DU de MEDECINE PALIATIVE ET D ACCOMPAGNEMENT

DU de MEDECINE PALIATIVE ET D ACCOMPAGNEMENT Traitements antalgiques médicamenteux Grands principes d utilisation Dr Sophie TOUSSAINT- MARTEL 6 et 7 février 2014

DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION La plupart sensibles très longtemps aux médicaments antalgiques pris par voie orale Prescription personnalisée avec un constant souci du détail Prescription détaillée, écrite et expliquée, anticipant les accès douloureux et les effets indésirables Classés selon 2 critères principaux La puissance d action, échelle des antalgiques de l OMS Le mécanisme d action, Les antalgiques non opioïdes Les antalgiques opioïdes

TRAITEMENT ANTALGIQUE Respect de règles élémentaires de prescription 1 - Utiliser le produit adapté au type de douleur et à son intensité 2 - Respecter une hiérarchie dans la prescription des antalgiques en choisissant en 1ère intention le moins toxique 3 - Utiliser une voie d'administration appropriée à l'état du patient en privilégiant la voie orale (sauf urgence) 4 - Administrer les antalgiques à intervalles réguliers et non "à la demande"

PRESCRIPTIONS REGULIERES: couverture antalgique (C) ID ID TOXICITE ANALGESIE DOULEUR 0 4 8 12 TEMPS

PRESCRIPTIONS "A LA DEMANDE" : 2 ECUEILS (M) Plasma. D! D! TOXICITE ANALGESIE 0 6, prise de TT 12, prise de TT 18 DOULEUR TEMPS

TRAITEMENT ANTALGIQUE Respect de règles élémentaires de prescription 5 - Connaître la pharmacologie des produits : intervalle entre chaque prise, dose plafond, dose minimale efficace 6 - Penser à associer les médicaments synergiques (antalgiques / corticoïdes) 7 - Prévenir et corriger les effets secondaires, rôle éducatif important 8 - Eviter les associations médicamenteuses néfastes, Ne pas utiliser simultanément deux antalgiques de la même classe pharmacologique et de cinétique identique (morphine / buprénorphine, corticoides /AINS) 9 - Envisager toutes les thérapeutiques antalgiques et co antalgiques : médicaments, psychothérapie, chirurgie, rééducation... et travailler en équipe! 10 - Réévaluer régulièrement le patiente en fonction de l intensité de la douleur et de la durée d action de l antalgique

Traitements co antalgiques Traitements médicamenteux : AINS à doses anti inflammatoire, corticoïdes, anti spasmodique, anxiolytiques, antibiotiques, biphosphonates Traitements non médicamenteux : contention, neurostimulation percutanée, kinésithérapie, Rééducation fonctionnelle, massages, orthèses, chirurgie de dérivation, vertébroplastie, radiothérapie, enclouage, endoprothèse, Approche psychothérapique.

L ECHELLE THERAPEUTIQUE O.M.S. Toujours pertinente pour les douleurs par excès de nociception (partie nociceptive des douleurs mixtes)" Antalgiques!! non! opioïdes! Paracétamol, ACUPAN AINS ± Coantalgiques! Opioïdes!! pour! douleurs! faibles à! modérées! ± non Opioïdes! ± Coantalgiques! PALIER 2! Opioïdes! pour! douleurs! modérées à! fortes! ± non Opioïdes! ±! Coantalgiques! PALIER 3!! PALIER 1! Si la douleur persiste! DISPARITION! DE LA DOULEUR! DOULEUR!

