Numéro 11, mai 2014 La santé buccodentaire en Estrie LA CARIE DENTAIRE La carie dentaire est d'abord et avant tout une maladie infectieuse chronique, localisée, progressive, transmissible et plus souvent qu autrement incurable (la restauration souvent coûteuse des lésions carieuses permet de ralentir la progression de la maladie, mais empêche rarement son évolution). De par sa prévalence, son impact sur les individus et l'ensemble de la société, elle représente un important problème de santé publique. Un problème de santé qui nous touche tous La carie dentaire affecte la quasi-totalité de la population à plusieurs reprises tout au long de la vie. Elle est l une des infections les plus répandues chez l être humain 9. Le Surgeon General américain, dans un rapport exhaustif sur la santé dentaire, mentionne que la carie dentaire est la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants. En effet, elle est cinq fois plus prévalente que la deuxième maladie chronique la plus fréquente chez les enfants, soit l asthme 1. En 1998-1999, chez les enfants québécois de 8 ans, 63 % étaient affectés par la carie dentaire 2. En 1996-1997, chez les enfants québécois de 14 ans, c est 75 % des jeunes qui étaient atteints en dentition permanente 3. L atteinte par la carie dentaire (indice CAO) est globalement 50 % plus élevée au Québec que chez nos voisins Nord-Américains 2,3,4,10. Soulignons qu au Québec, le quart des enfants cumulent les trois quarts de l ensemble des caries dentaires 2,3. Des inégalités sociales liées à la carie dentaire Afin d illustrer ces inégalités sociales, la figure 1 montre que les élèves estriens de deuxième année du primaire sont deux fois plus atteints par la carie dentaire lorsque les parents ont un revenu annuel inférieur à 30 000 $, comparativement à un revenu annuel familial supérieur à 50 000 $. Figure 1 Nombre moyen de faces dentaires temporaires cariées, absentes et obturées (indice cao face), en fonction du revenu familial, élèves de deuxième année, Estrie, 1998-1999 D autre part, la figure 2 montre que les élèves estriens de deuxième année du primaire sont trois fois plus atteints par la carie dentaire lorsque les parents n ont pas de diplôme d études secondaires, comparativement aux enfants dont les parents ont un diplôme universitaire. Malgré une amélioration significative de la santé buccodentaire des enfants québécois, il subsiste encore des inégalités sociales liées à la carie dentaire sur lesquelles nous devons porter une attention particulière. En effet, la carie demeure concentrée chez les enfants à risque provenant le plus souvent de milieux défavorisés socioéconomiquement. 1
Figure 2 Nombre moyen de faces dentaires temporaires cariées, absentes et obturées (indice cao face), en fonction de la scolarité la plus élevée des parents, élèves de deuxième année, Estrie, 1998-1999 En 2008, en Estrie, 10,8 % de la population de 15 ans ou plus n a aucune dent naturelle. Les femmes (13,7 %) sont significativement plus nombreuses que les hommes (7,9 %) à ne pas avoir de dent naturelle, tant au maxillaire inférieur qu au maxillaire supérieur. La figure 4 montre que les Estriens les moins scolarisés (pas de diplôme d études secondaires) sont significativement plus nombreux à être édentés que ceux ayant un niveau de scolarité supérieur. La donnée est même près de dix fois plus élevée que celle des Estriens possédant un diplôme universitaire. Ces résultats sont similaires aux données provinciales. Sa gravité sous-estimée La carie dentaire peut avoir des conséquences physiologiques, psychologiques ou sociales considérables et, à l'occasion, les complications de la carie dentaire peuvent mettre la vie de la personne atteinte en danger 1,9,11,12. Chez les personnes privées d'un appareil masticateur fonctionnel, la consommation de médicaments non prescrits et la présence de symptômes gastro-intestinaux sont deux fois plus élevées 6. Une des conséquences, l édentation D autre part, en comparant les différents