Prise en charge de la douleur

Réseau Ville-Hôpital de Cancérologie du Val-de-Marne Ouest Prise en charge de la douleur DANS LES AFFECTIONS CANCÉREUSES Avec le soutien de la Ligue contre le cancer du Val-de-Marne Octobre 2003 revu en janvier 2006

TABLE DES MATIERES PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 1 AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR 5 QUESTIONNAIRE DN4 6 MODIFICATIONS DU TRAITEMENT EN FONCTION DES EFFETS SECONDAIRES 7 ORDONNANCE TYPE : CORRECTIONS DES EFFETS SECONDAIRES 8 FICHE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 9 FEUILLE DE SURVEILLANCE : ANALGESIE 10 BIBLIOGRAPHIE 11 Réseau Ville-Hôpital de Cancérologie du Val-de-Marne Ouest Prise en charge de la douleur Réseau Ville-Hôpital de Cancérologie du Val-de-Marne Ouest Onco 94 Ouest CHSP 24 rue Albert Thuret 94 669 Chevilly-Larue Cedex Tél : 01 46 63 00 33 Fax : 01 46 63 19 28 email : contact@onco94.com Site internet : www.onco94.org Association Loi 1901 n SIRET : 443 872 411 00014 n APE : 913 E GROUPE DE TRAVAIL ANIME PAR Dr Philippe Poulain Anesthésiste Algologue IGR Villejuif MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Mme Geneviève Bridier Infirmière Libérale Infi 92-94 Dr Sabine Brule Médecin Généraliste Acupuncteur Saint-Maur-des-Fossés M. Laurent Cenard Coordonnateur Onco 94 Ouest Chevilly-Larue Dr Alain Felix Médecin Généraliste Vitry-sur-Seine Mme Jane Gledhill Cadre Infirmier IGR Villejuif M. John Herpson Infirmier Libéral Créteil Dr Valérie Jeanfaivre Médecin Spécialiste Hôpital Chennevier Créteil Mme Monyque-Marie Lecouteur Infirmière Libérale Le Plessis Robinson Dr Isabelle Negre Médecin Spécialiste Centre Hospitalier Universitaire Kremlin Bicêtre Dr Nicolas NGuyen Tat Médecin Généraliste Arcueil M. John Pinte Infirmier Libéral Vitry-sur-Seine Dr Philippe Reuge Médecin Généraliste Vitry-sur-Seine Dr Anne Rohan Médecin Spécialiste Centre Hospitalier Intercommunal Créteil Dr Pierre Ruffié Oncologue thoracique IGR Villejuif Dr Michèle Salamagne Médecin Soins palliatifs Centre Hospitalier Paul Brousse Villejuif Mme Sylvia Sanhueza Infirmière Libérale Le Plessis Robinson Mme Béatrice Schaefer Infirmière Libérale Créteil

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Ce protocole a été élaboré en fonction des dernières recommandations de l EAPC et des SOR de la FNCLCC. Le traitement débutera par voie orale si possible : Morphine LI : Libération Immédiate : Sevredol (comprimés sécables) ou Actiskenan (gélules) 10 mg toutes les 4h ou Oramorph unidose 10, 30, 100 mg (4 gouttes = 5 mg de sulfate de morphine) Des doses supplémentaires de la même valeur peuvent être prises aussi souvent que nécessaire, jusqu à 1 fois par heure. L augmentation se fait par paliers de 30 à 50 % jusqu à équilibration, ou en intégrant les doses supplémentaires dans la dose totale des 24 heures qui sera répartie ensuite en 6 prises. PERSONNES ÂGÉES : solution de morphine de 2 à 5 mg toutes les 4h à adapter en fonction de la clearance de la créatinine calculée par la formule de Cockroft. ENFANTS : solution de morphine de 0.5 à 1 mg/kg/jour à répartir toutes les 4h. Chez les patients pour lesquels une voie parentérale est préférée, la morphine peut être utilisée par pompe avec un rapport équi-antalgique parentéral / oral équivalent 1/2 ou 1/3 en fonction des patients et de leur état métabolique : on débute par 30 mg de morphine en continu par 24h ou 1mg/kg/j. Risque de surdosage : Insuffisance rénale et hypercalcémie 1 Une fois équilibré, le choix peut se porter sur la dose èquiantalgique de : Morphine LP (Moscontin, Skenan, Kapanol ) plus Morphine LI pour les accès douloureux paroxystiques (Sevredol, Actiskenan, Oramorph ) Hydromorphone (Sophidone LP) si intolérance à la morphine Sophidone LP 4 mg = morphine 30 mg LP/12h (pouvoir antalgique x 7,5) Oxycodone (Oxycontin LP, Oxynorm ) Oxycontin LP 10 mg = 20 mg de morphine LP (pouvoir antalgique x 2 à 2,5) Oxynorm 5mg = 10 mg de morphine LI g pas de risque d accumulation en cas d insuffisance rénale Patch de fentanyl (Durogésic ) : 12 ou 25 µg/h = 30 ou 60 mg équivalent morphine per os/24h g à changer toutes les 72 h