Composantes de la douleur du cancer Traitement régulier Accès douloureux paroxystiques Douleur de fond Temps

REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Modalités d application Passage d un niveau à un autre sans retard, dicté par l échec d un niveau précèdent Utilisation des co-analgésiques : régulièrement envisagée Médicamenteux : corticoïdes, (douleurs osseuses, compressions nerveuses); antibiotiques ( ulcérations infectées).. Non médicamenteux : radiothérapie (métastases osseuses), enclouage de fractures, dérivations digestives, endoprothèses internes Prise en charge globale de la douleur,

LES PALIERS DES ANTALGIQUES Recommandations de l O.M.S. Palier I : Antalgiques non opioïdes, pour douleur légère à modérée Analgésiques anti-inflammatoires non stéroïdiens : AINS Analgésiques anti-inflammatoires anti-pyrétiques Analgésiques anti-pyrétiques Analgésique pur : Néfopam

PALIER I : LES A.I.N.S. Advil Nalgésic Profénid... Contre indications Antécédents gastro duodénaux. Rectite et rectorragies (formes suppo). Insuffisance rénale et transplantation rénale. Sujets déshydratés, Insuffisance hépato cellulaire. Troubles de l hémostase Hypersensibilité aux AINS et salicylés, Asthme, Syndrome de Fernand Widal. Grossesse et allaitement

PALIER I : LES A.I.N.S. Action périphérique : inhibition de cyclo- oxygénases ( COX1 et COX2 ) Liaison protéique importante ==> nombreuses interactions AVK, Lithium, Sulfamides hypoglycémiants C.I nombreuses ==> peu utilisés en cancérologie et en soins palliatifs, intérêt si métastases osseuses Précautions chez : Patients «fragiles», surtout patients âgés Insuffisance rénale ou cardiaque, Asthme Pas d association de deux AINS et pas d AINS + Cortico stéroïdes Pour douleur d intensité modérée - Selon produit et voie, efficacité pour certaines douleurs supérieure au paracétamol, égale ou supérieure aux opioïdes faibles

PALIER I : ANTALGIQUES ANTI-PYRETIQUES et ANTI-INFLAMMATOIRES Les dérivés salicylés L acide acétylsalicylique peut être utilisé pour ses effets Antalgiques Anti inflammatoires Antiaggrégant plaquettaire Pas d utilisation en douleur rebelle, Effets secondaires

PALIER I : PARACETAMOL Mécanisme non élucidé : action centrale, sérotoninergique Formes orales Action rapide et maximale en moins de 2 heures, Administré par voie orale, rectale et Parentérale. IR : même biodisponibilité que par voie orale. IV : même pharmacodynamie Durée d action d environ 4 heures, Mêmes posologies que sous la forme injectable Métabolisme hépatique - Elimination rénale Présentation : comprimés, comprimés effervescents, Poudre, sirop, suppositoires Forme injectable PERFALGAN, PARACETAMOLI,.V. 1g/100ml, Réserve hospitalière Effets indésirables et toxicité Peu d effets indésirables aux doses habituelles Rares manifestations à type de rash cutané avec érythéme et prurit Hépatotoxicité en cas d ingestion massive Mal utilisé et préjugés fréquents des patients Auto-médication, Posologie réellement utilisée?

Paracétamol : posologie 1000 mg/prise sauf si I. Rénale sévère => 500 mg/8h si clairance < 10 ml/min Délai d action : 30 (IV) à 60 (PO) Durée d action : 4 à 6 h Dose maxi / jour : AMM = 4 g/24h Recommandations experts = 6 g/24h Hépatotoxicité, 10 g une prise Contre-indication : Hypersensibilité Insuffisance hépato-cellulaire

ANTALGIQUES DE PALIERS II OPIOÏDES FAIBLES Douleurs modérées Utilisés après échec des antalgiques de palier I, Douleurs modérées Extrait d opium LAMALINE (poudre d opium, paracétamol, cafeine), gel ( 10mg, 300mg, 30 mg) suppositoire ( 15mg, 500mg, 50 mg) Codéine, Dihydrocodéine LP Tramadol Agonistes des récepteurs opioïdes endogènes avec effet-plafond Métabolisme hépatique, certains métabolites sont actifs avec profil pharmacologique différent de la molécule mère Elimination rénale : produit et métabolites

PALIER II, CODEINE Méthylmorphine = éther méthylique de la morphine. Puissance antalgique : 1/10e de celle de la morphine. Par voie orale, 70% de la codéine est absorbée au niveau intestinal Rapidement métabolisée au niveau hépatique soit en dérivé glycuroné ou en morphine. CODEINE Cyt2D6 Polymorphisme génétique MORPHINE

PALIER II, CODEINE Pic plasmatique obtenu en 1 heure Se fixe pour 10% aux protéines plasmatiques Passe bien la barrière hémato-méningée. Durée d action = 4 heures.

