RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË

RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË Ce fascicule tient à mettre à la disposition des médecins du CHV (ainsi que du personnel paramédical) une mise à jour D un rappel pharmacologique des produits antalgiques D un rappel pour l évaluation de la douleur ainsi que pour la surveillance et le traitement des effets secondaires du traitement antalgique (partie 1, pages 1 10) D une conduite à tenir pratique en forme de protocoles de prescription et de surveillance (partie 2, pages 11-16). Ces recommandations, initialement rédigées pour la douleur postopératoire, peuvent également s appliquer à la douleur aiguë en général, tenant compte du fait que tout traitement antalgique est un traitement symptomatique. Il est évident que le traitement de la douleur ne doit jamais retarder un bilan ainsi qu un éventuel traitement étiologique (par exemple syndrome des loges, perforation intestinale, ischémie aiguë etc.) Ce fascicule se trouve dans chaque classeur «douleur» des services de chirurgie et de gynécologie / obstétrique. Il est également accessible par intranet (dans «pages de service» à la page d accueil du CHV, aller sur «anesthésie» puis «douleur»). 1

PARTIE 1 RAPPEL PHARMACOLOGIQUE ET THEORIQUE: 1. Les produits antalgiques: Ils peuvent être classés dans les groupes de médicaments suivants : antalgiques dits «périphériques» (car ayant un mode d action souvent essentiellement nerveux central) antalgiques morphiniques faibles et puissants (avec les particularités des agonistes - antagonistes et des agonistes partiels) antalgiques centraux non morphiniques adjuvants : il s agit des médicaments n ayant qu un effet antalgique partiel, utilisés à titre de potentialisation des autres produits purement antalgiques (à noter surtout: clonidine et kétamine) médicaments de prévention et du traitement des effets secondaires et des complications : Antiémétisants, antagonistes de la morphine, «protecteurs gastriques». L utilisation de ces médicaments reproduit dans ses grandes lignes les recommandations de paliers de l OMS pour le traitement de la douleur cancéreuse chronique. De ce fait : LE TRAITEMENT ANTALGIQUE MULTIMODALE EST LA REFERENCE: Le palier I pour les douleurs faibles est représenté par les antalgiques périphériques, avec la particularité de pouvoir combiner le paracétamol à un AINS. Le palier II pour des douleurs d intensité moyenne associe des morphiniques de puissance faible (codéine, dihydrocodéine) au palier I, avec la particularité des agonistes - antagonistes (nalbuphine - NUBAIN), et des antalgiques à effet nerveux central autres (tramadol, néfopam). Ces derniers produits, non mentionnés dans le palier II classique, ont une puissance semblable aux morphiniques faibles et sont bien adaptés à l utilisation en douleur aiguë. Le palier III associe des morphiniques agonistes purs forts (morphine, fentanyl, sufentanil) au palier I. La buprénorphine, agoniste partiel puissant, n est plus recommandé en traitement de la douleur aiguë. L utilisation des techniques d analgésie locorégionale plexique, tronculaire ou périmédullaire («palier IV»), associée aux paliers précédents, a également sa place dans le contexte des douleurs très fortes, avec une efficacité supérieure aux traitement par voie générale. A tout niveau de ces paliers, l utilisation des adjuvants ainsi que des médicaments de prévention et de traitement d effets secondaires et des complications peut être nécessaire selon le cas individuel. 2

