Table des matières Liste des abréviations... XXI Liste des arbres diagnostiques... XXIII Mode d'emploi... XXVI Chapitre 1 Examen ophtalmologique aux urgences (P.-O. Barale, R. De Nicola, F. Mann)... 1 Interrogatoire... 1 Examen clinique... 1 A. Inspection... 1 B. Mesure de l'acuité visuelle (AV)... 5 C. Oculomotricité... 6 D. Champ visuel (CV)... 9 E. Examen des pupilles... 9 F. Examen à la lampe à fente (LAF, biomicroscope)... 12 Examens complémentaires... 19 G. Échographie en mode B (bidimensionnel)... 19 H. Imagerie en urgence : principales indications... 19 I. Urgences différées... 24 Chapitre 2 Baisse d'acuité visuelle (R. De Nicola)... 29 Orientation diagnostique devant une baisse de l'acuité visuelle (R. De Nicola, D. Milea)... 29 Orientation diagnostique devant une cécité monoculaire transitoire (CMT) (R. De Nicola)... 29 Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) (R. De Nicola, M. Paques, E. Heron)... 31 A. Diagnostic positif... 31 B. Étiologies des OACR... 35 C. Conduite à tenir en urgence devant une OACR... 35 D. Traitement... 36 Occlusion veineuse rétinienne (M. Paques, R. De Nicola, E. Heron)... 37 Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)... 37 A. Diagnostic positif... 37 B. Conduite à tenir en urgence devant une OVCR... 38 C. Traitement... 39 D. Surveillance... 39 Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR)... 40 A. Diagnostic positif... 40 B. Conduite à tenir en urgence... 40 C. Surveillance... 41
X Hémorragie du vitré (R. De Nicola, E. Tuil, P.-O. Barale, Y. Le Mer)... 41 Orientation diagnostique devant une hémorragie intravitréenne (HIV)... 41 Anamnèse... 41 Rétinopathie diabétique proliférante (RDP) compliquée d'hémorragie intravitréenne (HIV)... 44 A. Examen clinique... 44 B. Recherche de facteurs de gravité ++... 44 C. Traitement... 44 Décollement de la rétine (DR) rhegmatogène (R. De Nicola, P.-O. Barale)... 45 Définition.......................................................... 45 Signes fonctionnels... 45 Interrogatoire... 45 Examen clinique du fond d'œil... 45 Urgences maculaires (R. De Nicola, Y. Le Mer)... 57 Orientation diagnostique... 57 Néovaisseaux choroïdiens (NVC) du sujet jeune (< 50 ans)... 57 Hémorragie sous- et/ou intrarétinienne du sujet âgé... 61 Chapitre 3 Œil rouge non traumatique... 65 Orientation diagnostique (E. Tuil)... 65 Conjonctivite, hémorragie sous-conjonctivale (E. Tuil)... 65 Conjonctivite... 65 Définition... 65 Étiologies... 67 Prélèvements... 67 Conjonctivite allergique... 69 Interrogatoire... 69 Examen clinique... 70 Bilan complet à programmer si récidive (prise en charge non effectuée aux urgences)... 71 Hémorragie sous-conjonctivale... 71 Épisclérite, sclérite (R. De Nicola, M.-H. Errera, E. Tuil)... 72 Cornée (T. Bourcier, E. Tuil, C. Chaumeil)........................ 76 Kératite ponctuée superficielle... 76 Diagnostic clinique... 76 Étiologies selon la topographie de la kératite et certaines caractéristiques sémiologiques... 77 Kératite herpétique... 79 Antécédents... 79 Facteurs déclenchants... 80 Clinique... 80 Diagnostic biologique... 82 Traitement... 82
Ulcère de cornée... 84 Clinique... 84 Étiologie... 84 Conduite à tenir en cas de perforation cornéenne... 88 Abcès de cornée... 88 Clinique... 88 Orientation étiologique selon l'aspect clinique... 91 Conduite à tenir... 92 Diagnostic microbiologique en pratique... 94 Recherche de critères de gravité et des facteurs de risques... 95 Encadré 3.1 Protocole thérapeutique des infections cornéennes non virales (T. Bourcier, V. Borderie, C. Chaumeil)... 95 Zona ophtalmique (T. Bourcier, E. Tuil)... 99 Diagnostic clinique... 99 Diagnostic différentiel : kératites à HSV... 101 Examens complémentaires... 101 Traitement... 102 Uvéites (R. De Nicola, M.-H. Errera, P.-O. Barale, E. Tuil, N. Cassoux)... 