladies cibles du PVN A- La stratégie d éradication de la poliomyélite.......................................................95 I) L éradication de la polio : définition, contexte, axes stratégiques et dates importantes............................................................95 II) La surveillance des PFA : but, bases, rôles des différents intervenants et indicateurs d évaluation.............................................................................99 III) Le plan de riposte à l importation du poliovirus..............................................105 B- La stratégie d élimination de la rougeole...........................................................109 I) L élimination de la rougeole : définition, contexte et axes stratégiques...................109 II) Le système de surveillance des fièvres éruptives : but, fondements et rôle des différents intervenants dans la surveillance..........................................111 III) La riposte en cas de flambée de rougeole dans un contexte d élimination.............113 C- L élimination du tétanos néonatal....................................................................116 I) L élimination du TNN : définition, axes stratégiques, et évaluation de la protection contre le TNN................................................117 II) La surveillance du TNN............................................................................119 III) La riposte à un cas de TNN.......................................................................120 IV) Repères et perspectives............................................................................120 Page 93

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LES STRATEGIES NATIONALES D ELIMINATION ET D ERADICATION DE CERTAINES MALADIES CIBLES DU PNV A - Stratégie d éradication de la poliomyélite I- L ERADICATION DE LA POLIOMYELITE : DÉFINITION, CONTEXTE Définition : Disparition totale de l agent pathogène. les 3 types de poliovirus n existeraient donc plus sauf dans les labos de recherche. C est une situation ou aucun nouveau cas n est enregistré dans le monde entier tel qu il devient inutile de continuer la vaccination ou tout autre moyen de lutte. - L initiative mondiale a été lancée en 1988 par la 41ème Assemblée Mondiale de la Santé, l objectif étant d éradiquer la poliomyélite du globe à la fin de l an 2000. Cet objectif a été réaffirmé par le sommet mondial pour les enfants de 1990. - La justification : Eviter 1 cause majeure d handicap Economiser 1,5 Milliard de dollars par an (coût de la vaccination et des soins des cas de polio qui ne seront plus nécessaires une fois réalisée l éradication). - Disponibilité d un vaccin efficace : le VPO. Ce vaccin donne (comme l infection naturelle) une immunité qui dure vraisemblablement toute la vie alors que la durée de protection conférée par le VPI n est pas connue. Il confère en plus de l immunité sérologique une immunité digestive plus importante que celle conférée par le VPI. Un enfant qui a reçu le VPO ne risque pas de transmettre le poliovirus sauvage à un autre enfant non vacciné. Le VPO est moins coûteux que le VPI et plus facile à administrer. Seul inconvénient : Le VPO donne lieu à 3 cas de paralysies associées au vaccin pour 10 millions de doses administrées. Les grands axes de cette stratégie : - Renforcement de la vaccination de routine : Elle vise à assurer un niveau d immunité homogènement élevé de l ensemble de la population par une vaccination de routine de qualité par des taux de couverture par VPO3 > 90 % dans toutes les circonscriptions (voir vaccination de routine). - Organisation des J.N.V. : Elle vise l éradication du poliovirus sauvage de l environnement et la prévention de l importation transfrontalière de ce virus. Durant ces J.N.V tous les enfants de moins de 5 ans sont vaccinés, qu ils l aient été ou non auparavant. Ces journées sont organisées pendant 3 années consécutives au moins et chaque campagne comporte deux tournées de vaccination à 1 mois d intervalle. - Une surveillance performante de tous les cas de PFA, son but est de s assurer de l arrêt de la circulation du poliovirus autochtone et de détecter à temps toute importation de cas. - Actions ciblées de Vaccination complémentaires : Vaccination de ratissage : Elle est préconisée pour les pays qui comportent des districts à haut risque soit du fait d une couverture vaccinale basse ou du fait de l existence d un risque d importation du Page 95

poliovirus en rapport par exemple avec des mouvements transfrontaliers de la population. Le ratissage se fait le plus souvent par l administration par porte à porte de 2 doses de VPO à 6 semaines d intervalle à tous les enfants âgés de 0 à 5 ans qui vivent dans la zone ciblée. Journées sub-nationales ou régionales de vaccination. Voir l exemple de la Tunisie. La stratégie nationale d éradiation de la Poliomyélite en Tunisie : Le démarrage du PNV en 1979 a été suivi d une amélioration du taux de couverture par le vaccin anti-poliomyélite : la couverture par le DTCPolio. 3 est passée de 62% en 1983 à 91% en 1988 ; en même temps le nombre des cas déclarés de polio a chuté de 40 cas en 1979 à 2 cas en 1988. Ce contexte favorable a encouragé la Tunisie à s engager dans sa stratégie nationale d éradiation de la Poliomyélite dés 1990. - L Objectif que s est fixée cette stratégie est l éradication de la polio de la Tunisie en 1996. - Les 3 grands axes de cette stratégie : Renforcement de la vaccination de routine. Organisation des J.N.V. Une surveillance performante. Plusieurs actions ont été entreprises dans le cadre de ces 3 axes, ci-dessous sont citées les pricipales de ces actions : 1- Assurer une vaccination de routine de Qualité : - Remplacement en 1994, du VPO déjà utilisé par un autre dont la concentration en type 3 est plus élevée. - Renforcement de la chaîne de froid : de 1994 à 2000 ont été distribués une trentaines de congélateurs de grande capacité, 392 réfrigérateurs, 218 glacières, 1507 thermos portes vaccin plus de 3000 thermomètres et briquettes de stockage du froid. - Tenue d une série de cycles de formation des agents vaccinateurs des différentes régions sur les différentes composantes du PNV et en particulier le respect de la chaîne de froid : 1996-1998 Page 96

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Diffusion d un nouveau système de recueil des activités SMI : Améliorer la fiabilité des données recueillies sur la C.V. Inclure un support de l évaluation de la Couverture Vaccinale / Délégation. - Ciblage des régions les moins performantes (1997-1999) : Renforcement des supervisions intégrées des programmes SMI y compris gestion des vaccins. Diffusion de l outil du monitoring pour le suivi de la couverture de la population cible au niveau du centre, et à l échelle locale. 2- les Journées Naionales de Vaccination (J.N.V.) Contrairement à d autres pays la stratégie de vaccination porte à porte durant ces journées n a pas été néceessaire puisque l adhésion de la population cible a permis en Tunisie d atteindre les objectifs fixés en utilisant les points de vaccinations (points fixes et mobiles réguliers et ceux crées à l occasion des JMV). - J.N.V : Oct - Nov 1995-1996 - 1997 Population cible : 985.000 enfants (avec de légéres variations selon l année). Enfants vaccinés/ passage : un peu plus de 1 million. 1995 et 1996 : 22 régions sur 23 ont vacciné plus de 90% de l objectif, aucune région n a fait moins de 80% de l objectif. 1997 : 23 régions / 23 ont vacciné plus de 90% de l objectif. - Journées sub-nationales de Vaccination : Risques d importation transfrontalière : 6 cas en Algérie en 1996 ; les derniers cas de polio enregistrés dans notre pays en 1991-92 sont survenus dans ces régions, indicateurs de surveillance faibles pour certaines de ces régions. Oct - Nov 1998, 1999 et 2000 Population cible : un peu moins de 1/4 de million d enfants Taux de Couverture : 0 5 ans : - National : 93 % - Toutes les régions > 90% de l objectif Page 97

3ème axe stratégique : Le renforcement de la surveillance 1992-93 - Identification des sites de surveillance et d un labo de référence pour le Dg des poliovirus (à l Institut Pasteur Tunis) - Mise en place d un réseau de collecte et d acheminement par chaîne de froid inverse des prélèvements requis pour le Dg des poliovirus vers le labo de référence - Formation de la commission nationale de l éradication de la polio. et diffusion de la circulaire N 15/93 du MSP sur la définition et la CAT devant un cas suspect de polio. 1995 Formation des Noyaux Régionaux de la Surveillance Active des PFA. 1997 - Diffusion du 1er numéro du bulletin trimestriel de retro-information. - Formation de la commission de certification de l éradication de la polio. - La surveillance satisfait désormais aux 2 principaux Critères : celui de la complétude et celui de la qualité des investigations virologiques. 1999 Le rapport sur la certification de l éradication de la polio en Tunisie est jugé satisfaisant par la commission régionale de l OMS. Situation Actuelle : - Elements en faveur de l arrêt de la circulation du poliovirus en Tunisie : Couverture Vaccinale élevée : - VPO3 : 96.3% - Rappels : VPO4 : 89.7%, VPO5 *, VPO7 et VPO8 : > 95% des élèves (* Taux de scolarisation = 99% filles + garçons) Surveillance performante : - zéro cas confirmé depuis 1992, - aucun isolement de poliovirus sauvage depuis 1994. - Défis de la nouvelle décennie : Le poliovirus continue de circuler dans de nombreux pays de l Afrique et de l Asie. L OMS a été amenée en 1999 à fixer un nouvel objectif : la cértification de l éradication du poliovirus sauvage du globe terrestre en l an 2000, pour les pays qui ont atteint cet objectif il s agit désormais d éviter la réintroduction du poliovirus sauvage à partir d un laboratoire qui renferme ce type de germe (par accident ou mégarde), ou à partir d un pays où la polio est encore endémique. Pour prévenir le 1er risque un Comité National de confinement au laboratoire des poliovirus sauvages a été constitué en l an 2000. Sa mission est d identifier les laboratoires susceptibles de détenir des isolats de poliovirus sauvages puis de faire en sorte que seuls les laboratoires répondant à des critères de haute sécurité puissent conserver des produits ou prélèvements renfermant ces virus. Pour prévenir toute importation du poliovirus sauvage à partir d un pays où la polio est encore endémique. un plan de riposte à une pareille éventualité est établi (voir chapitre plus loin), la surveillance y occupe une place primordiale. Page 98

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION II- SURVEILLANCE DES PARALYSIES FLASQUES AIGUES Introduction : La surveillance des PFA a été démarrée en Tunisie en 1991 dans le cadre du Programme National d Eradication de la poliomyélite. La circulaire 15/93 du Ministère de la santé publique a précisé les critères cliniques d inclusion d un cas dans cette surveillance, elle a aussi fixé les modalités de cette surveillance et le rôle des principaux intervenants. Ainsi la Direction des soins de santé de base du Ministère de la santé publique est chargée de la coordination de cette surveillance et de la gestion de l information qu elle génère, alors que l Institut Pasteur de Tunis a été identifié comme laboratoire de référence national pour le diagnostic des poliovirus. Ce système est une version de la surveillance des PFA proposées par l OMS qui tient compte de notre système de santé. Ce système a été amélioré progressivement et les procédures de travail ont été enrichies par des précisions apportées sous forme de recommandations formulées lors des réunions périodiques d évaluation avec les noyaux régionaux de la surveillance et lors des réunions des 2 comités nationaux, celui de l éradication de la polio et celui de la certification de l éradication de la polio. Objectifs : 1) Déceler chaque cas de poliomyélite précocement afin de réagir rapidement et prévenir toute diffusion du poliovirus à d autres cas. 2) Déceler toute importation de poliovirus sauvage à partir d un pays endémique, vers notre pays et ce afin de mener les actions adéquates. 3) Surveiller les progrès accomplis en matière d éradication de la polio et évaluer l efficacité de la stratégie et si elle est appliquée convenablement. 4) Certifier que le pays est indemne de poliomyélite. 5) Identifier les zones ou les groupes à risques pour la maladie. Il s agit de déceler de manière fiable les zones où la transmission du poliovirus survient ou risque de survenir et de permettre des actions de vaccinations supplémentaires ciblées là où elles sont nécessaires. En fait cet objectif devrait être réalisé aussi à travers des actions faites en amont tel que le monitorage de la couverture vaccinale anti-polio. Fondements de la surveillance : 1) Définition d un cas suspect de Polio : Une définition large et adaptée, Il faut considérer comme cas suspect de poliomyélite : - toute paralysie flasque aiguë chez un enfant de moins de 15 ans, y compris le syndrome Guillain-Barré, - tout cas de paralysie chez lequel le praticien suspecte la polio quel que soit son âge. 2) Autres Définitions : - Cas autochtone de poliomyélite : cas confirmé découlant d une contamination par le poliovirus sauvage survenue en Tunisie même si le poliovirus responsable est récemment importé à partir d un autre pays. Page 99

- Cas de poliomyélite importé : cas confirmé découlant d une contamination par le poliovirus sauvage survenue en dehors de la Tunisie, le début des paralysies peut avoir lieu à l extérieur ou à l intérieur de notre pays. - Poliomyélite paralytique associée au vaccin : cas de PFA classé comme tel par la commission des Experts sur : Données épidémiologiques tels que survenue de la paralysie dans un délai de 4 à 30 jours qui suivent l administration du VPO. Isolement du virus au niveau du système nerveux central ou du LCR. et /ou persistance des paralysies au-delà de 60 jours - Chaque cas suspect doit faire immédiatement l objet de : Déclaration aux autorités sanitaires régionales et centrales. Enquête épidémiologique par un enquêteur désigné et qualifié qui mène l enquête auprès du praticien déclarant, de la famille et de l entourage du cas. Investigation virologique: s il ne s est pas écoulé plus de 6 semaines depuis le début des paralysies Faire systématiquement 2 prélèvements de selles à 24-48 h d intervalle chez le patient. Ces prélèvements destinés à la recherche de poliovirus sont à faire au plus tôt, de préférence durant les 2 semaines qui suivent le début des paralysies. Suivi de son évolution 60 jours après l installation de la paralysie 3) Classification des cas suspects : A la lumière des différentes investigations cliniques épidémiologiques, virologiques ainsi que des autres examens complémentaires (PL., EMG...), chaque cas suspect est classé dans les 3 mois qui suivent le Début des Paralysies dans l une des catégories suivantes : 1- cas de poliomyélite confirmé, 2- cas écarté : soit PFA non-polio, soit non-pfa. Le diagnostic étiologique est arrêté par la commission des experts sur la base des éléments avancés par le médecin traitant, 3- cas compatible avec une poliomyélite. LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS DANS LE SYSTÈME DE SURVEILLANCE ET LEUR RÔLE : 1) Les Praticiens : a) Identifications des cas de PFA : - s assurer qu il s agit d un : Déficit moteur d installation rapide (délai entre début et stabilisation des paralysies < 5 jours). Préciser la date de début des paralysies (DDP), Flasque avec hypotonie musculaire et ROT abolis. - Préciser aussi le reste du tableau clinique: Siége du déficit, s il est symétrique, Présence de fièvre et atteintes associées. b) Hospitalisation des malades c) Déclaration des cas : - Moyen : de déclaration double - par écrit (système MDO) et - Rapide par Fax ou téléphone - Destination de la déclaration : Ministère de la Santé Publique Page 100