LES ANTALGIQUES «PERIPHERIQUES» : Le paracétamol: Utilisés comme antalgique de base avec une excellente tolérance, le risque principal résulte d un surdosage accidentel, surtout chez le nouveau - né et chez l insuffisant hépatique, avec le risque de nécrose hépatocellulaire. Il est important de rappeler que le PERFALGAN n est réservé qu aux patients dont l alimentation entérale n est pas possible, à savoir le temps postopératoire immédiat ainsi que la pathologie digestive aiguë. Son utilisation inutilement prolongée augmente les coûts et la lourdeur de gestion (préparation des perfusions...), avec un effet thérapeutique identique à la voie orale. Les AINS : comme molécules, on dispose au CHV du kétoprofène, de l ibuprofène ainsi que de l acide niflumique. Ces molécules sont très efficaces surtout en présence d une douleur à forte composante inflammatoire (traumatologie, chirurgie périphérique), avec, parfois, une supériorité dans cette indication aux morphiniques. Ils peuvent créer une multitude d effets secondaires et de complications, parfois graves (surtout ulcère gastrique et insuffisance rénale aiguë), surtout due à la durée de leur prescription ainsi qu à leur dosage et, de ce fait, très rares surtout pour l utilisation en douleur aiguë. Comme précautions de sécurité, on retient : respect des contre-indications formelles (surtout ulcère gastroduodénal aigu et insuffisance hépatique ou rénale) respecter une durée de prescription ne dépassant pas 5 jours sauf cas particuliers, en diminuant les posologies dès que possible diminuer les posologies chez la personne âgée (l âge en tant que tel n étant aucunement une contre-indication!) pour 30-50 % faire attention à une hydratation et à des paramètres hémodynamiques corrects, éviter la prescription simultanée d IEC ou des antagonistes de l angiotensine II, éviter la prescription pour les patients nephrectomisés en cas de risque élevé d ulcère et nécessité de traitement par AINS : prescription de l oméprazol (MOPRAL) ou de l ésomépromazole (INEXIUM) Une éventuelle augmentation du risque hémorragique postopératoire doit être prise en compte selon la chirurgie et selon le cas individuel, mais surtout en neurochirurgie. En revanche, pas d augmentation du risque hémorragique en chirurgie orthopédique et viscérale sauf contexte particulier. LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES : Les morphiniques faibles : La codéine et le dextropropoxyphène ont la même puissance. La codéine étant métabolisée en morphine, on rappelle qu il existe des cas de résistance à la codéine en cas de métabolisation lente (variante génétique, 10 % de la population). En pédiatrie, selon l AMM, la codéine est 3

autorisée à partir d un an. Les combinaisons fixes du paracétamol avec le dextropropoxyphène (DI-ANTALVIC) et avec la codéine (DAFALGAN et EFFERALGAN CODEINEs) sont de bonnes et simples solutions pour des douleurs postopératoires modérées. Le tramadol (TOPALGIC), en posologie élevée et associé aux antalgiques périphériques, permet parfois une prise en charge de la douleur qui s approche de celle de la morphine. On considère souvent le tramadol comme morphinique faible, bien que ce dernier produit ait, outre un mécanisme morphinique, un mode d action antalgique «monoaminergique» qui ressemble à ceux des antidépresseurs. L inconvénient principal de cette molécule est son effet émétisant, surtout en injection rapide, nécessitant une perfusion lente ainsi qu une injection préparatoire d un antiémétisant (DROLEPTAN). Des combinaisons fixes avec le paracétamol existent maintenant (IXPRIM, ZALDIAR) permettant de diminuer considérablement les effets secondaires. En pédiatrie, selon l AMM, le tramadol est autorisé à partir de 3 ans. La nalbuphine (NUBAIN), ayant une puissance comparable aux morphiniques faibles, présente la particularité d être un agoniste antagoniste, d où quelques inconvénients, notamment le relais éventuellement difficile avec un agoniste pur et l obligation de l utiliser par voie parentérale. De ce fait, l indication du NUBAIN reste préférentiellement la douleur modérée et ponctuelle en postopératoire, surtout en pédiatrie (où cette molécule reste encore largement utilisé en France). Le néfopam (ACUPAN) est un médicament non morphinique d action centrale, ayant une puissance comparable aux morphiniques faibles et ressemblant au tramadol en ce qui concerne son mécanisme d action «monoaminergique» et ses effets secondaires (nausées, convulsions et signes d une hyperactivité sympathique, surtout en surdosage et en perfusion rapide). Les morphiniques forts : La morphine, en administration parentérale i.v., s.c., périmédullaire et orale à résorption rapide, reste, en France, le produit de référence pour la prise en charge des douleurs aiguës fortes. Ses effets secondaires sont mentionnés ci-dessous. Ses dérivés liposolubles de très forte puissance (fentanyl, sufentanil) ne sont utilisés que dans des indications particulières en anesthésie - réanimation et en obstétrique. Les préparations à libération prolongée (morphine, fentanyl transcutané) n ont pas d indication de première intention en douleur aiguë. La buprénorphine (TEMGESIC, SUBUTEX), agoniste partiel, n est pas recommandé vu son pharmacodynamie particulière, aggravant le risque de son utilisation surtout en douleur aiguë. La hydromorphone (SOPHIDONE) et l oxycodone (OXYCONTIN) sont des morphiniques du palier III, utilisées en douleur chronique. Il existe des règles spécifiques pour le cas particulier des patients sous traitement chronique par morphiniques forts (douleur chronique cancéreuse ou d autre étiologie, toxicomanie). LES ADJUVANTS : (utilisation hors AMM!) La clonidine (CATAPRESSAN) : agoniste α 2 central et commercialisé comme antihypertenseur, cette molécule a un effet antalgique et sédatif propre. Elle potentialise les effets antalgi- 4

