2. DEFINITION DES TRANSFERTS INTER-ETABLISSEMENTS DE SANTE

URGENCES CARDIOLOGIQUES : ALTERNATIVES A LA MEDICALISATION DES TRANSFERTS SECONDAIRES Valérie DEBIERRE *, Antoine ANDRE, Frédéric BERTHIER *, Denis BARON * * SAMU 44 - CHU, BP 1005, 44093 NANTES Cedex 01 - SOS Médecin, 17, rue de Cornouaille, 44000 NANTES 1. INTRODUCTION Face à un appel pour demande de transfert secondaire, le médecin régulateur du SAMU doit adapter les moyens humains et matériels en fonction de l état clinique du patient. Cependant, la régulation médicale des transports inter-établissement de santé ne s appuie actuellement sur aucun critère validé. Certains patients nécessitent une surveillance au cours de leur transport entre deux services hospitaliers : est-ce obligatoirement une surveillance médicale? Le but de cet exposé est de déterminer s il existe des urgences justifiant une prise en charge technique relevant des moyens du SMUR sans nécessaire médicalisation du transport et de proposer des critères de régulation. 2. DEFINITION DES TRANSFERTS INTER-ETABLISSEMENTS DE SANTE Une des missions des SMUR est d assurer le transport de patients sous surveillance médicale entre deux établissements de santé [1]. Ces transferts sont appelés transports secondaires. Une réglementation fixe les modalités pratiques de leur réalisation [2]. Ces recommandations portent sur l organisation des transports, leur déroulement, la surveillance, le matériel et le personnel indispensable. Les Transferts Inter-Etablissements de Santé (TIES) concernent les patients atteints d une détresse vitale réelle ou potentielle ou ceux dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé. Ils sont motivés par l admission dans un service ou une unité de réanimation, un transfert postopératoire immédiat, la pratique d examens complémentaires ou d actes thérapeutiques non réalisables sur place. Leur principe général est la continuité des soins et de la surveillance au cours du transport. La composition de l équipe SMUR, fixée par décret, est sous la responsabilité du médecin régulateur du SAMU. Elle doit être composée d au moins deux personnes dont le responsable médicale de l intervention [3]. 1

3. RISQUES Quels sont les événements graves qui peuvent survenir lors d un TIES et qui nécessitent des soins? Transport des patients ayant une pathologie coronarienne : La mort subite est le risque constant de l urgence cardiologique. La mortalité globale de l infarctus à la phase aiguë est de 15% [4]. La principale complication des patients ayant un syndrome coronarien aigu est la survenue d un trouble du rythme ventriculaire (25% TV, 10% FV) nécessitant une prise en charge immédiate (défibrillation). Les autres événements cardiaques pouvant survenir sont une récidive ischémique (18%) caractérisée par la réapparition ou la recrudescence d une douleur thoracique ou l apparition d une insuffisance cardiaque suspectée devant une dyspnée aiguë [5,6]. Transport de patient avec pathologie neurologique : Ces transports concernent des patients ayant des troubles de la vigilance ne nécessitant pas d intubation mais comportant un risque d aggravation des troubles de conscience durant le transport. Il peut s agir par exemple d une hémorragie méningée, d un hématome sous-dural... La crise convulsive est une autre complication pouvant survenir au cours de ces transferts. Transport de patient ayant une pathologie respiratoire : La principale complication pour ces patients est la survenue d une détresse respiratoire aiguë quelle que soit la pathologie (décompensation aiguë de BPCO, asthme, OAP). Les troubles de conscience pour les patients insuffisants respiratoires chroniques. La première mesure thérapeutique sera l adaptation de l oxygénothérapie. 2

4. EVOLUTIONS TECHNIQUES RECENTES L apparition des Défibrillateurs semi-automatiques (DSA) autorise un certain nombre de personnels non-médecins à délivrer un choc électrique externe. Les conditions d utilisation ainsi que la formation nécessaire pour pouvoir utiliser ces appareils sont précisées par deux textes : le décret n 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non-médecins habilités à utiliser un DSA et l arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non-médecins habilitées à utiliser le DSA [7]. 4.1. Définition juridique du DSA : Les appareils susceptibles de délivrer un choc électrique ne peuvent être considérés comme DSA que s ils répondent à quatre critères : Analyse automatique de l ECG d une personne victime d un arrêt cardiocirculatoire afin de dépister une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire Chargement automatique de l appareil permettant une séquence de CEE Chaque choc est déclenché manuellement par l opérateur (séries de 3 chocs) dans des sécurité satisfaisantes Enregistrement des segments de l ECG et des données de l utilisation de l appareil 4.2. Personnels habilités à utiliser un DSA : Quatre catégories de personnels non-médecins sont autorisées à utiliser un DSA. Il s agit : des IDE des masseurs kinésithérapeutes des secouristes détenteurs du Certificat de Formation aux Activités de Premiers Secours en Equipe (CFAPSE) ou du Certificat de Formation aux Activités de Premiers Secours avec Matériel (CFAPSM) des ambulanciers détenteurs du Certificat de Capacité d Ambulancier (CCA) L habilitation des personnels non-médecins à l utilisation du DSA est conditionnée par l obtention de «l attestation de formation à l utilisation du défibrillateur semi-automatique». 3