102 Conduite à tenir devant une uvéite aux urgences... 103 Interrogatoire... 104 Examen ophtalmologique... 105 Conduite à tenir devant une uvéite avec critères de gravité... 120 Traitement de l'uvéite... 122 Corticothérapie... 122 Traitements associés... 125 Traitement étiologique... 125 Conduite à tenir devant des taches blanches du fond d'œil (M. Streho, D. Monnet)... 129 Démarche diagnostique... 129 Interrogatoire... 129 Examen ophtalmologique... 131 Examens complémentaires ophtalmologiques... 131 Examen et bilan extra-ophtalmologique... 137 Étiologies... 137 Infectieuses... 137 Inflammatoires... 137 Diagnostic différentiel... 141 Endophtalmie (J.-F. Girmens, C. Chaumeil, E. Tuil)... 141 Définition, formes cliniques, épidémiologie... 141 Diagnostic clinique... 143 Prise en charge des endophtalmies postopératoires... 143 Encadré 3.2 Protocole de prise en charge de première intention des endophtalmies aiguës et subaiguës (J.-F. Girmens, V. Borderie, C. Chaumeil)... 144 Endophtalmies chroniques... 147 XI
XII Endophtalmies fongiques... 148 Indication vitrectomie... 148 Hypertonie oculaire (E. Tuil, P. Hamard)... 149 Hypertonie oculaire non traumatique... 149 A. Histoire de la maladie... 149 Signes fonctionnels : recherche des signes de gravité... 149 B. Syndrome irido-cornéo-endothélial... 149 C. Iris plateau... 149 D. Glaucome «rampant»... 149 E. Glaucome néovasculaire (QS)... 149 F. Uvéite hypertensive (QS)... 152 G. Syndrome de dispersion pigmentaire... 152 H. Syndrome exfoliatif... 153 Crise de fermeture aiguë de l'angle iridocornéen (E. Tuil)... 153 Clinique... 153 Traitement... 156 Conduite à tenir devant une rubéose irienne (E. Tuil)... 159 Classification..................................................... 162 Circonstances de survenue... 162 Clinique... 162 Traitement... 163 Chapitre 4 Reflet pupillaire blanc (leucocorie) (E. Tuil)... 165 Cataracte... 165 Rétinoblastome... 165 Maladie de Coats... 165 Persistance du vitré primitif... 167 Toxocarose... 167 Fibroplasie rétrolentale... 167 Décollement de la rétine Autres... 167 Chapitre 5 Traumatologie (E. Tuil)... 169 Orientation diagnostique : Traumatismes chimiques... 169 Caractéristiques.................................................... 169 Brûlures alcalines... 169 Brûlures acides... 169 Traitement en urgence : 3 étapes................................... 172 Première étape : sur les lieux de l accident... 172 Deuxième étape : au centre d'ophtalmologie... 172 Troisième étape : après ces gestes d'urgence...................... 173 Facteurs cliniques de mauvais pronostic... 174 Cas particulier : Superglue... 174 Traumatismes physiques................................. 175 Kérato-conjonctivite aux ultraviolets... 175 Caractéristiques... 175 Signes cliniques... 175
Traitement... 175 Surveillance... 176 Brûlures... 176 Caractéristiques... 176 Signes cliniques... 176 Traitement... 176 Traumatismes mécaniques... 176 Traumatismes oculaires... 176 Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)... 176 Traumatismes cornéens et conjonctivaux... 186 Corps étranger intra-oculaire... 190 Conduite à tenir devant un traumatisme orbitaire (F. Mann)... 195 A. Examen clinique... 198 B. Fracture en trappe... 200 C. Limitation oculomotrice/énophtalmie inesthétique... 202 D. Emphysème orbitaire... 202 E. Neuropathie optique traumatique... 203 F. Fistule carotido-caverneuse post-traumatique... 204 Conduite à tenir devant un corps étranger orbitaire (F. Mann)... 204 A. Examen clinique... 204 B. Corps étranger végétal......................................... 205 C. Corps étranger inorganique... 205 Conduite à tenir devant une plaie de paupière et de voie lacrymale (F. Mann)... 207 A. Examen clinique... 210 B. Plaie superficielle... 211 C. Plaie transfixiante... 211 D. Plaie canaliculaire... 