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - à la fois au niveau régional : SRSSB. et - central : DSSB. - Délai optimum : date de déclaration (D.Decl.) = 24 h après la DDP. 2) Le noyau régional de la surveillance. a) Le point focal régional de la surveillance : Profil : c est un médecin de santé publique (pédiatre ou généraliste), qui peut être le médecin coordinateur SMI régional. Mission : - Visiter hebdomadairement les sites de surveillance et relever la liste nominative des cas de PFA hospitalisés dans la région. - Enquêter et investiguer ces cas, relever le diagnostic de 1 ère intention retenu par l équipe soignante et transmettre ces informations au SRSSB. - Faire le suivi de l évolution des cas au 60 ème jour après le Début Des Paralysies. - Sensibiliser les praticiens hospitaliers à déclarer immédiatement tout cas répondant à la définition de cas suspect de poliomyélite. b) Un technicien de santé (le surveillant régional des soins de santé de base) et le responsable de l unité d épidémiologie ou de la vaccination à l échelle régionale dont la tâche est : - Faire l enquête autour du cas. Délai de réalisation maxi : 48 H / D. Décl. - Réaliser en collaboration avec le service hospitalier les prélèvements pour la recherche de poliovirus dans les selles du malade. Délai de réalisation maxi : 14 jours /DDP. - Acheminer ces prélèvements vers le labo de référence (IPT) par le biais d une chaîne de froid inverse. Délai de réalisation : Les prélèvements doivent parvenir au labo au maxi. 3 jours après leur collecte. c) Le médecin chef de Service Régional des Soins de Santé de Base - C est le coordinateur régional de la surveillance, il assure le soutien et le suivi des investigations et évalue périodiquement la surveillance. - Veille à l envoi des résultats des investigations et des rapports mensuels de cette activité et ce dans les 3 jours qui suivent leur établissement. - Répercute la rétro information, et participe à l information et à la sensibilisation de l ensemble des praticiens de la région sur l intérêt et les modalités de la surveillance. 3) Rôle du laboratoire de référence : Tache Principale et délai de réalisation : - Confirmer la poliomyélite par l isolement du virus - Ecarter la polio si absence de poliovirus dans les prélèvements des selles faits de manière adéquate. Le résultat de la recherche des poliovirus doit être fournie par le laboratoire au plus tard 28 jours après réception des prélèvements. Autres taches : - Contribuer à différentier les cas importés des cas autochtones. - Déterminer si les virus isolés sont sauvages ou de type vaccinal. - Contribution à des enquêtes sur le niveau d immunité d une population donnée, et / ou à des Page 101

enquêtes de surveillance environnementale (tel que la recherche du poliovirus dans les eaux usées...) 4) Les sites de surveillance active : - Profil : TOUS les services hospitaliers de pédiatre, de réanimation, de neurologie et d infectiologie, AINSI que Toute autre structure retenue par le noyau régional de la surveillance comme susceptible d héberger des cas de PFA suspects de polio. - Rôle : Ces sites sont appelés à collaborer avec les noyaux régionaux de la surveillance pour la réalisation des prélèvements des selles pour la recherche de poliovirus, l équipe soignante procède par ailleurs à toutes les investigations qu elle juge utile à la démarche diagnostique et thérapeutique (EMG, PL...). 5) Coordination centrale : Elle est assurée au niveau de la DSSB par le coordinateur de la surveillance des maladies cibles du PNV, le coordinateur assume les tâches suivantes : - Tenue de la liste exhaustive des cas de PFA notifiés avec les résultats des enquêtes et investigations faites à leurs propos. - Attribution d un numéro EPID à chaque cas de PFA pour faciliter l échange d information et assurer la coordination entre les différents noyaux régionaux et le laboratoire de référence. - Evaluation périodique de la surveillance à l aide des indicateurs proposés par l OMS (liste ci-dessous) et des indicateurs mesurant la régularité et l efficacité des visites de surveillance active, préparation des réunions d information et d évaluation avec les noyaux régionaux de la surveillance. Rythme de l évaluation : trimestriel. - Tenue du secrétariat du comité d éradication de la poliomyélite et élaboration et diffusion du bulletin trimestriel de rétro-information. - Transmission des données de la surveillance à l O.M.S. et élaboration en collaboration avec le responsable du PNV du rapport annuel national de certification de l éradication de la polio. Les indicateurs de performance du système de surveillance de la polio Proposés par l OMS. (* = Indicateurs principaux) C R I T E R E S Normes - % Rapports de surveillance reçus. >90% - Nombre de PFA non polio par an pour 100 000 >1 enfants de moins de 15 ans*. - % PFA ayant consulté dans la semaine. >80% - % PFA notifiées aux autorités sanitaires dans les 24 h >80% qui ont suivi la consultation. - % PFA investiguées dans les 48 h qui ont suivi la déclaration. >80% - % PFA ayant bénéficié de 2 prélèvements de selles de 24 à 48h >80% d intervalle dans les 14 jours qui ont suivi la paralysie*. - % PFA re-examinées 60 jours après la date d installation de la paralysie. >80% - % Prélèvements reçus dans les 3 jours après la collecte. >80% - % Prélèvements arrivés au laboratoire dans des conditions acceptables. >80% - % résultats rendus dans les 28 jours après la réception du prélèvement. >80% Page 102

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Les indicateurs d évaluation de la surveillance active : - Nombre de visite mensuelle du point focal régional au site de surveillance. (Norme = 4 visites / mois / site). - % des cas de PFA déclarés dans les 8 jours qui suivent leur admission à l hôpital. (Norme : 100% des cas). 6) Le comité d experts ou le comité national d éradication de la poliomyélite. Il a été constitué en 1992 par le Ministre de Santé Publique, ce comité comprend : - 1 Pédiatre hospitalo-universitaire, 1 Neuro-pédiatre hospitalo-universitaire et 1 Pédiatre de libre pratique. - Le responsable du labo de virologie clinique à L IPT. - Le responsable de l unité d épidémiologie, le responsable du PNV et le coordinateur de la surveillance du PEV à la DSSB. - Un représentant du bureau de l UNICEF à Tunis. Tâches du comité : procéder à la classification des cas de PFA selon le schéma ci dessous et faire le suivi des progrès de l éradication de la polio en matière de vaccination et de surveillance. Schéma de classification utilisé par la comité des experts : 7) Le comité de certification de l éradication de la Polio. Les membres : Tel que constitué en septembre 1997 par le MSP, ce comité comprend des professeurs en neurologie, en pédiatrie et en médecine préventive qui sont considérés comme des références dans leurs spécialités, ces membres ne doivent pas être impliqués directement dans les activités de l éradication de la polio. Page 103

Rôle : Vérifier la qualité des activités vaccinales et de surveillance menées dans le cadre de la stratégie d éradication de la polio et poser éventuellement des actions d amélioration, le comité supervise le rapport annuel de certification de l éradication de la polio adressé annuellement par la DSSB à l organisation mondiale de la santé RIPOSTE SUITE A LA DETECTION D UN CAS DE POLIOMYELITE - La riposte suite à la détection d un cas de PFA est fixée par la circulaire 15/93 qui précise outre les activités de surveillance les modalités de riposte vaccinale autour du cas - La riposte suite à la confirmation d un cas de PFA comme un cas de poliomyélite : L identification d un poliovirus sauvage par le laboratoire de virologie clinique de l Institut Pasteur de Tunis (labo de référence national et régional de l OMS) doit être immédiatement communiquée à la DSSB par FAX (au nom du directeur des soins de santé de Base), et par téléphone (Coordinateur de la surveillance PNV et ou Responsable du PNV). La DSSB entreprend immédiatement en coordination avec le niveau loco-régional concerné la recherche d autres cas et la riposte vaccinale autour du cas ainsi que les investigations complémentaires à la recherche de l origine de la contamination. Parallèlement La DSSB convoque la commission nationale d éradication de la poliomyélite qui confirme le cas après croisement des données de l enquête et du laboratoire. La DSSB informe le Ministre de la Santé Publique et l OMS et réunit la commission de certification d éradication de la polio afin de compléter l analyse de la situation et de proposer des éventuelles actions complémentaires. voir plus de détail au chapitre : PLAN DE RIPOSTE A UNE IMPORTATION DE POLIO LES SUPPORTS DE LA SURVEILLANCE. - Formulaire d enquête d un cas de P.F.A. - Formulaire de demande d examen de labo à la recherche de poliovirus (et autres entérovirus) dans l entourage d un cas de PFA. - Rapport mensuel régional de surveillance des maladies cibles du PEV. - Formulaire d envoi des résultats du laboratoire au déclarant et à la DSSB. - Bulletin Trimestriel de RETRO-INFORMATION. Page 104

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Riposte à un cas suspect de polio : III- PLAN DE RIPOSTE A L IMPORTATION DE POLIOVIRUS Un faisceau d arguments attestent du succès de l éradication de la polio en Tunisie : couverture vaccinale élevée, campagnes de vaccination complémentaires ayant couvert plus de 95 % de la population ciblée et enfin une surveillance performante épidémiologique et virologique n ayant décelé aucune circulation du poliovirus sauvage depuis 1995. Toutefois le risque de réintroduction du poliovirus sauvage dans notre pays ne peut être écarté puisque la maladie est encore endémique dans un nombre de pays de l Afrique et de l Asie. Comme tout pays qui a éradiqué la polio la Tunisie doit se préparer à une éventuelle importation du poliovirus sauvage pour y riposter efficacement afin de maîtriser la situation et maintenir le statut de pays indemne de polio. LA POLIO DANS LE MONDE ET RISQUE D IMPORTATION : Malgré la baisse considérable du nombre de pays endémiques pour la polio (ce nombre est passé de 125 en 1988 à 20 en 2000). Le risque d importation ne peut pas être écarté : - Importation de 1 cas en Chine en 1999 (à partir de de l Inde). Page 105

- Importation de plusieurs cas en Iran (1999 /2000 à partir d Afghanistan). - Exemple le plus récent : 2 cas de polio en Bulgarie importés à partir de l Inde en Avril 2001. Pour réduire le risque d importation et pour maîtriser le risque de diffusion à partir d un cas importé on dispose de 2 armes : - Tx de couverture uniformément élevé par le VPO. - Une surveillance performante. Pour ces 2 points ci dessus : accorder une attention particulière pour les groupes et zones à risques et surtout pour les populations mobiles à travers les frontières. Situations possibles : 1- Cas importé avec poliovirus isolé à partir de selles provenants de cas de paralysie flasque aiguë ayant effectué un voyage dans une zone d endémie. 2- Cas associé à un cas importé. 3- Poliovirus chez un individu sans symptômes neurologiques ni voyage récent dans un pays endémique. 4- Poliovirus isolé à partir des eaux usées ou autre milieu de l environnement. Dans toutes ces situations une riposte doit être entreprise. Bien se préparer pour réagir éfficacement suppose : - DETECTION RAPIDE DE L IMPORTATION - INVESTIGATION RAPIDE DE L IMPORTATION - RENFORCEMENT DE LA SURVEILLACE - RIPOSTE VACCINALE - CLOTURE DE LA RIPOSTE APRES EVALUATION CONFIRMANT L ABSENCE DE TRANSMISSION DU POLIOVIRUS DETECTION RAPIDE DE L IMPORTATION : - Asseoir une surveillance des PFA qui satisfait aux 2 principaux critères de qualité : Taux de PFA > 1 / 100 000 enfants de moins de 15 ans Taux des PFA à virologie adéquate (ayant bénéficié de 2 prélèvements adéquats pour le Dg virologique faits dans les 14 j/ddp, à 24 h d intervalle et acheminé en bonne condition) S assurer de la qualité de la surveillance à l échelle régionale : - Renforcer la surveillance des zones et des groupes à risques Identifier les populations à haut risque pour y assurer une couverture vaccinale élevée (V. de routine), et une surveillance de qualité : - Zones à couverture vaccinale basse +++ - Populations mobiles +++, migrants/frontières, nomades, exode rural récent... (pas de minorités éthniques dans notre pays). Former les noyaux régionaux de la surveillance des régions frontalières afin d investiguer minutieusement les cas de PFA. Page 106

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Monitoring des indicateurs de la surveillance dans les zones frontalières et les zones ou groupes à risque. - Taux PFA/100 000 enfants < 15 ans, % des cas PFA avec virologie adéquate et Supervision régulière de ces régions. - Monitoring des visites de surveillance active et des rapports régionaux de surveillance active. - Reconnaître et investiguer avec beaucoup d attention les Cas de PFA dits chauds. - Profil de ces Cas : PFA âgé de moins de 5 ans, appartenant à un groupe à risque et/ ou ayant voyagé dans un pays endémique, et présentant un tableau clinique typique de Polio (Fièvre à l installation de la paralysie, installation rapide du déficit moteur, paralysie asymétrique...). - Prélèvements de selles : s organiser de manière à les effectuer rapidement et coordonner avec le Labo pour avoir les résultat de ces cas en priorité. - Conduire rapidement la riposte vaccinale de mini-campagne autour du cas (circulaire 15/93)* Administrer une dose de VPO à tous les enfants âgés de 0 à 59 mois qui vivent dans le même village que le patient ou dans son voisinage (dans un rayon de 2 Km sans dépasser un total de 500 doses) Administrer une dose de VPO à tous les contacts du malade quelque soit leur âge : contacts familials mais aussi ceux de l école y compris personnels et ouvriers des jardins d enfants (ou établissements similaires fréquentés par le malade) et leurs enfants. La campagne est une occasion de vérifier la situation vaccinale dans l entourage, de rechercher les éventuels autres cas de PFA et pour rappeler aux parents et leaders de cette communauté l importance de la vaccination complète des enfants. - Le labo doit fournir le résultat des examens virologiques immédiatement en cas d isolement de poliovirus, il complétera cet examen par l identification du génotype en question (Autochtone/importé). INVESTIGATION RAPIDE D UNE IMPORTATION : - Investigation complète du cas importé : Aspect clinique, épidémiologique et virologique, (bien préciser la notion de voyage ou de contact avec 1 voyageur d un pays endémique + + +). - Les données du séquençage génomique peuvent concorder avec les données épidémiologiques cas importé. Si donnés du séquençage trouvent un virus qui circule dans un pays étranger mais qui a aussi circulé auparavant dans notre pays : le cas sera considéré comme autochtone sauf preuve formelle du contraire basée sur une surveillance performante. LE RENFORCEMENT DE LA SURVEILLANCE SUITE A UNE IMPORTATION : But : - S assurer qu il n existe pas une transmission autochtone méconnue en vérifiant la qualité de la surveillance. - Exclure l éventualité d une réinstallation de la circulation du poliovirus à partir du cas importé et ce en recherchant activement des cas de polio (ou des porteurs de polio virus asymptomatiques) dans l entourage. Page 107

- Evaluer l importance d une éventuelle diffusion à partir d un cas importé afin d identifier l ampleur de la riposte. EN PRATIQUE : La détection d une importation doit entraîner - Notification rapide à l OMS et aux Pays frontaliers. - Réunion immédiate du comité d experts de l éradication de la polio pour avis concernant l action de riposte à entreprendre. - Information immédiate des noyaux régionaux de la surveillance, des chefs de services de pédiatrie, des sites de surveillance et de l ensemble des praticiens par le biais des directions régionales de la Santé Publique et ce afin que l ensemble des praticiens soient vigilants et notifient rapidement les éventuels autres cas. - Instaurer une visite active journalière des sites de surveillance + envoi hebdomadaire des rapports de surveillance active à partir des régions vers la DSSB. Si détection de cas Fax ou Phone PNV. - Acheminer avec célérité les prélèvements des cas de PFA et des contacts (entourage du cas à domicile et contacts à l école) vers le labo de référence (Institut Pasteur de Tunis) par chaîne de froid inverse et en respectant le délai maxi collection/ envoi < 72 h. - Laboratoire : Typer le virus isolé (importé - autochtone). - Réunion hebdomadaire du comité des experts pour faire le bilan de la situation à l échelle nationale et par région. LA RIPOSTE VACCINALE Une riposte de vaccination indiscriminée supplémentaire par le VPO doit être conduite après toute importation de poliovirus sauvage. la population ciblée sera fixée en fonction de : - Existence d une évidente diffusion à partir du cas importé. - Selon qu il s agit d une importation à partir d un pays frontalier ou d un pays géographiquement éloigné. - S il s agit d un individu de la population générale ou d une minorité (réfugiés étrangers...). - Si elle touche une zone favorable à la diffusion du virus : assainissement médiocre, faible taux de couverture vaccinale+++, zones péri -urbaine d exode,... La riposte touchera au moins tous les enfants 0-5 ans, dans une aire géographique qui sera fixée après avis du comité d experts : la région en question sinon au minimum le district ou habite le cas de polio ainsi que tous les districts situés autour de ce district. - Avant d administrer le VPO : faire les prélèvements de selles à partir des contacts du cas. - Si la zone comporte des groupes à haut risque (tel que nomades...) envisager une vaccination porte à porte. - Si en dépit de la riposte, la diffusion du virus continue étendre la campagne vaccinale aux autres régions tout autour sinon à l ensemble du pays. - Si le cas de polio est situé dans une zone frontalière coordonner la riposte avec le pays voisin en impliquant au besoins l OMS. AUTRES MESURES - Renforcer La Protection Des Zones à Risque Par La Vaccination : Monitoring des Tx. CV par la vaccination de routine dans ces zones à risque avec analyse des données Renforcer la vaccination de routine par le rattrapage des défaillants et au besoin par des minicampagnes vaccinales. Page 108