ques tant des morphiniques que des anesthésiques locaux. Ses effets secondaires sont l hypotension, la bradycardie et la sédation, parfois profonde. En douleur aiguë, cette molécule peut être utilisée surtout en analgésie locorégionale tronculaire, plexique ou péridurale pour potentialiser les effets thérapeutiques des anesthésiques locaux et / ou des morphiniques dans le concept d une analgésie multimodale. Les effets secondaires du CATAPRESSAN sont en général minimes en périnerveux, mais potentiellement importants en péridural. La kétamine (KETALAR) : antagoniste des récepteurs NMDA, cette molécule est utilisée depuis longtemps comme produit anesthésique, ayant un effet hypnotique, antalgique et psychodysleptique. Elle a des effets bénéfiques quant à la «mémorisation» de la douleur, pouvant influencer favorablement l évolution de la douleur postopératoire. Son utilisation en périopératoire en posologie sous anesthésique est devenue répandue. Pour des gestes qui peuvent aboutir à une douleur chronique avec composante neuropathique, comme les amputations chez l artéritique, l effet paraît particulièrement intéressant. A noter que les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques et d autres adjuvants efficaces en douleur chronique n ont qu une place exceptionnelle en douleur aiguë. 2. L évaluation de la douleur: Pour l adulte, l autoévaluation par l utilisation de l EVA est la technique la mieux codifiée et probablement la plus fiable, bien que l utilisation de l Echelle Verbale Simple (Score de la douleur) et de l Echelle verbale numérique (EVN) soient possible aussi. Néanmoins, son utilisation n est pas toujours possible (personnes âgées, handicapés mentaux...), rendant parfois nécessaire le recours à l hétéroévaluation par une échelle comportementale. En tout cas, l évaluation pour un patient devrait toujours être pratiquée avec le même outil d évaluation (qui doit être précisé dans le dossier). L évaluation de la douleur en chirurgie pédiatrique relève de l utilisation des échelles comportementales jusqu à l âge de 5 ans: score d Amiel - Tison jusqu à l âge d un an, OPS jusqu à l âge de 5 ans. Au - delà de cet âge, en général, l utilisation de l EVA ou de ses modifications (échelle de visages) est possible. 5

3. La surveillance des effets secondaires Dépression respiratoire: Elle est extrêmement rare et presque toujours d installation lente, précédée d une sédation profonde. Comme facteurs de risque, on note essentiellement l apnée de sommeil, l insuffisance cardiorespiratoire et rénale, l hypovolémie et l hypothermie. En postopératoire, elle est plus souvent évocatrice d une complication post chirugicale que la conséquence d un surdosage. La surveillance clinique est essentielle et permet de détecter la plupart des situations critiques. Elle comporte les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, tension artérielle), la respiration (fréquence et liberté des voies aériennes) ainsi que le score de sédation (EDS). La surveillance est identique pour tout type de morphinothérapie (PCA, i.v., s.c., périmedullaire). Le naloxon (NARCAN), antagoniste compétitif, doit être immédiatement disponible au service, ainsi que le matériel d urgence (oxygène, ballon AMBU, masques faciaux, canules GUEDEL, matériel d intubation). Nausées et vomissements postopératoires (NVPO): Un problème dont l importance est probablement sous-estiméé! La prophylaxie devrait être systématique pour le TOPALGIC, l ACUPAN et pour la PCA à la morphine (adjonction systématique de DROLEPTAN). L indication pour le traitement des NVPO doit être large. Les médicaments suivants sont utilisés: Dropéridol (DROLEPTAN): 0,5 à 1 mg en i.v Odansetron (ZOPHREN): 4 8 mg en i.v. Dexaméthason 4 8 mg en i.v. A rappeler que la métoclopramide (PRIMPERAN) n a plus sa place pour le traitement des NVPO vu son efficacité aléatoire. La place de la VOGALENE reste à évaluer. Cette molécule peut être intéressante vu son possible utilisation par voie orale ou rectale. Il faut tenir compte des éventuels effets extrapyramidaux pour les médicaments neuroleptiques (DROLEPTAN). Une association médicamenteuse est possible. Rétention urinaire: Problème beaucoup plus complexe. En pratique, la recherche d un globe vésical doit être systématique. Il existe, en sus d éviter une hydratation excessive, de moyens pharmacologiques suivants: XATRAL par voie orale VASOBRAL par voie orale titration de très faibles doses de NARCAN Néanmoins, en cas d inefficacité, le recours au sondage urinaire ne doit pas être retardé. Prurit: Les antihistaminiques (type POLARAMINE) peuvent être préconisés pour des formes légères. En cas de non - réponse, on pourra envisager: ZOPHREN 1 amp. en i.v. titration prudente par NARCAN ou de NUBAIN Constipation: Prescription systématique d un laxatif (DUPHALAC, FORLAX) pour chaque morphinothérapie qui dépasse la durée postopératoire habituelle de 3 jours. 6

