Version 2.0 Juillet 2004

Version 2.0 Juillet 2004 «La douleur ne grandit pas l homme, elle le diminue» René LERICHE (1879-1956). EVALUATION / ANAMNESE (Rôle infirmier : décret du 11 février 2002, art.2) Buts - quantifier la douleur - évaluer l efficacité du traitement antalgique établi - adapter la prescription aux besoins exprimés par le patient Moyens : Echelles unidimensionnelles - EVA : Echelle Visuelle Analogique (*) réglette de 10 cm - EN : Echelle Numérique de 0 à 10 - EVS : Echelle Verbale Simplifiée 0 à 4 0 = douleur absente 1 = douleur faible 2 = douleur modérée 3 = douleur intense 4 = douleur extrêmement intense. Objectifs thérapeutiques Score de douleur acceptable (par le patient) EVA ou EN 3 EVS 1 ( * ) d i s p o n i b l e a u p r è s d e l ' u n i t é d e t r a i t e m e n t d e s d o u l e u r s c h r o n i q u e s ( U T D C ) P o s t e 6 2 0 3 PALIERS D UTILISATION PROGRESSE DES ANTALGIQUES Recommandations de l OMS (définies pour les douleurs par excès de nociception) Attention - Il ne faut pas s attarder plus de 48 heures sur un palier qui s avère inefficace. - Chaque palier ne sera atteint que lorsque les médicaments du palier précédent se révèlent insuffisants ou inefficaces. Palier 1 Palier 2 Palier 3 Douleurs légères à modérées EVA entre 0 et 3 Antalgiques non opioïdes + co-antalgiques RECOMMANDATIONS de la CO.ME.DI.M.S POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC) Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l adulte à l'exclusion des douleurs neuropathiques DEFINITION La douleur a été établie par l Association Internationale de l Etude de la Douleur (IASP 1979) comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d une telle lésion. Cette définition permet d inclure la douleur chronique sans support organique et impose la prise en charge du patient dès qu il se plaint. Co-analgésiques (liste non exhaustive) Moyens thérapeutiques dont la fonction première n est pas l antalgie, qui potentialisent l action des antalgiques et/ou améliorent le confort en agissant sur certains symptômes associés. Douleurs modérées à fortes EVA entre 4 et 6 Opioïdes faibles (associés aux antalgiques de palier 1) + AINS + Co-antalgiques - Antispasmodiques - Corticoïdes - Myorelaxants - Psychotropes - Calcitonine - Diurétiques - Buflomédil - Clonidine PRINCIPES THERAPEUTIQUES Observer, Questionner, Ecouter Analyser, évaluer, et rattacher la douleur à sa cause. Adapter la puissance des antalgiques à l intensité de la douleur. Prescrire les antalgiques à un rythme régulier. Ne jamais utiliser de placebo. Savoir prévoir les interdoses. Savoir impliquer le patient et associer plusieurs méthodes. Utiliser une approche multidisciplinaire. Prêter attention à la famille, croire le malade, susciter le dialogue Validation par la COMEDIMS ( 12/10/2004 ) Douleurs fortes à sévères EVA entre 7 et 10 Opioïdes forts + AINS + Co-antalgiques - Anticonvulsivants / Antiépileptiques - Antioedémateux centraux - Laxatifs - Antiulcéreux - Antiacides - Biphosphonates