PALIER II, CODEINE En association, privilégier association : 30 mg codeine + paracétamol 500 mg Efferalgan Codéiné, Dafalgan Codéine 1 à 2 cp / 4 h KLIPAL CODEINE 300mgP/25mgC; 600mgP/50mgC Dihydrocodéine : Dicodin LP 60 mg 1 à 2 cp /12 heures Effets secondaires Nausées, Vomissements, Somnolence, Constipation.

PALIER II, TRAMADOL Action centrale originale : agoniste mu + IRSNA Réponse clinique variable (origine génétique) P.O toutes les 4 à 6 heures ==> équilibre en 36 h Augmentation de la demi-vie en cas d insuffisance hépatique ou rénale Doubler l intervalle entre deux prises Risque chez sujet âgé Effet additif avec paracétamol Effets indésirables Nausées Vomissements, Somnolence, Sécheresse buccale, dysurie Vertiges malaises céphalées hypersudation, Convulsions, Troubles neuropsychiques, Allergie Contre-indications Allergie, Insuffisance hépatocellulaire sévère, Epilepsie non contrôlée, Grossesse, Allaitement

PALIER II, TRAMADOL PO LI : OROZAMUDOL LI CONTRAMAL gel et solution buvable, TOPALGIC, TRAMADOL 50mg cp efferv PO LP : 50 mg à100mg/6 h TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL (SNG, GEP) 50, 100, 150, 200 mg 1 cp / 12 h MONOALGIC MONOCRIXO MONOTRAMAL ( de 100 à 300mg) 1 gél / 24 h IV : CONTRAMAL 100 mg / 2 ml 50 à 100 mg / 6 h. réserve hospitalière ou 400 mg/j IVSE, baxter, pompe : débit continu, Association au paracétamol : 1 à 2 cp / 8 h 37,5 mg tramadol + 325 mg paracétamol ZALDIAR, IXPRIM Demi-vie : 5 à 7 h, doublée si Insuffisance Rénale ou Hépatique, prolongée chez le sujet âgé > 75 ans

LES OPIOÏDES FORTS ANTALGIQUES DE PALIER III Agonistes purs, Action sur récepteurs µ (agonistes µ) Chlorhydrate et sulfate de morphine, Actiskenan, Skenan, Moscontin, Sevredol, Oramorph Oxycodone, Oxycontin LP, Oxynorm IV, Oxynorm LI, Oxynormoro LI Hydromorphone, Sophidone Fentanyl, Durogesic, Matrifen Actiq, Abstral, effentora, Instanyl, Pecfent, Breakyl SUFENTANYL Pethidine, Générique (Renaudin) DOLOSAL, Forme injectable, 100mg/2ml

LES OPIOÏDES FORTS ANTALGIQUES DE PALIER III Antalgiques agonistes partiels antagonistes BUPRENORPHINE, TEMGESIC Antalgiques agonistes antagonistes NALBUPHINE, NUBAIN, AZERTY PENTAZOCINE, FORTAL

Action des morphiniques sur leurs r cepteurs Agoniste Agoniste partiel Antagoniste

ANTAGONISTES Naloxone, Naloxone, Nalone 0,4 mg/ml Surdosage : somnolence excessive, dépression respiratoire. Arrêt de l opioïde, 1 A dans 10 ml de Nacl ou glucose, 1ml toutes les 2 à 3 minutes fréquence respiratoire à 10/mn Surveillance clinique +++, équilibre antalgique +++ Maintien du traitement selon la nature de la molécule à l origine du surdosage

