RAPPORT D ÉLABORATION DE RÉFÉRENTIEL D ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Information et consentement du patient majeur et non sous tutelle dans le cadre de l exercice libéral de la chirurgie dentaire Novembre 2004
SOMMAIRE I. INTRODUCTION... 3 II. CONTEXTE DE SANTÉ PUBLIQUE ET/OU JURIDIQUE... 3 III. LES PROMOTEURS ET LE FINANCEMENT... 4 IV. LA CIBLE PROFESSIONNELLE... 4 V. LE GROUPE DE TRAVAIL... 4 V.1. Modalités de constitution du groupe... 4 V.2. Description générale du travail... 5 VI. LES TEXTES DE RÉFÉRENCE... 5 VII. LES OBJECTIFS DE QUA LITÉ... 6 VII.1. Identification... 6 VII.2. Sélection... 6 VIII. LE GROUPE DE LECTURE... 6 VIII.1. Constitution... 6 VIII.2. Commentaires et propositions... 7 IX. LE GROUPE TEST... 7 IX.1. Constitution... 7 IX.2. Analyse des résultats... 7 IX.3. Commentaires et propositions... 7 X. CONCLUSION... 8 ANNEXES... 9 I. CALENDRIER... 9 III. MEMBRES DU GROUPE DE LECTURE... 9 IV. MEMBRES DU GROUPE TEST... 9 2/10
I. INTRODUCTION Un référentiel d auto-évaluation des pratiques professionnelles est un outil de la démarche qualité. Il associe des objectifs de qualité à une grille de recueil de données. L analyse des résultats permet au professionnel de mettre en œuvre des mesures d amélioration de sa pratique. La méthode d élaboration suivie est décrite dans le guide : «Les référentiels d évaluation des pratiques professionnelles Guide méthodologique» version avril 04. Anaes mars 2004. www.anaes.fr II. CONTEXTE DE SANTÉ PUBLIQUE ET/OU JURIDIQUE La nature de l information qui doit être fournie au patient a fait l objet d appréciations variables qui en ont progressivement renforcé la précision. Par décision médicale, on entendra tout choix technique fait par un praticien à l occasion des soins qu il délivre à une personne. Elle couvre donc un champ considérable : établissement du diagnostic, indication thérapeutique et prescription pharmaceutique, exécution et suivi du traitement. Chacune de ces opérations peut comporter un nombre élevé de décisions, les unes prises à froid, les autres d urgence, parfois de grande portée, parfois très ponctuelles. Mais toutes supposent un choix engageant l avenir du patient. Plus ou moins facile, plus ou moins codifié par la pratique selon les cas, ce choix reste toujours marqué par l incertitude fondamentale du vivant. La décision médicale obéit à un principe de liberté, laquelle, comme toute liberté, ne peut pas être absolue. Elle est orientée, encadrée par des règles, dont certaines sont juridiques. Elle a pour corollaire une responsabilité. L information est la condition de la liberté et donc de la validité du consentement. Le droit à l information est consacré par les articles L. 1111-2 et 3 du Code de la santé publique. Les textes reprennent les principes déjà dégagés par la jurisprudence, avec cependant quelques innovations. Concernant le contenu de l information, celle-ci doit porter sur : les différentes investigations, les traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Les risques normalement prévisibles devraient plutôt être compris comme les risques dont on sait qu ils peuvent se produire, même si leur réalisation demeure exceptionnelle. Outre cette obligation d information préalable, depuis le 4 mars 2002, la loi impose aux praticiens une obligation d information sur les risques nouveaux identifiés postérieurement à l acte médical, sauf en cas d impossibilité de retrouver le patient. Cette obligation d information postérieure aux soins, qui n est pas, apparemment, limitée dans le temps, constitue une source potentiellement importante de responsabilité médicale. Le consentement ne doit plus être une acceptation passive, mais devenir l expression d une participation active du patient aux décisions qui le concerne. Informer le patient et recueillir son consentement sont des obligations inscrites dans le Code de la santé publique. 3/10