4.3. La formation : Elle est coordonnée au niveau départemental par le médecin chef de Service d Aide Médicale Urgente. Elle est dispensée sous la responsabilité d un médecin qui doit être : soit médecin de SAMU ou de Service d Accueil et de Traitement des Urgences (SATU), soit cardiologue, spécialiste des affections cardio-vasculaires ou de la pathologie cardiovasculaire, soit anesthésiste réanimateur soit médecin des armées, soit médecin Sapeur-Pompier. L enseignement doit être exclusivement dispensé par un médecin, un infirmier ou un kinésithérapeute, assisté par un ou des moniteurs de secourisme. La formation se déroule en huit heures. Elle comprend : une partie théorique : notions d épidémiologie, d organisation des secours (chaîne de survie), de connaissances relatives à l ACR (définition, causes, signes, conduite à tenir) et des informations relatives à l appareil (définition, principes de fonctionnement, dangers, précautions d emploi). une partie pratique : démonstration et exercices de simulation avec révisions sur mannequin des notions préalables indispensables à la mise en oeuvre d un DSA (reconnaissance de l ACR, mise en oeuvre de la RCP). Le jury de validation doit être composé d un médecin et d un aide détenteur de l attestation de formation à la défibrillation semi-automatique. Une attestation de formation est remise à chaque candidat ayant satisfait aux différents tests de l épreuve pratique. Elle est valable pendant une durée de un an. Afin d augmenter le nombre de personnels habilités à utiliser les DSA le module de formation à l utilisation du défibrillateur semi-automatique est inclus au programme de formation des secouristes [8]. L utilisation du DSA et la surveillance du patient placé sous cette appareil est inscrit dans le nouveau décret de compétence infirmier [9]. 4

5. REGULATION DES TIES : indications de paramédicalisation La décision de paramédicalisation du transport d un patient présentant une pathologie coronarienne passe par l évaluation de la stabilité de ce patient qui repose sur plusieurs critères. Il s agit d une part de critères cliniques : Le patient souffre-t-il toujours? Cette donnée permet d évaluer la persistance ou non du processus ischémique. Quel est son état hémodynamique? les dernières constantes (pouls, tension) Existe-t-il des signes de décompensation cardiaque gauche ou droite? Le patient a-t-il présenté des troubles du rythme ou de la conduction? A-t-il nécessité l administration de drogues vaso-actives ou d un traitement antiarythmique? S agit-il d un infarctus à la phase aiguë en cours de fibrinolyse? D autre part de données paracliniques : on distinguera ici les deux entités que sont les infarctus avec modifications du segment ST et les autres syndromes coronariens aigus [10]. Le tracé électrocardiographique devra être pris en compte pour le transport des patients ayant un infarctus avec élévation du ST. En effet, les infarctus antérieurs ont un taux de complications plus élevé [12]. Les signes électrocardiographiques ayant une valeur pronostique péjorative sont l étendue du sus-décalage du segment ST qui reflète l importance de l atteinte myocardique et la déformation de la partie terminale du QRS [13]. Concernant les autres syndromes coronariens aigus, c est l élévation enzymatique qui permet de distinguer l angor instable des infarctus non Q. Il n existe aucune donnée permettant de corréler l importance de l élévation enzymatique au taux de complications. Enfin, il est nécessaire de prendre en compte de la notion de délai : depuis quand le patient est-il hospitalisé? Des complications sont elles survenues durant cette phase de surveillance hospitalière? quel est le temps prévu du transport? 5

En pratique, un transport paramédicalisé est envisageable pour les patients stables, c est à dire qui ne souffrent plus, ne nécessitant pas l administration de drogue vaso-active et n ayant pas fait de trouble du rythme durant la phase de surveillance hospitalière. Parmi les syndromes coronariens aigus, répondent à ces critères : - les angors instables - les syndromes de menace ne souffrant plus - les IDM après la phase aiguë (stables, sans trouble du rythme ni insuffisance cardiaque) 6. SURVEILLANCE DES PATIENTS PDT TIES PM Sur quelles données repose la surveillance des patients ayant un syndrome coronarien aigu pendant le transfert? Il faut tout d abord impérativement dépister précocement les troubles du rythme. Le patient bénéficiera donc d une surveillance scopique pendant toute la durée du transport. Le moniteur de surveillance doit être équipé d une fonction DSA. La surveillance de l état clinique du patient repose d une part sur l évaluation de la douleur à intervalles réguliers et d autre part sur la mesure de la fréquence ventilatoire. La recrudescence de la douleur ou l apparition d une dyspnée doit conduire l IDE effectuant le transport à contacter le médecin régulateur du SAMU afin de convenir d une conduite à tenir. La tension artérielle est un paramètre de surveillance fondamentale, à plus forte raison lorsque le patient est traité par dérivés nitrés au pousse seringue électrique. Le matériel de surveillance utilisé pendant les transports secondaires paramédicalisés doit donc comprendre un scope avec une fonction défibrillateur semi-automatique et permettre une surveillance multiparamétrique (PNI, SPO2). La cotation de la douleur se fera par l échelle numérique. Ces paramètres de surveillance sont conformes aux recommandations de la SFAR [2]. Le médecin régulateur doit être informé en cas de récidive douloureuse, ou lors de tout autre modification clinique ou paraclinique (chute de la tension artérielle systolique ). Une adaptation thérapeutique pourra être proposée, accompagnée ou non d une intervention SMUR primaire en renfort. 6

