MATERNITE - GYNECOLOGIE STERILITE ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION I - DEFINITIONS Être fécond : avoir déjà conçu infécond. Être fertile : être apte à procréer infertile. Fécondabilité : probabilité de concevoir dans un cycle = 25% 3% de couples stériles. Il existe des couples normo, hypo, et hyper-féconds. Courbe de Gauss : délai nécessaire pour concevoir. Normofertilité : probabilité d'avoir conçu au bout d'un an de 95%. Hypofertilité : 70%. L'infertilité concerne 16% des couples en France (1/6) Infertilité primaire : difficulté à avoir une première grossesse (pas de grossesse antérieure). Infertilité secondaire : Naissance d'un enfant FCS - IVG GEU Soit pour le couple, soit pour un des partenaires. II - CONDITIONS NECESSAIRES A LA FECONDATION A - CHEZ LA FEMME a) Ovulation de bonne qualité Sécrétion pulsatile de GnRH. Bon fonctionnement de : Hypothalamus Hypophyse Ovaire B - CHEZ L'HOMME b) Perméabilité des trompes c) Utérus apte à la nidation a) Spermatogenèse de bonne qualité Bon fonctionnement de : Hypothalamus Hypophyse Testicule b) Voies séminales libres Des maladies infectieuses peuvent venir boucher l'épididyme. c) Érection et éjaculation normales 1
C - FECONDATION a) Bonne interaction entre la glaire et les spermatozoïdes b) Capacité des spermatozoïdes à remonter dans la trompe III - EXPLORATION DE LA FERTILITE A - CHEZ LA FEMME 1) COURBE DE TEMPERATURE Permet de surveiller l ovulation. La température doit être prise au réveil, avant le lever. En première partie de cycle, elle oscille autour de 36,5. Elle monte à 37 pendant l ovulation et reste en plateau à cette température jusqu à la fin du cycle. Signes d infécondité : Courbe plate Décalage tardif Plateau court 2) DOSAGES HORMONAUX FSH/LH en début de cycle (3 ème ou 4 ème jour) Estradiol Prolactine Testostérone Androsténedione ( 4A) 3) ECHOGRAPHIE DES OVAIRES Ovaires polykystiques : inversion du rapport FSH/LH. 4) HYSTEROGRAPHIE Radiographie de l'utérus et des trompes. Injection d'un produit radio-opaque dans l'utérus. Permet de vérifier si les trompes sont bouchées. Si l'hystérographie est anormale (hydrosalpinx), on fait une épreuve au bleu par cœlioscopie. Hospitalisation de 48 heures. Anesthésie générale. Incision ombilicale. Permet éventuellement de déboucher une trompe. On fait en même temps une hystéroscopie. On fait également une biopsie de l'endomètre. B - CHEZ L'HOMME 1) SPERMOGRAMME 3 jours d abstinence. Recueil du sperme par masturbation. On observe : Volume : 2 cl (normale entre 2 et 5 ml) Nombre : 20 millions par ml (5 millions : limite de fécondité) Mobilité : plus de 40% de spermatozoïdes mobiles Vitalité : plus de 80% doivent être vivants Morphologie : plus de 40% doivent être normaux (tête, pièce intermédiaire, flagelle) 2) SI SPERMOGRAMME ANORMAL 2
a) Pas de spermatozoïdes Dosage hormonal : FSH LH Prolactine Testostérone FSH augmentée : mauvais fonctionnement des testicules. Souvent des anomalies génétiques. b) FSH normale Le testicule fonctionne à priori. Un obstacle quelconque empêche le passage des spermatozoïdes. On fait une biochimie séminale. Dosage des marqueurs de l épididyme, de la prostate, des vésicules séminales Cernitine : épididyme α-glucosidase : épididyme Fructose : vésicules séminales Phosphatase acide : prostate Cela permet de déterminer à quel niveau du circuit se trouve l'obstacle. c) Oligoasthénotératospermie (OATS) On demande un test de migration survie. Permet de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes. On fait migrer les spermatozoïdes dans un milieu particulier. Si on récupère plus d'un million de spermatozoïdes, on tente une insémination. Entre 500 000 et un million, on fait une fécondation in vitro. Moins de 500 000, on pratique une micro injection (ICSI). d) Test de Huhner Test post-coïtal. On examine la femme après un rapport sexuel. Examen gynécologique. On prélève la glaire pour voir si elle contient des spermatozoïdes. Au grossissement 40 du microscope, on doit avoir plus de 5 spermatozoïdes par champ. On vérifie la présence d'une glaire, qui prouve que la femme ovule normalement. e) Pathologies dues aux anticorps antispermatozoïdes Les spermatozoïdes ne se forment chez l'homme qu'à la puberté. Il est possible que l'homme développe des anticorps contre ses propres spermatozoïdes. Les spermatozoïdes s'agglutinent et s'immobilisent. Il se peut aussi que la femme développe des anticorps antispermatozoïdes. Les spermatozoïdes s'engluent dans la glaire et s'immobilisent. On fait un test de pénétration croisée in vitro. On met en présence les spermatozoïdes et la glaire du couple et de 2 témoins, afin de déterminer d'où provient l'anomalie. 5 examens : Courbe de température Hystérographie Spermogramme Test de Huhner Échographie des ovaires IV - CAUSES D'INFERTILITE 3
