OBSERVANCE EN CONTRACEPTION T. Linet

OBSERVANCE EN CONTRACEPTION T. Linet CONFLITS D INTÉRÊTS SUR CE THÈME Crédit de recherche ou support financier!(honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: Codepharma, MSD, CCD. Consultant!ou membre d'un comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique!: néant Action de promotion!(«!speaker bureau!») d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: néant Employé ou affilié!à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale!: néant Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: néant POURQUOI S INTÉRESSER À L OBSERVANCE Découvrons le «!French Paradox!» Rien 85 Spermicide 29 Retrait 27 Naturelle 25 Eponge* 16 Diaphragme 16 Preservatif 15 Prés. Fém. 21 POP 8 Evra 8 Nuva 8 DIU,8 Mirena,2 Implanon,5 LT,5 EFFICACITÉ RÉELLE D APRÈS L OMS 25 5 75 1 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 29.

Spermicide 42 Retrait 43 Naturelle 51 Eponge* 46 Diaphragme 57 Preservatif 53 Prés. Fém. 49 POP 68 Evra 68 Nuva 68 DIU 78 Mirena 8 Implanon 84 LT 1 CONTINUATION À 1 AN D APRÈS L OMS 25 5 75 1 World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 29. PROBABILITÉ ANNUELLE... 5, Implanon Miréna Nuvaring Evra Pilule OP Préservatif retrait abstinence 37,5 25, 12,5,1,1 5,8 7,5 15 à 19 ans 13,1 15,4 23,1 29,6 Sonnenberg,Contraception,24;69:447-59 Pour Mme!Têtu!: pilule ET Préservatif!! PROBABILITÉ ANNUELLE... 5, 37,5 25, 12,5 Implanon Miréna Nuvaring Evra Pilule OP Préservatif retrait abstinence,1,1 4,7 5,5 8,3 2-24 ans 27,9 41,8 25, Sonnenberg,Contraception,24;69:447-59 Pour Mme!Têtu!: pilule ET Préservatif!! EN FRANCE (INED) 16 14 12 15,4 15 14 12,3 13,9 14,2 14,5 8 4 1975 198 1985 199 1995 2 25 29 IVG p. 1 F 15-49

EN FRANCE (INED) 55 58 58 59 63 7 41 46 38 37 36 34 34 53 35 18 1975 198 1985 199 1995 2 % recours IVG si GNP % grossesses non prévues EN 23... Grèce Suisse Belgique Allemagne Espagne Pays-Bas Finlande Italie* Rep. Tchèque Danemark Lituanie Roy. Uni* Slovénie France Slovaquie** Suède Hongrie Lettonie Estonie 1 2 3 4 * 2 - ** 22 Rapport B. Poletti - 28 Aucune 35!% IVG Longue durée 2!% Pilule 26!% Urgence 1% Abstinence 7% Préservatif Retrait Spermicides 17!% 11!% 1!% Dress 27 IVG!: ADOLESCENTE Aucune 3!% Longue durée 1!% Pilule 13!% Urgence Abstinence 2% 4% Retrait 8!% Spermicides!% Préservatif 42!% Dress 27

«!THE FRENCH PARADOX!» Meilleur taux de couverture contraceptive d Europe 95!% des 15-45 ans, sexuellement actives, sans désir de grossesse 66!% des grossesses non désirées sur moyen contraceptif (Poletti B, 28). Dans les derniers en taux d IVG HYPOTHÈSE!1 LES PATIENTES NE SAVENT PAS!! Et donc elles ne choisissent pas!! CONNAISSANCE A utilisé Connait 2 24 62 1 75 79 POP 73 Préservatif 31 DIU/SIU 41 3 Implant 42 47 2 Anneau 1 Patch 5 25 INPES 27 OUPS... En France, la contraception hormonale ou par DIU/SIU est plus le fait du prescripteur que le choix des patientes (de Irala J. Contraception 21).