4. LES PROTOCOLES : DOULEUR FAIBLE PROTOCOLE «PALIER I»: Paracétamol (DAFALGAN, EFFERALGAN ; PERFALGAN forme injectable) 60 mg / kg / j dans 4 prises toutes les 6 heures (15 mg / kg toutes les 6 heures) comme médicament de base Pour des douleurs à composante inflammatoire, les AINS (le kétoprofène, l acide niflumique ainsi que l ibuprofène) peuvent être prescrits, soit seuls soit associés au Paracétamol : o kétoprofène (PROFENID, BI - PROFENID), 200 300 mg / j en i.v.. en 2 ou 3 injections; 50(-100)mg cp / 8 h P.O. ou 150 mg cp (BI - PROFENID) / 12 h des qu une alimentation orale est possible. Comme pour le paracétamol, passer à la voie orale dès que possible. Le PROFENID n a pas d AMM en dessous de 15 ans, âge en dessous duquel le NIFLURIL par voie rectale ou l ADVIL par voie orale sont indiqués. o ibuprofène (NUREFLEX, ADVIL) : 20 mg / kg / j. en deux prises (sirop). A ne pas utiliser en - dessous de 6 mois. o acide niflumique (NIFLURIL) : 40 mg / kg / j. en deux prises (suppositoires). A ne pas utiliser en - dessous de 3 mois. DOULEUR MODEREE PROTOCOLES «PALIER II»: Associer au protocole «palier I» des «morphiniques faibles». Il existent les solutions suivantes Les combinaisons fixes dextropropoxyphène + paracétamol, codéine + paracétamol et tramadol + paracétamol sont comparables. Dextropropoxyphène + paracétamol: Di - ANTALVIC 3 x 1-2 cp. Codéine + paracétamol : DAFALGAN ou EFFERALGAN CODEINE 4 x 1-2 cp. Tramadol + paracétamol (IXPRIM, ZALDIAR): 1-2 cp x 3 / j., dose maximale 8 cp/ j. Codéine sirop en pédiatrie: CODENFAN 1 ml / kg au max. toutes les 4 heures. A associer à un antalgique périphérique. A partir de 15 kg : EFFERALGAN CODEINE. Association aux AINS possible. Tramadol (TOPALGIC, CONTRAMAL): En i.v., dose de charge de 1 mg / kg en perfusion lente, précédée d un bolus de 0,5-1 mg de DROLEPTAN en i.v. Ensuite: PSE 400 mg TOPALGIC / DROLEPTAN 2,5 mg / 48 cc QSP débit 1-3 ml / h. Relais par voie orale dès que possible (TOPALGIC LP 100-150 - 200 mg / 12 h). Association aux AINS ± Paracétamol. En pédiatrie : solution buvable à partir de 3 ans : 1-2 mg / kg 3-4 X / j. 7

