Formulaire Preconisations pour le patient

C1-ENR104-BIOPOLE21 Version 15 Date de mise en application : 2016-12-12 Formulaire Preconisations pour le patient C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 1 sur 14

EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES, RECUEIL D URINES SUR ECHANTILLON AU LABORATOIRE Date et heure du prélèvement : Mode de recueil : Miction Sondage Poche Sonde à demeure RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Merci de nous fournir les renseignements suivants, indispensables à la bonne conduite de votre analyse : Avez-vous des brûlures en urinant? OUI NON Avez-vous déjà commencé un traitement antibiotique? Si oui préciser lequel :... OUI NON Avez-vous de la fièvre? OUI NON Règles en cours? OUI NON Si vous avez pris un traitement antibiotique, quand l avez-vous arrêté?.. 1 2 3 Se laver les mains et faire une toilette intime à l aide d une lingette désinfectante. Ouvrir le flacon et poser le couvercle canule vers le haut. Eliminer le premier jet dans les toilettes puis uriner dans le flacon stérile et le refermer soigneusement sans toucher l intérieur du flacon ni la canule. Jeter la lingette à la poubelle. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 2 sur 14

EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES, RECUEIL D URINES SUR ECHANTILLON A DOMICILE A LIRE ATTENTIVEMENT RECUEIL DE L URINE NE PAS SOULEVER L ETIQUETTE SUR LE COUVERCLE 1. Mettre vos nom, prénom, date de naissance sur le flacon 2. Se laver les mains 3. Faire une toilette intime avec la lingette «BENZA-CLEAN». 4. Ouvrir le flacon et poser le couvercle canule vers le haut. 5. Eliminer le premier jet dans les toilettes 6. Uriner dans le flacon. 7. Bien refermer le flacon. PREPARATION DE L URINE Soulever l étiquette blanche du couvercle (ne pas la jeter). Attention, risque de piqûre. 8. Planter le tube côté bouchon dans l orifice du couvercle du pot (sans enlever le bouchon) 9. Le maintenir fermement en position, le liquide monte dans le tube, 10. Laisser le tube se remplir, retirer le flacon 11. Retourner le tube 3 à 4 fois. 12. Replacer l étiquette autocollante blanche sur l orifice du couvercle. 13. Mettre vos nom, prénom, date de naissance sur le tube 14. Compléter la fiche de renseignement au dos du présent document. 15. Mettre le flacon + le tube dans le sachet fourni, laisser le buvard (carré blanc). 16. Fermer le sachet en tirant la languette bleue. 17. Plier les documents (ordonnance + fiche de renseignement) et les placer dans le compartiment extérieur du sachet. Acheminer rapidement l urine au laboratoire. Si l urine est correctement transférée dans le tube, acheminement dans les 48h. TOURNEZ SVP C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 3 sur 14

EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES, RECUEIL D URINES SUR ECHANTILLON A DOMICILE Date et heure du prélèvement : Mode de recueil : Miction Sondage Poche Sonde à demeure RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Merci de nous fournir les renseignements suivants, indispensables à la bonne conduite de votre analyse : Avez-vous des brûlures en urinant? OUI NON Avez-vous de la fièvre? OUI NON Avez-vous déjà commencé un traitement antibiotique? Si oui préciser lequel :... OUI NON Règles en cours? OUI NON Si vous avez pris un traitement antibiotique, quand l avez-vous arrêté?.. Vous avez conservé vos urines : A température ambiante Au réfrigérateur TOURNEZ SVP C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 4 sur 14

EXAMEN DE SELLES (COPROCULTURE, PARASITOLOGIE) Date et heure du prélèvement : - Utiliser le matériel fourni. - Identifier le flacon avec votre nom, nom de naissance le cas échéant, prénom et date de naissance. - Remplir le présent document. Le flacon doit être acheminé au laboratoire le plus rapidement possible sinon conservation entre 2 et 8 C et acheminement au laboratoire au maximum dans les 12 heures qui suivent le recueil. RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Merci de nous fournir les renseignements suivants, indispensables à la bonne conduite de votre analyse : Avez-vous fait un voyage hors de France récemment? OUI NON Où :.. Avez-vous de la fièvre? Avez-vous des frissons? Avez-vous une diarrhée? Avez-vous des douleurs abdominales? Avez-vous du sang dans les selles? Avez-vous des démangeaisons? Avez-vous un traitement antibiotique en cours? oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Si oui préciser lequel :... C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 5 sur 14

RECUEIL D URINES POUR RECHERCHE DE CHLAMYDIAE ET DE MYCOPLASME Date et heure du prélèvement : - Se laver les mains. - Ne pas faire de toilette. - Recueillir le premier jet d'urine à tout moment de la journée dans le flacon stérile fourni par le laboratoire et le refermer soigneusement et rapidement, sans toucher l'intérieur du bouchon, ni l'intérieur du flacon. - En cas de demande de recherche de Chlamydiae trachomatis sur échantillon d urine, le patient ne doit pas avoir uriné dans l heure qui précède le recueil. - Identifier le flacon avec vos nom, nom de naissance le cas échéant, prénom et date de naissance si cela n'a pas été fait par le laboratoire Le flacon doit être acheminé au laboratoire le plus rapidement possible. Ne pas utiliser de flacon avec conservateur. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 6 sur 14