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dans tous les cas, des doses supplémentaires d antalgique peuvent être administrées en cas d accès aigu paroxystique : 2 Par voie orale, la dose est du 6 ème de la dose des 24h, soit par exemple 10 mg de morphine orale pour un patient traité par 60 mg de morphine par 24h. Si un patient reçoit 100 µg/h de Durogesic, la dose supplémentaire sera donc de 40 mg (équivalent morphine 240 mg PO/24h). Si un patient est traité par 24 mg de Sophidone LP/12h, la dose supplémentaire sera donc de 60 mg (équivalent morphine 360 mg PO/24h). Si un patient est traité par 40 mg d Oxycontin LP/12h, la dose supplémentaire sera donc de 30 mg (équivalent morphine 160-180 mg PO/24h). L utilisation de l Oxynorm, peut être préférée : gélules de 5, 10, 20 mg pour 10, 20, 40 mg d équivalent morphine LI. Par voie parentérale continue par pompe, la dose supplémentaire est la dose horaire, le nombre de bolus autorisés est de 3 par heure (si la pompe le permet). Par voie transmuqueuse, Actiq qui doit être titré : Débuter par 400 µg Si trop dosé, descendre à 200 µg Si insuffisant, augmenter à 600 µg ou 800 µg en fonction du résultat et de la tolérance Les autres dosages de 1200 et 1600 µg peuvent être nécessaires, en fonction des résultats. Le nombre de doses ne doit pas dépasser 4 pendant plus de 3 jours consécutifs sans que ne soit réévaluée la dose de l antalgique de base. Les prescriptions de début de traitement sont effectuées soit à l hôpital, soit en ville. L infirmière (libérale, HAD.) évaluera la douleur et les effets des traitements opioïdes tous les jours. Les prescriptions sont faites selon le modèle ci-joint, ce qui permet une augmentation ou une diminution des doses à domicile en fonction du tableau d évaluation (ci-joint également). Systématiquement une semaine après la prescription, le médecin reverra le patient et effectuera les changements et les modifications éventuels.

Etat d équilibre Evaluation à domicile de la douleur et des effets des traitements opioïdes toutes les semaines au minimum. Prescription en ville renouvelée tous les 28 jours TABLEAU EQUIANTALGIQUE Molécule Dosage équiantalgique Nom commercial Morphine LI 10 mg /4h Actiskenan Per os /4h Sevredol Oramorph Morphine LP 30 mg /12h Moscontin Per os /12h Skénan Morphine LP Per os /24h 60 mg /24h Kapanol Fentanyl 25 µg /h Patch sur 72h Durogesic 25 µg /h Pompe IV ou sc Fentanyl usage hospitalier Oxycodone LI 5 mg / 4-6h Oxynorm Oxycodone LP 10 à 20 mg /12h Oxycontin Hydromorphone 4 mg /12h Sophidone Sufentanil 2,5 µg/h Pompe IV ou s/cut Sufenta usage hospitalier

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Douleur neuropathique Evaluation Plus le score /10 est élevé, plus la composante neuropathique est importante (voir questionnaire page 6) 4 Traitements Lyrica - prégabaline 75 à 300 mg x 2 Neurontin - gabapentine 100, 200, 400 mg Laroxy amitrityline 5 à 50 mg le soir Rivotil - clonazepan 5 à 10 gouttes au coucher

AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR Date : Nom de l'évaluateur : Nom du patient : 5 ECHELLE DE QUALIFICATION DE LA DOULEUR Battements Pénétrante Etirement Fourmillements Syncopale Désagréable Pulsations Transperçante Distension Démangeaisons Inquiétante Pénible Elancements Coups de poignard Déchirure Engourdissement Oppressante Insupportable En éclairs Pincement Torsion Lourdeur Angoissante Enervante Décharges électriq. Serrement Arrachement Sourde Harcelante Exaspérante Coups de marteau Compression Chaleur Fatigante Obsédante Horripilante Rayonnante Ecrasement Brûlure Epuisante Cruelle Déprimante Irradiante En étau Froid Ereintante Torturante Suicidaire Piqûre Broiement Glace Nauséeuse Suppliciante Coupure Tiraillement Picotements Suffocante Gênante L'intensité de la douleur est notée sur le schéma ou sur la feuille de suivi. Echelle visuelle analogique de 0 à 100 mm ou Echelle numérique de 0 à 10 ou Echelle verbale simple 0 Pas de douleur 1 Faible 2 Modéré 3 Sévère Qualificatif en faveur d une douleur neuropathique

QUESTIONNAIRE DN4 Pour estimer la probabilité d une douleur neuropathique, veuillez répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par OUI ou NON Intérrogatoire du patient Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? oui non 6 1 Brûlure 2 Sensation de froid douloureux 3 Décharges électriques Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptomes suivants? oui non 4 Fourmillements 5 Picotements 6 Engourdissements 7 Démengeaisons Examen du patient Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire ou l examen met en évidence? oui non 8 Hypoesthésie au tact 9 Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par : oui non 10 Le frottement OUI = 1 POINT NON = 0 POINT SCORE DU PATIENT : / 10

MODIFICATIONS DU TRAITEMENT EN FONCTON DES EFFETS SECONDAIRES Cette évaluation est à faire tant que le malade n'est pas soulagé, puis 1 fois par semaine ou avant chaque consultation médicale. Les effets secondaires à évaluer sont listés dans le tableau page 7. En fonction de l'évaluation de la douleur, les traitements seront ajustés selon les effets secondaires. DOULEUR 1 2 3 > 10 > 8 et < 10 < 8 < ou = 30 FREQUENCE RAS Diminuer antalgique Narcan, Oxygène RESPIRATOIRE + Urgence Médecin > 30 Augmenter antalgique Médecin Narcan, Oxygène + Urgence 1 2 épisodes / 24h 3 à 4 épisodes / 24h > 4 épisodes / 24h ou continus < ou = 30 NAUSEES et/ou Traitement 1 Traitement 1 + 2 Médecin > 30 VOMISSEMENTS Augmenter antalgique + Traitement 1 Médecin + Traitement 1 et 2 Urgence 7 1 selle / 3-5 jours 0 selles depuis environ 7 jours Diarrhées < ou = 30 TRANSIT Traitement Médecin Arrêt traitement constipation > 30 INTESTINAL * Augmenter antalgique Médecin Augmenter antalgique + Traitement + Médecin Légère Moyenne S'endort tout le temps < ou = 30 Surveiller Diminuer les doses Stopper antalgique SOMNOLENCE + Médecin > 30 Augmenter antalgique Médecin Urgence Observés par soignant Signalés par malade Persistants avec traitement < ou = 30 TREMBLEMENTS Traitement 1 Traitement Médecin > 30 SOUBRESAUTS Augmenter antalgique Augmenter antalgique Médecin + Traitement 1 + Traitement Difficulté signalée Persistance sous traitement Rétention aigue > 12h < ou = 30 RETENTION Traitement Traitement Médecin URINAIRE + Médecin + Sondage > 30 DYSURIE Augmenter antalgique Traitement Sondage + Traitement + Médecin + Urgence Perceptions désagréables Cauchemars Délire < ou = 30 HALLUCINOSES Traitement Traitement renforcé Médecin > 30 Augmenter antalgique Traitement Urgence + Traitement + Médecin * NB : Les malades sont tous, sauf contre-indication, sous laxatif prophylactique E.C.O.G 1 2 3 4 Peut travailler Ambulatoire Autonome Non autonome Activité réduite Travail impossible Alité ou assis > 50% du temps Alité ou assis 100% du temps / habitudes Activité > 50% du temps

