CETTE CASE DOIT ETRE COMPLETEE PAR LE CLUB : Inscription faite par le Lions Club de :... Responsable (nom et tél):.. Photo de l enfant obligatoire L'ENFANT/JEUNE M F L INSCRIPTION NOM :... Prénom : Né(e) le : /../... à :... Qualité Nom Prénom Adresse CP Ville Tel Domicile Tel Portable AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL Je soussigné(e) : Demande l inscription du participant ci-dessus au séjour précisé. Atteste l exactitude des renseignements portés dans ce dossier. Accepte sans réserve les conditions générales de vente. Autorise l enfant, à pratiquer les activités proposées, les activités «exploration» (mini-camps en autonomie) y compris la baignade, sauf contre-indication dûment mentionnée dans un des cadres de renseignements importants ou médicaux. Déclare autoriser le directeur du séjour à faire pratiquer les actes médicaux ou chirurgicaux jugés indispensables par le médecin et autorise la sortie de l hôpital. Accepte, que l enfant soit adhérent des EEDF pour l année scolaire en cours (pour être couvert par l assureur MAIF et recevoir les revues) Accepte que l enfant soit pris en photo (si oui, les photos pourront être publiables sur des documents EEDF ) oui non A... Le. Signature obligatoire : LE RESPONSABLE LEGAL RESPONSABLE RESPONSABLE 2 Père Mère Autre Père Mère Autre Lieu du séjour :.. Date du séjour : du...au... Graye s/mer (4) JUILLET Annoville s/mer (50) AOUT IMPORTANT Qui prévenir en cas d urgence sur le séjour : Responsable légal Responsable légal 2 Famille d accueil Personne chargée de l inscription NUMERO(S) D URGENCE :.. En cas de Rapatriement Anticipé Qui est le correspondant qui gérera la situation avec nous?. AUTRE PERSONNE CHARGEE DE L'INSCRIPTION (à compléter si différent du responsable légal) Je soussigné(e) :. Adresse :. Code postal : Ville :. Téléphone :. Tél.Port : E-mail :.. Agissant en qualité de :.. Le Signature QUI RECEVRA NOS CORRESPONDANCES Destinataires Responsable légal Responsable légal 2 Autre personne chargée de l inscription ORGANISATEUR EEDF Caen 9 Rue de l Avenir - Lazzaro 4460 Colombelles Tel : 02.3.78.5.5 EEDF Rennes Centre A.Savary 2 Bld Louis Volclair 35200 Rennes Tel: 02.99.5.07.5 Facture du séjour Consignes départ/retour Facture frais médicaux Nous retourner les feuillets,2,3 et 4 avec la copie des documents demandés (vaccinations, CMU/CPAM/Mutuelle). Bons CAF et autres aides : seuls les documents originaux sont acceptés (pas de photocopies)
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS Ces renseignements sont destinés à vérifier l adaptation du séjour à la demande de l'enfant ou du jeune. Important : afin que le séjour se déroule dans les meilleures conditions, nous vous demandons de remplir le dossier de la manière la plus objective possible et la plus détaillée, afin de répondre au mieux aux besoins de l enfant. 2 Concernant (nom et prénom) : Séjour :...Mois/Année :.. L'ENFANT/JEUNE Est-il déjà parti en vacances collectives? oui non S il est déjà parti avec les Eclaireuses, Eclaireurs de France, titre et année du séjour... Fréquente-t-il une structure de loisirs pendant l'année? oui non Si oui, précisez :. La demande de séjour vacances est-elle : Plutôt exprimée par le jeune?.... Plutôt le désir des parents?.... LA VIE SOCIALE Y a-t il des attentes particulières quant au séjour demandé (activités, rythme et cadre de vie)? (Précisez) *De la part du jeune? *De la part de la famille? A-t-il des hobbies ou centres d'intérêts particuliers? Manifeste-il des ressentiments, des peurs, ou peut-être des phobies (peur des animaux, du noir, de la foule )?.... Si l enfant a des frères et/ou sœurs participant à ce même séjour, indiquer leur nom et prénom.... LA VIE QUOTIDIENNE Dort-il avec un doudou? oui non A-t il un rite d endormissement? oui non Lequel : A-t-il des coutumes alimentaires? oui non Précisez :....... Est-il énurétique? oui non parfois Si oui. de jour de nuit Est-il