niveaux de revenu, on constate que les gens avec le plus faible niveau de revenu sont proportionnellement plus nombreux à n avoir aucune dent naturelle que les autres habitants de la région. De plus, on retrouve six fois plus de gens édentés chez les Estriens ayant le niveau de revenu le plus faible que parmi ceux ayant le niveau de revenu le plus élevé. Figure 4 Proportion de la population de 15 ans ou plus n ayant aucune dent naturelle selon le niveau de scolarité, Enquête québécoise sur la santé de la population, Estrie, 2008 La carie dentaire est la principale cause de la perte des dents chez les adultes 9. En 2003, la prévalence de l édentation chez les 15 ans ou plus est 2,3 fois plus élevé au Québec qu en Ontario (14 % au Québec contre 6 % en Ontario) 5. Figure 3 Proportion de la population âgée de 15 ans ou plus édentée, Canada, 2003 D autres conséquences importantes En plus d influencer directement le taux d édentation, la carie dentaire peut, entre autres, contribuer au développement des malocclusions, des maladies parodontales, des problèmes à l articulation temporo-mandibulaire, affecter la mastication, l alimentation, le choix des aliments, la consommation de médicament, l élocution et l estime de soi 1. Les recherches actuelles évoquent actuellement l existence d un nombre de relations entre les maladies infectieuses buccodentaires et le diabète, les maladies cardio et cérébrovasculaires, la naissance des bébés de petits poids et la naissance de bébés prématurés 1. 2
Des coûts faramineux pour la société La carie dentaire est l une des maladies les plus coûteuses pour la société. En 2012, on a estimé à 13,7 milliards de dollars le coût des soins dentaires au Canada (soit un montant annuel moyen de 393,90 $ par citoyen) 7. Le problème de la carie dentaire risque de s'accentuer dans une population vieillissante qui conserve plus longtemps ses dents et, de ce fait, constituera un fardeau financier de plus en plus important pour les prochaines années, même en présence d'une diminution globale de la prévalence de la carie 8,9. Figure 5 Coût direct des soins dentaires au Canada, 1986-2012 Les facteurs de risque et les déterminants associés La carie est causée par l'interaction de trois principaux facteurs soient : des bactéries cariogènes présentes dans la plaque dentaire, des glucides alimentaires et des tissus dentaires vulnérables. La carie dentaire est étroitement liée à la disponibilité des fluorures, aux comportements alimentaires, aux comportements d'hygiène buccale et à l'utilisation des services de santé 1,9. D autre part, l ensemble des variables sociodémographiques étant fortement associées à la plupart des problèmes de santé buccodentaire, dont la carie, c est invariablement chez les populations les plus défavorisées que l on retrouve toujours la majorité de la carie observée 2,3,10. Le brossage des dents Les experts recommandent de se brosser les dents au moins deux fois par jour. Dans la région, 77,6 % des élèves du secondaire atteignent la recommandation (Tableau 1), une donnée comparable à celle du Québec. En ce qui concerne les données des MRC, seul le résultat du Val-Saint-François est différent de la donnée provinciale : on y retrouve une proportion significativement plus faible d adolescents se brossant les dents au moins deux fois par jour. Tableau 1 Proportion des élèves du secondaire se brossant les dents au moins deux fois par jour selon la MRC, Enquête québécoise sur la santé des jeunes du secondaire, Estrie, 2011 Territoire Proportion (%) MRC du Granit 76,6 MRC des Sources 76,8 MRC du Haut-Saint-François 77,4 MRC du Val-Saint-François 70,9 (-) MRC de Coaticook 72,8 MRC de Memphrémagog 78,0 Ville de Sherbrooke 79,1 Estrie 77,6 Québec 77,8 Par ailleurs, les résultats montrent qu il existe un écart entre les garçons et les filles. Ces dernières sont proportionnellement plus nombreuses à se brosser les dents au moins deux fois par jour. Toutefois, il existe aussi un lien entre l atteinte