PALIER I : DOULEUR FAIBLE A MODEREE / EVA 3 / EVS 2 / ANTALGIQUES NON OPIOIDES DCI SPECIALITE FORMES POSOLOGIE CTJ VOIE DELAI DUREE INFORMATIONS/CONSEILS ACTION CENTRALE Néfopam Acupan 20 mg-2ml amp.inj. ACTION PERIPHERIQUE Acide acétylsalicylique Aspirine 500 mg cp effervescent Acétylsalicylate lysine de Paracétamol (Prescription autorisée pour les sages-femmes) Aspégic Doliprane Dolitabs Perfalgan 100-250-500 mg sachet 500 mg inj. 500 mg. 1000 mg cp. effervesc. 500 mg cp orodispers. 500 mg / 50 ml 1000 mg / 100 ml 20 mg / injection dose max 120 mg / 24h 0,5 à 1 g / prise < 3 g / 24 h 0,5 à 1 g / prise 1 à 3 fois / 24 h 0,5 à 1 g / par prise 1 à 4 fois / 24 h < 4 g / 24 h 0,5 à 1 g toutes les 4 à 6 heures < 4 g / 24 h 3 à 6 lyocs / 24 h 1 g / administration < 4 g / 24 h 0,50 lente perf. / IM 15 à 30' 4 à 6 h 0.048 PO 20 3 à 4 h > Teneur en sodium 388,5 mg/ comprimé soit 16.9 meq > Attention à l action antiplaquettaire. 0.09 PO 30 Prise immédiate après dissolution 3.73 0.00 IM ou lente PO 15 3 à 4 h 45-75' 25' 0.66 50' 5.87 lente 7 à 15 4 à 6 h Codéïne + Paracétamol 2 cibles d action : excès de nociception (= morphine) et épargne sérotonine (douleur neurogène) Cf. Fiches Bon Usage FBU 003 / 004 PALIER II : DOULEUR MODEREE A INTENSE / EVA 5 / ANTALGIQUES OPOIDES FAIBLES Dextropropoxyphène + Paracétamol Di Antalvic (Prescription autorisée pour les sages- 30 + 400 mg femmes) Efferalgan codéïne Contramal Topalgic 30 + 500 mg cp effervescent 50 mg LP 100-150-200 mg cp 100 mg amp. inj. dans un verre d eau Utilisation extemporanée 4 h > Dose de charge possible : 30 mg/kg Adulte et enfant. > Teneur sodium = 408 mg / cp eff. 4 à 6 gél. / 24 h 0.093 PO 2 h 4 h Médicament à prendre au cours des repas Attention aux risques d hypoglycémie. 1 à 2 cp / prise 1 à 3 fois / 24 h < 6 cp / 24 h 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h < 400 mg/ 24 h 100 à 200 mg matin et soir < 400 mg/ 24 h Dose d attaque 100 mg puis 50 mg toutes les 20 sans dépasser 150 mg la 1 ère heure puis 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h < 600 mg / 24 h 0.01 PO 20 à 30 4 à 6 h Teneur en sodium = 380 mg /cp 0.11 0.18 1.44 lente (2-3 ) PO 20 à 30 4 à 6 h Prudence chez les insuffisants rénaux. Attention aux risques d hypoglycémie. 12 h Comprimés à prendre en dehors des repas sans être fractionnés ni mâchés. 5 à 8 12 h Réservé à l usage hospitalier

PALIER III : DOULEUR INTENSE A TRES INTENSE / EVA 5 / EVS 3 / ANTALGIQUES OPIOIDES FORTS* DCI SPECIALITE FORMES POSOLOGIE CTJ VOIE DELAI DUREE INFORMATIONS / CONSEILS PRECRIPTIONS EXT. AGONISTES Durée max. Fractionnement Fentanyl Durogesic 25-50-75-100 µg Variable 28 j Oui / 14 j syst. transdermique (titration) Sophidone LP 4-8-16 mg Action immédiate Actiskenan Action prolongée Skenan LP Pethidine Dolosal 100 mg / 2 ml amp. Inj. Variable, en 2 prises espacées de 12 h 10 et 20 mg Variable (titration) 5mg/ml 30 ml sirop Variable 10-30-60-100 mg Variable (titration) 10-20-250 mg = 1 à 3 mg / inj. ampoule inj. SC = 5 à 10 mg / inj 100 mg / inj. < 600 mg / 24 h 4.00 cutanée 12 à 14 h 72 h > Réservé aux douleurs intenses d origine cancéreuse ***. > Utilisé si la douleur est parfaitement équilibrée (seconde intention). > Intérêt quand voie orale impossible, risque occlusif ou IR chronique modérée 2.74 PO 1 à 2 h 12 h > Réservé aux douleurs intenses d origine cancéreuse ***. >En seconde intention en cas d effets secondaires intolérables ( rotation des opioides) ou chez le patient insuffisant rénal. 