encoprétique? oui non parfois Si oui de jour de nuit Porte-t-il des couches? oui non Si oui de jour de nuit Le participant peut-il: LES ACTIVITÉS PRATIQUÉES Faire une randonnée oui un peu non Faire du vélo oui un peu non Nager oui un peu non (merci de fournir une attestation de nation 25 ou 50 mètres (cf. école)) Participe t-il à une activité durant l année? oui non Si oui, précisez : LA VIE FAMILIALE Au moment du séjour, qui a la garde de l enfant? Père Mère Autre :. Quel est lieu de vie habituel de l enfant? Père Mère Autre, précisez :..... Y-a-t il une personne interdite de visite ou de contact? oui non Si oui, précisez :... LA SCOLARITÉ Le jeune est-il scolarisé? oui non Etablissement :... Classe :...... Présence AVS ou PAI? oui non Précisez :. Sportive Culturelle. Loisirs. Autres. LE COURRIER L équipe d encadrement devra-t-elle se préoccuper de l envoi du courrier? oui non A qui? Famille Etablissement Autres Adresse de vacances de la famille :.. Téléphone Nota : Fournir enveloppes timbrées avec l adresse des destinataires, en précisant qui ils sont pour le jeune ainsi que le nom du participant au dos des enveloppes. Un courrier par semaine à un ou deux destinataires maximum.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX 3 Concernant (nom et prénom) : Séjour :....Mois/Année :... L'ENFANT/JEUNE Taille :...Poids :. A-t-il des difficultés physiques? oui non Si oui lesquelles:..... Porte-t-il des lunettes : oui non Porte-t-il un appareil dentaire : oui non Porte-t-il un appareil auditif : oui non Si l enfant porte un appareil, merci de nous fournir un mode d emploi. Aura-t-il besoin d un acte infirmier durant le séjour? Précisez : oui non.. A-t-il un handicap ou des difficultés autres : Précisez : oui non. LA SANTE Indiquez les difficultés de santé en précisant les dates (maladies, accidents, crises convulsives, asthme, allergies, hospitalisations, opérations )... CONTRE INDICATIONS A-t-il une contre indication à la baignade? oui non Précisez :.. A-t-il des difficultés particulières liées à une maladie (problèmes cardiaques, résistance à la fatigue, contreindications à certaines activités )? oui non Précisez : A-t-il d autres contre-indications? oui non Est-il allergique à certains médicaments? oui non Si oui, lesquels?.... POUR LES JEUNES FILLES La jeune est elle réglée? oui non Utilise-t-elle une méthode contraceptive? oui non Laquelle :.. LE TRAITEMENT L enfant a-t-il un traitement habituel? Prend-il son traitement seul : Précisez : Une ordonnance sera exigée au moment du départ. Merci de nous indiquer à titre indicatif le traitement actuel. Médicaments prescrits Matin Midi Soir Coucher CPAM CENTRE DE PAIEMENT DE Numéro de Sécurité Sociale : /./ / /.../ / Nom de l assuré :. Nom de la Mutuelle :... Joindre: la photocopie de l attestation CPAM inscrivant les droits en cours la photocopie de l attestation CMU (si bénéficiaire) la procuration sécurité sociale (compléter le document ci- joint) LA VACCINATION A remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccinations (joindre copie du carnet de vaccinations) Vaccins pratiqués et Dates : DT Polio (obligatoire):... Autre (précisez):. (S'il n est pas vacciné, joindre une attestation médicale) MALADIES INFANTILES (déjà contracté cocher=oui) rougeole varicelle scarlatine oreillons autres, précisez::.. Veuillez nous fournir la photocopie du carnet de santé L ALIMENTATION L'enfant a-t-il un régime d ordre médical : hypo-calorique hypercalorique sans-sel allergie Pour les allergies, précisez :.. En cas de régime particulier, merci de nous fournir un plan alimentaire type et la liste des aliments proscrits et autorisés. LE MEDECIN TRAITANT NOM :.. Prénom :.. Adresse C.P : Ville :.Téléphone :