213 E. Perte de substance palpébrale... 213 Soins postopératoires... 213 Conduite à tenir devant un hyphéma (E. Tuil)... 215 A. Histoire de la maladie... 215 B. Traumatique... 215 C. Traitement... 215 D. Troubles hématologiques... 217 E. Complications... 218 Chapitre 6 Neuro-ophtalmologie... 219 Diplopie (D. Milea, C. Vignal)... 219 A. Diplopie monoculaire... 219 B. Réflexe oculocéphalique... 221 C. Pathologie neurogène centrale... 221 D. Pathologie neurogène périphérique... 222 E. Jonction neuromusculaire : la myasthénie oculaire... 223 F. Atteinte myogène... 225 Diplopie, urgences vitales et visuelles... 226 Causes d'ophtalmoplégie douloureuse... 226 XIII
XIV Causes d'ophtalmoplégie bilatérale aiguë... 226 Conduite à tenir devant une paralysie récente de la troisième paire crânienne... 226 A. Paralysie du III... 226 B. Autres signes neurologiques : urgence neurologique ou neurochirurgicale... 229 C. Atteinte pupillaire... 229 D. Paralysie partielle de la musculature extrinsèque... 229 E. Paralysie extrinsèque complète, sans atteinte pupillaire... 230 Causes de paralysie du III en fonction du site lésionnel... 230 Paralysie de la quatrième paire crânienne (nerf trochléaire)... 231 Signes cliniques... 231 Diagnostics différentiels... 231 Paralysies du IV isolées... 231 Atteintes bilatérales du IV........................................ 233 Indications de réalisation d'une IRM cérébrale et orbitaire... 233 Conduite à tenir devant une paralysie récente de la sixième paire crânienne (nerf abducens)... 233 Paralysie du VI... 233 Anisocorie (C. Vignal)......................................... 236 A. Orientation diagnostique... 237 Interrogatoire... 237 Examen... 237 B. Augmentation de l'anisocorie à l'obscurité... 237 B1. Syndrome de Claude Bernard-Horner... 237 B2. Pupille d'adie vieillie et syndrome d'argyll-robertson... 241 C. Augmentation de l'anisocorie à la lumière... 242 C1. Pupille tonique d'adie... 242 C2. Paralysie du III... 242 D. Anisocorie stable... 243 Œdème papillaire (D. Milea, C. Vignal)... 243 A. Œdème papillaire bilatéral et hypertension intracrânienne... 243 B. Hypertension intracrânienne idiopathique... 246 Clinique... 246 Bilan... 246 Traitement... 247 Surveillance... 247 C. Pression intracrânienne normale... 247 Neuropathie optique unilatérale (D. Milea, C. Vignal)... 248 A. Critères diagnostiques........................................... 248 B. Névrites optiques... 248 C. Neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA)... 252 C1. Neuropathie optique ischémique antérieure et maladie de Horton... 252
XV C2. Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique........................................ 253 D. Neuropathies optiques compressives et infiltratives... 253 E. Neuropathie optique héréditaire de Leber... 254 F. Neuropathies optiques toxiques... 254 Manifestations visuelles de la migraine (D. Milea, C. Vignal)... 256 Clinique... 256 Bilan... 259 Diagnostics différentiels... 259 Traitement... 259 Chapitre 7 Exophtalmie non traumatique (E. Tuil, F. Mann)... 261 A. Examen clinique... 261 B. Exophtalmie... 261 C. Masse orbitaire... 264 D. Cellulite orbitaire... 264 E. Orbitopathie dysthyroïdienne... 264 Phase non inflammatoire : dysthyroïdie... 264 Phase inflammatoire... 265 Exophtalmie œdémateuse maligne... 265 F. Inflammation orbitaire spécifique/non spécifique... 266 G. Vasculaire... 267 Hémolymphangiome orbitaire................................... 267 Varice orbitaire... 268 Fistule carotidocaverneuse... 268 H. Rhabdomyosarcome orbitaire... 269 Chapitre 8 Pathologie orbito-palpébro-lacrymale (F. Mann)... 271 Énophtalmie aiguë... 271 A. Examen clinique... 271 B. Fracture... 273 C. Varice orbitaire... 274 D. Métastase... 274 E. Atrésie du sinus maxillaire... 274 Dacryocystite aiguë... 275 A. Examen clinique... 275 Interrogatoire... 275 Examen orbito-palpébral... 277 Signes de gravité... 277 B. Dacryocystite aiguë du nouveau-né... 278 C. Traitement médical ambulatoire... 278 Traitement médical de l adulte... 278 Traitement médical de l'enfant................................... 278 D. Hospitalisation... 279 Indications... 279 Prise en charge... 279