A6en7on aux associa7ons Ne jamais associer Nubain et Temgésic entre eux ou avec Codeïne, tramadol, Morphine (sulfate et chlorhydrate), Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl, Péthidine, Antagonisme avec baisse d activité antalgique

Bon usage des opioïdes La morphine, opioïde de référence Efficace per os malgré une biodisponibilité de 25 à 30 % Procure une antalgie de 4, 12 ou 24 h Index thérapeutique est acceptable Titration L Oxycodone : Initiation de traitement ou relais d une forme LI. Douleurs intenses d origine cancéreuse ou en cas de résistance ou d intolérence à la morphine

Equianalgésie paliers II et paliers III Morphine 1 1 Codeïne 60 mg (1/6) 10 mg Tramadol 50 mg (1/5) 10 mg oxycodone 5 mg (2) 1O mg hydromorphone 4 mg (8) 32 mg Fentanyl TD 25 µg/h (150) 60 mg (30 à 90 mg)

Opioïdes à libération immédiate ANTALGIQUES DE PALIER III Morphine à libération immédiate = formes LI Cp ou gel. à 10, 20, 30 mg Ampoules injectables commercialisées à 5, 10, 20 mg Oramorph : 1 goutte = 1.25 mg ou unidoses de 5 ml à 10, 30, 100 mg Solution de morphine n est plus utilisée Oxycodone Oxynorm et oxynormoro : 5, 10, 20 mg Ampoule injectable : 20 mg /5 ml Forme LI: initiation du traitement, en inter dose ou pour les patients fragiles

Titra7on par Morphine à Libéra7on immédiate MLI: 10 mg/4h (5mg/4h si sujet fragile) Si douleurs mal soulagées, interdoses de 5 à 10 mg possibles toutes les heures (Ne pas dépasser 4 doses successives à 1h d'intervalle) Quand consommation de MLI stable: passer à MLP en fractionnant la dose en 2 prises espacées de 12 h + interdoses possibles : 10% de dose journalière Si plus de 3 ou 4 interdoses/jour: intégrer ces interdoses dans la dose totale quotidienne après 1 ou 2 jours de traitement. TITRATION : méthode d ajustement (initiale ou non) d un médicament par l utilisation d inter doses. Synonyme de dosage

PALIER III OPIOÏDES A LIBERATION PROLONGEE SULFATE de MORPHINE Skénan gélules 10-30-60-100-200 mg, Intervalle d administration de 12h gélules de skénan peuvent s ouvrir (SNG, GEP) Moscontin comprimés 10-30-60-100-200 mg, intervalle d administration de 12 h Ne pas écraser les cp, ni les faire fondre ou les croquer Pour initier un traitement A l exception des patients fragiles Posologie habituelle, Skenan* 30mg/12h, ajustement des posologies avec des interdoses de morphine LI de 5mg/4h ALD En relais d un traitement morphinique à libération immédiate (dose pour dose) Prise de 80 mg d ACTISKENAN/24h : relais par SKENAN 40mg X2/jour

EQUILIBRATION DU TRAITEMENT Si antalgie insuffisante, augmentation à plusieurs grammes / jour, Effets secondaires, seuls facteurs limitants Constipation, somnolence, hallucinations Si l antalgie n est pas obtenue S interroger Douleur mixte avec composante neuropathique de la douleur Revoir les traitements co antalgiques Morphinorésistance métabolique? (exceptionnel) Si antalgie obtenue avec des effets II non contrôlés Changement de voie d administration Rotation des opioïdes

CHLORHYDRATE D OXYCODONE ANTALGIQUES DE PALIER III OXYCONTIN LP, cp à 5, 10, 20, 40, 80 mg, 2 prises par 24h Initiation de traitement ou relais. Douleurs intenses d origine cancéreuse ou en cas de résistance ou d intolérence à la morphine Passage morphine LP- oxycodone LP 2mg morphine = 1mg oxycodone 1 mg oxycodone = 1,5 mg morphine Première prise d oxycodone 12h après dernière prise de morphine Forme IV : réserve hospitalière