A noter: dosage maximal 600 mg en parentéral (réservé à l adulte), 400 mg par voie orale. Dosage parentéral / entéral identique! Nefopam (ACUPAN) : 20 mg en perfusion lente, répété toutes les 4-6 heures ou, mieux, suivi d une perfusion continue d au max. 120 mg / j. Association aux AINS ± Paracétamol. Nalbuphine (NUBAIN) 0,2 mg / kg en perfusion lente en postop. immédiat et toutes les 4 heures tant qu une alimentation entérale n est pas possible, surtout en pédiatrie. Chez l adulte : à priori à réserver pour des douleurs ponctuelles et d intensité modérée. Association aux AINS ± Paracétamol. DOULEUR FORTE PROTOCOLES «PALIER III»: La morphine ou une technique d analgésie locorégionale («palier IV») est associée à un protocole «palier I» (diminution des doses de morphine et des anesthésiques locaux). Plusieurs modes d utilisation de la morphine sont possibles : PCA i.v. («PCIA»), injection sous-cutanée, voie orale et voie périmédullaire. Il faut tenir compte de l imperfection de la morphine sur toute douleur dynamique (à la mobilisation), indépendante du mode d utilisation. Seules les techniques d analgésie loco-régionale peuvent assurer une efficacité suffisante. 1. En mode PCIA, éventuellement associée au DROLEPTAN, son utilisation augmente la satisfaction du patient, permettant une diminution de la consommation en morphine. 2. L injection périmédullaire ou sous arachnoïdienne («rachianalgésie»), à réserver essentiellement aux patients ASA I et II, assure, dans la plupart des cas, une analgésie pour 12-24 h en postopératoire, notamment en obstétrique, respectant les protocoles anesthésiques strictes. Un relais par voie s.c. ou orale doit être prévu. 3. Pour l utilisation en injection répétée s.c. en intervalles fixes ou par voie orale, à la demande ou auto-controlé par le patient, on retient si prévue comme technique unique : titration en SSPI jusqu à obtenir une douleur faible (EVA 4) en relais à une rachianalgésie : application dès apparition d une douleur 4/10 à l EVA. continuer en post - op. en injection s.c. ou par voie orale (ACTISKENAN) tenant compte des protocoles et de la durée d action de 4 (-6) heures de la Morphine La surveillance des effets secondaires et des éventuelles complications est identique pour tout mode d utilisation de la morphine. A la fin du traitement à la Morphine, un relais du traitement antalgique par voie orale par un protocole «palier II» doit être prévu. Concernant une association de différents morphiniques, l utilisation concomitante des morphiniques du palier 2 et 3 est classiquement déconseillée. Néanmoins, en pratique, cette combinaison rend beaucoup de service en douleur aiguë : 8

L utilisation de la morphine (notamment l ACTISKENAN) comme «dose de secours» pour un protocole de base «palier 2» L association du tramadol ou du néfopam à la morphine vu le mécanisme d action différent et vu l addition de l effet thérapeutique. Analgésie locorégionale plexique, tronculaire et périmédullaire: Voir descriptions spécifiques. Elle est surtout utile en chirurgie orthopédique, thoracique et digestive / urologique/ gynécologique, où son efficacité, surtout pour une douleur à la mobilisation, est nettement supérieure à la morphine, et où une diminution de la morbidité per- et postopératoire peut être constatée pour certaines indications. Les différentes modalités relèvent d une formation spécifique. SITUATIONS PARTICULIERES Amputation d un membre : En vue d une prophylaxie de la douleur des amputés, la couverture antalgique devrait être maximale. Les techniques d analgésie locorégionale, surtout tronculaires et plexiques au membre inférieur, sont très bien adaptées, si possible, avec une utilisation déjà en préopératoire. La kétamine par voie orale a un intérêt dans le cadre d une analgésie multimodale en postopératoire. Algodystrophie (SDRC type I) : Une technique d analgésie locorégionale avec couverture maximale de l innervation sympathique du membre opéré, souvent associée aux antalgiques par voie générale est fort souhaitable. Le recours aux techniques d analgésie périmédullaire est évtl. nécessaire. Traitement chronique par morphiniques du palier III (pour douleur chronique cancéreuse ou non cancéreuse ; toxicomanie) en péri opératoire : Pour les agonistes purs en douleur chronique (morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl transdermique) : Si possible ne pas interrompre le traitement chronique en préopératoire, sinon prévoir un relais parentéral par de la morphine Pas d agonistes antagonistes (NUBAIN)! En postopératoire, la solution la plus simple est la reprise du traitement morphinique antérieur + interdoses d ACTISKENAN en dosage adapté et facilement accessible (protocole ACTISKENAN autocontrôlé si possible). Si insuffisant, intégration dans un protocole «palier III» avec antalgiques périphériques ± tramadol / néfopam ± adjuvants (clonidine, kétamine) Si nécessaire, PCA intraveineuse avec débit de base tenant compte des équivalences de puissance des molécules L association d une analgésie locorégionale postopératoire au traitement antérieur est la technique la plus efficace et doit être envisagée si possible. 9