0.93 PO 20 à 60 4 à 6 h Utile pour la titration et en interdose pour les douleurs intenses ** 0.36 PO 1 à 2 h 12 h Utile lorsque la douleur chronique est contrôlée SC - 20 en 4 à 5 h Intérêt pour la titration ou en cas d échec 45-90 SC ou d impossibilité de la voie orale 28 j Non 28 j Non 7 ou 28 j Non 2.7 IM 20 à 60 3 à 4 h 7 j Non AGONISTES ANTAGONISTES Buprénorphine Temgesic 0,2 mg cp sublingual 0,3 mg ampoule inj. Nalbuphine Nubain 20 mg / 2 ml amp. Inj. 1 à 2 cp / prise 3 prises / 24 h 0,3 à 0,6 mg toutes les 6 à 8 heures 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 heures < 160 mg / 24 h 2.32 7,56 PO SC/IM 5.40 SC-IM- * à l exclusion des opiacés réservés à l anesthésie ** une dose supplémentaire = 1/6 à 1/10 de la dose de (ou équivalent, per os) par 24 h. Intervalle minimum entre 2 interdoses : 1 heure si voie orale, ½ heure si SC ou *** Recommandations AFSSAPS Juillet 2004. Cf. Fiches Bon Usage FBU 002 / 008 Les spécialités listées sont référencées dans le livret thérapeutique. 15 à 45 10 à 20 2 à 3 en 15 à 30 SC/IM 6 à 8 h > Réservé aux douleurs intenses d origine cancéreuse ***. > Effet plafond pour l analgésie, pas toujours pour les effets secondaires. 6 à 8 h > Ne pas utiliser avec les agonistes morphiniques (intervalle de 8 h) > Insensibilité au Narcan. 3 à 6 h > Réservé à l usage hospitalier > Effet plafond sur l analgésie. > Peut précéder l usage de la morphine sans délais. 30 j Non / / / /

EQUI-ANALGESIE DES OPIOIDES Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine 6 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine 10 mg de morphine Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène 10 mg de morphine EQUALENCE PAR VOIE ORALE / 24 H 8 cps Codoliprane 8 cps Di-Antalvic ou Propofan 20 mg /24 h 6 cps Efferalgan codéïne 4 gel Topalgic Dihydrocodéine 1/3 60 mg de DHC 20 mg de morphine 2 cps Sophidone LP 4 mg 60 mg /24 h Fentanyl transcutanée 150 Cf Fiche Bon Usage 8 cps Temgesic 80 mg /24 h 7.5 4 mg d hydromorphone 30 mg de morphine 1 patch à 25 µg pour 72 h 60 mg de Oxycodone 1.2 10 mg d oxycodone 20 mg de morphine de Durogesic (taille 10) pendant 3 jours 1 Opioïde étalon Nalbuphine 2 10 mg de nalbuphine 20 mg de morphine Péthidine 0.2 50 mg de péthidine 10 mg de morphine oral 0.2 50 mg de tramadol 10 mg de morphine Utilisation de l'équi-analgésie rotation des opioïdes, justifiée en cas de diminution du ratio bénéfice / risque. -la dose de Durogesic µg/h = la moitié de la dose de orale en mg/j - passage Fentanyl : continuer la morphine 24 h après la pose du Durogesic - 120 mg de per os = 60 mg en perfusion continue POSOLOGIE DE DEPART PAR PRISE (patients jeunes naïfs d opiacés) 10 mg (per os, forme à libération immédiate) Buprénorphine 0,2 à 0,4 mg (per os) (0,5 à 1 mg/kg/j) 30 mg (per os, forme à libération prolongée) Codéine 60 mg > Chez le sujet très agé, il convient de débuter le traitement avec une posologie plus faible, de l ordre de 2.5 à 5 mg de morphine orale LI. INTERDOSES TRAITEMENTS PALIER 2 Traitement de fond par LP (ou éq.) - possibilité interdoses par LI / 4 h (dans la limite de la dose de 600 mg/j). - possibilité interdoses par Paracétamol 1000 mg / 4 h (poso hors AMM) (synergie) - possibilité interdoses par AINS (synergie). Traitement de fond par Paracétamol + Codéine - possibilité interdoses par Paracétamol 500 mg / 4 h (synergie) - possibilité interdoses par AINS (synergie) Traitement de fond par Paracétamol + Dextropropoxyphène - possibilité interdoses par Paracétamol 500 mg / 4 h (synergie) - possibilité interdoses par AINS (synergie) Dans la mesure du possible, il est conseillé d'éviter d'associer des molécules différentes de niveau 2 entre elles. TRAITETRAITEMENTS PALIER 3 IInterdoses réalisables avec des molécules d'action rapide : (pour paramètres pharmacologiques) - SEVREDOL, ACTISKENAN (morphine per os LI) - injectable (/SC) IDoses par interdose : 10 à 15% de la dose totale quotidienne de l'opioïde utilisé pour le traitement de fond. - penser aux équivalences de doses entre voies d'administration - penser aux tableaux équianalgésiques entre opioïdes. IPériode entre les deux interdoses (période réfractaire) - pour LI per os SC : 1 h minimum entre les interdoses - pour : 15 min minimum entre les interdoses (1 h dans les services, 15 min dans les PCA) IAnticipation des situations douloureuses : (délai d'action) - pour LI per os SC : 3 / 4 h à 1 h avant - pour : 15 min avant Association autres molécules : Paracétamol et AINS intéressants en association niveau 3. ASSOCIATIONS ET SUBSTITUTION (source : Pharmacie du CHUV,,nov. 2000) Le patient est sous : ou autre agoniste pur Fentanyl (Durogesic ) (agonistes purs à longue demi-vie : pour le Durogesic, poursuite de l'absorption > 12 h ablation du patch) Buprenorphine (Temgesic ) (agoniste partiel ou ago / antagonistes) (Contramal ) agoniste faible, autre mécanisme analgésique ou autre agoniste pur Augmenter les doses au besoin, mais ne pas associer deux agonistes purs OK, mais Il faut donner des doses plus élevées de morphine pour obtenir un effet Si effet plafond atteint, swicher pour de la morphine ou un autre agoniste pur Si effet plafond atteint, swicher pour de la morphine ou un autre agoniste pur Adjonction envisagée (Add-on) Fentanyl Buprenorphine (Durogesic ) (Temgesic ) agonistes purs à longue agoniste partiel ou demi-vie agonistes/antagonistes A éviter Risque de sevrage doses de morphine ou d'un autre agoniste pur A éviter Risque de sevrage doses de méthadone (Contramal ) agoniste faible, autre mécanisme analgésique ou autre agoniste pur OK, Changement d'un agoniste pur pour un autre : appliquer une dose équianalgésique OK, mais équi-analgésique et tenir compte de la longue durée d'action de la méthadone ou du Durogésic OK équianalgésique, ou viser une augmentation de l'antalgie OK Antalgie augmentée Substitution envisagée (Switch) Fentanyl Buprenorphine (Durogesic ) (Temgesic ) agonistes purs à longue agoniste partiel ou demi-vie agonistes / antagonistes OK, équi-analgésique et adapter la fréquence d'administration* OK équianalgésique et adapter la fréquence d'administration* OK Antalgie augmentée, adapter la fréquence d'administration* (Contramal ) agoniste faible, autre mécanisme analgésique A éviter Prudence Antalgie diminuée, Antalgie nettement risque de sevrage diminuée doses A éviter Prudence Antalgie diminuée, Antalgie nettement risque de sevrage diminuée doses OK Antalgie augmentée Prudence Antalgie diminuée * Quand on passe de la morphine au Durogésic ou à la méthadone, des signes de sevrage peuvent être initialement observés chez une partie des patients. Prudence toutefois si l'on augmente les doses, car l'accumulation progressive de ces agents à longue demi-vie peut aboutir à une toxicité différée.