OPIOÏDES A LIBERATION PROLONGEE, Palier III Hydromorphone : Sophidone LP - Dérivé semi-synthétique de la morphine - Gélules 4-8-16-24 mg, Même mode d action que la morphine 7,5 mg de morphine # 1 mg d hydromorphone. 2 prises/24h Interdoses de morphine LI si besoin Indication : Douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables, Rotation des opioïdes

OPIOÏDES A LIBERATION PROLONGEE, Palier III FENTANYL Voie transdermique DUROGESIC*, MATRIFEN* Patch à 12, 25, 50, 75, 100 µg/h,1 patch/72h Inter doses de morphine LI (ou d oxynorm LI) Ou Si accès douloureux paroxystiques ( ADP) Fentanyl transmuqueux : ACTIQ, INSTANYL, ABSTRAL,EFFENTORA, PECFENT, BREAKYL Changement de patch sur 1 emplacement cutané différent, peau glabre propre non irritée Attention aux épisodes d hyperthermie Relais morphine po/patch : poursuivre morphine 8 à 12 h après pose du patch Relais patch/morphine po : Attendre 12 heures après le retrait du patch pour donner la première dose de morphine orale LP, interdoses LI si besoin

OPIOÏDES A LIBERATION PROLONGEE, Palier III FENTANYL Voie transdermique Indications: Douleurs chroniques cancéreuses stables sans paroxysmes fréquents, sans douleur intense justifiant une voie injectable Rotation des opioïdes Si voie orale impossible (nausées ou vomissements rebelles), risque occlusif, insuf. rénale, polymédication gênante pour le patient

Ini7a7on d'un traitement par opioide LP en dehors des pa7ents fragiles Sulfate de Morphine LP 30mg X2/24h - Oxycodone LP 10 à 20mgX2/24h + Interdoses de 10% de la dose quotidienne, toutes les heures sans dépasser 4 prises successives en 4 h Après 1 à 2 jours de traitement si plus de 3 ou 4 doses par 24 h, intégration des interdoses dans la dose totale quotidienne. Ré évaluation régulière du contrôle antalgique et de l absence d effet Secondaire.

Sur ordonnance sécurisée Règles de prescription Stupéfiants : Morphine orale : 28 j Morphine parentérale : 7 j, 28 j (administration par pompe) Fentanyl transdermique : 28 j (délivrance en 2 fois si médecin précise «ne pas fractionner) Fentanyl transmuqueux : 28 j (délivrance en 4 fois) Hydromorphone : 28 j Oxycodone : 28 j Pharmacien prend note de la date de prescription! Informer le patient, rôle IDE ++

Rotation des opioïdes MORPHINE 1986 LP-1999 LI HYDROMORPHONE 1998 PETHIDINE FENTANYL 1997 OXYCODONE 2000 MÉTHADONE

Indica7ons Survenue d effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat Événement exceptionnel : Morphinorésistance, résistance à la morphine définie par une absence d efficacité et d effets indésirables

Rotation des opioides Deux hypothèses principales pour l expliquer Mécanismes d action différents selon les opioïdes : récepteurs différents, Accumulation de métabolites inactifs Variabilité inter et intra-individuelle, Facteurs génétiques, Tolérance croisée incomplète tant en matière d efficacité que d effets secondaires A une dose équianalgésique

Rotation des opioides Rotation possible entre tous les agonistes Non systématique Pas de critères de choix validés Doses équianalgésiques, ratios proposés à titre indicatif, absence de coefficients de conversion rigoureux Privilégier la sécurité à la rapidité Utiliser la titration par interdoses

Rotation des opioides en pratique Passage morphine LP- hydromorphone LP Un mg hydromorphone = 7,5mg morphine Première prise hydromorphone 12h après dernière prise de morphine Passage morphine LP- oxycodone LP Deux mg morphine = 1mg oxycodone Un mg oxycodone = 1,5 mg morphine Première prise oxycodone 12h après dernière prise de morphine Passage morphine- fentanyl 25 µg/h fentanyl transdermique = 60 mg morphine / j Application du patch à l heure théorique de la prise de morphine + couverture antalgique de morphine LN Première prise de morphine 8à 12h après le retrait du patch

