OPIACES & DOSES EQUIANALGESIQUES Extrait de la liste des médicaments de la PIC Édition juin 2015
3. Opiacés Particularités Dose orale equival. à 10 mg de morphine 1 buprénorphine codéine fentanyl Agoniste/antagoniste partiel des récepteurs aux opiacés. Attention aux interactions médicamenteuses! Dose max : 4mg/j 2 (effet plafond controversé) L effet antalgique dépend fortement de sa métabolisation en morphine par le 0,4 (sublingual) Facteur de conversion orale/parentérale Durée de l effet analgésique [h] 60 4-6 Attention aux interactions médicamenteuses 1-2 6-8 Lors d insuffisance rénale (IR) Faible risque d accumulation, mais augmentation des taux de métabolites 3 Risque d accumulation 75% de la dose si ClCr<20 ml/min 50 % de la dose si ClCr< 10 ml/min 1 Mc Pherson L (2010) Demystifying opioid conversion calculation : a Guide for Effective Dosing ASHP, Bethesda 2009. And 2011 Update to Demsytifying opioid conversion calculation : a Guide fo Effective Dosing. 2 CAPP-INFO-52, 2009 3 Hand CW et al. (1990) Br. J. Anaesth. 64:276-282. 4 Environ 7 % de la population caucasienne est déficiente en CYP2D6. Ces patients métabolisent peu la codéine en morphine. Ceci résulte en un faible effet analgésique de la codéine, alors que les effets indésirables sont toujours présents.
3. Opiacés Particularités Dose orale equival. à 10 mg de morphine 1 hydromorphone méthadone Pharmacologie semblable à celle de la morphine. L hydromorphone est bcp plus soluble Peu de toxicité centrale (myoclonie). Agoniste NMDA morphine Métabolisé par conjugaison 6 Début effet : po : 30 min, iv :5-10 min ; sc : 60 min oxycodone Targin est une forme d oxycodone retard combinée à la nalaxone. La présence de naloxone implique une dose maximale journalière de 120 mg/60 mg (soit 120 mg d oxycodone et 60 mg de naloxone) Facteur de conversion orale/parentérale 2.0 iv : 1/3 sc : ½ variable 5 10 iv : 1/3 sc : ½ Durée de l effet analgésique [h] 3-5 8-48 (très variable) 3-6 7 3-4 Lors d insuffisance rénale (IR) Risque d accumulation et de toxicité 50 % de la dose si ClCr< 10 ml/min L utilisation de la morphine est généralement possible si ClCr >30 ml/min. Risque moindre d accumulation. Eviter si ClCr< 10 ml/min 7 5 La conversion morphine - méthadone dépend de la dose de méthadone. Références à disposition à la PIC. 6 Métabolisé en 6- glucuronide (10%, 10 x plus puissant que la morphine) et 3-glucuronide (55%, inactif ou antagoniste). 7 C. Ashley and A. Currie The Renal Drug Handbook, Radcliffe Medica Press, 2 nd ed, 2004
3. Opiacés Particularités Dose orale equival. à 10 mg de morphine 1 péthidine Antimuscarinique Inotrope négatif tapentadol Agoniste µ et monaminergique. Dose max forme rapide : 700 mg le 1 er jour du traitement puis max 600 mg/j. Dose max forme retard : 500 mg/jour Agoniste partiel µ et effet monoaminergique. Dose max : 400 mg/j Facteur de conversion orale/parentérale Durée de l effet analgésique [h] 1/3-1/2 2-4 25-50 1,10 11, 4-6 50 4-6 Lors d insuffisance rénale (IR) Accumulation d un métabolite toxique (tremblements, myoclonies, convulsions) 89 Officiellement non recommandé en cas d IR sévère car non étudié. Si utilisé tout de même avec une Clcr<10 ml/min : réduire les doses et augmenter l intervalle posolgogique. 12 Intervalle posologique de 12 h si ClCr<30 ml/min Contre-indiqué si < 10 8 Attention lors de prescription d inducteurs enzymatiques! 9 Tous les opiacés, y.c. la péthidine augmentent la pression dans les voies biliaires. Il se pourrait que cette augmentation soit moindre avec la péthidine, mais il n y a pas d évidence que ceci se traduise cliniquement. 10 A titre indicatif! L équivalence est basée sur des études de non-inferiorité, l équianalgésie reste incertaine et des études supplémentaires sont nécessaires. 11 Tapentadol dose conversion chart, disponible sur http://www.taysideformulary.scot.nhs.uk, consulté en avril 2015 12 The Renal Drug Handbook. 4 ème ed. C. Ashley and A. Dunleavy. 2014
3. Opiacés Particularités Dose orale equival. à 10 mg de morphine 1 Facteur de conversion orale/parentérale Durée de l effet analgésique [h] Lors d insuffisance rénale (IR) ml/min morphine buprénorphine hydromorphone fentanyl péthidine Dose équivalente parentérale 10 100 0.3 1.5 0.1 100 Calcul des doses de réserves: Les doses de réserves doivent représenter 10-15% de la dose totale journalière. Les réserves doivent être administrées sous une forme non retard. Si un patient a besoins de 3 doses de réserves par jour, augmenter la dose de l opiacés de base. Rotation d opiacés Les équivalences de doses proposées ci-avant sont approximatives car les doses équianalgésiques sont difficiles à étbalir étant données les grandes variations inter-individuelles et la tolérance croisée imcomplète entre les différents opicaés. Lors de la substitution d un opiacés à un autre ou d une voie d administration à une autre, les doses équivalentes proposées sont d autant plus approximative que les doses sont importantes. Lors de calcul de conversion il convient donc d être conservateur en réduisant la dose «équivalente» de 25-50% et en recourant à des doses de réserve en cas de sous-dosage. Il faut égalment tenir compte d éventuelles différences d interactions et de métabolisme (en cas d insuffisance rénale ou hépatique) lors du passage d une molécule à une autre.