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Constitution Du Groupe D experts Pour Le Suivi De La Riposte En Cas D importation Les membres du comité national de classification des cas de PFA. Un épidémiologiste. Un expert en matière de communication et de mobilisation sociale. Le directeur de la DSSB ou autre haut responsable du Ministère de la Santé Publique nommé par Mr le Ministre. Le Directeur Régional de la Santé Publique concerné par l importation. - La Cloture de la Riposte : La composante surveillance renforcée de la riposte doit s étaler au moins sur une période de 12 mois après le dernier cas de polio détecté. Une documentation doit être établie afin de détailler les actions entreprises et les arguments démontrant l arrêt de toute transmission de poliovirus dans le pays. Le rapport sur la riposte se fera en collaboration avec les experts nationaux et ceux de l OMS. Le rapport sera soumis au comité national de certification de l éradication de la polio et au comité de certification régional de l EMRO. B - La stratégie d élimination de la rougeole I- L'ELIMINATION DE LA ROUGEOLE : Depuis prés de 30 ans l humanité dispose d un vaccin efficace contre la rougeole mais par faute de couverture vaccinale uniformément élevée cette maladie est encore de nos jours responsable d environ 30 millions de cas et de 888.000 décès par an dans le monde dont environ la moitié surviennent en Afrique. L incidence de la maladie a certes chuté durant la dernière décennie mais cette baisse a été surtout observée dans la région des Amériques qui s est fixée l objectif d élimination de la rougeole en 2000. En effet les programmes de lutte contre cette maladie peuvent être classés en 3 phases : - Phase de contrôle de la rougeole : Caractérisée par la réduction importante de la morbidité et de la mortalité par la rougeole, une couverture par la vaccination anti-r >80% et un allongement de l intervalle entre les pics épidémiques (de 2-4 ans, il passe à 4-8 ans). - Phase de prévention des flambées épidémiques de rougeole la vaccination contre cette maladie a certes permis de diminuer d une façon considérable la morbidité et la mortalité par la Rougeole, mais elle a eu pour "effet secondaire" de faire cumuler au fur et à mesure des années une masse de plus en plus importante d enfants susceptibles, c est à dire d enfants non immunisés contre cette maladie qui sont soit des enfants non vaccinés soit vaccinés n ayant pas répondu par l acquisition d une immunité convenable. l efficacité du vaccin étant entre 85 et 98 % (selon l âge de l enfant et le nombre de doses de vaccin reçues). Quand la masse de susceptibles dépasse une valeur seuil (cohorte de naissances d une année), elle donne lieu à une épidémie de Rougeole. C est ainsi que des pays ayant des taux de couverture > 85 % ont enregistré des flambées de rougeole durant la dernière décennie. La prévention de ces flambés repose sur le développement d une surveillance afin d identifier les poches de sous-couverture vaccinale, leur ciblage par des activités vaccinales Page 109

supplémentaires et la conduite à temps de campagnes de rattrapage des susceptibles, campagnes qui touchent les tranches d ages comportant le plus grand nombre de susceptibles - Phase d élimination de la rougeole Définition : l élimination de la rougeole est définie comme l absence de transmission du virus rougeoleux dans une zone géographique importante. Une fois l élimination atteinte, des cas importés peuvent encore se produire, ainsi qu une propagation limitée aux personnes susceptibles. (l élimination n équivaut donc pas à zéro cas). Composantes : Haute couverture par la vaccination de routine par 2 doses de vaccin anti-rougeoleux, ces taux doivent dépasser les 95% à l échelle de chaque district. Une surveillance renforcée avec confirmation par un laboratoire de référence du diagnostic des cas suspects de rougeole. Maintien du nombre des susceptibles à un niveau très bas et ce par le renforcement de la vaccination de routine (rattrapage des défaillants, chasse aux occasions manquées ) et la conduite de vaccinations supplémentaires ciblant les susceptibles. Le monitorage des susceptibles est basé sur les données nationales et régionales de couverture vaccinale et de surveillance, leur évolution dans le temps ainsi que sur le résultat des enquêtes de séroconversion post-vaccinales. En Tunisie le MSP a procédé en 1997 à une étude qui a conclut que les conditions sont favorables à l implantation avec succès d un programme d élimination de la maladie. Ces données favorables sont : 1 calendrier vaccinal avant-gardiste renfermant 2 doses de vaccins administrés respectivement à 9 à 15 mois (alors que l OMS recommandait jusqu à 1996 le calendrier à 1 dose à 9 mois). Taux de couverture dépassant le chiffre de 90 % depuis 1991 pour la première dose et depuis 1993 pour la seconde, L action de rattrapage vaccinal entreprise en milieu scolaire entre 1992/93 et 1995/96 des enfants natifs de la période 1978-1982 et qui avaient à cette époque constitué la tranche d âge la plus à risque pour la maladie car ayant été les plus touchés par les 3 poussées épidémiques qu a connues le pays (1981-1985/86 et 1992). L incidence de la maladie a chuté d une façon considérable pour atteindre les chiffres de 533 cas en 1996 et 371 cas en 1997. Page 110

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Ces faits en plus du succès du programme d éradication de la poliomyélite ont permis à la Tunisie d entamer en 1998 sa stratégie d élimination de la Rougeole. Cette stratégie repose sur 4 piliers : 1- Une campagne de vaccination de rattrapage des enfants de 6 à 16 ans réalisée en Nov.- Déc. 1998. Cette campagne a fait suite à une analyse détaillée de la situation immunitaire vis-à-vis de la maladie chez les enfants et les adolescents. Cette analyse a permis d estimer à environ 600 000 le nombre d enfants susceptibles d attraper la maladie ; l écrasante majorité d entre eux se trouvant parmi les natifs de la période 1/1/1983 31/12/1991. Il s agit surtout d enfants ayant échappé à la vaccination (chiffres de couverture lors des années quatre-vingt oscillant entre 50 et 80 %) mais également d enfants n ayant pas répondu pour une raison ou une autre au vaccin. 2- L assurance de chiffres de couverture vaccinale par chacune des 2 doses supérieurs à 95 % dans toutes les circonscriptions sanitaires du pays, ceci afin de maintenir la masse de susceptibles à sa valeur minimale. 3- Le changement du calendrier vaccinal contre la Rougeole en vue de l adapter à la situation actuelle et d optimaliser la qualité de la réponse immunitaire. Ce changement en vigueur depuis le 1/1/1999, consiste à administrer la première dose de ce vaccin à l âge de 15 mois au lieu de 9 mois et la seconde à l âge de 6 ans (soit à l entrée en première année primaire) au lieu de 15 mois. 4- Le renforcement de la surveillance de la rougeole qui a été concrétisé par la mise en place d un système de surveillance des fièvres éruptives. II - LE SYSTEME DE SURVEILLANCE DES FIEVRES ERUPTIVES But du système de surveillance de la rougeole : - S assurer de l arrêt de la circulation du virus de la rougeole et déceler une éventuelle importation du virus de la maladie à partir d un autre pays. - Identifier les susceptibles (répartition géographique et par âge des non protégés contre la rougeole) afin de les couvrir par une activité vaccinale adéquate. - Isoler et Identifier le génotype du virus autochtone de la rougeole afin de pouvoir différentier les cas autochtones des cas importés et de rattacher un éventuel virus en circulation à son origine. Les fondements de la surveillance de la rougeole : Une des problématiques posées par cette surveillance est liée aux difficultés de poser le diagnostic de la rougeole du fait de la raréfaction de cette maladie et de la fréquence des formes frustes et atypiques, d où la nécessité d arrêter une définition standard du cas suspect de rougeole et de la confirmation par le laboratoire du diagnostic de cette maladie. Définitions : Cas suspect de rougeole : - Toute personne avec : Fièvre > 38.3 C + Eruption maculo-papulaire durant 3 jours ou plus + une toux, un coryza ou une conjonctivite. - Et toute personne chez laquelle un praticien suspecte la rougeole. Cas de rougeole confirmé : Tout cas répondant à la définition clinique et confirmé au laboratoire, ou rattaché épidémiologiquement à un autre cas confirmé au laboratoire. - Lien épidémiologique : Contact direct avec un cas confirmé au laboratoire chez lequel l éruption est apparue 7 à 18 jours avant le cas présent. Page 111

- La confirmation au labo : elle se fait par la mise en évidence d anticorps anti-rougeoleux spécifiques type Ig M. Un seul prélèvement est effectué au premier contact avec le cas suspect de rougeole. - Sérologie non concluante si : IgM + avec vaccination anti-r. dans les 6 semaines précédentes, IgM sur prélèvements faits les 3 premiers jours de l éruption ou prélèvement fait après 28j/DDE 2 prélèvements à 15 jours d intervalle pour mesurer l évolution du titre des Ig G anti-rougeoleux sériques sont alors indiqués. - Classification : Prlvt de sang I gm - Ecarté adéquat cas suspects IgM + Cas confirmé de rougeole au laboratoire Pas de Prlvt lien épidémiologique. de sang Adéquat avec cas confirmé Pas de lien avec cas confirmé au labo. Cas de rougeole clinique - Ce schéma nécessite la réalisation de prélèvements de sang à : tous les cas isolés ou dispersés qui répondent à la définition type de la rougeole. si cas groupés il faut prélever les 5 à 10 premiers cas. Notons que pour les cas groupés les prélèvements de sang pour sérodiagnostic sont effectués (5 cas au moins) même si le tableau clinique ne répond pas à la définition type de la rougeole afin de ne pas ignorer une flambée de rubéole ou de rougeole atypique. - Délai de collecte des prélèvements : pour le dosage des IgM : entre le 3 ème et le 28 ème jour qui suivent le début de l éruption. pour l isolement du virus dans les urines : dans la semaine qui suit le début de l éruption Rôles des différents intervenants dans la surveillance Un séminaire de consensus tenu en avril 1999 avec les différents intervenants a retenu ce qui suit : INTERVENANTS Parents, Personnels de crèches d école PRATICIENS TACHES Montrer tout cas de fièvres éruptives au Médecin. Déclaration immédiate des cas des F.E qui répondent à la définition type : Remplir formulaire d enquête et l adresser au SRSSB (Service Régional de Soins de Santé de Base) Page 112

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Circonscription sanitaire concernée Noyau régional de surveillance Piloté par le chef du SRSSB Rôle du Niveau Central coordinateur de la surveillance PNV - DSSB Rôle du laboratoire Labo de référence de diagnostic Sérologique (virologie - HCN) Labo de référence de diagnostic virologique (IPT) Comite des Experts : Comité technique de suivi de la stratégie d élimination de la rougeole Faire un prélèvement de sang et l envoyer au labo de référence. Tenter d isoler le virus (prélèvement d urine, de gorge et/ ou de nasopharynx) Soutien le niveau local dans la réalisation des enquêtes et des prélèvements. liste des cas notifiés ; Analyse périodique des données. Diffusion des modalités de la surveillance et des résultats aux déclarants. Transmission des données (relevés et rapports) au coordinateur central de la surveillance. Vérification de la concordance et croisement des données des différentes sources (rapports régionaux, déclarations par MDO, données du labo ). Classification des cas notifiés et analyse des données transmises. Coordination avec le niveau loco-régional de la riposte en cas de confirmation de rougeole Retro-information, Sensibilisation, Réunion périodique d évaluation avec noyaux régionaux. confirmation des cas notifiés par dosage des IgM anti-rougeoleux sériques+++. Identification des cas de rubéoles par dosage des Ig M anti-rubéole sériques. Dosage du taux des IgG anti-rougeoleux : niveau d immunité des cas Non-rougeole. Isolement du virus et Identification du génotype du virus en circulation. En cas d alerte évaluer risque et ampleur d une épidémie et arrêter les modalité de la riposte. III - RIPOSTE EN CAS DE FLAMBEE DE ROUGEOLE DANS UN CONTEXTE D ELIMINATION A- Quelques Repères : Seuil d alerte : - 1 seul cas de rougeole confirmé ou plus. Page 113

- Elévation importante des cas de rougeole clinique (égale ou supérieure au double du nombre attendu normalement pour la même période de temps pour la même région). Seuil de Flambée : - 3 cas de rougeole confirmés dans la même région dans une période de 1 mois. - En fonction de l évolution épidémiologique la commission des experts peut décider que le seuil de l épidémie = seuil d alerte. Déclenchement de l alerte : Elle se fait par la DSSB à partir des informations fournies par les régions, le laboratoire de référence pour la surveillance de la rougeole et/ou les déclarations émanant directement des praticiens. Déclaration de l épidémie : Elle est décidée par la commission technique de suivi de la stratégie d élimination de la rougeole (= comité des experts). B- Contenu de la riposte 1) Réunir en urgence la commission technique de suivi : - Composition : Directeur de la DSSB. Responsable du labo de référence nationale pour le diagnostic sérologique de la Rougeole. Responsable du labo de référence pour le diagnostic virologique de la Rougeole. Un Professeur en Pédiatrie et un Professeur en maladies infectieuses. Le coordinateur de la surveillance et les responsables du PNV et de l épidémiologie à la DSSB. Le coordinateur de l EPS et de la communication avec les media à la DSSB. Les responsables de la Santé Publique dans les régions concernées par l épidémie (directeurs régionaux de la SP et/ou chefs de service régionaux des soins de santé de base). Autres personnes ressources (nommées par le MSP) - Réunion et tâches : En cas d alerte la DSSB déclenche l alerte en réunissant la commission des Experts. La commission décide du rythme des réunions destinées à analyser les données et à fixer le contenu de la riposte. En cas de flambée confirmée la commission peut décider la tenue de réunions quotidiennes ou bihebdomadaires. 2) Enquête épidémiologique à la recherche d autres cas a) La recherche active des cas dans la zone d habitat des cas confirmés et des zones où les cas confirmés se sont déplacés durant les 21 jours ayant précédé le début de l éruption. La recherche de l origine de la contamination du cas confirmé (formulaire d enquête) peut être étayée par l identification au laboratoire du génotype du virus de la rougeole. b) Visite à domicile puis suivi durant 2 semaines des personnes qui avaient été en contact avec les cas confirmés au cours de la semaine ayant précédé le début de l éruption et durant les 5 premiers jours suivant le début de l éruption. 3) Renforcement de la surveillance + information - Information des différents intervenants dans la surveillance : noyaux régionaux de la Page 114

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION surveillance, praticiens surtout pédiatres hospitaliers et privés et médecins de la SP pour les inciter à déclarer et investiguer rapidement tous les cas suspects. - Instaurer un rythme hebdomadaire d envoi des rapports de surveillance des structures de santé vers le SRSSB et du SRSSB vers la DSSB. Pour les régions concernées par la flambée un contact quotidien du point focal de la surveillance avec les sites de surveillance est instauré. - Mettre à la disposition de toute les structures déclarantes (PMI, CSB, consultations externes des hopitaux...) les différents supports de la surveillance (formulaires d enquête d un cas suspect de rougeole, rapports hebdomadaires et mensuels de surveillance ) - Impliquer aussi les pédiatres privés par l envoi de lettres, par la visite des points focaux régionaux de la surveillance. Ces médecins doivent disposer du numéro de téléphone du SRSSB de leur région (notification rapide des cas) et de l adresse du labo de référence pour le diagnostic de la rougeole et s il y a lieu du point le plus proche aménagé pour faciliter la collecte des prélèvements du sang chez les cas suspects de rougeole. - Informer le grand public sans faire paniquer : Communiquez les données sur la flambée, sur la contagiosité de la maladie, la prévention par le vaccin et le but de la riposte. Expliquez la nécessité de revacciner ceux qui ont reçu le vaccin anti-rougeoleux avant l âge de 1 an ; et que le vaccin ne prévient la rougeole que si il est reçu dans les 48 h qui suivent le contact contagieux. Faire connaître aussi la durée de l isolement d un cas rougeole (5 j après le début de l éruption) et les soins que nécessite ce cas (précautions pour diminuer les risques de complications...). Le niveau régional ainsi que le niveau national sont appelés à analyser continuellement la situation en établissant des tableaux (et des cartes au besoins) pour ressortir les caractéristiques de l épidémie : tranche d âge et zone géographique touchées, profil vaccinal Le niveau régional et local ainsi que le niveau national doivent en même temps procéder à une évaluation des Taux de couverture par R1 et R2 dans les zones à risque et ceux où la flambée risque de diffuser. 4) Riposte vaccinale : Son ampleur sera arrêtée par la commission des experts selon l ampleur de la flambée et le terrain de survenue: les risques de diffusion de la maladie sont majorés par la survenue dans une grande agglomération urbaine, une zone de sous couverture vaccinale, la promiscuité - Au minimum = mise à jour de la vaccination anti-r des personnes de l entourage des cas confirmés. Sont concernés à la fois l entourage familial, scolaire et professionnel = lieu d habitat, établissement préscolaires et scolaires ou professionnels fréquentés : élèves, enseignants et leurs enfants, ainsi que collègues de travail et leurs enfants (voir note commune DSSB-DMSU du 12 Février 1992). - Vaccination indiscriminée des éventuels réceptifs (quelque soit leur statut vaccinal) : Tranche d âge ciblée : le plus souvent 9 mois à 5 ans ; mais l âge minimum peut être abaissé à 6 mois si les données épidémiologiques en prouvent la nécessité. L âge maximum peut être aussi plus élevé si l âge moyen des cas confirmés est supérieur à 5 ans. Zone géographique ciblée par la riposte vaccinale = si détection précoce et démarrage précoce de la riposte permettant de la clôturer avant le 10 ème j qui suit la déclaration du 1 er cas on peut toucher seulement la région concernée par les cas confirmés. Page 115

Si retard d identification du cas et de démarrage de riposte (72 h après DDE du 1er cas) cibler les régions limitrophes et commencer par les districts les plus périphériques de la même région concernée. Lieu de la vaccination : privilégier les points fixes de la vaccination de routine et ouvrir des points fixes supplémentaires durant cette compagne de riposte si l effectif ciblé le nécessite. La vaccination porte à porte est réservée à l entourage et contacts des cas confirmés (vaccination lors de l enquête épidémiologique). La vaccination porte à porte sera aussi utilisée pour toucher des groupes particuliers = nomades, ouvriers agricoles en déplacement 5) Clôture de la riposte - La surveillance renforcée avec notification hebdomadaire des cas (et du zéro cas) est maintenue au moins un mois après le dernier cas confirmé. - Un rapport sur la flambée réunissant les arguments prouvant l arrêt de la circulation du virus de la maladie est établi à la fin de l épidémie. Ce rapport doit faire ressortir les différents aspects de la flambée et en tirer les enseignements concernant les mesures à prendre afin de corriger les éventuelles insuffisances de l activité vaccinale régulière, d identifier les susceptibles afin de les couvrir par une activité vaccinale complémentaire, et dans tous les cas afin d adapter la stratégie nationale d élimination de la rougeole à l évolution de la situation épidémiologique. C- L ELIMINATION DU TETANOS NEONATAL A l échelle mondiale le tétanos néonatal (TNN) est la 2ème cause de mortalité infantile parmi les maladies évitables par la vaccination, on estime en effet que le TNN est responsable de 400.000 décès / an. L objectif de l élimination du tétanos néonatal a été adopté par l assemblée mondiale de l OMS en 1989 et par le sommet mondiale pour les enfants en 1990. I- DEFINITION DE L ELIMINATION DU T.N.N. C est l existence de moins de 1 cas pour 1000 naissances vivantes par circonscription et par an. La stratégie d élimination du T.N.N. Elle repose sur 2 piliers : 1) Une couverture vaccinale élevée des femmes en âge de procréer avec au moins deux doses de vaccin antitétanique (VAT). 2) Le respect des règles d hygiène lors de l accouchement et des soins du cordon du nouveau né. Cela équivaut à promouvoir l accouchement assisté c est à dire : soit accouchement dans une maternité ou autre structure de santé adéquate. Soit accouchement à domicile en présence d accoucheuse compétente qui respecte la règle des "3 propres" mains propres, surface de réception du nouveau né propre et cordon ombilical sectionné et soigné avec des instruments et des pansements propres. Situation dans le monde. La couverture par au moins 2 doses de VAT s est légèrement améliorée à l échelle mondiale passant 57% en 1990 à 64% en 1997. Cette couverture reste faible en Afrique subsaharienne dont la majorité des pays n ont pas encore réalisé l élimination du tétanos néonatal. Notons que 60% des cas de T.N.N. notifiés en 1997 sont signalés par 3 pays : Chine, Inde et Pakistan. Page 116