Le chirurgien-dentiste se doit donc, dans le cadre de son exercice libéral, de se conformer à ces différentes obligations en matière d information et de consentement du patient. Mais au-delà d un cadre réglementaire, il s agit, pour le praticien, d améliorer sa pratique autour de l acte de soins qu est l information du patient. Le référentiel ainsi élaboré est un outil qui permet au professionnel d évaluer sa pratique sur cet aspect du soin. III. LES PROMOTEURS ET LE FINANCEMENT Association dentaire française (ADF) 7 rue Mariotte 75017 Paris. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé, (Anaes) 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex. L ADF est à l origine de l élaboration de ce référentiel. L Anaes apporte une expertise méthodologique et assure le financement. Le calendrier de réalisation figure en annexe 1. IV. LA CIBLE PROFESSIONNELLE Les chirurgiens-dentistes libéraux. Bien que le comportement des chirurgiens-dentistes, quel que soit leur type d activité, doive être le même, leur responsabilité ne relève pas du même type de juridiction. C est en ce sens que seuls ont été retenus les chirurgiens-dentistes d exercice libéral. V. LE GROUPE DE TRAVAIL Il est représentatif des professionnels identifiés pour le référentiel. V.1. Modalités de constitution du groupe Le président et le chargé de projet ont été choisis par le promoteur. La présidence du groupe est assurée par le D r Jean-Pierre BOITEUX, chirurgien dentiste à exercice libéral. Il assure le déroulement des débats. Le chargé de projet est le D r Alain BERY, MCU-PH à temps partiel. Il assure la mise à disposition des documents bibliographiques pour le groupe de travail ainsi que la synthèse des débats. Il rédige les versions successives du référentiel et le rapport d élaboration. Les six membres du groupe ont été conjointement choisis par le promoteur, le président et le chargé de projet. Il s agit des : D r Guy BIAS, chirurgien-dentiste à exercice libéral, Pontoise ; D r Bernard BOROWSKI, assistant-ph à temps partiel, Paris ; D r Alex BOUHKORS, AHU à temps partiel, Viroflay ; D r Charles GEORGET, chirurgien-dentiste à exercice libéral, Amboise ; D r Javotte NANCY, MCU-PH à temps partiel, Bordeaux. 4/10
Les différents critères retenus pour le choix des membres du groupe : disponibilité, rigueur, travaillant par Internet ; exercice libéral ; connaissance des textes du Code de la santé publique (le référentiel est décliné à partir d un texte réglementaire) ; travaillant ou ayant travaillé sur l information du patient ; répartition géographique (lieu d exercice différent : départements, 37-95-33-75-78-45). L expertise sur le thème est assurée par le D r Guy COLLET, chirurgien-dentiste à exercice libéral. L expert du thème a été choisi pour avoir déjà collaboré avec l Anaes. L expertise en méthodologie est assurée par M me Rose DERENNE, chef de projet à l Anaes. Il n a pas été identifié de conflit d intérêts des membres du groupe de travail. V.2. Description générale du travail Le Président et le chargé de projet ont participé à une journée de formation afin d appréhender les techniques et la méthodologie de travail de l Anaes et de déterminer le planning de réalisation du référentiel. L ensemble du groupe s est réuni une journée afin d élaborer de façon consensuelle le référentiel. À la suite, les différentes corrections ont été faites par échange entre le groupe via Internet. L autoévaluation porte sur les 20 derniers dossiers de patients dont les soins sont terminés à la date du début de l auto-évaluation et ont été commencés après le premier trimestre 2002. Bien que la jurisprudence impose déjà un devoir d information et de consentement du patient, le groupe de travail a pris comme point de départ de ces obligations la date de promulgation de la loi du 4 mars 2002. Dans un souci de simplification et afin de ne pas recourir à un tirage aléatoire, ce sont les 20 derniers dossiers terminés qui ont été retenus. Cette façon de procéder ne comporte pas, au demeurant, de biais. VI. LES TEXTES DE RÉFÉRENCE Code de la santé publique (http://ordmed.org/csp.html). Première partie : Protection générale de la santé. Livre premier : Protection des personnes en matière de santé. Titre premier : Droits des personnes malades et des usagers du système de santé. Chapitre premier : Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté. Art. L. 1111-2, art. L. 1111-3 et art. L. 1111-4. Loi N 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, art 11 ; Journal Officiel du 5 mars 2002. 5/10