de la recommandation et l environnement familial, car les élèves ayant un soutien social élevé dans l environnement familial sont proportionnellement plus enclins à se brosser les dents au moins deux fois par jour que les autres élèves. On constate également qu il peut y avoir une association entre les différentes habitudes de vie. Ainsi, les élèves qui utilisent la soie dentaire tous les jours, ceux qui consomment le nombre minimal de portions de fruits et de légumes quotidiennement, ainsi que ceux qui ne consomment pas des boissons sucrées, des grignotines ou des sucreries sur une base quotidienne sont significativement plus nombreux à se brosser les dents au moins deux fois par jour. En ce qui a trait aux Estriens de 15 ans ou plus, la fréquence du brossage de dents est semblable à celle des adolescents, car 77,1 % d entre eux ont l habitude de le faire au moins deux fois par jour. Tout comme chez les élèves du secondaire, les femmes sont proportionnellement plus nombreuses à atteindre la recommandation. Selon les données, il semble y avoir une association avec le niveau de scolarité : les Estriens n ayant pas de diplôme d études secondaires sont significativement moins nombreux à atteindre la recommandation que les autres (Figure 6). On retrouve des résultats similaires pour l ensemble de la province. 3
Figure 6 Proportion de la population de 15 ans ou plus se brossant les dents (ou les prothèses) au moins deux fois par jour selon le niveau de scolarité, Enquête québécoise sur la santé de la population, Estrie, 2008 Le sexe et le niveau scolaire de l élève semble aussi influencer la fréquence d utilisation de la soie dentaire. Ainsi, les filles sont proportionnellement plus nombreuses à atteindre la recommandation que les garçons. Cet écart se retrouve aussi dans la comparaison des cycles scolaires, car les élèves du premier cycle sont significativement plus nombreux à utilisation la soie dentaire au moins une fois par jour. Du côté de la population de 15 ans ou plus, 30,5 % d entre eux utilisent la soie dentaire au moins une fois par jour. Tout comme chez les élèves du secondaire, les Estriennes sont significativement plus nombreuses à respecter la recommandation. En ce qui concerne le niveau de revenu, on n y retrouve aucun écart significatif. Cependant, plus le niveau de revenu augmente, plus la proportion de personnes se brossant les dents au moins deux fois par jour est élevée. Par exemple, la proportion d Estriens avec le plus faible niveau de revenu atteignant la recommandation est un peu plus de 7 % inférieure à celle des habitants de la région ayant le plus haut niveau de revenu (73,9 % contre 81,3 %). D autre part, plus les gens ont une bonne perception de leur santé buccodentaire, plus ils sont nombreux, en proportion, à se brosser les dents au moins deux fois par jour. La soie dentaire Il est recommandé d utiliser la soie dentaire au moins une fois par jour. Or, en Estrie, seulement 20,3 % des élèves du secondaire atteignent cette recommandation (Tableau 2). Tant pour la donnée régionale que celle de Sherbrooke, la proportion est significativement plus faible que la donnée provinciale. Tableau 2 Proportion des élèves du secondaire utilisant la soie dentaire au moins une fois par jour selon la MRC, Enquête québécoise sur la santé des jeunes du secondaire, Estrie, 2011 Territoire Proportion (%) MRC du Granit 21,6 MRC des Sources 22,4 MRC du Haut-Saint-François 22,6 MRC du Val-Saint-François 20,9 MRC de Coaticook 23,9 MRC de Memphrémagog 19,6 Ville de Sherbrooke 19,6 (-) Estrie 20,3 (-) Québec 24,2 Par ailleurs, on retrouve une association possible avec le niveau de scolarité, car les gens avec un diplôme universitaire sont proportionnellement plus nombreux à atteindre la recommandation que ceux qui ont un diplôme de niveau inférieur et ceux qui n en ont aucun. Toutefois, le niveau de revenu a peu d impact sur la fréquence d utilisation de la soie dentaire, car la proportion d Estriens utilisant la soie