LA CONTRACEPTION EN FRANCE EP Evra Nuva Microprog SIU DIU Implant Norlevo 7! 52!5 35! 17!5 25 26 27 28 29 LA MÉTHODE BERCER... Entretien Explications Renseignements Bienvenue Choix Retour LE COUNSELING... CE N EST PAS NUL!! CHOICE (1944 pat.) «Pilule» Evra Nuva-Ring Choix spontané Après counseling Les indécises (27,8 % -> 3,9 %) 2,4!% 8,5!% 56,!% 6,2 % (p<,1) 22,5 % (p<,1) 5,6!% 1,2!% 24,6!% Gemzell-Danielsson K et col. Acta Obstet Gynecol Scand 211. HYPOTHÈSE 2 ÇA FAIT PEUR Ah les idées préconçues!!

LA PILULE Vrai Faux NSP Protège des IST 4 Fait systématiquement grossir Peut rendre stérile On ne doit pas fumer Augmente les risques de cancer 24 22 33 25 61 5 95 74 73 6 75 37 1 1 2 5 2 7 INPES. 27. LE STÉRILET Vrai Faux NSP Ne doit plus vouloir d enfant Relation stable 28 37 25 5 68 75 4 1 Avoir déjà un enfant 5 58 5 Contraception d urgence 7 89 42 8 4 INPES. 27. ATTENTION, DÉLIRE!! 3,6!% des patientes ne savent pas que la grossesse augmente le risque thromboembolique 75!% des patientes pensent que la contraception orale est plus à risque que la grossesse. Nelson A et col. Contraception 211. EFFET NOCEBO Il arrive ce que l on croit qu il va arriver!: Le poids Les céphalées Les nausées... Fonction du type de médication (ex chimio et vomissements, antenne relais et céphalées...)

LE POIDS 62,462,862,7 62,8 62,8 63,3 63,3 La contraception orale n a pas d impact sur le poids à court, moyen ou même à long terme (Lindh I. Hum Reprod 211). NuvaRing Jasmine Etat initial Dernière évaluation Cycle 13 47,475 31,65 15,825 Milson I, Hum Reprod, 26 LA SATISFACTION SEXUELLE 8 6 4 diminué stable augmenté 2 2/LNG 15/GSD NVR * Sabatini, Contraception, 26 LA MIGRAINE Amélioration de la migraine par une contraception orale (De Leo V. Fertil Steril 211). LES FREINS À LEVER... Manque de confiance dans l efficacité Soucis dans l utilisation de la méthode Soucis dans l insertion vaginale Perceptions du partenaire Raine, TR. J Adolesc Health 29.

HYPOTHÈSE!2 Est-ce que je me laisse assez de choix!? ENVISAGER LA CONTRACEPTION EN OBSERVANCE... GÉNÉRATION POUR QUOI FAIRE!? Ce que croient certains médecins!: Diminuer les effets androgéniques!? Mais augmenter les risques emboliques!? (Van Hycklama VA. BMJ 29). Vraiment!? (Dinger J. J Fam Plann Reprod Health Care 21) CONSENSUS SFE 21!: LE RISQUE VEINEUX Quelle que soit la voie d administration (cp, patch, anneau) Quelle que soit la dose d œstrogène Risque plus élevé avec les doses d éthinyl-œstradiol > 3!µg, insuffisamment évalués avec 15-2!µg. Le risque existe probablement aussi avec l œstradiol per os. Quel que soit le progestatif!: 2e, 3e génération... Consensus SFE 21