Autres voies d administration La voie orale reste à privilégier avec cependant des limites Patient mal soulagé par un traitement oral bien conduit Difficultés de déglutition : lésions muqueuses, fistules, compression oesophagienne. Douleurs cancéreuses instables comportant des accès douloureux fréquents, spontanés imprévisibles ou aux mouvements Anorexie, Polymédication orale gênante pour le patient Malabsorption digestive : fistules, grêle radique, diarrhée chronique Subocclusion ou occlusion chronique Nausées, vomissements non contrôlés Troubles de la conscience

Autres voies d administration En fonction des possibilités et seulement quand les points suivants ont été vérifiés : - indication de morphine bien posée - respect des doses équiantalgiques - horaires adaptés à la forme galénique - doses augmentées régulièrement - prises dans les règles des cp ou des gélules - traitements préventifs et correcteurs des effets secondaires - coantalgiques adaptés prescrits

Voie Parentérale con7nue (PCA) En cancérologie, l administration se fait par voie SC ou IV (voie centrale) sous forme d un débit continu auquel s ajoute l administration de bolus (interdoses) Pousse- seringue électrique ou dispositif permettant l auto- administration (Patient Controlled Analgesia) Solution injectable, différentes spécialités en ville et à l hôpital Morphine, disponible en ville Oxycodone, réserve hospitalière Sufentanil, réserve hospitalière

Echec du contrôle antalgique Changement de voie d'administra7on Autres voies d administration : indication (plus rares) Voie intra-cérébroventriculaire: KT dans un des deux ventricules latéraux. Intérêt dans cancers ORL évolués, douleurs généralisées Voie intrathécale ou péridurale: KT externe ou tunnélisé avec réservoir sous cutané ou pompe implantable.injections itératives ou perfusion continue Nausées, prurit et rétention urinaire + fréquentes avec IT et PD/ ICV) Risques: infections, pbs techniques (désadaptation, fuites LCR, obstruction, déplacement cathéter)

Accès Douloureux Paroxystiques

EVA (0-10) 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Douleur «stable» Douleur de fond «contrôlée» EVA (0-10) Douleur «instable» 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Accès Douloureux Transitoires Accès Douloureux Transitoires Nociceptifs Liés à la maladie, reliés aux lésions évolutives, imprévisibles... Accès Douloureux Transitoires Circonstanciels Événements intercurrents non répétitifs Accès Douloureux Transitoires Prévisibles Soins, actes volontaires,mouvements... Accès Douloureux Transitoires Neuropathiques

ADP en cancérologie Mieux les iden7fier pour mieux les traiter Patient douloureux chronique sous opioides forts en TT de fond Douleur plus forte à un instant donné, ADT Traitée ponctuellement par un opioide LI Situations parfois très différentes Concept d ADP /90, Breakthrough pain des anglosaxons Accès douloureux à distinguer de la réapparition de la douleur liée à la fin prématurée de l action des antalgiques

Rechercher et traiter les AD Portenoy 1990 : Exacerbation transitoire de la douleur à un niveau intense ou très intense chez un patient qui a une douleur de fond adéquatement contrôlée par un traitement antalgique à un niveau d intensité légère ou modérée PREVISIBLES 50% à 60% SPONTANEES 20% à 60% IATROGENES PROVOQUEES Mouvements, déglutition défécations, toux FIN DE DOSE 4

Caractéristiques des AD AD: 60% à 95% des patients Installation en moins de 3 mn =40% Durée médiane <30mn = 46,5 % à 73% Fréquence médiane = 3à 4/jour 1 patient sur 3 non soulagé 1 patient sur 3 insatisfait TOUJOURS PRÉCISER LA SÉMIOLOGIQUE DES AD ET LEUR MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE POUR EN ADAPTER LE TRAITEMENT

Caractéris7ques d un ADP Survenue rapide Pic d intensité maximale en 3 minutes en moyenne. Intensité sévère à insoutenable (1) Durée courte 64% des épisodes durent 30 minutes ou moins (7).