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Le nombre de cas T.N.N. notifiés dans le monde est passé de 31.849 en 1988 à 15 716 en 1997. mais l OMS estime que le nombre de T.N.N. serait en 1997 de 355 000 cas car il existe une sous déclaration des décès par T.N.N. L élimination du tétanos néonatal en Tunisie. Cet objectif a été atteint en Tunisie en 1996, depuis cette date l incidence du TNN a été inférieure à 1 cas / 1000 naissances /an dans toutes les circonscriptions ; d ailleurs le nombre total de cas notifiés a été depuis 1996 inférieure à 4 cas/an. Ce résultat a été réalisé grâce à l amélioration du taux des accouchements assistés (qui est passé de 71.3 % en 1989 à 89.3% en l an 2000), et au renforcement de la vaccination des femmes en âge de procréer par la VAT. La VAT des femmes enceintes a été incluse au calendrier des vaccinations systématiques du PNV en 1984, en 1998 la population cible a été elargie à toutes les femmes en âge de procréer L agent responsable du Tétanos est un germe ubiquitaire présent dans le sol et la maladie ne sera jamais éradiquée, un pays qui a éliminé le TNN est donc appelé a maintenir à un niveau élevé aussi bien la couverture vaccinale par le VAT, que le taux des Accouchements Assistés. Il doit aussi veiller à ce que tous les cas de TNN soient notifiés par le biais d une surveillance efficace. Le renforcement de la vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer se fait essentiellement par la vérification et la mise à jour systématique de la situation vaccinale des femmes lors de tout contact avec les structures de santé notamment durant la consultation prénatale et lorsque la mère amène son enfant pour le faire vacciner au Centre de Santé. La surveillance de la protection contre le TNN Deux indicateurs sont utilisés pour évaluer cette couverture : La proportion de femmes enceintes ayant reçues au moins 2 doses de VAT au cours de leur grossesse soit = nombre de prises VAT2 (+VAT3, VAT4 et VAT5) administrées aux femmes enceintes / le nombre de naissances vivantes durant la même année. Cette méthode est encore utilisée par la majorité des pays en développement mais cet indicateur sous estime la couverture vaccinale antitétanique dans les pays disposant d un programme de vaccination bien établi tel que la Tunisie. La proportion de femmes enceintes non encore immunisées et qui nécessitent l administration de 2 doses VAT durant leur grossesse ne cesse de baisser dans notre pays puisque une grande proportion des jeunes mères sont déjà immunisées et ont reçu plus de 5 doses de VAT grâce au calendrier de vaccination préscolaire (4 doses) et scolaire (3 rappels respectivement à 6 ans, 12 ans et 18 ans) ; sachant que pour le 1er rappel scolaire qui correspond à VAT5 le taux de couverture est > à 95% et que le taux de scolarisation est supérieure à 98% pour les élèves de 6 ans des 2 sexes. Par ailleurs plusieurs journées nationales ont été l occasion de mettre à jour la vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer (1987 à 1989). - La protection à la naissance est un indicateur plus récent qui a été recommandé par le groupe spécial d experts de l OMS en 1993. Le % des naissances protégées par la VAT (*) = nombre des femmes protégées par une VAT valide à la date de l accouchement de son enfant qui se présente au DTCP1 / Nombre total d enfants qui se présentent au DTCP1. Cet indicateur permet : La vérification du statut vaccinal de la mère à l occasion de la première prise vaccinale de DTCP de son enfant ce qui constitue une occasion de mettre à jour la VAT de la mère. Page 117

La comptabilisation des différentes doses de VAT (ou de dt) reçues par la mère aussi bien durant les différentes grossesses antérieures que durant sa vie scolaire et préscolaire. L inconvénient de cet indicateur est qu il n informe pas sur la situation vaccinale des mères dont les enfants ne viennent pas au DTCP1, La Tunisie ayant une couverture vaccinale par le DTCP1 > 98% dont 95.5% est assurée par les structures publiques (enquête de 1991) a adopté l indicateur de % des naissances protégées depuis 1996. Notons que le système de recueil de l activité vaccinale en Tunisie permet aussi d établir un indicateur complémentaire : celui des naissances protégées par l accouchement en milieu assisté (**) ; ce qui permet d établir un 3eme indicateur: le % global des naissances protégées par la VAT et/ou par l accouchement en milieu assisté = (*) + (**) Ce dérnier indicateur aide à l identification des zones à risque pour le TNN, par l évaluation de la situation au niveau de chaque circonscription concernant chacun des 2 facteurs de risque de TNN qui sont l absence d immunité antitétanique chez les mères et l accouchement à domicile. L aide mémoire suivant précise comment l agent vaccinateur identifie les naissances protégées par une V.A.T valide. Aide mémoire pour l identification des naissances protégées contre le tétanos néo-natal par la VAT : Posez deux questions à toute mère qui amène son enfant de moins de 1an, pour recevoir le vaccin DTCP1 : 1) Quel est le nombre de prises de VAT reçues par la mère? 2) Quelle est la date de la dernière prise de VAT? Déterminez ainsi le délai entre l accouchement et la date de la dernière prise VAT et se référer au tableau ci-dessous. Délais 15 jours à 3 ans 3 à 5 ans 5 à 10 ans 10 à 30 ans Nombre de prises VAT1 Non protégée Non protégée Non protégée Non protégée VAT2 protégée Non protégée Non protégée Non protégée VAT3 protégée protégée Non protégée Non protégée VAT4 protégée protégée protégée Non protégée VAT5 protégée protégée protégée protégée Calendrier d administration de l anatoxine tétanique et durée correspondante de la protection : PRISE DELAI OPTIMUM DELAI MINIMUM DUREE DE ENTRE LES PRISES ENTRE LES PRISES PROTECTION VAT1 Dès 1er contact avec la structure de la santé 0 VAT2 1 mois après VAT1 28 jours 3 ans VAT3 1 ans après VAT2 6 mois 5 ans VAT4 5 ans après VAT3 1 an 10 ans VAT5 5 ans après VAT4 1 an > 20 ans Page 118

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Remarques : 1) La dose VAT reçue moins de 15 jours avant l accouchement n est pas efficace. 2) Les doses qui ne respectent pas le délai minimum entre les prises ne sont pas comptabilisées 3) Il n y a pas de délai maximum entre les prises. 4) Le VAT peut être avantageusement remplacé par le d.t. qui associe le vaccin antitétanique et le vaccin antidiphtérique. II - LA SURVEILLANCE DU T.N.N : Le système de surveillance du TNN en Tunisie repose sur : 1 Le système "M.D.O." : support commun à toute les maladies à déclaration obligatoire. 2 - La surveillance active : Système de surveillance spécifique qui repose sur une définition standard du cas suspect et du cas confirmé de TNN. Ce système fonctionne de façon intégrée avec la surveillance de la poliomyélite et de la rougeole et comporte une visite hebdomadaire des noyaux régionaux de la surveillance à l ensemble des services de soins susceptibles d enregistrer des décès néonatals. Dans le cadre de ce système chaque région adresse mensuellement au PNV un rapport précisant le nombre de décès néonatals notifiés, le nombre de ceux qui ont été investigués et le nombre de cas pour lesquels le diagnostic de TNN a été retenu. L envoi de ces rapports est systématique avec notification du zéro cas. Définition du cas suspect de TNN : Tout décès néonatal (1) pour lequel une autre étiologie n a pas été confirmée par le médecin traitant. (1) Décès NéoNatal (DNN) : tout décès survenant durant les 28 premiers jours de la vie du nouveau né. Définition d un cas confirmé de TNN : Tout nouveau-né qui a normalement crié et tété pendant les 2 premiers jours de sa vie et qui a présenté entre le 3è et le 28ème jour une incapacité de téter avec raideur et/ou convulsion et souvent décès. Les noyaux régionaux de la surveillance active assurent l investigation de tous les cas suspects notifiés ou dépistés (par la surveillance active ou la surveillance communautaire) afin d identifier ceux qui répondent à la définition type de TNN. 3 - la surveillance communautaire : Elle a été instaurée dans les régions dites à risques pour le TNN : régions ou le taux des accouchements non assistés est relativement élevé (régions rurales à habitats dispersés), régions ou l incidence déclarée de TNN est la plus élevée durant les 10 dernières années. Cette surveillance vise à détecter les cas de Décès Néonatals (DNN) non rapportés dans les registres hospitaliers ni ceux de l état civil. La surveillance communautaire repose sur les informations recueillies par des informateurs clés vivant au sein de la communauté ; les décès néonatals ainsi décelés sont investigués par l équipe de santé locale sur la base d un formulaire type permettant d identifier les cas qui répondent à la définition type de TNN (voir en annexes le formulaire d enquête à propos d un cas de DNN). Page 119

III - RIPOSTE À UN CAS DE TNN : - Enquête systématique de tous les cas de DNN rapportés par la surveillance communautaire et la surveillance active ainsi que de tous cas de TNN notifiés par le systéme MDO (support : formulaire de l enquete en annexe). - Mini-campagne vaccinale : mise à jour de la VAT des Femmes en âge de procréer de la localité + EPS pour sensibiliser l entourage du cas à l importance de la VAT. - Evaluation de la situation en matière de protection contre le TNN dans la localité, si zone à risque pour le TNN mettre en place les mesures adéquates : EPS, lutte contre les occasions manquées de la VAT... IV - REPERES ET PERSPECTIVES : Les données actuelles (2001, sources : recueil SEa), sont caractérisées par : - Un taux des naissances protégées contre le TNN qui a atteint 93,3%, dont 86,6% des naissances protégées par une vaccination anti-tétanique de la mère alors que 87,3% étaient protégées par l accouchement en milieu assisté. - Un seul cas de TNN durant l année 2001 données confirmée par la surveillance active et la surveillance communautaire. Le statut de la Tunisie comme pays qui a réalisé l élimination du TNN va se consolider par l arrivée à l âge de procréation des cohortes de filles nées aprés 1988 et ayant bénéficié d une couverture vaccinale préscolaire et scolaire supérieures à 90%. L objectif est désormais de consolider les acquis et d atteindre un taux global de naissances protégées contre le TNN > à 95% au niveau national, régional et au niveau de chaque circonscription. Les équipes loco-régionales sont appelées à vérifier périodiquement la fiabilité de leur données (Recueil SEa, surveillance) afin de pouvoir déceler les poches à risques (taux global de NP < 80%). les circonscriptions dont le taux de naissances protégées contre le TNN est < à la moyenne nationale doivent mettre en place un plan d action pour redresser la situation. Dans ce cadre des mesures énergiques de renforcement de la VAT des FMAR doivent être conduites particulièrement dans les zones où le taux d accouchement à domicile est élevé (>20%) donc essentiellement en milieu rural. Page 120

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Les Standards de QUALITE en matière de VACCINATION. Les standards suivants ont été établis, dans le cadre de la stratégie nationale d Assurance Qualité des soins de santé de base, un consensus des professionnels ayant retenu de commencer cette approche normative de l AQ par l identification des critères, indicateurs et normes de qualité des soins de santé maternelle et infantile dont le PNV fait partie. Les standards présentés ci-dessous font partie de ce premier paquet de standards destinés à baliser les activités de supervision et d auto-évaluation. Ces normes sont appelées à être révisées périodiquement à la lumière de Leur aptitude à mesurer les niveaux de performance atteints et à aider les professionnels de santé à identifier les opportunités d amélioration et à les concrétiser. Notons que la partie consacrée à la qualité des ressources et de la gestion des ressources humaines, commune à l ensemble des activités, n est pas présentée ici. Page 121

REFERENTIELS 1/ Gestion du stock de vaccins Les Standards de QUALITE en matière de VACCINATION. REFERENCES CRITERES INDICATEURS - La structure dispose en permanence d un stock de vaccins et de fournitures conformes aux besoins de la population cible - Absence de rupture de stock et de surstockage - fiches mobiles à jour et concordantes avec stock existant - Présence d un stock de réserve compris entre 20 et 30 % des besoins mensuels - % de fiches mobiles à jour et concordantes avec stock. - La structure assure la bonne conservation des vaccins - Utilisation d un thermomètre et prise biquotidienne de la température du réfrigérateur - Nbre de jours/ mois ou la température est notée biquotidiennement sur la Feuille de température - Rangement des vaccins dans le réfrigérateur selon leurs propriétés conforme au guide - En cas de défaillance de la chaîne de froid, la structure adopte la conduite à tenir conforme au programme. - Les vaccins sont rangés selon les directives de la fiche technique. - La conduite à tenir en cas de panne électrique est affichée: Oui/Non NORMES 100 % des visites de supervision 100 % 100 % des jours ouvrables 100 % des supervisions 100 % des supervisions MOYENS D EVALUATION Supervision Supervision Supervision Supervision Supervision Page 122

REFERENTIELS 2/ Conformité de la technique vaccinale REFERENCES - L agent prépare correctement la séance vaccinale - L agent respecte les indications et les CI - L agent pratique l acte vaccinal conformément aux techniques préconisées - L agent assure le ramassage et la destruction du matériel utilisé conformément aux règles d hygiène. CRITERES - Avant chaque séance, l agent met à sa portée tout le matériel et les supports nécessaires au déroulement de la séance. - L agent connaît et vérifie les CI - L agent connaît le calendrier vaccinal et la CAT pour le rattrapage de la vaccination - L agent se conforme au notes techniques de vaccin - L agent maîtrise les techniques d injection. - Les seringues, les aiguilles et les flacons utilisés sont collectés dans des boîtes spécifiques. - Le centre veille à l incinération du matériel septique. INDICATEURS - Le vaccinateur a devant lui : vaccin, briquette, seringues, coton désinfectant, registre, carnet de vaccin, relevé SE1a, calendrier, échéancier, thermos. - L agent connaît le calendrier vaccinal, les CI, et la CATen cas de non respect du calendrier. - L agent pratique correctement l injection. - Fréquence des complications post vaccinales liées à la technique - Disponibilité et Utilisation de : * incinérateur * boîtes spécifiques : * sacs rouges NORMES 100 % 100% 100 % 0 %* * pas de majoration / fréquensce de base-donnent OMS 100 % MOYENS D EVALUATION Enquête supervision supervision supervision Enquête Enquête, supervision Page 123

REFERENTIELS 3/ Aspects relationnels REFERENCES - L agent informe La mère sur la nature du vaccin administré, sur les effets secondaires éventuels et leur prévention/traitement - L agent informe la mère sur le prochain RDV et sur le prochain vaccin. - L agent assure l acte dans un climat de bien-être et de respect CRITERES - A la Sortie la mère connaît le vaccin reçu par son enfant et est informée des effets secondaires éventuels et la CAT appropriée -A la Sortie la mère connaît le prochain RDV et le prochain vaccin. - L activité vaccinale se déroule dans un local qui permet le dialogue avec la mère et évite de faire côtoyer malades avec enfants bien portants INDICATEURS - % de mères qui répondent à ce critère - % de mères qui connaissent le prochain RDV et le type de vaccin. - Un local individualisé est réservé à la vaccination NORMES 80% 100 % 100 % MOYENS D EVALUATION Enquête supervision Enquête supervision Enquête Supervision Page 124

Questions - réponses à propos de la vaccination A- La vaccination des voyageurs....................................................................127 B- La sérothérapie et la vaccination................................................................129 C- La vaccination en milieu militaire..............................................................129 D- La vaccination des personnes âgées............................................................130 E- Les vaccinations et la grossesse..................................................................130 Page 125