LA COCHRANE DATABASE... Pas grand-chose (Lawrie TA. Cochrane 211)!: études «!pauvres!» sur le plan épidémiologique (CONSORT). Moins de métrorragie dans le groupe 3e génération. Moins de mastodynies et de nausées dans le groupe désogestrel vs drospirenone. Pas de différence en taux de grossesse... Les 3es générations semblent préférables LA DOSE Moreau et al. Hum Reprod 29 LE RYTHME CONTINU Le rythme!24 + 4 diminuerait de 3!% le risque de grossesse par rapport à un rythme!21 + (Dinger J. Obstet Gynecol 211.) L OUBLI!: LE POINT NOIR!!! Étude Coraliance (25) sur 236 femmes 22,5!% d oubli au cours du dernier cycle avant inclusion 6e cycle de suivi!: 14,8!% d oubli 13,6 en schéma continu 16,8 en schéma discontinu

J AI DU MAL AVEC... Je n aime pas parler du vagin. Le patch, c est trop moche. J ai peur de poser des «!Déyu!» Je ne sais pas retirer un implant... EXEMPLE L ADO ET L ANNEAU Carey AS, Contraception, 27 Démonstration de 2!min à 164 14-21 ans 58!% aime le principe 46!% voudraient l utiliser 3,1 x plus chez les patientes se sentant «!à l aise!» avec les dispositifs vaginaux LES THÈMES À DÉVELOPPER Pratique Efficace Sûr avec en parallèle les effets indésirables Non invasif Discret Say R (29 J Fam Plann Reprod Healt Care) MAIS AUSSI La possibilité d utiliser des méthodes alternatives de pose comme les gants (Terrel LR. J Pediatr Adolesc Gynecol. 211)

HYPOTHÈSE!3 Parce que je ne me rends pas la contraception facile à vivre!! LE JOUR DE DÉBUT COMPTE-T-IL!? LE PRINCIPE DU «!QUICKSTART!» Démarrer tout de suite une contraception sans attendre les règles Et se protéger AU MOINS 8 jours Parce que lorsqu une patiente consulte il est souvent déjà un peu tard... TRANSFORMÉ EN JOUR FAVORI!! Le «!jour favori!» pour s approprier la contraception Plus intéressant pour l anneau (Lopez LM, Cochrane 28) Westhoff,Obstet Gynecol,25;

SATISFACTION Nuva-Ring (n=89) POP (n=85) 61 34 42 3 7, 52,5 35, Très Assez 7 18 Assez insa. 2 Très insa. 6 17,5 Schafer, Contraception,26 MOI, C EST LE SAMEDI!! Les pharmacies sont ouvertes («!panne de boîte!») Les patientes ont plus de temps pour «!y penser!» C est un jour différent des autres Pas de règle les WE MAIS C EST À LA PATIENTE DE CHOISIR!! L ÂGE DE DÉBUT COMPTE-T-IL!?

EN FONCTION DU TEMPS 2,9!% 3,!% 2,2!% 2,25!% 1,4!% 1,1!%,8!% 1,5!%,75!% 12 mois 24 mois 36 mois 48 mois 6 mois!% Nathalie!Bajos,!INSERM CESP-118,!Michèle!Ferrand, CNRS CRESPPA-CSU,!Saint!Maximin,!2 mai 211 ÂGE AU 1ER RAPPORT SEXUEL ans 21 Femmes Hommes 2 19 18 17 Femmes 17,6 ans Hommes 17,2 ans 16 1954-1959- 1964-1968- 1974-1979- 1984-1989- 1994-1999- 24-1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 23 25 année des 18 ans ENQUETE INSERM - mars 27 Contexte de la sexualité en France (CSF) ÂGE DE LA PRESCRIPTION Dès que possible... 1!% des filles de 14 ans ont des rapports sexuels Hors sexualité, 15 ans idéal!? AVANT la sexualité Ne pas mélanger les messages de la sexualité ÇA S OUBLIE Parce que la pilule c est plus difficile qu il n y paraît

