Douleurs aigues
Cas clinique n 1 Madame B âgée de 45 ans vient aux urgences pour une douleur abdominale aigue flanc droit évoluant depuis 2H avec un épisode de vomissement. Pas de troubles urinaires. Antécédents: appendicectomie Elle est apyrétique, sensibilité du flanc droit sans défense à la palpation EVN à 8/10
Prise en charge Évaluation de la douleur Connaissance de la douleur - Mécanisme de la douleur - Étiologie de la douleur Y a-t-il des douleurs à respecter? Traitements envisageables de la douleur
Évaluation de la douleur Échelle visuelle numérique Échelle numérique Échelle verbale simple
Mécanismes physiopathologiques de la douleur Douleur par excès de nociception: Lésion tissulaire, inflammatoire, traumatique, ischémique ou tumorale Douleur neuropathique Lésion du système nerveux central Douleur mixte ou psychogène
Voie de la nociception Nocicepteurs Stimulus algogène Sensibilisation Réaction inflammatoire AINS Paracétamol Facteurs humoraux Réflexe d axone Première synapse corne dorsale Morphine Activation directe Cortex
Bilan étiologique Colique hépatique Pancrétite Douleurs ulcéreuses Appendicite Colique néphrétique Pyelonéphrite Annexes Syndrome occlusif Troubles fonctionnels intestinaux Dysménorrhée Infection génitale Infection ou rétention urinaire Sigmoïdite Annexes
Y a-t-il des douleurs à respecter? Quand le diagnostic peut être porté rapidement (IDM ou fracture), aucune raison de retarder l antalgie L idée que la prescription d antalgiques dans les douleurs abdominales retarderait le diagnostic reste tenace études comparant la prise en charge avec un antalgique et avec placebo: pas de différence en temps diagnostic, pas plus de complications intra abdominales 2 situations particulières: - toxicomane - insuffisant respiratoire chronique
Antalgiques EVA >6 3 > EVA > 6 EVA > 3
Antalgiques Paracétamol Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, perfalgan 4-6h I Aspirine AINS Aspégic, Aspirine upsa Profenid, apranax, voltarène Forme LP 4-6h 8-12h 24 h Néfopam Acupan 4-6h PCT+ Codeine Dafalgan codeiné, Efferalgan codéiné 4-6h II PCT + Dextropropoxyphène Diantalvic 4h Tramadol Contramal 6-8h III Morphine 1 ère intention Morphine 2 ème intention Morphine, actiskénan, Nalbuphine Skénan LP Sophidone LP, Oxycontin LP Durogésic patch 4-6h 12h 12h 72h
Voies d administration Voie orale Voie sub-linguale Voie rectale Voie IM ou sous-cutanée Voie intra-veineuse
Anti-inflammatoires Efficaces dans les situations qui s accompagnent d une sécrétion élevée de prostaglandines: colique néphrétique, hépatique, dysménorrhée, algies dentaires, douleurs pleurales Diminution de l effet sensibilisant des prostaglandines sur les nocicepteurs Pas de perturbation du temps de saignement car pas d effet antiagrégant plaquettaire Profenid kétoprofène seul utilisable par voie intraveineuse
Titration intraveineuse de morphine Consiste à déterminer la dose optimale analgésique Variabilité inter et intra individuelle importante Marge étroite entre dose inefficace et surdosage Délai d action de 5 à 10 min Protocole initialement utilisé en post-opératoire maintenant étendu aux salles d urgences et en pré hospitalier Surveillance rapprochée des patients avec monitorage de l état de conscience, fréquence respiratoire et cardiaque, tension artérielle, saturometrie
Titration intraveineuse de morphine Bolus de 2mg ( poids < 60 kg) 3 mg (poids > 60 kg) Bolus successifs toutes les 5 min jusqu à EVA < 3 Dose cumulée pouvant atteindre 0,5 mg/kg Dose moyenne nécessaire de 8 à 15 mg avec une médiane de 4 bolus La dose totale titrée est la dose considérée nécessaire sur 4 h et donc multipliée par 6 pour les 24h 25% des patients ne sont pas complètement soulagés avec cette technique Annales françaises d anesthésie et de réanimation 23 (2004) 973-985
Colique néphrétique Mécanismes de la douleur - Augmentation de la pression hydrostatique dans la voie excrétrice en amont de l obstacle avec libération de prostaglandines qui augmentent le flux sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire aggravation de la douleur - Augmentation du péristaltisme urétéral = spasme urétéral Les AINS agissent sur les 2 mécanismes mais réponse imprévisible Anti-spasmodiques: non recommandés trop d effets indésirables atropiniques pour les anti-spasmodiques anti-cholinergiques type Viscéralgine ou agranulocytose pour les dérivés de la noramidopyrine type Avafortan pas assez efficaces Les opioides: moins efficaces que les AINS avec plus d effets indésirables, donc pas en première intention