REGLES DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES OPIOIDES FORTS Ordonnance spécifique hospitalière (2 modèles) ou sécurisée. Règle du chevauchement : «Connaissant la prescription du..., je prescris». Informations (cf. Prescription des stupéfiants RPC avril 03). L identification du Prescripteur L identification du malade Sexe Monsieur, Madame Nom-Prénom : bien orthographiés pour éviter un report erroné sur l ordonnancier réglementaire, tenu par la pharmacie Age Poids : Eventuellement utilise surtout pour une prescription pédiatrique L identification du médicament Dénomination : (écrire lisiblement) Dosage : doit être indiqué en toutes lettres Posologie : doit être indiquée en toutes lettres Nombre d unités : doit être indiqué en toutes lettres Voie d administration Horaires d administration Durée de prescription LE TRAITEMENT MORPHINIQUE PER OS NE PARAIT PAS CONTROLER LA DOULEUR Questions à se poser : - La douleur est-elle mal calmée? - Les effets secondaires sont-ils un handicap? On vérifie : - Si la douleur est plutôt neurogène que nociceptive - Les bonnes règles de la prescription :. passage à dose équianalgésique. respect des horaires de prise. augmentation suffisante 50% de la dose. mode d absorption des comprimés à libération prolongée. posologie des anti-émétiques. traitement de la constipation - Si un traitement adjuvant pourrait être utile - Nécessité d une co-analgésie Ne pas hésiter à solliciter un avis spécialisé auprès du praticien de l unité de prise en charge de la douleur. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Les Douleurs Post-opératoires et DYNASTAT (sources : Recommandations de la SFAR et de la SETD) La douleur postopératoire est une douleur prévisible (prévoir le traitement avant l'intervention), de courte durée (3 jours maximum), d'intensité maximale dans les 12 à 24 premières heures postopératoires (l'intensité diminue spontanément dès le 2 e jour postopératoire). Une douleur postopératoire bien traitée est une douleur dont l'intensité varie entre 0 et 4 sur une réglette EVA. Les techniques antalgiques voie orale - L'administration orale d'antalgiques n'est envisageable, que si la chirurgie permet une alimentation précoce, soit 6 heures après l'intervention chirurgicale. - Les formes orales à libération prolongée (LP) sont proscrites : il faut privilégier les formes à libération immédiate qui permettent une adaptation plus rapide de la posologie en fonction de l'intensité des douleurs. EMLA Lidocaïne + Prilocaïne Cf. Fiche Bon Usage FBU 012 Analgésie inhalatoire : Mélange équimolécularie d'oxygène et protoxyde d'azote (MEOPA) Le MEOPA est présenté dans des bouteilles prêtes à l'emploi délivrant à la sortie du détendeur un mélange de 50% réductions de luxation ou d'autres soins douloureux. Il peut être utilisé aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant.pour l'utiliser, il convient d'avoir une bouteille de MEOPA avec son détendeur La voie orale n est pas opportune en cas de : - difficulté de déglutition - malabsorption digestive - nausées-vomissements incontrôlés : rechercher la cause et la traiter - compliance impossible (somnolence, confusion ) Antidote à la - Naloxone 0.4 mg / ml voie de préférence, SC / IM dose : 10 µg / kg, 60 µg / kg voie injectable - voie / perfusion continue sur 30-45 min - voie SC - voie / PCA mode bolus seul. - voie péridurale - voie locorégionale Recommandations concernant le Dynastat, Parecoxib Indication : Prise en charge des douleurs légères à