Oubli < 12 h? Oui Non Prendre le dernier comprimé oublié de la plaquette le plus rapidement + celui du jour à l'heure habituelle Utiliser une contraception complémentaire comme le préservatif pendant 7 jours «!RECO!» HAS Dernier rapport délai / oubli! 5 jours Utiliser la contraception d'urgence dans les 72 h > 5 j Date de l'oubli Début de plaquette Fin de plaquette (! 7 cp actifs) Poursuivre jusqu'au dernier comprimé actif puis enchaîner avec une nouvelle plaquette Poursuite habituelle de la plaquette ENFIN... PRESQUE 3 types de recommandations sur les notices de pilule!! Varient même pour un même princeps d un générique à l autre (ex!: Minulet présente les 3 types de recommandations). Aucune ne parle de contraception d urgence. MAHE A-S. Contraception : l oubli de la pilue et ses conséquences, rôle du pharmacien. Pharmacie Thèse:123, 211. DÉCLARATIF Jamais 1/an 1/6 mois 1/ 3 mois 1/ mois 1!233!264 1!233!264 763!449 645!995 1!996!713 6!!, 4!5!, 3!!, 1!5!, Effectif (Potter 1996)!: 2,6 cp oubliés par cycle Nb Femmes Rapport IGAS 29 : La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d urgence. 58,3!%!: LE PRÉSERVATIF, C EST NON!! Pas sous la main Compagnon depuis longtemps Risque trop faible Allergie-intolérance Pas pensé Trop tard... N aime pas Pas dérangée par grossesse Autre C est trop cher Mon conjoint ne veut pas Pas de rapport dans les 7 j Pas nécessaire selon site 56 113 169 225 Sophie Lemaître, Francis Collier, Vincent Hulin. Enquête chez 1964 femmes consultant le site www.g-oubliemapilule.com. Supplément de la revue du praticien vol. 59 (décembre 29)

L OUBLI!: LE POINT NOIR!! aucun oubli>12h vomissemments diarrhées interact medica autres 7, 52,5 35, 17,5 causes Barjot,Gynel Obstet Fertil,26; Etude GRECO L ACTIVITÉ OVARIENNE RÉSIDUELLE Plus prononcée lors De l intervalle libre (7 jours ++) De l utilisation de progestatifs peu antigonadotropes De contraceptifs peu dosés (" 2!µg) MAHE A-S. Contraception : l oubli de la pilue et ses conséquences, rôle du pharmacien. Pharmacie Thèse:123, 211. MAIS LES OUBLIS DE MOINS DE 2 CP Lors de la 2e ou la 3e semaine, ne semble pas entrainer d ovulation Mais faible nombre d études et puissance faible MAHE A-S. Contraception : l oubli de la pilue et ses conséquences, rôle du pharmacien. Pharmacie Thèse:123, 211. L OUBLI... «!Tout le monde!» se lave bien les dents... «!Personne!» n oublie sa pilule... Sauf les appels à l aide!! La pilule n est pas faite pour tout le monde!!!! Mais il est difficile de déterminer qui pourrait en bénéficier les yeux fermés!!

12 HEURES, C EST DÉJÀ COMPLIQUÉ 12 12 3 21 SI C EST DIFFICILE TOUS LES JOURS... Mieux vaut ne plus avoir à la prendre tous les jours!! ÇA S ENCHAÎNE À la recherche de bénéfices secondaires L ANNEAU Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Utilisation normale Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau 2 Anneaux (AMM) : 6s /1s Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau 4 Anneaux : 24s /1s Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau Anneau 17 Anneaux : 51s /1s Hors AMM Miller et al., 25

LES SAIGNEMENTS J 1-91 J 92-182 J 183-273 J 274-364 15, 11,25 7,5 28 j 49 j 91 j 364 j 3,75 Miller et al., 25 HYPOTHÈSE!4 Parce que je n accompagne peut-être pas assez mes patientes EXPLIQUER LES «!BARRIÈRES!» EN PLUS Ça peut être drôle!!