VII. LES OBJECTIFS DE QUALITÉ VII.1. Identification Améliorer l information du patient sur ses soins et recueillir son consentement (critères 1, 2, 3, 4, 5). Améliorer le suivi du patient et la traçabilité des matériaux utilisés (critères 6, 7). Le groupe s est d emblée entendu sur le choix des objectifs et des critères à évaluer prioritairement en matière d information et de consentement du patient. Il convient de préciser à ce stade que le référentiel ne permet d évaluer qu un aspect de la pratique du praticien en matière d information du patient ; il n est pas exhaustif. Les 2 objectifs reposent sur les obligations imposées par le Code de la santé publique. Mais audelà des textes, il s agit au travers de ce référentiel, de faire prendre conscience aux chirurgiensdentistes que le patient est un acteur de santé. Le comportement éthique du praticien doit le conduire à prendre en considération son patient en lui expliquant le diagnostic, les possibilités thérapeutiques et les risques éventuels. Intégrer ce mode de pratique, entrer dans une démarche qualité peut permettre a posteriori de diminuer beaucoup de procédures. Une bonne pratique repose en partie dans la confiance que le patient accorde à son praticien. Si l information et le recueil du consentement du patient sont une nécessité juridique, il n en demeure pas moins qu ils relèvent tout autant de la conduite éthique de tout praticien et de la qualité attendue par le patient. VII.2. Sélection Les objectifs de bonne pratique retenus dans le cadre de ce référentiel d auto-évaluation suivent la rédaction des articles se rapportant à l information et au consentement du patient se trouvant dans le Code de la santé publique (Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté, art. L. 1111-1 à L. 1111-9). Pour le groupe de travail, dans le cadre d une bonne pratique, il convient que l on puisse retrouver dans le dossier du patient une trace de l information donnée et du consentement obtenu. Les articles L. 1111-5 à L. 1111-9 se rapportant aux cas particuliers des mineurs, majeurs sous tutelle, à la personne de confiance, à l accès à l ensemble des informations, à l hébergement des données vu leur spécificité n ont pas été retenus pour l élaboration de ce référentiel. VIII. LE GROUPE DE LECTURE VIII.1. Constitution La liste des membres du groupe de lecture figure en annexe 3. Il n a pas été identifié de conflit d intérêts des membres du groupe de lecture. Cinq experts du thème ont été retenus selon les critères suivants, en accord avec le promoteur : respect des délais impartis ; impartialité ; exercice libéral ; expert judiciaire ou membre d une commission de législation. 6/10
VIII.2. Commentaires et propositions Plusieurs remarques ont été formulées par les membres du groupe de lecture. Il a été demandé que soit clairement précisé dans le chapitre «Sélection des dossiers» que la source des données est le dossier du patient. Cette proposition a été retenue par le groupe de travail. La question N 1 a été réécrite pour mieux s articuler avec le critère. Initialement, le référentiel comportait 10 critères d évaluation, après relecture, trois critères ont été supprimés. Il s agit de critères visant à évaluer la délivrance d une information à chaque séance de soin, le recueil du consentement du patient et la délivrance d information en générale. Lors de la relecture, il s est