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION QUESTIONS - REPONSES SUR LA VACCINATION A-Vaccinations pour les voyages à l étranger : L indication de la vaccination avant un voyage à l étranger est basée sur les prescriptions d immigration, les données épidémiologiques dans les régions visitées, la durée du séjour et le temps disponible jusqu au départ ainsi que sur l état de santé du voyageur (âge, grossesse, maladies chroniques, déficience immunitaire etc...) et sur le statut vaccinal. Ces recommandations sont divisées en trois parties : 1- les vaccins obligatoires. 2- les vaccins recommandés. 3- les vaccins spécifiquement indiqués chez des personnes avec des risques particuliers. 1- VACCINATIONS OBLIGATOIRES : a) Fièvre jaune : - Maladie transmise à l homme par piqûre de moustique de genre Aedes. - Régions à risque : Amérique du Sud et Afrique Tropicale. - Incubation : 3 à 6j. - Letalité : 30 à 50 %. - Absence de traitement spécifique. - Vaccin : virus vivant atténué. bien toléré dans moins de 10 % cas : légère réaction générale avec fièvre, cephalées et myalgies 2 à 10 j aprés l injection protection conférée : dure 10 ans et survient 10 jours après la primo-vaccination - Recommandations : vaccination obligatoire pour se rendre dans les pays d Afrique centrale et de l Ouest et en Amérique du Sud - Contre-indications : absolues : âge < 6 mois, SIDA, maladies aiguës fébriles, personnes immunodéprimées, allergie vraie aux protéines de l oeuf CI relatives : grossesse, infection VIH asymptomatique. Dans ces cas, une évaluation individuelle du risque-bénéfice doit être effectuée. b) Diphtérie : Vaccination obligatoire pour les pélerins et les voyageurs se rendant en Arabie Saoudite. c) Méningite à méningocoque : Vaccination obligatoire pour les pélérins et les voyageurs se rendant en Arabie Saoudite. Page 127

2- VACCINATIONS RECOMMANDEES : Tetanos/Diphtérie : Il est recommandé aux voyageurs, comme à la population générale, de mettre à jour leur état vaccinal contre ces deux maladies tous les 10 ans. 3- VACCINATIONS PARTICULIERES : a) Hépatite B : le risque de contacter une hépatite B en cas de voyage à l étranger est maximal lors de séjours prolongés ou lors de comportements particuliers tels que contacts sexuels opportunistes non protégés, tatouages, piercing, acupuncture etc... - Vaccin : inactivé élaboré par biotechnologie, bonne tolérence, primo-vaccination : 3 injections 0-30 et 180 j par injection dans le deltoïde, taux protecteur obtenu 2 semaines après la deuxième injection, et en cas de séroconversion, confère une protection de longue durée. - Recommandations : vacciner les jeunes, quelque soit la durée du voyage, vacciner quelque soit l âge en cas de séjour > 1 mois dans les pays à endémicité moyenne et forte, et en cas de séjour de courte durée dans les situations à risque. b) Fièvre typhoïde : maladie bactérienne acquise par voie oro-fécale (nourriture, eau). - Vaccin : 2 nouveaux vaccins inactivés composés d antigènes purifiés, donc moins réactogènes que l ancien vaccin, sont actuellement disponibles. 1 seule injection est suffisante et protège 3 ans. - Recommandations : La vaccination contre la fièvre typhoïde est recommandée : à tous les voyageurs se rendant dans les pays à haut risque : Asie du Sud, Pérou et Afrique de l Ouest, aux personnes effectuant un voyage dans des conditions d hygiène précaires et en dehors des circuits touristiques usuels en pays d endémie, aux personnes ayant une déficience de la barrière gastrique acide. c) Méningite à méningocoques : - Epidémiologie : le réservoir naturel de Neisseria méningiditis se situe dans l oropharynx humain d où la transmission par voie aérienne (toux, éternuement ou contact étroit). - Vaccins : vaccin méningococcique A + C : protection d environ 90 % pendant 3 ans, vaccin contre le serogroupe B est en voie d évaluation, chez l adulte 1 seule injection : rappel après 3 ans, chez l enfant : < 1 an : voir vaccin conjugé MCC (page 48), entre 1 à 2 ans : 2 doses à 3 mois d intervalle. Page 128

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION - Recommandations : voyageurs se rendant en zone d endémie (surtout en Afrique de l Ouest "ceinture du Sahel"). Arabie Saoudite à cause de la promiscuité pendant le pèlerinage. 4- SITUATIONS PARTICULIÈRES : a) Enfant : Avant d entreprendre un voyage à l étranger, surtout s il est de longue durée, veiller à ce que l enfant ait reçu ses vaccinations de base. b) grossesse : En principe, les vaccins vivants sont déconseillés pendant la grossesse. Il importe cependant d évaluer le rapport risque - bénéfice lors d un voyage à haut degré d exposition. * même chose pour le vaccin anti-hépatite B et le vaccin antigrippal qui sont à éviter par précaution chez la femme enceinte. c) Infections VIH : chez les personnes VIH positives, le bénéfice de chaque vaccin doit être pesé. Les vaccins inactivés sont bien tolérés. Il est contre indiqué d administrer des vaccins vivants atténués, surtout le BCG. ** pour le VPO et le vaccin anti-rougeoleux (voir page 17) 5- PLAN DE VACCINATIONS, INTERACTIONS : Idéalement, la consultation pré-voyage devrait avoir lieu 4 à 6 semaines avant le départ, ce qui permet de donner toutes les doses requises pour une protection efficace. Toutes les vaccinations indiquées avant un voyage peuvent être administrées simultanément en des sites d injection distants de 2 cm. Les vaccins vivants qui ne peuvent pas être administrés simultanément doivent l être à au moins 4 semaines d intervalle. B - Sérothérapie et vaccination : - Les vaccins inactivés tels que le DTcoq, le vaccin anti-hépatite virale B, le vaccin anti - Haemophilus Influenzae b peuvent être administrés à n importe quel moment avant ou après une sérothérapie. La réponse immunitaire à ces vaccins ne sera pas affectée - Il en est de même pour le vaccin Polio Oral et celui de la fièvre jaune qui sont pourtant des virus vivants atténués. - Les vaccins contre la Rougeole, la Rubéole, les Oreillons et la varicelle: sont des vaccins viraux vivants atténués, les anticorps contenus dans les immunoglobulines vont inactiver ces vaccins et par conséquent empêcher la réponse immunitaire. Par conséquent la vaccination doit être faite deux semaines avant la sérothérapie. Si celle ci a été déjà administrée, attendre 3 mois pour vacciner contre la rougeole et les oreillons et 5 mois avant de vacciner contre la varicelle. C - La vaccination en milieu militaire. La vaccination en milieu militaire concerne : - Les militaires en activité. - Les élèves des écoles militaires. - Les militaires du contingent. Le calendrier vaccinal comporte : Page 129

1- Vaccinations obligatoires : Concernent toutes les catégories de militaires. - Anti-tétanique. - Anti -diphtérique. - Anti poliomyélitique. - Anti meningococciques A+C. - Anti rubéolique (ne vacciner que les femmes à sérologie négative). 2- Vaccinations particulières : militaires exposés à un risque particulier : - Antihépatite B (personnel de la santé militaire). - Antirabique. 3- Vaccinations de circonstance : Militaires pressentis pour servir en dehors du territoire national : Mise à jour des vaccinations obligatoires, plus : - Antihépatite B. - Antiamarile. - Autres selon le besoin. D - La vaccination des personnes âgées : 1) dt : en cas de vaccination ancienne sans rappel, injecter deux doses à un mois d intervalle. Rappel 1 an après, puis tous les 10 ans. 2) Vaccination anti-grippale : tous les ans. Vérifier l absence d allergie vraie aux protéines de l'œuf. E- Vaccinations et grossesse : Vaccinations conseillées pendant la grossesse : - Tétanos (anatoxine). - Poliomyélite (virus inactivé). - Choléra (bactéries tuées et inactivées). Vaccinations permises si absolument nécessaires : - Rage (virus tués). - Diphtérie (anatoxine). - Grippe (virus inactivé). - Hépatite B. Vaccinations potentiellement dangereuses et donc déconseillées : - Variole. - Fièvre jaune. - Rougeole. - Oreillons. - Fièvre typhoïde. - Coqueluche. - Rubéole. - BCG. Concluons avec O. Gutner : "Il y a lieu de vacciner la femme enceinte le moins possible mais autant qu'il le faut". Page 130

ANNEXES 1- Le guide de remplissage des supports de recueil de l activité de vaccination.........133 2- La surveillance des PFA : fiche guide de procédures.......................................141 3- Le diagnostic de la polio : Fiche de renseignements destinée au laboratoire.........143 4- La fiche technique: collecte d échantillons pour le dépistage du poliovirus..........144 5- Le formulaire: recherche de poliovirus chez les contacts des cas de PFA.............145 6- Le formulaire d enquête : cas de paralysie flasque aiguë..................................146 7- Le formulaire d enquête : cas d une fièvre éruptive........................................148 8- La surveillance des fièvres éruptives : Fiche de renseignements DSSB / Laboratoire................................................150 9- La fiche technique : règles de prélèvement d un échantillon de sang pour F.E.......151 10- La conduite à tenir devant un cas de fièvre éruptive : arbre de décision..............152 11- Le relevé nominatif périodique de la surveillance de la rougeole.......................153 12- Le formulaire d enquête sur un cas suspect de TNN.......................................154 13- Le formulaire d enquête sur un cas de MAPI.................................................156 14- La surveillance communautaire des PFA et des décès néonatals Le recueil hebdomadaire......................................................................158 Le rapport mensuel du niveau circonscription............................................159 Le rapport mensuel du niveau Régional....................................................160 15- Le rapport mensuel de la surveillance des maladies cibles de la vaccination.........161 16- Les recommandations en matière de gestion des déchets septiques....................162 17- La prophylaxie des maladies contagieuses dans les établissements scolaires........163 18- La législation vaccinale...........................................................................167 Journal Officiel de la république tunisienne...............................................169 Circulaires........................................................................................175 18- Abréviation..........................................................................................197 Page 131

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION GUIDE DE REMPLISSAGE DES SUPPORTS A- Programme National de Vaccination I- SUPPORTS DES DONNEES DE L ACTIVITE VACCINALE 1- Le Niveau du CSB Le formulaire SE1a : Les trois premiers tableaux de SE1a se rapportent au PNV, le 4ème tableau concerne la surveillance de la croissance. Ces tableaux sont à remplir par l agent vaccinateur au cours de chaque séance vaccinale. A la fin du mois l agent vaccinateur fera la somme des actes vaccinaux portés sur les SE1a de chaque séance vaccinale du mois écoulé. Le total de ces actes sera porté sur le SE1a mensuel. a- Le premier tableau : " Activité vaccinale " : Le tableau de recueil des actes vaccinaux par tranche d âge du nouveau support comporte seulement 6 colonnes et 10 lignes (contre 11 colonnes et 13 lignes dans le relevé STAT précédent). Ainsi les tranches d âge 3, 4 et 5 mois sont désormais comptabilisées sur la même colonne ; la tranche d âge 12 à 23 mois est aussi portée sur une seule colonne (au lieu de 3 colonnes sur le STAT précédent). De même les prises de VPO (Vaccin Polio-Oral) et de DTC, qui se font en même temps, seront comptabilisées sur la même ligne. b- Le deuxième tableau : " Utilisation des vaccins " : Il s agit de calculer pour chaque type de vaccin son taux d utilisation. Ce calcul se fait comme suit : nombre (#) de doses administrées (actes) Taux d utilisation = # de flacons utilisés x # de doses par flacon NB : tous les actes de dt administré aux femmes en âge de procréer (femmes âgées de 14 à 49 ans enceintes ou non) sont portés dans la même case. c- Le troisième tableau : " Naissances protégées " La rubrique Naissances protégées est remplie lorsque l enfant est amené pour recevoir le DTCP1 avant l âge de 1 an. L identification des naissances protégées contre le TNN se fait en questionnant la mère sur le lieu d accouchement de l enfant, sur le nombre de doses dt reçues par la mère ainsi que la date de la dernière prise de dt (consultez le carnet de santé de l enfant). Référez vous par la suite au calendrier d administration du vaccin anti-tétanique pour déterminer si l enfant est né protégé contre le risque de TNN. Pour faciliter cette tâche vous pouvez vous aider de la réglette " AIDE-MEMOIRE POUR L IDENTIFICATION DES NAISSANCES PROTEGEES CONTRE LE TNN " dont une copie se trouve en page 118. 2- Le niveau de circonscription sanitaire : Le formulaire SE2a pour la délégation et SE2a pour la circonscription sanitaire. Il s agit du rapport d activité mensuelle de la circonscription (ou de la délégation) qui sera transmis au service régional des soins de santé de base à la fin de chaque mois. La première feuille de ce support est remplie en faisant la somme des rapports menuels SE1a envoyés par les structures dépendantes de la circonscription. La deuxième feuille, qui est éditée Page 133

à la fin de l année, est consacrée aux indicateurs de couverture vaccinale (à l échelle de la circonscription). Ces indicateurs seront calculés annuellement en utilisant comme dénominateur les données fournies par l INS (Volume II : Projections de la population 1995-2015, niveau régional). a- Indicateurs démographiques : - " Population totale " : c est la population centre-année de la circonscription. Si cette donnée n est pas disponible, utilisez celle de l année précédente et corrigez par le taux d accroissement de la région fourni par l INS. - " Population 0-5 ans " : c est le nombre d enfants âgés de moins de 5 ans (c est à dire 4 ans révolus). Ce nombre peut être déterminé à partir de la population totale de la circonscription et de la proportion de cette tranche d âge parmi la population de la région. - " Population 0-1 an " : c est le nombre de naissances vivantes dans la circonscription. Lorsque cette donnée n est pas directement disponible sur les documents de l INS, on appliquera le taux de natalité régional à la population totale de la circonscription obtenue comme mentionné ci-dessus. b- Le taux d abandon : Le taux d abandon entre 2 prises x et y de vaccin se calucule comme suit : x-y x Exemples : - Taux d abandon entre DTCP1 et DTCP2 = Total actes DTCP1 - Total actes DTCP2 Total des actes DTCP1 c- Les naissances protégées : Pour déterminer le taux des naissances protégées contre le tétanos néo-natal, on utilise comme numérateur le nombre total des naissances protégées, soit par la vaccination anti-tétanique de la mère, soit par l accouchement en milieu assisté soit par les deux à la fois. Le dénominateur est le nombre total des actes DTCP1 faits avant l âge de 1 an. Exemple : - Total annuel des actes DTCP1 = 1000. - Nombre d enfants nés protégés uniquement par dt de la mère = 200. - Nombre d enfant nés protégés uniquement par accouchement en milieu assisté (AMA) = 250. - Nombre d enfant nés protégés à la fois par dt de la mère et par accouchement en milieu assisté = 400. on pourra alors calculer les indicateurs suivants : - Naissances protégées uniquement par dt de la mère : (200 x 100) : 1000 = 20 % - Naissances protégées uniquement par accouchement en milieu assisté : (250 x 100) : 1000 = 25 % - Naissances protégées à la fois par le dt de la mère et par par un accouchement en milieu assisté : (400 x 100) : 1000 = 40 % - Naissances protégées par dt de la mère (200 + 400 x 100) : 1000 = 60 % - Naissances protégées par l accouchement assisté : (250 + 400 x 100) : 1000 = 65 % - Total des naissances protégées = (200 + 250 + 400 x 100) : 1000 = 85 % d- Atteinte des objectifs : En fonction des performances réalisées par la circonscription sanitaire, cette rubrique indique si les objectifs sont atteints ou non. Page 134

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION 3- Le niveau régional : Le formulaire SE1s Ce support qui doit être toujours disponible dans chaque CSB, sera rempli à la fin de chaque supervision faite dans le centre. Les SE1s remplis au cours d un mois donné sont envoyés à la circonscription à la fin du mois avec le rapport SE1a du CSB. Les éléments retenus pour la supervision du PNV sont comme suit : - la disponibilité des moyens : le superviseur encerclera le oui si le CSB visité répond aux deux conditions suivantes : le réfrigérateur contenant le vaccin est muni d un thermomètre indiquant une température adéquate et le CSB dispose de fiches mobiles mises à jour pour les vaccins. - Les connaissances : le oui est encerclé quand l agent supervisé maîtrise la méthode d identification des naissances protégées contre le TNN, et qu il connaît bien le calendrier vaccinal. - La prise en charge : le oui est encerclé si le CSB visité dispose d un échéancier fonctionnel (identification + convocation des défaillants) et que l état vaccinal des mères qui se présentent à la consultation curative ou pour vacciner leurs enfants est systématiquement vérifié et complété au besoin. - IEC : le oui est encerclé si la structure visitée utilise des supports éducatifs sur le thème de la vaccination (affiche, brochure, dépliant,...). - Le recueil des données : le oui est encerclé quand les données du relevé mensuel (le SE1a du CSB) concordent avec les données des registres de vaccination et avec ceux des fiches mobiles des vaccins. Le niveau de la circonscription sanitaire : Le formulaire SE2s pour la délégation et SE2s pour la circonscription sanitaire Le rapport de supervision SE2s récapitule les SE1s envoyés par les CSB de la délégation. Les rapports mensuels SE2s sont envoyés au service régional des soins de santé de base à la fin de chaque mois, annexés aux rapports SE2a. 3- Le niveau régional : Le formulaire SE3s Il récapitule les SE2s de toutes les circonscriptions de la région. Les rapports SE3s sont envoyés à la fin de chaque mois au niveau central avec les rapports SE3a. Page 135