PROCURATION SECURITE SOCIALE 4 pour les remboursements des frais médicaux pouvant être occasionnés pendant le séjour vacances Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-dessous une procuration nous permettant de nous faire rembourser directement, par la sécurité sociale, les frais de soins engagés pour votre enfant durant le séjour. Cette procédure nous permet, dans certains cas, de ne vous facturer que les frais non remboursés par la Sécurité sociale. Merci de bien vouloir remplir cette procuration. Il est nécessaire d en remplir une par enfant. PROCURATION (Remplir une procuration par enfant) Je soussigné... En qualité de : père mère autre :.. assuré auprès de la caisse de sécurité sociale de : Nom de votre caisse :...... Adresse de la caisse :... sous le numéro :... donne procuration à l association des «Éclaireuses Éclaireurs de France» pour percevoir le remboursement des frais médicaux éventuellement engagés lors du séjour vacances de mon enfant : Nom et prénom de l enfant... Date de naissance :. Lieu de naissance. Dept:.. pour le séjour organisé du... au... Fait à..., Le... Signature (obligatoire) Ne pas oublier de joindre: - la photocopie de l attestation CPAM inscrivant les droits en cours - la photocopie de l attestation CMU (si bénéficiaire)
LISTE DES VETEMENTS ET OBJETS 5 Concernant (nom et prénom) : Séjour :..Mois/Année :. VÊTEMENTS ET OBJETS À EMPORTER CONSEILLÉ OU OBLIGATOIRE QUANTITÉ SOUHAITABLE Tee-shirts X 6 POINTAGE MAISON NOMBRE POINTAGE ARRIVÉE NOMBRE POINTAGE RETOUR NOMBRE Pulls chauds ou polaires X 2 Joggings X - 2 Pantalons X 2-3 Shorts X 3 Slips/culottes X 7 Maillotde bain X Chaussettes X 6 Pyjama X 2 CIRÉ OU COUPE-VENT IMPERMÉABLE O TROUSSE DE TOILETTE COMPLETE brosse à dents, dentifrice savon ou gel douche shampoing tube de crème solaire shampooing gants de toilette Serviette de toilette X 2 O 2-3 Drap de bain assez grand X CHAUSSURES FERMÉES DE MARCHE OU MONTANTES O paire BOTTES O paire Tennis ou baskets et/ou sandales X paire CHAPEAU OU CASQUETTE O 2 Lunettes de soleil X Mouchoirs tissus et/ou papier X 4 à 5 paquets Serviette de table X 2 Sac à linge sale en tissu X Matelas mousse X SAC À DOS DE 60 LITRES OU VALISE X Sac à dos plus petit X GOURDE O Lampe de poche + piles neuves X Papier à lettre + enveloppes + crayons X Livres ou BD marqués au nom de l enfant X 2 Légende : X = conseillé O = Obligatoire Tous les vêtements et objets à emporter sont à marquer aux nom et prénom de l enfant sur étiquette cousue
CONSEILS PRATIQUES 6 Merci de faire le sac ou la valise avec les enfants Chaussettes : Eviter les matières synthétiques (coton de préférence) et préférer les chaussettes de couleur (les blanches beaucoup plus salissantes et très répandues). Chaussures : Ne vous engagez pas dans des frais inutiles. Nous ne ferons pas de longues marches donc des tennis suffisent. Deux paires sont indispensables en plus d une paire de claquettes en cas de pluie. Chapeau ou casquette : OBLIGATOIRE, bien le ou la marquer du prénom de l enfant. Nous conseillons d apporter des lunettes de soleil, permettant de se protéger les yeux, surtout lors des randonnées. Crème solaire et lunettes de soleil : son indice de protection doit être élevé. Sac de couchage : nous avons assez de duvet pour en prêter un à tous les enfants. Cependant si vous possédez déjà un duvet merci de l apporter quand même, mais pas besoin d en acheter un. Papier à lettre/enveloppes : Préparer les enveloppes timbrées au nom du destinataire avant le départ ( à 2 destinataires par enfant) Nous déclinons toute responsabilité quant à la perte ou le vol d objets de valeur (bijoux, appareil photo, téléphone portable, baladeur ). Nous ne souhaitons pas que les enfants apportent de jeux vidéo (console de jeux, baladeur ). IMPORTANT : LA LISTE DES VETEMENTS ET OBJETS A EMPORTER AU CAMP, REMPLIE PAR VOS SOINS (Notez dans la colonne pointage maison, le nombre pour chaque vêtements ou objet présents dans la valise de l enfant) DOIT ETRE DANS LE SAC DE L ENFANT A SON ARRIVEE AU CAMP. Tous les vêtements et objets à emporter sont à marquer au nom et prénom de l enfant (étiquettes brodées/cousues)