XVI Cellulite préseptale et orbitaire... 279 A. Examen clinique... 281 Interrogatoire... 281 Forme préseptale... 281 Forme rétroseptale... 281 Étiologie... 281 Complications... 282 Diagnostic différentiel... 282 B. Cellulite préseptale... 282 C. Cellulite rétroseptale... 282 D. Comblement sinusien... 283 Sinusite maxillaire aiguë... 283 Ethmoïdite aiguë... 283 Mycose orbitaire : mucormycose... 284 E. Dacryoadénite aiguë... 284 F. Infection à point de départ cutané... 285 G. Collection... 286 H. Thrombophlébite du sinus caverneux... 287 Œdème palpébral... 287 A. Diagnostic différentiel... 287 B. Kystes... 289 C. Vésicules... 290 D. Filariose... 291 E. Allergique... 291 F. Traumatique... 293 G. Spontané... 293 Ptosis aigu... 295 A. Examen clinique... 295 Éliminer un faux ptosis... 295 Examen ophtalmologique... 295 Examen étiologique... 295 B. Atteinte post-traumatique du releveur de la paupière supérieure... 295 Contusion... 295 Désinsertion... 297 C. Paralysie post-traumatique du nerf moteur oculaire commun (III)... 297 Contusion... 297 Fistule carotidocaverneuse... 298 D. Syndrome de Claude Bernard-Horner... 298 Dissection carotidienne... 298 E. Atteinte non traumatique du releveur de la paupière supérieure... 298 F. Paralysie non traumatique du nerf moteur oculaire commun (III) (QS paralysie du III)... 299 G. Myasthénie oculaire... 299
XVII Larmoiement de l'enfant... 300 A. Examen clinique... 302 B. Anomalie palpébrale... 302 C. Glaucome congénital... 302 D. Imperforation du conduit lacrymo-nasal... 304 Larmoiement de l'adulte................................. 305 A. Examen clinique... 305 B. Anomalies palpébrales... 307 C. Sécheresse oculaire... 307 D. Anomalie des voies lacrymales... 308 Chapitre 9 Complications du port de lentilles de contact (R. De Nicola).................................. 309 A. Complications infectieuses...................................... 309 Facteurs de risque... 309 Étiologie... 309 Clinique et traitement... 309 B. Conjonctivite giganto-papillaire... 311 Facteurs de risque... 311 Clinique... 311 Traitement... 311 C. Allergie aux produits d'entretien... 311 Étiologies... 311 Clinique... 312 Traitement... 312 D. Infiltrats périphériques stériles... 312 Étiologies... 312 Clinique et traitement... 312 E. Conséquence d'une détérioration de la lentille... 312 Clinique... 312 Traitement... 312 F. Syndrome 3 heures 9 heures... 313 Physiopathogénie... 313 Clinique... 313 Traitement... 313 G. Néovascularisation cornéenne... 313 Néovascularisation superficielle... 313 Néovascularisation profonde... 313 H. Kératite ponctuée superficielle (KPS) hypoxique... 313 Chapitre 10 Complications de la chirurgie oculaire... 315 Chirurgie du segment antérieur... 315 Complications de la chirurgie de la cataracte (P.-O. Barale, E. Tuil, R. De Nicola)... 315 A. Œdème de cornée... 318 B. Iris... 318
XVIII C. Complications hémorragiques... 318 D. Luxation (cristallin, implant)... 318 E. Œdème maculaire (syndrome d'irvine-gass)... 319 Complications précoces de la chirurgie du glaucome (P. Hamard, E. Tuil, P.O. Barale)... 320 A. Complications précoces de la trabéculectomie... 320 B. Complications de la chirurgie du glaucome non perforante (SPNP)... 325 C. Complications de la chirurgie du glaucome néovasculaire... 325 Rejet d'allogreffe de cornée (kératoplastie transfixiante) (R. De Nicola)... 325 A. Facteurs de risque... 327 B. Facteurs déclenchants éventuels... 328 C. Rejet épithélial... 