POURQUOI POP + «!CAPOTE!» La fille n annonce pas son partenaire un oubli de pilule «!C est trop la honte!» La fille n a pas à l annoncer!! Peut-on responsabiliser le partenaire!? PRÉSERVATIF ET ADO «!Même pas peur!» de l ado!: Cancer, HIV... L ado est invincible Mais n aime pas qu on le «!gonfle!» et est dysmorphophobique!: Condylomes (même si protection faible) Chlamydiae et ses complications!: stérilité, douleurs pelviennes chroniques... DE RATTRAPAGE Notions complémentaires LA CONTRACEPTION D URGENCE Prescription systématique La roue de secours n incite pas à la crevaison Conseils si cas d oublis (autocollants...) Norlevo 1 cp EllaOne sur ordonnance

PRÉVENIR... Peut occasionner un retard de règle... Si plus de 7j => HCG SI-ALORS La patiente exprime au praticien sa stratégie de prise contraceptive en faisant des «!si alors!» «!Si je vais me laver les dents, alors je prends la pilule!». Elle prévoit des solutions de secours en cas de situation «!dégradée!» Amélioration significative du comportement et des situations à risque. Martin J. J Fam Plann Reprod Health Care 211. PLUS DE PLAQUETTES, MOINS D ARRÊTS Donner 7 plaquettes à la patiente permet de réduire les abandons contraceptifs par rapport à 3 plaquettes + prescription!: 51!% de poursuite dans le groupe 7 mois vs 35!% 3 mois 49!% chez les ados vs 12!% dans le groupe 3 mois White KO et col. Obstet Gynecol 211. ÇA MARCHE... PAS

ÇA NE MARCHE PAS Le téléphone portable (82 femmes suivies sur 3 mois) Autant d oubli dans le groupe «!SMS!» que dans le groupe contrôle 4,9 ± 3, oublis par cycle dans le groupe «!SMS!»!! 4,6 ± 3,5 oublis dans le groupe contrôle Hou MY - Obstet Gynecol 21 Sept IRONIE!? Beyaz!: contraceptif avec de l acide folique!! «... Est important parce que les femmes peuvent être enceintes pendant l utilisation de la pilule...!» Pr Anita Nelson ÇA MARCHE... PEUT-ÊTRE Mais probablement pas mieux... ACCOMPAGNER Accompagner la patiente 3 mois d adaptation cela peut arriver On peut se tromper, ce n est pas grave La bonne contraception est celle que l on choisit On peut se revoir si ça ne va pas

POURQUOI!? 5!% d abandon dans la première année chez certaines populations à risque 5!% arrêt des adolescentes dans les 3 premiers mois 4!% d arrêt sans en informer le Praticien 7!% pour une méthode moins efficace 2!% d abandon de contraception Jamin, C. Genesis 29 POURQUOI!? 5!% des femmes ont changé de situation contraceptive dans les 6 mois qui précèdent l IVG La plupart adoptant une méthode moins efficace ou pas de méthode du tout Source: Bajos et al., Human Reprod, 26 LA TOLÉRANCE 4 L anneau a moins d effet indésirable que la POP (Lopez LM 28) 22 3 3 2 Le patch a plus d arrêts prématurés que la POP (Creinin MD, Obstet Gynecol 28) Taux d'arrêts prématurés 12 1 2/LNG 15/DSG NuvaRing Sabatini, Contraception, 26 ARRÊTS PRÉMATURÉS % Taux d arrêt de Tt durant l étude 3,4 22,3 11,7 2/LNG 15/DSG Nuva 4 3 2 1 Raisons principales : 2EE/LNG : saignements irréguliers, céphalées, nausées, sécheresse vaginale, désir de grossesse, perte du désir 15EE/GSD : contrôle du cycle, sécheresse vaginale, nausées, perte du désir Anneau : contrôle du cycle, nausées, désir de grossesse, refus de l anneau par le partenaire Leeloo, Mélodia, Nuva Sabatini. Contraception 26

ET SI... Tu as entendu parlé de la sortie de la pilule pour homme? Comme si mon mari avait besoin d une autre excuse pour prendre du poids et avoir des sautes d humeur! MERCI WWW.FORMAGYN.COM