LES ACCÈS DOULOUREUX PAROXYSTIQUES Intensité de la douleur (/10) Concentration sanguine (ng/ml) Fentanyl Transmuqueux Opioide per os LI Profil d ADP Temps (min) 5 30 60 90 120 56

Principes de titration Préalable La douleur de fond doit être contrôlée par un traitement opioïde fort depuis au moins une semaine à une posologie quotidienne égale ou supérieure à 60mg d Equivalent Morphine Orale.. Il n existe pas de corrélation entre la dose efficace d un FENTANYL Li pris pour soulager un Accès Douloureux Paroxystique et la dose quotidienne du traitement de fond.* La titration antalgique des accès douloureux paroxystiques sera donc indépendante de la titration du traitement antalgique des douleurs de fond

ACTIQ 1998 ( 200ug,400ug,600ug et 1200ug ) Citrate de Fentanyl / Dosage de 200-400 - 600-1200µg et 1600µg par dose Comprimé à applicateur buccal Délai d action court (15 à 60 minutes) - Durée d action de 1à2h Biodisponibilité de 50%, AMM (douleur cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse» Limites: patient fatigué, troubles neuro psychique, sécheresse buccale, mucite sévère, associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...)

ABSTRAL : Citrate de Fentanyl / Dosage de 100-200 - 300-400µg - 600µg et 800µg par dose Comprimé sublingual à dissolution rapide, titration 100µg renouvelée 15 à 30 minutes après Délai d action court (<15 minutes) - Durée d action de 1à 2h Métabolites inactifs AMM (douleur cancéreuse) «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

EFFENTORA Comprimé gingival, Citrate de Fentanyl / Dosage de 100-200 - 300-400µg - 600µg et 800µg Titration: 100µg renouvelée si besoin 30 minutes après à la même dose pour le même épisode Comprimé gingival, Délai d action court (10 à 15 minutes) - Durée d action variable de 1 à 2h AMM (douleur cancéreuse) :«Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse» Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...)

INSTANYL, 50-100 - 200µg par dose Citrate de Fentanyl / Dosage de Solution pour pulvérisation nasale, titration, 50µg, à renouveler à 10minutes (# inhalation) Délai d action court (<10 minutes) - Durée d action de 1h environ AMM (douleur cancéreuse) :«Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse» Flacon non sécurisé à domicile, unidose à l hopital Contre indiqué en cas d antécédents de radiothérapie antérieure du visage

FENTANYL TRANSMUQUEUX PECFENT : gel nasal Deux dosage, 100 et 400 µg, Citrate de Fentanyl + pectine BREAKYL : film orodispersible 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg

Traitements des douleurs neuropathiques

Traitement des douleurs neuropathiques DN ne répondent pas ou peu aux antalgiques de palier I Choix du traitement médicamenteux des DN ne dépend pas de l intensité des Douleur comme dans les douleurs nociceptives Choix Du TT médicamenteux repose Efficacité la mieux établie Meilleur rapport bénéfice- sécurité d emploi Eventuelle action conjointe sur les co- morbidités Première intention Monothérapie Anti dépresseur tricyclique ou Antiépileptique Choix fonction Contexte, Comorbidités associées, sécurité d emploi, coût?