328 D. Rejet sous-épithélial... 328 E. Rejet stromal... 329 F. Rejet endothélial... 329 Complication de la chirurgie réfractive (LASIK, PKR, additive) (P.-O. Barale, C. Ganem-Albou)... 330 A. PKR... 331 B. LASIK... 331 C. Chirurgies additives... 335 Chirurgie du segment postérieur (P.-O. Barale, E. Tuil)... 335 Complications précoces de la chirurgie du décollement de la rétine (DR) par voie externe... 335 A. Examen clinique... 337 B. Ulcération cornéenne... 337 C. Hypertonie oculaire... 337 D. Matériel d'indentation... 337 E. Syndrome de cerclage («string syndrom»)... 337 F. Exposition du globe peropératoire, cryo-application rétinienne... 338 G. DR persistant ou récidive, hémorragie sous-maculaire... 338 Complications de la chirurgie vitréorétinienne... 339 A. Présence d'un tamponnement interne... 339 B. Décollement de la rétine... 342 C. Cataracte... 342 Complications de la chirurgie du strabisme (P.-O. Barale)... 342 Symptômes habituels en postopératoire... 343 Diplopie postopératoire permanente infection... 343 Ischémie du segment antérieur... 343 Kyste d'inclusion conjonctival... 343 Chirurgie orbito-palpébro-lacrymale (F. Mann)... 343
XIX Complications précoces de la chirurgie d'éviscération/énucléation... 343 A. Examen clinique... 343 B. Douleurs isolées postopératoires... 345 C. Conformateur instable... 345 D. Déhiscence conjonctivale... 346 E. Infection... 346 Complications précoces de la chirurgie des paupières (F. Mann)... 347 A. Examen clinique... 347 B. Hématome rétrobulbaire... 349 C. Kératite d'exposition... 350 D. Diplopie... 350 E. Malocclusion palpébrale... 350 F. Frottement par un fil de suture... 351 G. Malposition ciliaire... 352 H. Cicatrice... 352 I. Œdème... 352 Complications de la chirurgie des voies lacrymales (F. Mann)... 353 A. Examen clinique... 353 B. Extériorisation de la sonde bicanaliculaire... 353 C. Stricturotomie... 356 D. Perte de matériel... 356 E. Migration intracanaliculaire... 356 F. Granulome méatique... 356 G. Complications cornéennes.................................... 357 Chapitre 11 Œil et tumeur en urgence (N. Cassoux, S. Tick)... 359 Rétinoblastome de l enfant : le plus urgent... 359 Diagnostic clinique... 359 Traitement... 360 Prise en charge thérapeutique... 360 Tumeurs malignes plus rares de l enfant... 361 Tumeurs de l uvée de l adulte... 361 Nævus bénin : le plus fréquent... 362 Nævi suspects... 363 Mélanome choroïdien... 364 Piège diagnostique : le mélanome du corps cilaire................ 365 Métastases choroïdiennes... 366 Tumeurs conjonctivales malignes... 366 Carcinome conjonctival : tumeur épithéliale sur une dysplasie conjonctivale... 366 Lésions pigmentées de la conjonctive... 368 Chapitre 12 Annexe 1. Médicaments et œil (E. Tuil)... 371 Préparation des solutions pour injection intra-oculaire... 371 Principales molécules responsables d'effets indésirables oculaires... 386
XX Chapitre 13 Collyres réduisant le tonus oculaire... 390 Combinaisons thérapeutiques dans le glaucome... 400 «Wash-out» des antiglaucomateux : période durant laquelle un collyre est encore actif après son arrêt thérapeutique... 401 Résumé de la thérapie antiglaucomateuse... 402 Médicaments réduisant le tonus oculaire... 404 Annexe 2. Guide des prélèvements (L. Batellier, C. Chaumeil)... 407 Prélèvements ophtalmologiques dans le cadre d'un service d'urgences... 407 Règles générales... 407 Prélèvement... 407 Transport... 408 Différents prélèvements... 409 A. Prélèvement pour l'examen microbiologique d'une lésion cornéoconjonctivale... 409 B. Prélèvement conjonctival pour examen microbiologique... 412 C. Ponction de chambre antérieure... 415 D. Prélèvement au cours d'une dacryocystite... 417 E. Prélèvement au cours d'une phtiriase (poux dans les cils)... 417 Glossaire... 421 Index... 439 Crédits photographiques... 443