RECUEIL D URINES POUR UN COMPTE D ADDIS HEMATIES LEUCOCYTES PAR MINUTE (HLM) Date et heure du prélèvement du début de recueil : Heure de fin de recueil : Temps zéro : 3 heures avant le lever habituel (exemple : 6 heures) Vider la totalité de la vessie dans les toilettes. Boire ¼ de litre d eau (25cl). Noter la date et l heure sur le flacon fourni par le laboratoire. Se recoucher et rester allongé au repos pendant 3 heures. Temps 1 : 3 heures après (dans notre exemple : 9 heures) Uriner dans le flacon fourni par le laboratoire pour recueillir la totalité des urines. Noter l'heure sur le flacon. Identifier le flacon avec votre nom, nom de naissance le cas échéant, prénom et date de naissance si cela n'a pas été fait par le laboratoire. Le flacon doit être acheminé au laboratoire dans les plus brefs délais. NB : dans l'intervalle des trois heures, toutes les urines doivent être récupérées dans le flacon. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 7 sur 14

RECUEIL DES URINES DE 24 HEURES Date et heure du prélèvement du début de recueil : Heure de fin de recueil : Identifier le(s) flacon(s) avec vos nom, nom de naissance le cas échéant, prénom et date de naissance. Au lever ou T0 : - vider la totalité de la vessie dans les toilettes. - noter sur le flacon : la date et l'heure de départ du recueil. Pendant 24 heures : - recueillir la totalité des urines dans le flacon jusqu à l heure indiquée au départ. NB : A l heure de fin de recueil (T24), les dernières urines doivent être émises dans le flacon. Pour les dosages d'urée et de protéines conserver les urines entre 2 et 8 C pendant la durée du recueil. La totalité des urines de 24 heures doit être acheminée au laboratoire le plus rapidement possible. En cas de saignements, veuillez différer le recueil. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 8 sur 14

EXPECTORATION Date et heure du prélèvement : Le matin au réveil : - rincer la bouche à l'eau minérale et cracher la salive, - recueillir dans le pot stérile fourni par le laboratoire, lors d'un effort de toux (kinésithérapie si besoin) le crachat. Identifier le flacon avec vos nom, nom de naissance le cas échéant, prénom et date de naissance. - Noter la date et l'heure du recueil sur le flacon. L'échantillon doit être acheminé au laboratoire le plus rapidement possible dans la matinée. Pour la recherche de BK, il est conseillé de réaliser trois prélèvements distincts sur trois jours consécutifs. Les échantillons peuvent être acheminés au laboratoire dans les trois jours qui suivent le prélèvement. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 9 sur 14

RECHERCHE DE PALUDISME Date et heure du prélèvement : RENSEIGNEMENTS Déplacements récents, date et durée :... Principaux signes cliniques :........ Traitement prophylactique antipaludéen :.... Traitement curatif antipaludéen (date médicament) :.. Prise d anti inflammatoires non stéroïdiens (date médicament posologie) :..... C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 10 sur 14

PRELEVEMENTS GENITAUX (PV, PU) Résultats : A poster A faxer au médecin Consultation serveur Date et heure du prélèvement : Prescripteur (ou tampon du médecin) : Nom du préleveur : Eviter toute toilette intime, douches vaginales, traitement local (ovules, gels, crème) ainsi que tout rapport sexuel dans les 24 heures qui précèdent l examen. Il est conseillé d éviter le prélèvement pendant la période menstruelle car la flore vaginale est modifiée (sauf mention contraire du prescripteur). Le prélèvement doit être réalisé à distance de tout traitement antibiotique. RENSEIGNEMENTS CLINIQUES UTILES Contexte : Femme enceinte Suspicion d infection Contrôle après traitement Autre : Signes cliniques : Traitement antibiotiques en cours : Ecoulements, pertes Fièvre Démangeaisons, brûlures C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 11 sur 14

PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUE SUR ECOUVILLONS Résultats : A poster A faxer au médecin Consultation serveur Date et heure du prélèvement : Prescripteur (ou tampon du médecin) : Nom du préleveur : RENSEIGNEMENTS CLINIQUES UTILES Localisation du prélèvement : Traitement : Nom du médicament :.... Début de traitement :...... Fin de traitement : C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 12 sur 14

SPERME HORS AMP Date et heure du prélèvement : Ne pas utiliser de préservatif. Uriner. Se laver les mains au savon. Nettoyer la verge et le gland avec la lingette désinfectante Benza Clean (couleur blanche et grise) fournie par le laboratoire Nettoyer la verge et le gland avec la deuxième compresse Blue Dot Once (couleur orange) fournie par le laboratoire. Recueillir le sperme par masturbation dans le flacon stérile mis à disposition par le laboratoire. Identifier le flacon avec vos nom, prénom et date de naissance. Noter la date et l'heure du recueil. Déposer AUSSITOT au laboratoire le flacon. Ne pas mettre l'échantillon au réfrigérateur. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 13 sur 14

Recueil Aseptique du Sperme Qualité du prélèvement Qualité de l'analyse 1. Uriner 2. Se Laver les mains avec du savon pour éviter tout risque de contamination. Sécher avec du papier. 3. Nettoyer la verge et le gland avec la première compresse Benza Clean blanche et grise (chlorure de Benzalkonium à 0,4% : aseptie de la peau) 4. Nettoyer la verge et le gland avec la deuxième compresse Blue Dot Once de couleur orange (eau physiologique : élimination de l'antiseptique) 5. Emettre le sperme après masturbation dans le flacon stérile ouvert : - Recueillir tout le sperme - Bien refermer le flacon - Vérifier l étiquetage du flacon (indiquant votre nom, prénom, date de naissance) - Le poser sur la table 6. Noter l'heure d'émission sur la feuille questionnaire et indiquer si vous avez eu un problème de prélèvement. Un technicien viendra chercher le prélèvement au plus tôt. C1-ENR104-BIOPOLE21V15- Preconisations pour le patient Page 14 sur 14