7. EXPERIENCE NANTAISE La ville de Nantes comporte deux sites voués à l accueil des urgences cardiologiques : l hôpital Guillaume et René Laënnec partie intégrante du CHU de Nantes et une structure privée, la Clinique St Henri. La grande majorité des patients amis au SAU (situé sur le site de l Hôtel Dieu) pour un syndrome coronarien aigu sont secondairement transférés dans l une ou l autre de ces unités spécialisées. Le SAU est distant des Unités de Soins Intensifs de Cardiologie de trois à dix kilomètres, soit des temps de transports de 5 à 15 minutes. Vingt pour cent des transferts secondaires nantais sont paramédicalisés. La grande majorité de ces transports concerne des patients souffrant d une pathologie coronarienne aiguë. Les infirmier(e)s du service assurant ces transferts sont formés à la défibrillation semi-automatique. Ils (elles) sont en liaison permanente avec la régulation du SAMU par le biais d un GSM ou de la Radio. Lorsque le médecin régulateur a du mal à apprécier la stabilité du patient au travers de son interrogatoire téléphonique, une pré-évaluation médicale peut être réalisée par le médecin du SMUR dans les box des urgences. La proximité des centres permet un renfort médical rapide lorsqu un événement survient en cours de transfert. La forte augmentation du nombre de TIES longue distance réalisés (exemple Challans Nantes, ) nous amène à envisager l extension prochaine de ces techniques de paramédicalisation, dès que nous disposerons des ressources paramédicales suffisantes. 8. CONCLUSION Les évolutions techniques récentes autorisent le transport de patients ayant un syndrome coronarien aigus avec du personnel formé à la DSA. La surveillance paramédicale de ces patients permet en effet, d une part de dépister et traiter précocement les complications rythmiques mortelles. Le préalable à la paramédicalisation des transferts secondaires est l appréciation de la stabilité du patient. Cependant, la régulation médicale des TIES ne s appuyant sur aucun critère validé, le médecin régulateur du SAMU doit choisir le personnel composant l équipe de transport en gardant à l esprit une notion essentielle : quels risques suis-je prêt à prendre pour mon patient? quel est son besoin de soins réel 7

9. BIBLIOGRAPHIE 1. Décret n 97-619 du 30 Mai 1997 relatif à l autorisation des services mobiles d urgence et de réanimation et modifiant le code de la santé publique. 2. P.Carli, F. D Athis, P. Barriot et al. : Recommandations concernant la surveillance des patients au cours des transferts interhospitaliers médicalisés. 3. Décret n 97-620 du 30 Mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en oeuvre des services mobiles d urgence et de réanimation et modifiant le code de santé publique. 4. Ph. Beaufils et coll. Recommandations de la Société française de cardiologie pour la prise en charge des urgences cardiologiques. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, Tome 92, n 3, mars 1999, 337-345. 5. F. Delahaye et coll. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la prise en charge de l infarctus du myocarde après la phase aiguë. Archive des maladies du coeur et des vaisseaux, Tome 94, n 7, juillet 2001, 698-726. 6. G. Leroy : Infarctus du myocarde : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, complications, traitement. Rev. Prat., 1998, 48, 1263-1273. 7. Décret n 98-239 du 27 Mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilités à utiliser un défibrillateur semi-automatique. 8. Circulaire du 24 Octobre 2001, prise pour l application de l arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l utilisation d un défibrillateur semi-automatique. 9. Décret n 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier (dit décret de compétence infirmier) 10. European Society of Cardiology and the American College of Cardiology. Myocardial Infarction redefined - A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for Redefinition of Myocardial Infarction. European Heart Journal. 2000 ;21 :1502-1513 11. Klotwijk, Hamm. Acute coronary syndromes :diagnosis. Lancet.1999 ;353 (suppl.ii) :1015. 12. PH Stone, DS Raabe, AS Jaffe et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction : independant adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 1988 ;11 :453-62. 13. JC Garcia-Rubira, I. Perez-Leal, JT Garcia-Martinez et al. The initial electrocardiogram pattern is a strong predictor of outcome in myocardial infarction. Int J Cardiol 1995 ;51 :301-5 8