ORDONNANCE TYPE : CORRECTIONS DES EFFETS SECONDAIRES Date : Nom : Prénom : TRAITEMENT EN CAS DE CONSTIPATION Prendre tous les soirs 2 sachets de Movicol 8 TRAITEMENT EN CAS DE RETENTION D'URINE Prendre comprimés de Mestinon fois par jour. Si insuffisant, doubler les doses. TRAITEMENT EN CAS DE TREMBLEMENTS OU SOUBRESAUTS Prendre le soir au coucher gouttes de Rivotril. Si insuffisant, prendre gouttes en plus le matin et le midi. TRAITEMENT EN CAS D HALLUCINOSES Prendre gouttes d'haldol 0,5 mg/ml aux 3 repas. Si insuffisant, doubler les doses. TRAITEMENT EN CAS DE NAUSEES ET VOMISSEMENTS Traitement 1 : Prendre comprimés de Motilium 30 minutes avant les 3 repas. Traitement 2 : Prendre gouttes d'haldol 0,5 mg/ml 30 minutes avant les 3 repas.

Date : FICHE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Nom de l'évaluateur : Nom du patient : Date d'apparition de la douleur Description spontanée 9 Diagnostic rapporté par le patient Intensité de la douleur (EVA EVS EN)* Douleur actuelle : Douleur à la mobilisation : Douleur maximum : Douleur permanente : Douleur minimum : Douleur la nuit : Douleur pendant les crises : Douleur provoquée par le contact : * EVA : Echelle Visuelle Analogique (reglette douleur) 0 à 100 mm EN : Echelle Numérique à 100 EVS : Echelle Verbale Simple Facteurs augmentant la douleur Facteurs diminuant la douleur

Date : FEUILLE DE SURVEILLANCE - ANALGESIE Nom de l'évaluateur : Nom du patient : Evènements depuis la dernière consultation 10 Poids : EVA fatigue : Efficacité traitement en % : Traitements médicamenteux suivis Traitements particuliers Date de la prochaine consultation

Recommandations BIBLIOGRAPHIE Soins palliatifs : spécificité d utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/rbp/palreco.pdf Y. Lalami, M. Paesmans, F. Muanza, M. Barette, B. Plehiers, L. Dubreucq, A. Georgala et J. Klastersky. Quality of life and supportive care : can we predict the duration of chemotherapy-induced neutropenia in febrile neutropenic patients, focusing on regimen-specific risk factor A retrospective analysis. Autres liens SFAP : La Société Française d accompagnement et de soins palliatifs www.sfap.org SETD : Société d'etude et de Traitement de la Douleur www.setd-douleur.org GRASPHO : Groupe de Réflexion sur l Accompagnement et les Soins Palliatifs en Hématologie et en Oncologie www.graspho.org FNCLCC : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Standards, Options et Recommandations en Cancérologie. www.fnclcc. Centre de documentation François Xavier Bagnoud www.fxb.org/palliative/cdi/indexfr.html Association Ensemble contre la douleur www.sans-douleur.ch Douleurs sans frontières www.douleurs-sans-frontieres.org UPSA www.institut-upsa-douleur.org 11

NOTES 12

Recommandations BIBLIOGRAPHIE Soins palliatifs : spécificité d utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/rbp/palreco.pdf Y. Lalami, M. Paesmans, F. Muanza, M. Barette, B. Plehiers, L. Dubreucq, A. Georgala et J. Klastersky. Quality of life and supportive care : can we predict the duration of chemotherapy-induced neutropenia in febrile neutropenic patients, focusing on regimen-specific risk factor A retrospective analysis. Autres liens SFAP : La Société Française d accompagnement et de soins palliatifs www.sfap.org SETD : Société d'etude et de Traitement de la Douleur www.setd-douleur.org GRASPHO : Groupe de Réflexion sur l Accompagnement et les Soins Palliatifs en Hématologie et en Oncologie www.graspho.org FNCLCC : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Standards, Options et Recommandations en Cancérologie. www.fnclcc. Centre de documentation François Xavier Bagnoud www.fxb.org/palliative/cdi/indexfr.html Association Ensemble contre la douleur www.sans-douleur.ch Douleurs sans frontières www.douleurs-sans-frontieres.org UPSA www.institut-upsa-douleur.org 11

Réseau Ville-Hôpital de Cancérologie du Val-de-Marne Ouest Onco 94 Ouest CHSP 24 rue Albert Thuret 94 669 Chevilly-Larue Cedex Tél : 01 46 63 00 33 Fax : 01 46 63 19 28 email : contact@onco94.com - Site internet : www.onco94.org Association Loi 1901 - n SIRET : 443 872 411 00014 n APE : 913 E La Ligue contre le cancer. Comité du Val-de-Marne Tél. : 01 48 99 48 97