Pour les morphiniques prescrits dans le cadre d un sevrage de la toxicomanie (SUBUTEX, méthadone) : Pour la méthadone, les mêmes règles que pour les morphiniques forts en douleur chronique s appliquent Pour le SUBUTEX, le problème est plus complexe : En règle générale, le traitement ne doit jamais être interrompu. L anesthésie et l analgésie loco-régionale apporteront le plus grand bénéfice. Une attitude comparable au cas de la douleur chronique avec poursuite du SUBUTEX (éventuellement augmentation des doses en postopératoire) en pré- et en postopératoire peut être envisagée au cas d une intervention mineure et d une douleur postopératoire de courte durée, comme pour la cure des abcès, les extractions dentaires, l IVG (tenant compte de l efficacité limitée des interdoses de morphine) Au cas d une chirurgie plus lourde : si possible, passer à la morphine en préopératoire par morphine à libération prolongée ± adjuvants (par ex. clonidine) en prémédication ; en postopératoire analgésie locorégionale ou PCIA morphine débit + bolus avec protocole «palier III» comme ci-dessus, intérêt ++ des adjuvants et du tramadol / néfopam. 10

PARTIE 2 A. Modèles protocoles analgésie par voie générale : PROTOCOLE «PALIER I» : Parentéral : Perfalgan 4 X 1 g Profénid 2-3 X 100 mg en mini perfusion lente Relais par voie orale par Dafalgan 4 X 1 g Biprofénid 2 X 1 cp dès que possible Inexium 20 1 X 1 cp PROTOCOLES «PALIER II»: SI NVPO : VOIR TRAITEMENT DES EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINOTHERAPIE CI DESSOUS «C.» COMBINAISONS FIXES Préconisé également pour le relais d une PCA i.v. Dafalgan codéiné 4 X 2 cp ou Efféralgan codéiné 4 X 2 cp ou Di Antalvic 3 X 2 cp ou Ixprim 3(-4) X 2 cp Réduction des doses possible! Respecter intervalles d administration! Association AINS possible. TRAMADOL ET NEFOPAM : TOPALGIC / CONTRAMAL par voie orale : Topalgic LP 2 X 100 mg 150 mg 200 mg Associer un PROTOCOLE «PALIER I» TOPALGIC / CONTRAMAL par PSE : Mélange : TOPALGIC 400 mg (4 ampoules) + DROLEPTAN 2,5 mg (1 ml = ½ ampoule) QSP 48 ml (NaCl 0,9 %) dans un pousse seringue électrique Débit 2 ml / h correspond à 400 mg / jour (peut être modifiée entre 1 3 ml / h = 200 600 mg / jour selon efficacité). Une EVA 4 ou une douleur «faible» à l échelle verbale simple doit être envisagée. Début du traitement par bolus de DROLEPTAN 1 mg + TOPALGIC 50 100 (-200 exceptionnelement) mg en perfusion lente pendant 15 30 min. dans 100 ml NaCl 0,9 % Associer un Protocole «palier I» 11

ACUPAN PAR PSE : Mélange : ACUPAN 6 amp. (=120 mg) + DROLEPTAN 5 mg QSP 48 ml (NaCL 0,9 %) en PSE Débit 2 ml / h Associer un Protocole «palier I» Diminuer les doses de 50 % pour les personnes âgées PROTOCOLES «PALIER 3» : RAPPEL : tout protocole «palier III» nécessite une surveillance spécifique voir ci - dessous association à un protocole «palier I ou II» voir explications «partie 1» ACTISKENAN : L ACTISKENAN (morphine orale à résorption rapide) peut remplacer la morphine en s.c. pour la prise en charge de la douleur postopératoire dans les conditions suivantes : Analgésie à la demande du patient pour une douleur postopératoire d intensité modérée à forte (EVA à plus que 4/10) Absence de contre indications à la morphine et à la prise des médicaments par voie orale Association aux protocoles «palier I et II» Association à une analgésie locorégionale par bloc plexique ou tronculaire possible ; relais d une rachianalgésie à la morphine surtout en obstétrique possible (patientes classe ASA I et II) Bon niveau de compréhension du patient ; information orale et écrite (donner au patient la feuille d information «ACTISKENAN») Surveillance et traitement d éventuels effets secondaires selon l algorithme de la surveillance de la morphinothérapie parentérale Dans ces conditions, l ACTISKENAN offre les avantages suivants par rapport à la Morphine en s.c.: Injections inutiles : pas de douleur à l injection, pas de contrainte supplémentaire pour le personnel paramédical, diminution des coûts Effet «PCA» Modalités : Donner un pilulier de 4 comprimés d ACTISKENAN 10 mg au patient qui a le droit de prendre un comprimé (correspondant à 3-4 mg de morphine en s.c.) au maximum toutes les 30 minutes (donc au maximum 4 comprimés dans 2 heures) Le pilulier peut être renouvelé à la demande du patient au maximum toutes les 6 heures Si inefficacité du protocole ou effets secondaires: appel MAR et adaptation du protocole 12