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION I- SURVEILLANCE PFA : FICHE GUIDE DE PROCEDURE TACHES ACTEURS COMMENT : Moyen, délai REFERENCES Identification d un cas de PFA Praticiens Définition clinique du cas suspect de polio Circulaire n 15/93 du MSP Déclaration d un cas de PFA Praticiens MDO + Tél., Fax Délai : 24 / Détection Circulaire n 15/93 du MSP Détection d un cas de PFA hospitalisé SRSSB : Le point Focal Régional de Surveillance Visite hébdomadaire des sites de surveillance Délai Maxi. de déclaration: 8 jours/hospit. ; Décl. Mensuelle du Zéro cas Recommandations documentées par le Bulletin RETRO-INFO. et le Module du PNV (DSSB) Enquête du cas de PFA notifié SRSSB : Le point Focal de la région d hospitalisation Formulaire d enquête d un cas de PFA - délai : 48/Déclaration Circulaire n 15/93 du MSP Collecte de 2 prélèvements de selles du cas Point Focal de la région d hospitalisation + Equipe Hospitalière du Site de surveillance Délai requis : 14 jours après le début des paralysies (DDP) : Délai maxi. : 6 semaines/ddp Fiche technique de prélèvement en annexe de la Circulation n 15/93 Acheminement des prélèvements de selles du cas au labo de réf. SRSSB en collaboration avec le site de surveillance. Chaîne de froid inverse ; Délai maxi. 3 jours après la collecte des échantillons de selles Indicateurs de la Qualité de la surveillance. Enquête de l entourage du cas : Prélèvement et envoi au labo d échantillons de selles des contacts SRSSB : Noyau régional de la surveillance de la région du domicile du cas Chaîne de froid inverse ; Date de réalisation : 48h qui suivent la notification Fiche technique de prélèvement en annexe de la Circulation n 15/93 diagnostique de labo : recherche de poliovirus (et autres entérovirus) Labo de Virologie Clinique. Institut Pasteur Tunis Résultat dans les 28 jours qui suivent la réception des prélèvements au labo. fiches techniques de Labo. I.P.T. : Indicateurs de la Qualité de la surveillance Suivi de l évolution du cas Point focal de la région d hospitalisation (ou région d abitat si malade non hospitalisé) - Equipe Hospitalière Examen de suivi au 60 ème jour/ddp Formulaire d enqête d un cas de PFA Indicateur de la qualité de la surveillance Page 141

TACHES ACTEURS COMMENT : Moyen, délai REFERENCES Coordination et Gestion de l information DSSB Coordinateur de Surveillance, Résponsable du PNV, Sous Direction d épidémiologie Tenue des observations de PFA, Classification des cas dans un délai de 3 mois de DDP, Analyse de la surveillance et évaluation de l impact de la vaccination. Bulletin Trimestriel de Rétro-information, réunions Trimestrielles des noyaux régionaux, Réunions du comité national d éradiation de la Polio Définitions du cas écarté, cas confirmé et du cas polio compatible. Avis du comité d expert pour la classification des cas compatibles. Indicateurs de la qualité de la surveillance Alerte d une Epidémie Commission d éradiation de la Polio-DSSB Réunion dans les 72 heures qui suivent l isolement de poliovirus sauvage par le labo de référence (I. Pasteur - Tunis) Définitions des cas confirmés, cas autochtones et des cas importés arrêtées par la commission nationale de certification. Riposte à la confirmation de l épidémie DSSB, SRSSB 1 Seul Cas est une urgence de santé publique Avis des commissions nationales d éradication et de certification de l éradiation de la polio Page 142

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FICHE TECHNIQUE ECHANTILLONS POUR LE DEPISTAGE DU POLIOVIRUS : COLLECTE, MANIPULATION, ANALYSES DE LABORATOIRE. TYPE D ECHANTILLON QUAND COLLECTER LES ECHANTILLONS TECHNIQUE DE COLLECTE MANIPULATION ET CONSERVATION DES ECHANTILLONS TYPE D EXAMEN Fèces Le plus tôt possible après le début de la maladie. Collecte possible dans les 6 semaines suivant le début de la maladie. Prélever 2 échantillons à 24-48 heures d intervalle. recueillir 8g de fèces dans un récipient propore. Indiquer nom, N d identification, date de collecte Bien fermer le récipient transport dans une caisse isotherme. Conserver au réfrigérateur (0-8 C). Transporter en caisse isotherme avec accumulateur de froid. Joindre l imprimé d enquête la liste des noms avec date de naissance et date de la dernière prise polio Isolement du virus. Sérum sanguin Premier échantillon le plus vite possible après le début de la maladie Deuxième échantillon 3 semaines après le premier Troisièmme échantillon au besoin Receuillir 5-10 cc de sang dans un tube stérile. Utiliser une technique aseptique. Indiquer nom, N d identification, date du prélèvement. Conserver à une température ambiante jusqu à rétraction du caillot. Transfaser le sérum dans un tube en matière plastique ; centrifuger le cas échéant. transporter, conserver et expédier comme ci-dessus. Neutralisation par des anticorps; Page 144

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FORMULAIRE D ENQUETE A PROPOS D UN CAS DE PARALYSIE FLASQUE AIGUE ß LU ß IBU U W Kq îu Uœ - Nom et prénom du malade et de ses parents :................................................................. - Date de naissance : / / / / - Age :................................................ - Adresse :.......................................................................................................... - Vaccination anti-polio. - Vaccination anti-hépatite B. DTCP2 : / / / / VHB 1 :.... / / / / DTCP2 : / / / / VHB 2 :... / / / / DTCP3 : / / / / VHB 3 :... / / / / DTCPR : / / / / - Autres prises VPO : - V. anti-rougeoleux : / / / / R1 : / / / / / / / / R2 : / / / / / / / / BCG: / / / / - Date de Début de la Paralysie : / / / / - TABLEAU CLINIQUE : Précisez en particulier : signes précédant la Paralysie, siège du déficit moteur, si ce déficit est symétrique et brutal (*), si les réflexes ostéo-tendineux sont abolis, si au premier jour des paralysies l enfant était fébrile, et la présence éventuelle d autres symptômes (atteintes des nerfs crâniens, signes méningés, troubles sphinctériens...)? :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - Date de la 1ere Consultation : / / / / Lieu (privé/public) :.......................... - Date de la Déclaration : / / / / au Sce R.S.S.B par :.......................... / / / / à la D.S.S.B par :.......................... - Date d Hospitalisation : / / / / Lieu :.......................................... Dossier Médical N :........................ - Prélèvements des SELLES du Malade : Effectués le : Parvenus au labo. le : Résultats : / / / / / / / /................................................... / / / / / / / /................................................... / / / / / / / /................................................... Conditions d arrivée au labo.(**) :................................................... (*) Déficit brutal = délai entre le début et la stabilisation des paralysies < à 5 jours (**) = réserve à la DSSB Page 146

- Prélèvements du SERUM du Malade : Effectués le : Parvenus au labo. le: Résultats : / / / / / / / / / / / / / / / / - Prélèvements des SELLES des Contacts : Nombre de Prlvts : Effectués le : / / / / Conditions d arrivée au labo. : Résultats :....................................................................................................... - E.M.G. : Fait le : / / / / Par :....Résultat :............... - P.L. : Date : / / / / Résultat:... / / / / Résultat:... - Autres examens :................................................................................................. - Enquête faite le : / / / /............Par :.......................................... - Notion de voyage durant les 28 jours qui ont précédé le début de la paralysie?:............................ - Riposte (date et contenu) :.................................................................................... - Conclusion de sortie de l hôpital :............................................................................................................................................................ - Visite du 60 ème jour à faire le : / / / / faite le / / / /.Résultat :............... - Classement par le Comité :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Page 147

Formulaire d enquête CAS DE FIEVRE ERUPTIVE - Nom et prénom : du malade.......................................................................... le père................................... la mère............................... - Date de naissance :....................................................... Age :... - Adresse : Domicile :......................................................................... Collectivité (crèche, école, ou autre)? :.......................................... - Vaccination anti-rougeoleuse : Nbre total de doses reçues:.......... sur document: Oui / Non........ 1ere dose (R1) 2ème dose (R2) autre prise? Type (R, ROR...?) Date d administration Lieu (privé/public/scolaire) - Date de début de l éruption : / / / / - Phase Pré-éruptive : Date de début : / / / / Durée :... Symptômes : précisez si => fièvre? Oui [ t :... ] Non [ ] non Précisé [ ] => coryza? Oui [ ] Non [ ] non Précisé [ ] => conjonctivite? Oui [ ] Non [ ] non Précisé [ ] => s. de Kôplick? Oui [ ] Non [ ] non Précisé [ ] =>adénopathies? Si Oui [siège...] Non [ ] non Précisé [ ] => toux? Oui [ ] Non [ ] non Précisé [ ] - Eruption : Localisation au début :.......................................................................... Topographie maximale de l éruption :.......................................................... Durée de la phase d extension:................ Durée totale de l éruption :................. Existence d intervalle de peau saine : Oui [ ] Non [ ] Non Précisé [ ] Effacement à la vitro-pression : Oui [ ] Non [ ] Non Précisé [ ] - Signes cliniques relevés par : Pédiatre [ ]........ Autre praticien [ ]........................ Para-médical [ ]..... Personne extra-santé [ ].................. - Date de la Déclaration : / / / / Déclarant au Sce R.S.S.B :............................ Par (Téléphone, MDO )............................. / / / / Déclarant à la D.S.S.B :............................... Par :..................................................... - Prélèvements du SERUM du Malade : Type de Test (*) :... Effectués le : Parvenus au Lab. le : Résultats et date des résultats : / / / / / / / /... / / / / / / / / / / / /... / / / / Page 148

- Autres Prélèvements pour Dg virologique (urines, gorge, LCR.) : Effectués le : Parvenus au Lab. le : Résultats et date des résultats: / / / / / / / /... / / / / - HOSPITALISATION : ==>Non [ ] ==> Oui [ ] Précisez : Sce...Hôpital :... Dossier médical n... Joindre résumé du dossier (complications?). - ENQUETE faite le : / / / / Par :.................................................................... - SOURCE DE CONTAMINATION POSSIBLE : - Le malade a t-il voyagé durant les 21 jours { Oui [ ] Non [ ] Non Précisé [ ] qui ont précédé le début de { l éruption? { Si oui Précisez l endroit :............................... - Le malade a t-il été en contact avec 1 autre {. Oui [ ] Non [ ] Non Précisé [ ] cas de rougeole (ou de fièvre éruptive) {. Si oui Précisez qui :..................................... durant les 21 jours qui ont précédé { et ou :..................................................... le début de l éruption? - Existence dans l entourage de ce malade d un { Oui [ ] Non [ ] Non Précisé [ ] autre cas de rougeole (ou de fièvre éruptive) { apparue avant le cas objet de l enquête? { Si oui Précisez qui :... - Nombre de cas de rougeole détecté par la surveillance active? : Si oui précisez leur caractéristiques (âge, sexe, état vaccinal,...).......................................................................................................................................................................................................................................... - Riposte : Date et contenu : (éviction scolaire, vaccination ) :.......................................................................................................................................................................................................................................... - Diagnostic Retenu par le Médecin traitant:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... - Classement par le Comité (*) :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 149

Ministère de la Santé Publique Laboratoire de Microbiologie Hôpital Charles Nicolle - Tunis Direction des Soins de Santé de Base Programme nationalde Vaccination FICHE DE RENSEIGNEMENTS DSSB / LABORATOIRE Date de prélèvement :............................................................................................ Service demandeur :.............................................................................................. Nom :.............................................................................................................. Prénom :........................................................................................................... Sexe :............................................................................................................... Age :............................................................................................................... Adresse :........................................................................................................... Nombre de doses reçues de vaccin anti-rougeole :.............................................................. Date de la dernière injection de vaccin anti-rougeole :......................................................... Date de début de la fièvre :....................................................................................... Date de début de l éruption :..................................................................................... Autres signes clinique associés : Signe de Koplick - Toux - Conjonctivite - Rhinite Signes neurologiques - Signes respiratoires Autres Tél. et/ou Fax de la personne à qui envoyer les résultats de laboratoire :...................................... Page 150

Ministère de la Santé Publique Laboratoire de Microbiologie Hôpital Charles Nicolle - Tunis Direction des Soins de Santé de Base Programme nationalde Vaccination Règles de bonne pratique pour le prélèvement des échantillons sanguins en vue du diagnostic d une fièvre éruptive pouvant évoquer cliniquement la Rougeole 1- Prélever par ponction veineuse aseptique 5 ml de sang dans un tube stérile en verre/plastique type Vacuteiner. 2- Coller une étiquette sur ce tube comprenant le Nom/Prénom du patient et la date de prélèvement. Si on dispose d une centrifugeuse à proximité : a) Centrifuger 10 mn à 1000 x g pour séparer le sérum du globules rouge. b) Transvaser le sérum dans un tube stérile. Reporter sur ce tube les renseignements fournis sur le tube qui vient d être centrifugé. c) Conserver le sérum à 4-8 C (Frigidaire) ou le congeler à -20 C jusqu au transport au laboratoire de Référence. d) Remplir la fiche de renseignements fournie par la DSSB / Laboratoire de Référence. e) Adresser le sérum au Service de Microbiologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis. f) Transporter le sérum comme d habitude dans une glacière plastique avec fiche de renseignements. Si on ne dispose pas d une centrifugeuse à proximité : a) Laisser le tube sur un portoir pendant au moins 2 heures pour laisser décanter les globules rouges. Ne pas placer le sang total au frigidaire pour éviter l hémolise. Si le prélèvement est fait tardivement dans la journée, le laisser à température ambiante pendant la nuit en vérifiant qu il est bien bouché. b) Transvaser le sérum délicatement dans un tube propre. Reporter sur ce tube les renseignements fournis sur le tube qui vient d être centrifugé. c) Conserver le sérum à 4-8 C (Frigidaire) ou le congeler à -20 C jusqu au transport au Laboratoire de Référence. d) Remplir la fiche de renseignements fournie par la DSSB / Laboratoire de Référence. e) Adresser le sérum au Service de Microbiologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis. f) Transporter le sérum comme d habitude dans une glacière plastique avec la fiche de renseignements. Page 151

La conduite à tenir devant un cas de fièvre éruptive : arbre de décision Page 152

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ENQUETE SUR UN CAS SUSPECT DE T.N.N. - Nom et prénom : du malade.................................................................... le père........................ profession :.................................. la mère...................... profession :.................................. âge de la mère :.............................................................. Adresse :................................................................................................ - Date de la Déclaration / / / / Par :.......................................................... - HISTOIRE DE LA MALADIE : - Date de naissance :/ / / / - Lieu de l accouchement :...................................................................... - Si accouchement à domicile, précisez : personne qui l a assisté? :................................................................. matériel utilisé pour la section du cordon? :........................................... soins locaux particuliers? :.............................................................. - Nouveau-né prématuré? : Oui / / Non / / non précisé / / - Le nouveau-né a- t-il tété et pleuré normalement pendant les 2 premiers jours de sa vie? Oui / / Non / / non précisé / /. si Non décrivez les symptômes :...... - Date d apparition des premiers symptômes : / / / / - Décrire les symptômes en précisant en particuliers si le bébé a présenté des difficultés à téter, une raideur, des convulsions ou autres symptômes?:......... - HOSPITALISATION : date : / / / / lieu : Dossier N : - Evolution :...... si DECES précisez date : / / / / lieu : Page 154

STATUT VACCINAL ET ANTECEDENTS - Etat vaccinal de la mère : Nombre de prises de VAT :... Date de la dernière prise de VAT : / / / / - La grossesse a -t-elle été suivie en prénatale? si oui précisez nombre, dates et lieux des visites pré-natales :...... - Nombre et issues des grossesses antérieures (survenue éventuelle de décès néo-natals dans la fratrie?) : - Fratrie (précisez nombre, âge et état vaccinal) :...... - ENQUETE : faite le : / / / / Par : - RIPOSTE : (date et contenu)............ - CONCLUSION : (cas retenu ou écarté avec argumentation et analyse de la situation locale en matière de protection contre le risque de TNN...).................. Page 155

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Recommandations en matière de gestion des déchets septiques La DSSB se propose d équiper progressivement les centres de santé en incinérateurs d aiguilles et en boites de sécurité pour la collecte des déchets septiques. En attendant, ces quelques recommandations assureront la gestion correcte des déchets septiques : Fournir à tous les points de vaccination des boites trouées en carton. Ces boites doivent être fermées sauf au niveau du trou par lequel les seringues et aiguilles seront jetées après injection sans aucune manipulation (ne pas séparer par exemple la seringue et l aiguille). Demander aux agents vaccinateurs de ne jamais re capuchonner les aiguilles car risque majeur de piqûre et d éventuelle contamination. Ces boites doivent être gardées au niveau du centre de santé dans un endroit innacessible à la population jusqu au moment de leur ramassage par les personnes en charge de leur destruction. Veiller en coordination avec les services compétents (Municipalité, direction de l hygiène et de l environnement ) au ramassage et à l incinération de ces boites le plus rapidement possible. Page 162