Cas clinique n 2 Patiente de 87 ans, 50 kg Douleur lombaire aigue 3 jours auparavant Diagnostic évoqué: tassement vertébral Patch de durogésic 25 µg Vient aux urgences pour vomissements, chutes Biologie normale, clearance créatinine à 35ml/h
Modifications physiopathologiques liées à l age Atteinte possible avec vieillissement des fibres afférentes de la nociception mais aucune preuve d une plus grande résistance à la douleur Modes d expression différents Évaluation différente
Dépression Isolement Repli sur soi Troubles du Comportement Agitation agressivité Perte d autonomie Risque de grabatisation Douleur: urgence gériatrique Troubles des fonctions supérieures Anorexie Dénutrition Morbidité mortalité Troubles du sommeil
Évaluation douleur Échelle verbale descriptive Pas de douleur faible Modérée Importante Signes d observation: Modifications du comportement :agitation, confusion, angoisse Visage crispé Posture figée
Pharmacocinétique du sujet âgé Distribution -Diminution du taux d albumine: Buprémorphine (Temgésic ) -Liposolubilité: pas les morphiniques -Volume de distribution diminué par diminution de la masse maigre et de l eau totale: concentration augmentée de la morphine hydrosoluble Métabolisation Essentiellement hépatique Effet de premier passage pour la voie orale est diminué avec l âge Élimination Diminution de la clearance de la créatinine avec l âge: risque d accumulation de la morphine et surtout de ses métabolites
Mécanismes et indications spécifiques Mécanismes de la douleur Excès de stimulation nociceptive Neuropathique Mixte Indications Fractures Escarres ou plaies chroniques Artérite membres inférieurs Douleurs post-opératoires Douleurs ostéo-articulaires Syndrome d immobilisation Douleurs induites
Utilisation morphiniques Titration morphinique 2 à 2,5 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 h par voie orale Si clearance < 20 toutes les 6 h Doubler la dose du soir sur 8 h ( 22h-6h) 3 demi-vies soit 6-8 h pour réajuster posologie Relais morphine LP si absence de douleurs pendant 24h
Utilisation morphiniques Morphine à libération prolongée Dose de départ : Donnée par la titration Première prise de LP concomitante avec dernière prise de LI Pas de forme LP d emblée Schéma d augmentation des doses : Interdoses toutes les 4 h de 1/6 de dose des 24 h Augmentation des doses par pallier de 30 à 50%
Autres voies d administration Voie sous-cutanée Voie royale en gériatrie, première alternative à la voie orale En discontinue: cathéter Intima laissé en place 3 à 7 jours En continue: seringue électrique ou pompe auto-controlée Dose horaire: 0,5 mg/h, bolus de 1 mg Voie intra-veineuse Peu utilisé chez le sujet âgé Plusieurs études en post-opératoire avec l utilisation de protocoles similaires à l adulte jeune n a pas montré de différence significative entre les 2 populations Autres voies Voie sub-linguale ou nébulisation non recommandée
opioïdes Codéine Morphine orale Morphine s/c Morphine IV Hydromorphone Fentanyl transdermique Rapport doses 1/10 1 2 3 7,5 100 Équivalence dose morphine orale 100 mg de codéine = 10 mg de morphine Étalon 5 mg s/c = 10 mg orale 3 mg IV = 10 mg orale 4 mg = 30 de morphine orale 25 µg = 60 mg orale / 24h
Rotation des opioïdes Changement d un opioïde par un autre Grande variation inter et intra-individuelle vis-àvis des différents opioïdes Indication : survenue d effets indésirables rebelles Entre tous les agonistes purs en prenant la valeur la plus faible des coefficient de conversion Rotation avec le fentanyl trans-dermique et l hydromorphone
Durogesic patch fentanyl trans-dermique Alternative si PO aléatoire,agitation rendant voie s/c impossible, EI par voie orale, i.rénale évoluée Patch de 72h avec une demi-vie d élimination qui augmente avec l âge (13 à 25 h avant 75 ans, 43 h après) Début activité 4 h après l application Pas une indication de première intention chez le sujet âgé