MORPHINE EN SOUS-CUTANE Après titration en SSPI ou aux urgences ou pour des douleurs ponctuelles non couvertes par un protocole «palier I ou II» Morphine en s.c. 5 mg (à priori terrain particulier comme vieillard, antécédents particuliers comme insuffisance rénale etc.) 7,5 mg (à priori ASA I-II, poids 40 65 kg) 10 mg (à priori ASA I-II, poids 66 100 kg) toutes les 4 6 heures injections supplémentaires de 2,5 mg de Morphine supplémentaire en s.c. possible si : EVA > 4/10 ou EVS 2 + vigilance et sédation sans anomalie Délai > 1 h depuis la dernière injection, PAS > 100 mm Hg. PCIA (PCA (ACP) i.v.) : Préparation du mélange (dans une poche de 100 ml QSP) : Morphine 1mg / ml (100 mg / 100 ml) ± Droleptan 50 µg / ml (correspondant à 5 mg / 100 ml) Programmation : Bolus : en général 1-3 mg Période d interdiction : en général 5-10 min Limite 4 heures : en général 15 30 mg ; programmation facultative Débit de base : seulement si morphinothérapie chronique en pré-opératoire, correspondant à l équivalent parentéral de la dose préopératoire Titration en SSPI : en général 2-5 mg toutes les 5 10 minutes Co-antalgiques : Protocole 1 ± tramadol ou néfopam Analgésie locorégionale en association possible A la fin du traitement : Prévoir un relais par voie orale (protocole «palier 1 ou 2») 13

Gestion en périopératoire d un traitement chronique par morphiniques forts: En règle général, Ne jamais arrêter le traitement brutalement Toujours associer à un traitement «palier I» ± tramadol / néfopam ± clonidine / kétamine en postopératoire Envisager l analgésie locorégionale (ALR) pour toute douleur postopératoire forte et prolongée Tenir compte de la nécessité d une surveillance rapprochée, des difficultés éventuelles pour obtenir une analgésie satisfaisante par voie générale, de la nécessité d adaptation fréquente des doses (grande variabilité pour les doses d équivalence) En plus, plus spécifiquement selon les molécules : Cas des agonistes purs par voie orale (morphine (SKENAN), hydromorphone (SOPHIDONE), oxycodone (OXYCONTIN), méthadone) : En préopératoire : Orientation pour le calcul des équivalences / 12 h: 60 mg de morphine LP = 8 mg d hydromorphone = 30 mg d oxycodone = 2 mg de buprénorphine =7,5 mg de méthadone Déterminer la consommation de 24 heures en équivalence de morphine orale : Par ex. 2X8 mg SOPHIDON = 120 mg de morphine / 24 h Déterminer l équivalence en morphine par voie parentérale : Par ex. 120 mg de morphine orale correspondent à 40 mg par voie i.v. et à 60 mg par voie s.c. / 24 h Toujours continuer le traitement personnel le matin de l opération si possible. Si la voie orale est impossible (par ex. pathologie digestive aiguë) : morphine en parentéral en s.c. ou en PSE en i.v. tenant compte des équivalences : Partant de la consommation de 24 h, déterminer les doses / 4 6 h en s.c. ou / 1h en PSE i.v. Dans l exemple cité ci-dessus, pour l équivalent de 40 60 mg de morphine en parentéral / 24 h, choisir un débit de 1,7 mg / h en i.v. ou des doses de 10 mg en s.c. toutes les 4 h En postopératoire : Si douleur faible à modérée ou douleur forte et prolongée mais ALR postopératoire prévue et reprise alimentaire possible : continuer traitement morphinique antérieur avec association des interdoses d ACTISKENAN (correspondant à 1/5 ème de la consommation moyenne quotidienne) Si douleur forte et prolongée et / ou ALR et / ou reprise alimentaire impossible : PCIA débit continu (calcul voir ci dessus comme pour le débit en pré opératoire ) + bolus (doses du bolus éventuellement à augmenter ultérieurement) Cas de la buprénorphine (SUBUTEX, TEMGESIC agoniste partiel): Si chirurgie mineure (cure d abcès, extraction dentaire, IVG ) : continuer le traitement en pré et en postopératoire Si chirurgie majeure : en préopératoire, 12 h après la dernière prise de SUBUTEX, donner une dose équivalente en morphine à libération prolongée (2 mg de SUBUTEX = 60 mg de SKENAN) En postopératoire, continuer comme décrit ci-dessus pour les morphiniques agonistes purs par voie orale 14