Maladies contagieuses COQUELUCHE DIPHTERIE HEPATITE VIRALE MENINGITE CEREBRO PROPHYLAXIE DES MALADIES CONTAGIEUSES DANS LES ETABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES Extrait* du Décret N 94-534 du 28 Fév.1994 * Ne sont citées ici que les maladies cibles de la vaccination y compris les futures cibles potentielles du PNV * voir tableau complet sur Journal Officiel du 25 Mars 1994 Durée d éviction de l élève ou d un membre du personnel malade Durée d éviction des frères et sœurs (Contacts) Eviction du personnel des Ets. d enseignement ayant un malade au foyer Mesures complémentaires Désinfection Licenciement de ** Mesures spéciales - 30 jours après le début des quintes Pas d éviction Pas d éviction Non Non Aucune - 30 jours après guérison clinique - Abrégée si 2 prélèvements rhinopharyngés négatifs à 8 jours d intervalle. - Pas d éviction si sujet vacciné ayant eu un rappel depuis moins de 1 an. - Eviction 7 jours et rappel vaccination si sujet vacciné depuis plus d un an et moins de 5 ans. - Eviction 7 jours et sérovaccination si sujet non vacciné ou vacciné depuis plus de 5ans, mais prélèvement rhinopharyngé négatif. Même éviction que pour les frères et sœurs Oui Non - Enquête épidémiologique - Rappel vaccinal pour sujets contacts ayant eu un rappel depuis plus d un an - Chimioprophylaxie systématique. - Jusqu a guérison clinique Au moins 1 mois après le début de la maladie. Pas d éviction Pas d éviction Non Non - Enquête épidémiologique - Eviction jusqu à la guérison clinique et 2-7 jours + chimioprophylaxie Même éviction que pour les frères et sœurs Non Non - Enquête épidémiologique - Chimiothérapie préventive des sujets contacts Page 163

SPINALE POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE ROUGEOLE prélèvements de gorge négatifs à 8 jours d intervalle - 30 jours après le début de la maladie - Jusqu à guérison clinique obligatoire avant la reprise des cours et vaccination éventuelle - Pas d éviction si sujet vacciné ayant eu un rappel depuis moins de 1 an - 15 jours d éviction + rappel si sujet vacciné ayant eu un rappel depuis plus de 1 an - 15 jours + vaccination par voie orale pour les autres situations. - Pas d éviction mais vaccination des frères et sœurs non immunisés. - cf. Mesures spéciales pour les groupes particulièrement vulnérables 15 jours - Pas d éviction Oui W.C Non Non Non - Echantillon de prélèvement du cavum - Vaccination éventuelle - Enquête épidémiologique - Internat : contrôle de la cantine et de la cuisine personnel. - Vaccination ou revaccination pour tout l établissement. - Vaccination des sujets contacts n ayant pas eu la maladie antérieurement et non encore vaccinés. - Pour les groupes particulièrement vulnérables et non vaccinés (les enfants âgés de moins d un an, les immunodéprimés, les porteurs de cardiopathies et les insuffisants respiratoires : immunothérapie (immunisation passive par injection d immunoglobulines) la Page 164

TUBERCULOSE PULMONAIRE GRIPPE EPIDEMIQUE OREILLONS- RUBEOLE- VARICELLE - Jusqu à négativation de la bacilloscopie (2 prélèvements successifs négatifs) - Jusqu à guérison clinique - Pas d éviction, mais dépistage familial - Pas d éviction Pas d éviction, mais dépistage familial En cas de rubéole : - information du personnel féminin, autorisation d absence jusqu au début du 4ème mois de la grossesse si un test sérologique de rubéole est négatif Non Non Non Non vaccination sera dans ces cas différée de 3 mois après l immunothérapie. - Enquête épidémiologique - Dépistage parmi les sujets contacts Aucune Page 165

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Législation vaccinale JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE TUNISIENNE - Arrêté du 4 Janvier 1963 relatif à la vaccination contre la poliomyélite...................169 - Arrêté du 22 Août 1974 relatif à la vaccination obligatoire par le BCG...................170 - Arrêté du 23 Septembre 1978 relatif à la vaccination obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche.................................................171 - Arrêté du 8 Mars 1981 relatif à la vaccination obligatoire contre la rougeole...........172 - Arrêté du 10 Février 1998 relatif à la vaccination obligatoire contre l hépatite virale B.............................................................................173 Page 167

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CIRCULAIRES TEXTES REGLEMENTAIRES CIRCULAIRE N 112........................................................................................177 CIRCULAIRE N 35/92.....................................................................................180 CIRCULAIRE N 11..........................................................................................185 CIRCULAIRE N 15/93.....................................................................................187 CIRCULAIRE N 114/95....................................................................................191 CIRCULAIRE N 93/98.....................................................................................192 CIRCULAIRE N 110/98....................................................................................193 CIRCULAIRE N 60/2000..................................................................................194 Page 175

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REPUBLIQUE TUNISIENNE ºOº MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE ºOº MSP 112 DSSB/PNV DATE : 23 Décembre 1991 CIRCULAIRE N 112 OBJET: Contre-indications des vaccinations du programme national de Vaccination (PNV). Bien qu aucun vaccin ne soit totalement dépourvu d éffets indésirables, il serait excessif d en priver des enfants pour de fausses contre-indications. En effet, les risques de sérieuses complications dues aux vaccins de notre PNV sont bien moindre que ceux que provoquerait l une des maladies cibles de ce programme. Dans ce cadre je tiens à rappeler que : Les contre- indications permanentes et majeures sont : les dificits immunitaires congénitaux ou aquis, les maladies chroniques évolutives et notamment rénales.. Pour les contre-indications temporaires et mineures : une seule contre-indication à la vaccination dans le cadre du PNV est retenue : il sagit d un état morbide nécessitant une hospitalisation. Ainsi:. Les nouveaux-nés peuvent recevoir le BCG sans danger et efficacement à la naissance, s ils présentent un bon état général. Le faible poids à la naissance n est pas une contreindication à la vaccination au BCG.. Une fièvre modérée inférieure à 38,5, de légères infections respiratoires, la diarrhée; ne sont pas des contres indications.. La diarrhée n est pas une contre-indication au vaccin anti-polio oral. Un enfant diarrhéique doit recevoir son vaccin anti-polio oral mais on doit expliquer à la mère qu elle doit ramener son enfant pour recevoir une dose supplémentaire dès l arrêt de la diarrhée. Page 177

* La malnutrition n est pas une contre-indication à la vaccination. Un enfant malnutri doit étre vacciné dans les délais prévus par la PNV. * Les enfants ayant présenté des réactions secondaires graves (telles que convulsions) lors de la prise précédente de DTC, ne doivent pas être privés de la suite de leur vaccination. seule la composante Coqueluche doit être éliminée; ces enfants finiront leur cycle de vaccination avec le DT. * Lavaccination des femmes en âge de procréer par le VAT n a pas de contre-indications particuliéres. * La femme enceinte doit être vaccinée par le VAT dès le 1er trimestre de grossesse, si son etat vaccinale le necessite. En conséquence, tous les agents de la santé quels que soient le lieu et le mode de leur exercice doivent être sensibilisés aux problémes de l élargissement de la couverture vaccinale. ils doivent saisir toutes les occasions pour vacciner les enfants remplissant les conditions requises, intensifier et améliorer l utilisation de l échéancier ainsi que le système de convocation des défaillants. * L état vaccinal des enfants hospitalisés doit être examiné et corrigé avant leur sortie de l hopital. Il est nécessaire de rendre disponibles les vaccins dans les services de Pédiatrie tout en respectant la chaine de froid. * Pour les femmes en âge de reproduction (F.A.R.) il faut les vacciner aprés avoir mener un intérrogatoire pour préciser leur état vaccinal (vaccination en pré-scolaire, au cours de la scolarité; au cours des grossesses antérieures). Completer la vaccination là ou elle a été intérompue. Il n y a pas de délais maximum entre les prises de vaccin. Page 178

. Messieurs les Directeurs Régionaux, les Chefs de services des Soins de Santé de Base, les Chefs de Services de Pédiatrie et d Obstétrique sont chargés d assurer une large diffusion de cette circulaire et veiller à son application. Pr. Le Ministre de la Santé Publique LE DIRECTEUR GENERAL DE LA SANTE Signé : DR TAOUFIK NACEF Destinataires: - MM. Les Directeurs des Administrations Centrales - MM. Les Chefs de Services Régionaux des S.S.B. - MM. Les Directeurs des Hopitaux. - Le Personnel Médical et Para-médical. Page 179

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PUBLIQUE Tunis le 4 Mai 1992 CIRCULAIRE N 35/92 OBJET: Vaccination du personel hospitalier et sanitaire contre l Hépatite B et le Tétanos. Dans le cadre de sa politique globale de prévention et de protection de la Santé de ses agents, le Ministère de la Santé Publique a décidé la généralisation de la vaccination contre le Tétanos et l Hépatite B à l ensemble du personnel non immunisé contre ces maladies, exerçant dans les établissements hospitaliers et sanitaires publics. A cet effet, il est demandé à chaque Directeur Régional de la Santé Publique d assurer, en collaboration avec les Directeurs des établissements hospitaliers et sanitaires, selon les modalités précisées par la présente circulaire : - l élaboration et la mise en œuvre d un programme détaillé de vaccination contre l Hépatite B et le Tatanos selon un calendrier précis ; ce programme sera établi sur 5 ans au terme desquels l ensemble du personnel sanitaire sera immunisé contre ces deux maladies ; - La vaccination du personnel nouvellement recruté, dès l embauche ; - la vérification préalable de l état immunitaire vis à vis du Tétanos (antécédants de vaccination) et de l Hépatite B (antécédants de vaccination ou d Hépatite B confirmée par des examens sérologiques) ; - la tenue à jour d un registre de vaccination au niveau de chaque établissement hospitalier ou sanitaire ; - la distribution de cartes de vaccination individuelles aux intéressés ; - la rédaction d un rapport trimestriel sur l évolution de ce programme. VACCINATION CONTRE LE TÉTANOS Elle débutera par une vérification de l état vaccinal antérieur ; la vaccination anti-tétanique doit toucher d emblée l ensemble du personnel non vacciné. Le protocole de vaccination anti-tétanique comporte l administration de 5 prises de vaccin anti-tétanique selon le calendrier ci-dessous en respectant le délai minimum entre les prises et en tenant compte de la durée de l immunité conférée conformement à la circulaire N 8/92. Page 180

PRISE VAT DELAI ENTRE LES PRISES DELAI MINIMUM ENTRE LES PRISES DUREE DE L IMMUNITE VAT1 VAT2 1mois après 28 jours 3 ans VAT1 VAT3 1 an après 6 mois 5 ans VAT2 VAT4 5 ans après 1 ans 10 ans VAT3 VAT5 5 ans après 1 ans Définitive VAT4 Les quantités de vaccin anti-tétanique nécéssaires seront fournies par la direction des Soins de Santé de Base aux régions conformèment aux besoins qu elles auront exprimé. VACCINATION CONTRE L HEPATITE B : Elle débutera par une vérification de l état vaccinal antérieur. En ce qui concerne, les agents non vaccinés leur état immunitaire sera vérifié par les tests suivants : - Dans un premier temps recherche de l Ag HBS (ce test peut être pratiqué dans tous les hopitaux régionaux) ; - Dans un deuxième temps et pour les personnes non porteuses d Ag HBS, recherche de l anticorps anti-hbs. Cet examen sera effectué à l Institut Pasteur de Tunis pour les régions du nord (Tunis, Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Nabeul, Bizerte, Béja, Jendouba, Siliana et le Kef) à l hopital Farhat Hached de Sousse pour les régions du centre (Sousse, Monastir, Mahdia, Kairouan et Kasserine) et à l hopital Habib Bourguiba de Sfax pour les régions du sud (Sfax, Sidi Bouzid, Gafsa, Tozeur, Kébili, Gabès, Médenine et Tataouine). Des arrangements devront être pris avec ses institutions pour l acheminement des échantillons et la réalisation des tests. Seules, les personnes HBS négatives et anti-hbs négatives (titre anti-hbs <10m UI/ml) seront vaccinées. Les personnes HBS positives seront dirigées vers les services hospitaliers concernés pour exploration et traitement éventuel. La vaccination contre l Hépatite B concernera la phase immédiate et en priorité le personnel le plus exposé notamment les agents exerçant dans les services d hémodialyse, les laboratoires de transfusion sanguine et de biologie, les services de réanimation et les services de chirugie. Page 181

A l échéance du programme qui durera cinq ans l ensemble du personnel exerçant sur le terrain sera vacciné. Le protocole de vaccination contre l Hépatite B prévoit l administration de 3 doses à un mois d intervale, un premier rappel à 1 an puis un rappel tous les 5 ans. ORGANISATION DE LA VACCINATION : Chaque direction régionale fera une prévision des effectifs d agents à vacciner et à examiner sérologiquement selon un calendrier précis (fiche en annexe). Au vu de ces prévisions, l administration centrale du Ministère de la Santé Publique (Direction de l Hygiène du milieu et de la Protection de l Environnement et Direction des Soins de Santé de Base) concluera un marché avec la Pharmacie Centrale de Tunisie et l Institut Pasteur de Tunis en vue d acquérir les seringues et les flacons de vaccins et de réactifs nécessaires. Ces vaccins, réactifs et seringues seront stockés au Ministère de la Santé Publique et achéminés vers les hopitaux et établissements sanitaires concernés par la Direction des Soins de Santé de Base après remise des bons qu elle aura établi conformément aux besoins exprimés par la région. Les cartes et registres de vaccination qui feront également l objet d un marché public seront fournis aux directions régionales de la Santé Publique par la Direction des Soins de Santé de Base. Le financement des opérations sera assuré par l Administration Centrale du Ministère de la Santé Publique (Direction de l Hygiène du milieu et de la Protection de l Environnement et Direction des Soins de Santé de Base) et les établissements hospitaliers ou sanitaires publics consernés à concurence de 50% chacun. La responsabilité des actes de vaccination doivent être confié aux personnels entrainés à la pratique vaccinale sous la supervision du Service Régional des Soins de Santé de Base. L organisation des séances de vaccination et le suivi seront réalisés par l hygiéniste hospitalier sous la supervision du Service Régional d Hygiène du Milieu et de l Assainissement en cordination avec tous les intéressés. REGISTRE DE VACCINATION : Au niveau de chaque établissement sanitaire, un registre de vaccination doit être tenu par l hygiéniste hospitalier. Y seront relevés les renseignements relatif à l identité de la personne vaccinée, son âge, son sexe, son grade, son service, d affectation, sa situation vaccinale antérieure, les résultats des tests et la date de la vaccination (modèle en annexe). Page 182

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A l échéance du programme qui durera cinq ans l ensemble du personnel exerçant sur le terrain sera vacciné. Le protocole de vaccination contre l Hépatite B prévoit l administration de 3 doses à un mois d intervale, un premier rappel à l an puis un rappel tous les 5 ans. ORGANISATION DE LA VACCINATION : Chaque direction régionale fera une prévision des effectifs d agents à vacciner et à examiner sérologiquement selon un calendrier précis (fiche en annexe). Au vu de ces prévisions, l administration centrale du Ministère de la Santé Publique (Direction de l Hygiène du milieu et de la Protection de l Environnement et Direction des Soins de Santé de Base) concluera un marché avec la Pharmacie Centrale de Tunisie et l Institut Pasteur de Tunis en vue d acquérir les seringues et les flacons de vaccins et de réactifs nécessaires. Ces vaccins, réactifs et seringues seront stockés au Ministère de la Santé Publique et achéminés vers les hopitaux et établissements sanitaires concernés par la Direction des Soins de Santé de Base après remise des bons qu elle aura établi conformément aux besoins exprimés par la région. Les cartes et registres de vaccination qui feront également l objet d un marché public seront fournis aux directions régionales de la Santé Publique par la Direction des Soins de Santé de Base. Le financement des opérations sera assuré par l Administration Centrale Centrale de Ministère de la Santé Publique (Direction de l Hygiène du milieu et de la Protection de l Environnement et Direction des Soins de Santé de Base) et les établissements hospitaliers ou sanitaires publics consernés à concurence de 50% chacun. La responsabilité des actes de vaccination doivent être confié aux personnels entrainés à la pratique vaccinale sous la supervision du Service Régional des Soins de Santé de Base. L organisation des séances de vaccination et le suivi seront réalisés par l hygiéniste hospitalier sous la supervision du Service Régional d Hygiène du Milieu et de l Assainissement en cordination avec tous les intéressés. REGISTRE DE VACCINATION : Au niveau de chaque établissement sanitaire, un registre de vaccination doit être tenu par l hygiéniste hospitalier. Y seront relevés les renseignements relatif à l identité de la personne vaccinée, son âge, son sexe, son grade, son service, d affectation, sa situation vaccinale antérieure, les résultats de test et la date de vaccination (modèle en annexe). Page 183