Traitement des douleurs neuropathiques L efficacité des antidépresseurs tricycliques et des anti épileptiques gabapentine et prégabaline est bien établie sur les douleurs neuropathiques d étiologie Variée Il n y a pas lieu de recommander le CLONAZEPAM dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l absence de preuves d efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance au long cours

Traitement des douleurs neuropathiques Tricycliques : amitriptiline, imipramine, clomipramide, ANAFRANIL*, LAROXYL* Gabapentine, prégabaline : NEURONTIN*, LYRICA*, qualité de vie, sommeil, anxiété Carbamazépine, oxcarbamazépine : N.trijumeau: TEGRETOL* Certains IRSNA : alternative aux tricycliques Venlafaxine : EFFEXOR, 150-225 mg/ Duloxétine : CYMBALTA 60 mg/j, PN diabète, 66

Traitement des douleurs neuropathiques Tramadol +/- paracetamol : Polyneuropathies sensitives Efficacite des opioides forts Morphine, Oxycodone : établie sur la douleur neuropathique périphérique (diabétique, post zostérienne) Proposés après ECHEC des autres traitements disponibles, Précautions d emploi Antagonistes NMDA : Ketamine, Blocs anesthésiques

Topiques Emplâtres de LIDOCAINE, VERSATIS Bonne tolérance, première intention sujet âgé, si tt systémiques déconseillés ou contre indiqués DN périphériques si allodynie Sécurité d emploi si 1 à 3 plasters max Capsaïcine crème 0.075 % 4 X /j (ZOSTRIX ) Patch cutané 280 cm2 à 8% ( QUTENZA )

QUTENZA : capsaïcine (Patch: 8%) Indication: douleurs neuropathiques périphériques Capsaïcine = agoniste sélectif des récepteurs vanilloïdes = récepteurs- canaux cationiques qui, à l'état ouvert, laissent entrer dans la cellule le calcium et le sodium, ce qui crée une dépolarisation. A une action biphasique: - stimulation au premier contact des récepteurs VR1 => douleur ensuite (contact prolongé) inhibe, désensibilise les récepteurs A doses élevées la capsaïcine est neurotoxique. 1 application => réduction de la douleur pendant 3 mois environ

Règles de prescription des médicaments dans la douleur neuropathique Mise en route du traitement Initiation à doses faibles puis augmentation des posologies par paliers selon la tolérance et l efficacité pour les traitements systémiques Durée du traitement Plusieurs mois Réévaluation de la tolérance et de l efficacité Réduction des posologies Prise en charge de troubles associés Traitements des douleurs nociceptives éventuellement associées (douleur mixte)

INFORMATIONS A DONNER AUX PATIENTS Les symptômes douloureux présents sont causés par une lésion des fibres nerveuses Les antalgiques usuels sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d autres indications mais ont une activités analgésique propre. Elles sont prescrites pour leur activité analgésique Les traitements proposés ont souvent une activité partielle sur la douleur Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents Le délai d action peut être retardé

INFORMATIONS A DONNER AUX PATIENTS L efficacité peut être variable sur les divers symptômes douloureux Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d efficacité Les traitements administrés par voie orale doivent être interrompu progressivement La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l augmentation des doses, sont réversibles Traitement à prendre de façon systématique Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Neurostimulation transcutanée DNP localisée Neurostimulation médullaire lombosciatalgies chroniques post opératoires avec radiculagie prédominante Thérapie cognitivo comportementale

EN CONCLUSION Les moyens thérapeu7ques TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Diminue les stimulations algogènes ANTALGIQUES Pour les douleurs par excès de nociception Paliers OMS INTERRUPTION DES VOIES DE LA DOULEUR Temporaire techniques anesthésiologiques Définitive chirurgie de destruction Douleur neuropathique Antidépresseurs, anticonvulsivants RENFORCER LES CONTROLES INHIBITEURS Neurostimulation CONTROLE PSYCHOLOGIQUE Écouter expliquer rassurer Anxiolytiques antidépresseurs Relaxation Hypnose Thérapies comportementales et cognitives Psychothérapies

Modèle multidimensionnel de la douleur d après François Boureau DOULEUR Mécanismes générateurs Expérience subjective Comportements observables Excès nociception Neuropathique Idiopathique Psychogène Sensation Cognition Émotion Moteurs Verbaux Physiologiques Environnement passé/actuel Familial - Professionnel - Social - Culturel