avéré que ces critères, tels que formulés, étaient trop vagues. Il aurait fallu les décliner en plusieurs questions afin de les appréhender. Pour garder au référentiel son caractère faisable et utile pour améliorer la pratique, le groupe a décidé de se limiter à 7 critères d évaluation. Ces aspects pourraient être abordés dans un autre référentiel d évaluation de la pratique. L ordre des questions a été revu de façon à suivre le déroulement d une consultation. IX. LE GROUPE TEST IX.1. Constitution La liste des membres du groupe test figure en annexe 4. IX.2. Analyse des résultats Le référentiel a été envoyé par courrier postal à 115 chirurgiens-dentistes, 19 ont réalisé consciencieusement une auto-évaluation de leur pratique. Il n y a pas eu de demande de modification du protocole de recueil ou des critères d inclusion des patients. Les testeurs ont demandé que les deux objectifs soient mieux précisés ainsi que le critère 7. IX.3. Commentaires et propositions Le groupe de travail a accepté à l unanimité de revoir ces deux aspects. L objectif du référentiel est bien d améliorer l information du patient sur ses soins et de recueillir son consentement, le verbe améliorer remplace le verbe informer. De même, le verbe améliorer remplace le verbe assurer le suivi du patient et la traçabilité des matériaux utilisés. Dans la formulation initiale du critère 7, il était mentionné «produits et matériaux utilisés au cours des soins». Cette formulation n était pas assez précise. La reformulation est la suivante «les produits et/ou matériaux utilisés au cours des soins et laissés en bouche ont été référencés dans le dossier du patient». L expression «laissés en bouche» permet d exclure les produits et/ou matériaux utilisés au cours du soin. 7/10
X. CONCLUSION Ce référentiel fait partie des trois premiers référentiels élaborés en odontologie. X.1. Diffusion envisagée du référentiel Site Internet de l Anaes. Site Internet de l ADF et revues professionnelles. Version papier à diffuser lors du congrès annuel de l ADF. X.2. Modalités d utilisation du référentiel Dans le cadre de l évaluation individuelle des pratiques professionnelles des chirurgiens-dentistes. 8/10
ANNEXES I. CALENDRIER Contact promoteur : 19 janvier 2004. Réunion de lancement : 5 mars 2004. Réunion du groupe de travail : 7 mai 2004. Envoi au groupe de lecture : 8 juin 2004. Retour du groupe de lecture et analyse : 10 juillet 2004. Envoi au groupe test : 3 septembre 2004. Retour du groupe test et analyse : 30 octobre 2004. Version finale : 12 novembre 2004. II. MEMBRES DU GROUPE DE LECTURE Experts du thème : D r Dominique BERGER, 91370 Verrières-le-Buisson ; D r Dominique ERNOUF DE COSTER, 75019 Paris ; D r Michèle PHILIP, 92200 Neuilly-sur-Seine. Experts de la méthode : D r Alain BERTHIER, généraliste, Bretagne ; D r Jacques BIRGE, généraliste, Lorraine ; D r Gérard LAIRY, cardiologue, Île-de-France ; M. Jean-Paul LARRIBAU, kinésithérapeute, Aquitaine ; D r Monique LATHELIZE, anesthésiste-réanimateur, Limousin ; M. Paul PAVAN, kinésithérapeute, Rhône-Alpes ; D r José SUEDOIS, psychiatre, Guadeloupe. III. MEMBRES DU GROUPE TEST Ces membres sont tous chirurgiens-dentistes à exercice libéral. D r Jean-Louis CHARVET, 72160 Tuffe ; D r Jean-Michel FIGEARD, 52000 Chaumont ; D r Pierre-Jean GALBES, 94290 Villeneuve-Saint-Georges ; D r Jean-Paul GALHAUD, 64200 Biarritz ; D r Thierry KELLER, 64000 Pau ; D r Anne-Sophie LABYT-LEROY, 59130 Lambersart ; 9/10
D r Coralie LASSUS, 67200 Strasbourg ; D r Thierry MARTIN, 37390 Notre-Dame-d Oe. D r Laurence NADEAU, 64000 Pau ; D r Patrice NIEL, 12100 Millau ; D r Brigitte PERON, 44800 Saint-Herblain ; D r Thierry PLANES, 40200 Mimizan ; D r Guy PUGNIER, 92100 Boulogne-Billancourt ; D r Emmanuel REGARD, 94130 Nogent ; D r René RICARD, 66660 Port-Vendres ; D r Michel SEMERY, 28240 La Loupe ; D r Hervé TROMEUR, 29200 Brest ; D r Didier VISSAC, 37400 Amboise ; D r Guy ZEGRE, 02430 Gauchy. 10/10