au moins une fois par jour est similaire pour l ensemble des cinq niveaux de revenu. Pour sa part, la perception de l état de santé buccodentaire peut être mis en lien avec la fréquence d utilisation de la soie dentaire : plus les personnes ont une perception positive de leur état de santé buccodentaire, plus ils sont nombreux à respecter la recommandation d experts. Consultation d un professionnel de la santé Un autre moyen de diminuer les risques de problèmes reliés à la santé buccodentaire est de consulter un professionnel de la santé. À cet égard, 59,6 % des Estriens de 12 ans ou plus ont consulté un dentiste, un hygiéniste dentaire ou un orthodontiste au cours des douze derniers mois. Le niveau de revenu semble avoir un impact sur la fréquence de consultation. Ainsi, on constate que les gens avec le plus faible niveau de revenu (Q1) sont significativement moins nombreux, en proportion, à consulter un dentiste, un hygiéniste dentaire ou un orthodontiste au moins une fois au cours de l année, que ceux faisant partie des deux niveaux de revenu les plus élevés (Q4 et Q5 Figure 7). 4
Figure 7 Proportion de la population de 12 ans ou plus ayant consulté un dentiste, un hygiéniste dentaire ou un orthodontiste selon le niveau de revenu, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Estrie, 2009-2010 De nombreuses données sont aussi disponibles concernant les mesures individuelles universelles suivantes : L usage de dentifrice fluoré De saines habitudes de vie, une saine alimentation et une bonne hygiène buccodentaire De plus, pour les sujets à risque de carie dentaire : L usage de supplément de fluorure Les applications topiques professionnelles de fluorures Les applications d agents de scellement dentaire LA FLUORATION DE L EAU DE CONSOMMATION D autre part, même s il n existe aucun écart significatif, on remarque que, tant en Estrie que dans l ensemble du Québec, les gens qui ont fait des études postsecondaires ont davantage tendance à consulter ces spécialistes (Figure 8). On retrouve même un écart de plus de 10 % entre les gens qui n ont pas de diplôme d études secondaires et ceux qui ont un diplôme d études collégiales ou un diplôme universitaire : ces derniers étant plus enclins à consulter dentiste, un hygiéniste dentaire ou un orthodontiste. Figure 8 Proportion de la population de 12 ans ou plus ayant consulté un dentiste, un hygiéniste dentaire ou un orthodontiste selon le niveau de scolarité, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, Estrie, 2009-2010 Une mesure de prévention efficace et sécuritaire Un grand nombre d études ont montré que les enfants des villes fluorées présentent moins de caries dentaires que ceux des villes non fluorées. Au Québec, l Enquête Santé dentaire de 1983 a montré que les enfants des villes fluorées présentaient moins de dents ayant expérimenté la carie que ceux des villes non fluorées. La différence était d environ 30 %. Plus près de nous, une étude réalisée en 1988 a montré un écart de 24 % de l atteinte carieuse (indice CAO Face) auprès des élèves de 15-17 ans des écoles publiques des villes de Sherbrooke (eau de consommation non fluorée) et de Trois- Rivières (eau de consommation fluorée depuis 1962). Figure 9 Nombre moyen de faces dentaires permanentes cariées, fluorées, absentes ou obturées (indice CAO Face) chez les élèves de 15-17 ans des écoles publiques, Sherbrooke (non fluorée) et Trois-Rivières (fluorée), 1988 Des interventions efficaces Il existe de nombreuses données attestant de l'efficacité (en termes d effet sur la diminution de la carie dentaire) de la mesure universelle de prévention suivante : La fluoration de l eau de consommation Source : Ismaïl et Brodeur, Étude mesurant la prévalence de carie et fluorose dentaire entre Sherbrooke et Trois-Rivières, 1988. 5