modérées, en monothérapie, en chirurgie orthopédique. Posologie : 40 mg, 2x/j Forme : Poudre pour solution injectable Coût unitaire : 7.10 (46.57 F). Attention : Suspension provisoire de référencement (cf P.V. COMEDIMS 08 septembre 2004). de protoxyde d'azote et de 50% d'oxygène ou fabriqué extemporanément. Pour sa bonne utilisation, il convient que la bouteille soit placée à la verticale et à température ambiante. Sauf contre-indication, ce gaz peut être utilisé comme antalgique lors de la réalisation de certains gestes douloureux comme les réfections de pansements, les Lors de l'arrêt de l'inhalation, la réversibilité est également très rapide, également en moins de 5 minutes. Contre-indication

relié à un ballon souple muni d'une valve type valve d'ambu et d'un masque adapté à l'âge du patient. Il suffit de faire respirer le patient dans le masque en vérifiant que le débit du MEOPA soit suffisant pour garder le ballon suffisamment gonflé. C'est un gaz à effet très rapide, le maximum de l'action étant atteint dès la 5 e minute. Ketamine Propriétés : C est un dérivé de la phencyclydine agissant par une dissociation entre le cortex inhibition et le système limbique excitation. C est un antagoniste réversible des récepteurs NMDA (effet anti wind up et anti tolérance aiguë aux morphiniques) C est un psychodysleptique ayant une grande marge de sécurité et une gamme (Cf posologie) étalée d action allant : de la facilitation (ou restauration d action) des morphiniques à l analgésie de surface superficielle (conscience conservée), à l analgésie profonde (état dissocié «le patient dort debout», les yeux ouverts) à l anesthésie de plus en plus profonde ( et donc dangereuse). C est un broncho-dilatateur (mais aussi un stimulateur des sécrétions). C est le seul anesthésique «cardiotonique», risque de surconsommation d oxygène myocardique et infarctus Risque d augmentation de la tension intra-cranienne. Voies d administration : IM Intra rectale Per os Certain disent même percutanée - Patient nécessitant une ventilation en oxygène pur. - Epanchement aérique non drainé, notamment intracrânien ou pneumothorax ou emphysème bulleux ou pneumopéritoine. - Il convient d'être prudent en cas d'occlusion intestinale. Disponibilité Mélange extemporané au niveau des urgences, de la maternité et de la pédiatrie L emploi per os : ce sont des posologies sans risque Actuellement dans les douleurs à tonalité neurogène, mais aussi comme «ré activateur» et/ou épargnant morphinique Présentation : Ampoules en verre auto-cassables (attention il existe toujours sur le culot de l ampoule une pointe très coupante) 50 mg dans 5ml 1ml = 10mg Posologie : Variable, c est à déterminer pour chaque patient, c est toujours très inférieur à la dose anesthésique DEPART à 0.10 mg/kg par prise dans un peu d eau sucrée ou sur un sucre. 3 à 4 prises par jour Technique : Aspirer le contenu de l ampoule dans une seringue de 5ml (1 ml = 10 mg) Montrer au patient le nombre de ml à prendre à chaque fois. Conservation de la seringue: 24h à 48h au réfrigérateur Délivrance : Ordonnance hors livret Uniquement au Centre Hospitalier d'agen Indications: Hors AMM Stockage des ampoules: Ce n est pas un toxique, mais il peut être détourné A stocker dans le même lieu que les toxiques et à surveiller. QUELQUES CHIFFRES!!! >>> Nombre de traitements antalgiques par calcul selon les doses définiés journalières 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2000 2001 2002 2003 2004 Palier 1 Palier 2 Palier 3