Cas du fentanyl transdermique : 25 µg/h de fentanyl transdermique correspondent à 2X30 mg de morphine orale / 24 h, donc à 20 mg en i.v. / 24 h Toujours laisser le patch de fentanyl transdermique en place en préopératoire En postopératoire, si douleur faible à modérée et reprise alimentaire possible, laisser le patch en place avec association des interdoses d ACTISKENAN Si douleur postopératoire forte et prolongée et ALR possible: laisser le patch en place + interdoses d ACTISKENAN Si douleur postopératoire forte et prolongée et ALR impossible : enlever le patch en peropératoire, PCIA en postopératoire avec surveillance et adaptation des doses de morphine rapprochées (tenant compte de la libération variable du fentanyl stocké en intracutané et de la décroissance progressive du taux plasmatique de fentanyl) : initialement, pas de programmation de débit continu ; si nécessaire, le rajouter ultérieurement tenant compte de la consommation constatée en mode bolus unique, si nécessaire, augmenter les doses du bolus B. Traitement des effets secondaires de la morphinothérapie 1. En mode injection s.c. : si patient somnolent par intermittence mais facilement réveillable et respiration normale: diminuer dose suivante de 50 % 2. En mode PCA : Si le patient ronfle sans bradypnée (FR > 10) et / ou somnolent, pouvant être stimulé verbalement (plus ou égal R1 et / ou S2) : oxygéner patient, arrêt PCA, stimulation patient, appeler médecin anesthésiste Si mode injection s.c. : surveillance horaire, ne pas faire l injection suivante, appel MAR 3. Si le patient ronfle avec bradypnée (FR < 10) et / ou somnolent, pouvant être stimulé seulement tactilement (plus ou égal R2 et / ou S3) : oxygéner patient, arrêt PCA, stimulation patient, appeler médecin anesthésiste, injection NARCAN 0,4 mg en i.v. 4. Si nausées / vomissements : Dropéridol (DROLEPTAN): 0,5 à 1 mg en i.v Odansetron (ZOPHREN): 4 8 mg en i.v. lente Dexaméthason 4 8 mg en i.v. lente 5. Si prurit sévère : POLARAMINE 1 amp. IVD / 6 heures, envisager titration NARCAN ou NUBAIN 6. Si analgésie insuffisante : contacter MAR 7. Rétention urinaire : établir diagnostic envisager titration au NARCAN VASOBRAL ou XATRAL si inefficace, envisager sondage évacuateur 15

C. Surveillance de la morphinothérapie: 1. Tenir compte du risque vital d une dépression respiratoire: surveiller respiration, score de sédation et paramètres vitaux 2. Tenir compte des autres effets secondaires: Nausées et vomissements Prurit Rétention urinaire Constipation Rythme de surveillance: 1x toutes les 8 heures (au début de chaque tour): Qualité d analgésie (EVA ou EN ou Score de la douleur) Effets secondaires (nausées et vomissements, prurit, rétention urinaire, constipation) 1x toutes les 4 heures: Surveillance respiration: à compter chez le malade non stimulé. Ne pas réveiller l opéré pour compter la fréquence mise à part signes d alerte (ronflements, respiration irrégulière, FR < 10 / min.) Surveillance sédation Tension artérielle et pouls Surveillance respiration: R0: respiration régulière, sans problème, fréquence respiratoire (FR) > 10 / min. R1: ronflements et FR > 10 / min. R2: irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10 / min. R3: pauses, apnée Score de sédation: S0: éveillé S1: somnolent par intermittence, facilement réveillable S2: somnolent la plupart du temps, réveillable par stimulation verbale S3: somnolent la plupart du temps, réveillable par stimulation tactile Echelle verbale simple: D0: douleur absente D1: douleur faible D2: douleur modérée D3: douleur intense Technique d évaluation de la douleur: EVA EVS EN Echelles comportementales selon l âge 16