1/3 dépendent de l'homme, 1/3 de la femme, 1/3 ont une cause mixte. A - CHEZ LA FEMME 1) TROUBLES DE L'OVULATION a) Aménorrhées d'origine centrale (psychique) b) Hyperprolactinémie Provoquée par un adénome de l'hypophyse. c) Causes ovariennes Ovaires polykystiques. Ménopause précoce. Anomalies congénitales : syndrome de Turner manque un chromosome X ==> pas d'ovaire) d) Obstructions tubaires Dues à des maladies sexuellement transmissibles. Salpingite aiguë. Deux germes : Chlamydiæ Mycoplasme e) Causes mécaniques Malformations Fibromes Synéchies (accolements de la muqueuse utérine) : tuberculose Polypes f) L endométriose Greffes de l endomètre à l'extérieur de l'utérus provocant souvent des règles douloureuses. Découverte souvent de façon fortuite à l'occasion d'une cœlioscopie. Cette muqueuse suit les cycles hormonaux de la muqueuse. Crée des conditions défavorables à la fécondation. B - CHEZ L'HOMME a) Oligoasthénotératospermie (OATS) Fréquent. Spermatozoïdes très lents et asthéniques qui ont du mal à remonter les trompes et à pénétrer l'ovule. b) Hypogonadisme Anomalie du système central. Maladie congénitale. Impubérisme : pas de pilosités. Très rare. Traitement hormonal par gonadotrophines : FSH/LH. c) Obstruction des voies séminales Origine infectieuse ou iatrogène, due souvent aux MST. Le plus souvent au niveau de l'épididyme : bouchon. Malformation. Opération d'une hernie inguinale. Mucoviscidose, avec absence de canal déférent. d) Problèmes d'éjaculation Souvent chez les diabétiques. Éjaculation rétrograde : remontée du sperme dans la vessie. C - POUR LE COUPLE 4
a) Problèmes d'anticorps antispermatozoïdes Suite à une conisation : ablation d'un cône à l'intérieur du col (prévention du cancer). On enlève en même temps toutes les cellules qui produisent la glaire. V - TRAITEMENTS 1) CHIRURGICAL a) Obturation tubaire Les trompes sont bouchées. b) Obstruction des voies séminales chez l homme c) Varicocèles au niveau des bourses Ils amplifient l'oligoasthénotératospermie en augmentant la température. d) Immaturité des spermatozoïdes Micro implantation. 2) MEDICAMENTEUX a) Endométriose Blocage du cycle ovarien. On utilise : Des analogues du GnRH Danazol (DANATROL ) On provoque ainsi une ménopause chimique. Cela permet aux lésions d endométriose de régresser. La femme retrouve sa fécondité dans les 6 mois qui suivent le traitement. Mais elles sont récidivantes : en général au bout d'un an. Électrocoagulation des lésions au laser. b) Hypogonadisme Administration de gonadotrophines : FSH/LH 3) INDUCTION FOLLICULAIRE En cas de difficulté de la femme à ovuler. a) Les anti-œstrogènes Inhibition du rétrocontrôle des œstrogènes. L'hypophyse compense. Comprimés : CLOMID PERGOTIME NOLVADEX b) Gonadotrophine Extraites des urines de femmes ménopausées. FSH et LH HUMÉGON par voie intramusculaire FSH pure METRODINE HP 75 UI (hautement purifiée) en sous-cutanée FSH recombinante, fabriquée par le génie génétique Sous cutanée : mélange de poudre et de solvant. 5
GONALEF PURÉGON Injections quotidiennes : surveiller l ovulation. Échographie pour surveiller la formation du follicule. Risque de grossesse multiple. Surveillance par un dosage fréquent d œstradiol. HCG : hormone chorionique gonadotrophique Substitut de LH. Tirée des urines de femmes enceintes. Utilisée en 1 injection de 5000 U. Dans le cadre de la fécondation in vitro, le moment de l'injection par rapport au prélèvement est très important. Injection 36 heures avant la ponction. 4) AUTRES MESURES Don du sperme. a) Stérilité masculine (azoospermie) b) Stérilité féminine Don d'ovule. Prêt d'utérus : mères porteuses (interdit en France). Adoption. On appelle "assistance médicale à la procréation" toutes les techniques qui impliquent la manipulation des gamètes : ovocytes ou spermatozoïdes. 6