RAPPORT TRIMESTRIEL : un rapport trimestriel sur l évolution du programme de vaccination sera établi (modèle en annexe) et adressé par la Direction Régionale de la Santé Publique aux deux directions sous-citées. Ce programme de vaccination débutera en Mai 1992. Le calendrier de son déroulement et le rapport trimestriel de son évolution doivent être adressés au Ministère de la Santé Publique dans les meilleurs délais. La vaccination n exlut pas les autres mesure de prévention relative au respect strict des règles d hygiène et d asepsie qui doivent être soutenues et constamment améliorées. J attache la plus haute importance à ce que les mesures figurant dans cette circulaire soient executées avec la plus grande rigueur. P / LE MINISTRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE SIGNÉ : TAOUFIK NACEF DESTINATAIRES : Les Directeurs d Administrations Centrales. Les Directeurs Régionaux de la Santé Publique. Les Directeurs Généraux des établissements Publics Sanitaires. Les Directeurs des Instituts, Centres et Etablissements Hospitaliers et Sanitaires. Les Chefs de Services des laboratoires et Services Hospitaliers. Les Chefs de Services Régionaux des Soins de Santé de Base. Les Chefs de Services Régionaux. Page 184

REPUBLIQUE TUNISIENNE ºOº MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ºOº DSSB/DMSU - 11 - CIRCULAIRE N 11/93 DATE : 23 Janvier 1993 O B J E T : - Renforcement de la couverture vaccinale notamment contre la rougeole. - Renforcement du contrôle de l état vaccinal des enfants inscrits pour la 1ére fois en milieu primaire et préscolaire. Conformément aux recommandations issues des travaux d une commission nationale et pour réduire l incidence des maladies du PNV, notamment la rougeole et mieux maîtriser les éventuelles poussées épidémiques, il est demandé au personnel médical et paramédical : 1) De renforcer le recrutement pour la vaccination, notamment en matière de rougeole, en sachant que les dispositions du calendrier vaccinal demeurent en vigueur : 1ére prise de l âge de 9 mois révolus, 2éme à l âge de 15 mois. 2) Vérifier avec beaucoup de rigueur le statut vaccinal de chaque enfant devant s inscrire en premiére année de l enseignement primaire et ce, dès la visite médicale anticipée. 3) De procéder au rattrapage systématique de la vaccination des enfants dont la vaccination est incomplète par rapport au calendrier officiel et selon les instructions du PNV : reprendre la vaccination là ou elle a été interrompue. Pareillement, la vigilance est de rigueur au niveau des enfants du préscolaire ; la même conduite devant être adoptée pour compléter leurs vaccinations. Parallèlement, à ces actions, il est indispensable de notifier clairement toutes ces prestations sur la fiche médicale scolaire individuelle et de délivrer une carte de vaccination scolaire à chaque enfant en précisant qu elle doit être conservée durant toute la scolarité. Pour juger de la situation vaccinale de chaque enfant, la seule référence sera les documents écrits : soit le carnet de santé de l enfant soit une attestation explicite (avec les dates et N de lot de chaque prise) du médecin traitant. Page 185

En cas de doute ou d absence d information écrite et précise, il faudra compléter la vaccination de l enfant en fonction de sa situation vaccinale antérieure dûment authentifiée. 4) Autour de chaque cas de rougeole maladie, il faudra appliquer avec le maximum de célérité et de rigueur les directives de la note DSSB/DMSU en date du 12/02/1992. Messieurs les Directeurs Régionaux et Directeurs des hopitaux ainsi que toutes les équipes de santé scolaire sont appelés en ce qui le concerne à assurer l application rigoureuse et immédiate de la présente circulaire. LE MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE Signé Dr. Hédi M HENNI DESTINATAIRES : - Messieurs les Directeurs Régionaux de la Santé Publique. - Messieurs les Chefs des Services Régionaux des Soins de Santé de Base. - Monsieur le Directeur Général de la Santé - Monsieur le Directeur de l Hygiène du milieu et de la Protection de l Environnement. Page 186

REPUBLIQUE TUNISIENNE ºOº MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ºOº DSSB/DMSU - 11 - CIRCULAIRE N 15/93 Tunis, le 18/02/1993 OBJET : A propos de l Eradication de la Poliomyélite. P.J : - Exemplaire d un bon de laboratoire et du formulaire d enquête à remplir en cas de Poliomyélite. - Fiche technique relative aux prélèvements à faire en cas de suspiscion de Poliomyélite. Les résultats actuels du Programme National de Vaccination permettent à la Tunisie d envisager à terme l Eradication de la Poliomyélite. Dans ce cadre, et dans le but de recensement de tous les cas et d une meilleure prise en charge des cas suspects de Polio, je vous prie de bien vouloir prendre en considération les éléments suivants : I- DEFINITION D UN CAS DE POLIOMYELITE : Conventionnellement, on entend par cas de Poliomyélite tout patient atteint de Paralysie Flasque Aigue qui ne s explique par aucune autre cause. Est également considéré comme cas de Poliomyélite tout syndrome de Guillain et Barré diagnostiqué chez un enfant de moin de 15 ans jusqu à preuve du contraire. La classification d un cas suspecté est provisoire.dans les 10 semaines suivant le début de la maladie, il faudra classer les cas en rangeant parmis les cas confirmés ou rejeter. La confirmation d un cas de Poliomyélite se fait essentiellement par l examen des selles. II- CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS DE PARALYSIE FLASQUE AIGUE A) Pour le malade : Tout médecin Hospitalier ou de libre pratique qui aurait fait le diagnostic de Paralysie Flasque Aigue (PFA) doit : Page 187

1/- Le déclarer : a) par téléphone au Service Régional des Soins de Santé de Base (SRSSB) qui lui même le declarera à la direction des Soins de Santé de Base (DSSB). b) par écrit : déclaration écrite en deux exemplaires l une est destinée au SRSSB et l autre à la DSSB. 2/- L hospitaliser, 3/- Pratiquer rapidement les prélèvements nécessaires : (Cf : Fiche Technique) a- Paralysie Flasque Aigue : *Faire un prélèvementde selles : - dans des tubes propres, secs et étanches ; - prélever 2 échantillons à 24-48 heures d intervalle conserver au réfrigérateur à + 4 - les acheminer rapidement dans les délais de 72 heures qui suivent dans un contenaire refrigéré à +4 au laboratoire de l Institut Pasteur de Tunis * Si le début de la maladie remonte à moin de 10 jours : Faire un prélèvement de gorge. Le milieu de culture est disponible à l Institut Pasteur de Tunis. * L examen sérologique est laissé à l initiative du médecin traitant. Un prélèvement initial de sang servirait à evaluer le statut immunitaire de l enfant malade (Cf : Fiche Technique). Les prélèvements doivent être accompagnés d un bon de commande de laboratoire type (voir annexe) ou à défaut, d une lettre de liaison résumant le cas et mentionnant obligatoirement la situation vaccinale du malade. Les analyses sont faites gratuitement. b- Paralysie Flasque Aigue avec signes méningés : * Faire les prélèvements de selles, comme indiqué cidessus. * Faire un prélèvement de gorge, si le début de la maladie remonte à moin de 10 jours. * Faire un prélèvement du LCR pour analyse cyto-chimique. Page 188

LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION c- Décès : Demander une autopsie pour faire : - un prélèvement de matériel nécrospique (tissu interne cérébral, moelle épinière, colon descendant), - un prélèvement de serum. Ces prélèvements seront acheminés à l Institut Pasteur de Tunis. B) L entourage : a- Effectuer des prélèvements de selles à l ensemble de l entourage : enfants et adultes. Il est inutile de faire la sérologie, sauf si on veut s informer sur la séroconversion Polio chez les enfants vaccinés. b- Mener une minicampagne vaccinale anti-poliomyélite : Public cible : * les sujets contacts du malade quelque soit leurs âges, * les enfants âgés de 0-15 ans sur un rayon de 2 Km environ. Comment procéder? * vérifier l état vaccinal des sujets à vacciner, * donner une dose supplémentaire de vaccin Polio Oral aux personnes complétement vaccinées. *compléter la vaccination des enfants incomplétement vaccinés, * démarrer la vaccination anti-polio pour les sujets non vaccinés, Pour les nourissons âgés de 0 à 3 mois, la vaccination est à anticiper cela signifie qu il faut commencer la vaccination anti-polio quelque soit l âge. * Vacciner par le VPO (dose supplémentaire) les enfants fréquantant les établissements scolaires situés dans un rayon de 2 Km autour du cas dans la région concernée. Page 189

* Si l enfant atteint de Polio fréquente une institution telle que jardin d enfants ou école primaire il faut en outre vacciner le personnel de l établissement (les ouvriers, les animatrices des jardins d enfants, les instituteurs) ainsi que leurs enfants. *Les prélèvements de selles pour l entourage doivent se faire avant d entreprendre l action de vaccination anti- Polio. LE MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE Signé Pr. HEDI M HENNI DESTINATAIRES : - Les Directeurs des Administrations Centrales, - LeDirecteur de la Pharmacie Centrale de Tunis, pour information - Les Directeurs Régionaux de la Santé Publique, - Les Directeurs des Hopitaux, - Le Président du Conseil de l Ordre des Médecins, - Le Président du Conseil de l Ordre des Pharmaciens, Pour information et large diffusion - Les Médecins Chef des Services Régionaux des Soins de Santé de Base. Pour information, exécution et suivi. Page 190

REPUBLIQUE TUNISIENNE -*- MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE -*- Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire CIRCULAIRE N 114/95 Tunis, le 15 Novembre1995 OBJET/ : Modification du calendrier vaccinal scolaire par l introduction de la vaccination contre la diphtérie en sus de la vaccination antitétanique des éleves de la sixième année secondaire. Conformément aux recommandations des experts dans le domaine et compte tenu de la résugence de la diphtérie au sein de la population adulte dans certains pays, le calendrier vaccinal scolaire tunisien est partiellement modifié afin d inclure la vaccination antidiphtérique en sus de la vaccination antitétanuque pour les 6émes années secondaires à partir de l année scolaire 95-96. Tout le personnel de la santé scolaire est invité à l avenir 1. à vacciner les élèves de la 6éme année secondaire par le dt (diphtérie adulte et tétanos) et non plus par le VAT. Les vaccinations par le BCG aprés test et par l anti-polio oral sont bien évidemment maintenues et doivent être administrées le même jour que le dt. 2. à verifier avec beaucoup de rigueur le statut vaccinal de tous les élèves ciblés par le programme de vaccination scolaire et à procéder en cas de défaillance à leur vaccination. Le seul élément de référence et de vérification dans ce cas sera la fiche médicale scolaire et la carte de vaccination scolaire sur lesquelles le numéro du lot et la date de vaccination doivent être clairement mentionnés. 3. à réaliser un programme d éducation et d information santaire concernant la vaccination en milieu scolaire à l occasion de chaque séance vaccinale. 4. à mettre à jour les supports attestant de cette vaccination pour tous les élèves vaccinés en particulier la carte de vaccination scolaire (qui doit être remise à l élève) paraléllement à la mise à jour de sa fiche médicale scolaire. La DSSB a prévu les stocks de vaccins dt nécessaires. Il n y aura donc plus de commande ni de livraison de VAT pour les vaccination scolaire. Messieurs les Directeurs Régionaux de la Santé Publique et les Directeurs des Hopitaux ainsi que les équipes médico-scolaires sont appelés chacun en ce qui le concerne à veiller à l application rigoureuse de la présente ciculaire et sa plus large diffusion afin d informer tous les intervenants sur le terrain de ce changement de calendrier. Destinataires : Le Ministre de la Santé Publique Signé Dr. Hédi M HENNI Messieurs les Directeurs des Administrations Centrales Messieurs les Directeurs des Hopitaux et des EPS Messieurs les Directeurs Régionaux de la Santé Publique Messieurs les Chefs de Services des Soins de Santé de Base Messieurs les Médecins Coordinateurs Régionaux Scolaires Messieurs les Surveillants Régionaux Scolaires Messieurs les Surveillants Régionaux des SSB Page 191

REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE MSP /93/DDSB/PNV Tunis, le 29 SEPT 1998 CIRCULAIRE N 93/98 Dans le cadre de la stratégie nationale du Programme d Elimination de la Rougeole, les modifications suivantes sont apportées au calendrier officiel des vaccinations en Tunisie et ce, à partir du 1er Janvier 1999 : la première prise de vaccin anti-rougeole R1 sera administrée à 15 mois (au lieu de 9 mois) et la 2ème prise R2 (initialement donnée à 15 mois) à 6ans dans le cadre de la vaccination en milieu scolaire. Messieurs les Directeurs Régionaux de la Santé Publique sont invités à assurer une large diffusion de cette circulaire et à veiller à son exécution par tous les services des secteurs public et privé. DESTINATAIRES : - Messieurs les Directeurs de l Administration Centrale - Messieurs les Directeurs des Hopitaux - Messieurs les Directeurs Régionaux de la Santé Publique - Messieurs les Chefs de Services des Soins de Santé de Base - Monsieur Le Président du Conseil de l Ordre des Médecins, - Monsieur Le Président du Conseil de l Ordre des Pharmaciens - Monsieur le Secretaire Général du Syndicat des Médecins de Libre Pratique Page 192

REPUBLIQUE TUNISIENNE -*- MINISTRE DE LA SANTE PUBLIQUE Tunis, le 29 Octobre 1998 N MSP/110/DMSU CIRCULAIRE N 110/98 OBJET / : Modification du calendrier vaccinal en milieu scolaire.. REF. / : - Circulaire MSP N 22/90 en date du 12-02-90 relative aux vaccinations en milieu scolaire. - Circulaire MSP N 112/96 en date du 28-09-96 relative au calendrier des principales activités de santé scolaire dans les étabissements éducatifs. - Circulaire MSP N 134/96 relative à la modification du calendrier vaccinal pour le BCG en milieu scolaire - Circulaire MSP N 93/98 en date du 29-09-98 relative à la modification du calendrier vaccinal de la Rougeole. Compte tenu des objectifs épidémiologiques et en particulier en matière d élimination de la rougeole, et suite aux recommandations de la commission nationale consultive pour l élimination de la Rougeole, le calendrier vaccinal scolaire est révisé pour inclure une prise de vaccin antirougeoleux et ceci à compter de cette année scolaire : 1998-99. Bénéficieront de cette vaccination antirougeoleuse d une façon indiscriminée tous les élèves de 1ère année de l enseignement de base dans les écoles primaires et privées. Le calendrier vaccinal scolaire devient comme suit : * Pour la 1ère année de l ensignement de base : - BCG (indiscriminé) - dt Polio - Antirougeoleux *Pour la 6éme année scolaire (future 3éme année secondaire) : - dt polio Il faudra donc tenir compte de ces effectifs additionnels pour les commandes de seringues et vaccins à la DSSB pour l année 1998-99. Toutes les équipes médico-scolaires doivent veiller à l application rigoureuse de ce nouveau calendrier ainsi qu à la mise à jour permanente des fiches médicales scolaires et à la remise (aprés mise à jour) des cartes de vaccination scolaire des élèves vaccinés àla fin de chaque séance. Messieurs les Directeurs Régionaux sont invités à veiller à l application rigoureuse des nouvelles dispositions de la présente circulaire. Le Ministre de la Santé Publique Page 193

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ABREVIATIONS A- V.............................................................................................................199 Page 197

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LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION ABREVIATIONS A AC : Anticorps AG : Antigène ATCD : Antécédent C CAT : CDF : CSB : CV : Conduite à Tenir Chaîne de Froid Centre de Santé de Base Couverture Vaccinale D DDE : Date de début de l éruption DDP : Date de début des paralysies DNN : Décès néonatal DRSP : Direction Régional de la Santé Publique DSSB : Direction des Soins de Santé de Base DTCP : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio DTCR : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Rappel H HAF : HIB : HVB : I IEC : IM : INS : IPT : IRA : L LAD Agglutinine filamenteuse Haemophilus influenzae de type b Hépatite Virale B Information, éducation et communication Intramusculaire Institut National de Statistiques Institut Pasteur de Tunis Infection respiratoire Aiguë : Lutte anti-diarrhéique M MAPI : Manifestation Post-Vaccinale Indésirable MDO : Maladie à Déclaration Obligatoire MSP : Ministère de la Santé Publique N NV : Nouveau-né P PCA : Population Centre Année PCV : Pastille de Contrôle des vaccins PFA : Paralysie Flasque Aiguë PNSC : Programme National de Surveillance de la Croissance PNV : Programme National de Vaccination PR : Point de Rassemblement R RISE : RV : Retro-information Santé de l enfant Rendez-vous S S/C : Sous Cutanée SE : Santé de l enfant SISE : Système Intégré de Santé de l enfant SMI : Santé Maternelle et infantile SRC : Syndrome de Rubéole Congénitale SRSSB : Service Régional des Soins de Santé de Base T TC : TNN : V VAT : VPI : VPO : Toxine Coquelucheuse Tétanos Néonatal Vaccination antitétanique Vaccin Poliomyélite inactivé Vaccin Polio Oral Page 199

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