4. Durogésic matrix MO orale MO sc hydromo Oral iv oral codéine oral iv TTS OXY METHA réserves : MO orale [mg] DUROGESIC 12 µg/h <45 <15 <150 <200 <120 <0.5 <0.5 35 <10 5 DUROGESIC 25 µg/h 46-90 16-30 5-12 151-300 201-400 121-240 0.5-1.2 0.4-0.9 35-52.5 20-45 11-30 10 DUROGESIC 50 µg/h 91-150 31-50 13-20 1.3-2.0 1-1.5 70-87.5 46-75 31-50 15-25 DUROGESIC 75 µg/h 151-210 51-70 21-28 2.1-2.8 1.6-2.7 105-122.5 76-105 51-60 25-35 DUROGESIC 100 µg/h 211-270 71-90 29-36 2.9-3.2 2.2-2.7 140 106-135 35-45 DUROGESIC 125 µg/h 271-330 91-110 37-44 136-165 45-55 DUROGESIC 150 µg/h 331-390 111-130 45-52 166-195 50-65 Il est recommandé de ne débuter les traitements avec les patchs que lorsque les patients sont équilibrés avec un autre opiacé.
MO orale MO sc hydromo Oral iv oral codéine oral iv TTS OXY META DUROGESIC 175 µg/h 391-450 131-150 53-60 196-225 65-75 Plus de 175 µg/h, chaque 25 µg/h en plus +60 +20 +8 +30 +10 MO : morphine; : buprénorphine; OXY : oxycodone; METHA : methadone Si douleurs : MO orale [mg] Attention : ne pas exposer les patch de Durogésic à des sources de chaleur (bouillottes, bains de soleil, sauna, lampes chauffantes, etc), qui pourraient augmenter l absorption de fentanyl Une large proportion de principe actif reste dans le dispositif transdermique. La dose restante est potentiellement létale. Lors de l élimination du patch, veillez à ce qu il ne puisse être récupéré. Début de l effet : 12 h après application. Reste efficace 12 h après retrait.changer le patch tous les 72 h. Attention : ce tableau est destiné avant tout à guider le prescrpteur pour choisr le patch pour un patient équilibré avec une certaine dose d opiacé oral. Les données de cnversion sont plutôt conservatrices. Par contre, si ce tableau est utilisé comme guide pour déterminer la dose équivaente à celle d un patch, il conviendra de réduire la dose de l opiacé oral. Ne pas écrire sur le patch Attention aux interactions médicamenteuses : le fentanyl est métabolisé par le CYP 3A4, et de nombreux médicaments inhibent ou induisent cette enzyme. Consulter la PIC à ce sujet.
5. PRENORPHINE PATCH (TRANSTEC) Dose quotidienne d opiacé Tramadol p.o. 150 300 450 600 Morphine p.o. 30 60 90 120 150 180 210 240 Fentanyl TTS 25 50 75 100 mcg/h buprénorphine 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 sublingual TRANSTEC (mcg/h) 35 52.5 70 87.5 105 122.5 140 Attention aux interactions médicamenteuses : la buprénorphine est métabolisé par le CYP 3A4, et de nombreux médicaments inhibent ou induisent cette enzyme. Consulter la PIC à ce sujet. Les patchs de TRANSTEC doivent être changés toutes les 96 heures. Effet après 24 h Copyright Pharmacie Interhospitalière de la Côte, 2015