Encore plus près de nous, la fluoration a été implantée dans la municipalité de Windsor en 1978. Des données indiquant l état de santé buccodentaire des enfants de 6 ou 7 ans des villes de Windsor et de Richmond étant disponibles. Il a été possible de mesurer l effet de la fluoration sur l atteinte de la carie dentaire (indice cao dent) après 9 ans de fonctionnement de la fluoration à Windsor. Les résultats de l étude ont montré une réduction de la carie dentaire de 61,8 % à Windsor (ville fluorée) et de 34,4 % à Richmond (ville non fluorée), soit une baisse de la carie dentaire deux fois plus importante dans la ville fluorée. Figure 10 Nombre moyen de dents temporaires cariées, absentes ou obturées (indice cao dent) chez les élèves de 6 ou 7 ans, Windsor (fluoré depuis 1978) et Richmond, 1977 et 1986 Source : Tessier C., Enquête Windsor Richmond, Effets de la fluoration de l eau à Windsor, Québec depuis 7 ans sur les enfants de 6 à 7 ans. Journal dentaire du Québec, vol XXIV, janvier 1987, p. 17-24. Plus récemment, en janvier 2010, la fluoration de l eau de consommation a été implantée dans la ville de Richmond. Les données recueillies annuellement de 2002 à 2014 nous montrent un net recul de la carie dentaire chez les jeunes fréquentant la maternelle francophone à Richmond depuis l implantation de la fluoration de l eau potable en 2010. On y retrouve près de trois fois moins de caries dentaires : la proportion d enfants qui en sont atteints est passée de 41 % avant la fluoration à 15 % depuis la fluoration. Pendant ce temps, la santé buccodentaire des autres enfants de l Estrie est demeurée relativement stable, avec une proportion d enfants à la maternelle atteints de carie d environ 26 %. Figure 11 Proportion d enfants de la maternelle atteints par la carie dentaire selon le regroupement d années scolaires, Estrie, 2002-2005 à 2011-2014 Faisabilité de ces interventions La fluoration de l eau de consommation est une mesure de prévention passive relativement bien acceptée par la population, mais fortement contestée par quelques opposants 1,9,12. Le débat politique constitue la principale barrière à son implantation et à son maintien 1,9,12. Mentionnons que l usage du dentifrice fluoré est peu coûteux et très bien accepté 1. Puisqu il est possible d identifier relativement facilement les enfants à risque élevé de carie dentaire 13, les applications topiques professionnelles de fluorure et l application des agents de scellement deviennent des mesures dont l efficacité et la mise en œuvre sont à privilégier en milieu scolaire auprès des clientèles vulnérables à la carie dentaire. Une situation à améliorer Seulement 3 % de la population québécoise peut bénéficier d une eau fluorée comparativement à 70 % de la population ontarienne 6. Dans le cadre de La loi sur la santé publique, il est prévu que le Programme national de santé publique doit inclure des actions pour inciter à la fluoration de l'eau. Il est aussi prévu que le ministre peut, dans la mesure qu'il estime appropriée, verser une subvention à tout propriétaire d'une station de traitement de l'eau potable qui lui en fait la demande, afin de couvrir les coûts d'achat, d'aménagement, d'installation ou de réparation d'un appareil de fluoration, de même que le coût du fluorure utilisé. Figure 12 Proportion de la population qui consomme de l eau fluorée, Canada, 2007 Source : Santé Canada, Bureau du dentiste en chef. En ligne. <http://hc-sc.gc.ca/ahc-asc/alt_formats/pacrb-dgapcr/pdf/branch-dirgen/wfc-efc-fra.pdf> 6
Le Plan d action de santé dentaire publique 2005-2012, appliqué par les centres de santé et de services sociaux (CSSS) en Estrie, cible principalement les enfants de 0 à 15 ans. Il permet actuellement de rejoindre un grand nombre de ces enfants en milieu scolaire. Le critère provincial de classification des enfants à risque élevé de carie permet d identifier les enfants à risque élevé de carie dentaire et de leur offrir en milieu scolaire un suivi préventif individualisé, incluant deux applications topiques de fluorures pour une période minimale de trois ans. De plus, des agents de scellement dentaires sont réalisés en milieu scolaire auprès des élèves du primaire vulnérables à la carie. Concernant les services dentaires dispensés en cabinet privé, le programme administré par la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) assure certains services dentaires curatifs pour les enfants de 9 ans ou moins. Aucun service dentaire préventif n'est assuré par la RAMQ pour ces enfants. Action sur plusieurs problèmes Puisque les conséquences de la carie dentaire sont multiples et systémiques, sa prévention pourrait agir de façon à prévenir plusieurs autres problèmes de santé 1. Réduction des inégalités Les interventions efficaces proposées ont la possibilité de rejoindre les individus à risque de carie dentaire et ainsi réduire de façon importante les inégalités 1,11. La fluoration des eaux de consommation a démontré, à multiples reprises, son énorme potentiel afin de réduire ces inégalités. La possibilité d identifier les enfants à risque élevé de carie dentaire et la possibilité de leur offrir gratuitement des mesures de prévention sélectives reconnues efficaces dans les centres de la petite enfance, dans les écoles et dans les CSSS, représentent un potentiel réel de réduction des inégalités en santé. Excellent rapport coût/efficacité Les interventions efficaces proposées ont un rapport coût/efficacité plus qu intéressant 1,9. L utilisation des agents de scellement et l application de fluorures topiques auprès des individus à risque élevé de carie dentaire améliorent grandement le rapport coût/efficacité 1,9 La combinaison des deux mesures, application d agents de scellement et application topique de fluorure, réalisée en milieu scolaire ou en liaison avec le milieu scolaire, améliore encore davantage le rendement coût/efficacité 1. Rédaction : André Lavallière, dentiste-conseil Gino Perreault, agent de planification, de programmation et de recherche Direction de santé publique de l Estrie ISBN 978-2-924287-25-5 De toutes les mesures préventives disponibles afin de prévenir la carie dentaire, la fluoration de l eau de consommation demeure le moyen de prévention des caries coronaires et radiculaires le plus efficace, le plus équitable, le plus sécuritaire et le plus rentable 1,9. Pour chaque dollar investi dans la fluoration, 80 $ sont économisés en services curatifs; aucune mesure ne surpasse ce rendement 13. La fluoration des eaux de consommation est l une des mesures de prévention en santé publique ayant démontré le meilleur rapport coût/efficacité 1,12. LISTE DES RÉFÉRENCES (1) U.S. DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. (2000). Oral Health in America: A Report of the Surgeon General, Rockville (MD: U.S), Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 308 p. (2) BRODEUR, J.M., et autres. (2001). Étude 1998-1999 sur la santé buccodentaire des élèves québécois de 5-6 ans et de 7-8 ans, Collection Analyses et surveillance no 18, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 151 p. (3) BRODEUR, J.M., et autres. (1999). Étude 1996-1997 sur la santé buccodentaire des élèves québécois de 11-12 et 13-14 ans, Collection Analyses et surveillance no 11, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 148 p. (4) PAYETTE, M., et autres. (1991). Enquête santé dentaire Québec 1989-1990 : Rapport final, Québec, Le Centre de coordination de santé communautaire, Association des hôpitaux du Québec, 260 p. (5) STATISTIQUE CANADA. (2005). Édentement et port de prothèses dentaires, Rapports sur la santé, vo. 17, no 1, novembre 2005. (6) MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. (1992). La politique de la santé et du bien-être, Québec, gouvernement du Québec, 192 p. (7) INSTITUT CANADIEN D INFORMATION SUR LA SANTÉ. Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012 (8) O'KEEFE, J.P., A. HOCHSTEIN. (1994). A Study Of Factors Affecting Dental Expenditures In Quebec: 1962-1991, Canadian Dental Association Journal, vol. 60, no 7, p. 617-623. (9) LEWIS, D.W., A.I. ISMAIL. (1995). 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