Vous recevez une interne du service de maternité La Coqueluche Elle vous dit tousser depuis 15 jours. Devant l absence de fièvre elle ne s est pas arrêtée et elle n a pas pris de précautions particulières. Devant la persistance de cette toux isolée, avec apparition de quintes, elle vous est adressée car le diagnostic de coqueluche est évoqué Que faites-vous???? 1 Confirmer le diagnostic (définition de cas) CAS CLINIQUE CAS CONFIRME EPIDEMIOLOGIQUEMENT CAS CONFIRME BIOLOGIQUEMENT
Quand suspecter une coqueluche? ( cas suspect de coqueluche) 4Toux évoluant > 7 jours doit, en l'absence d'une autre étiologie, faire évoquer le diagnostic SI : toux nocturne, insomniante avec des quintes évocatrices = reprise inspiratoire difficile associée à un chant du coq, des vomissements, un accès de cyanose voire des apnées MAIS chez l adulte toux banale possible pas de fièvre ni d autre signe respiratoire et entre les accès de toux et les quintes, le sujet est asymptomatique. hyper lymphocytose notion de contage avec une durée d incubation compatible (7 à 21 jours) 1 Confirmer le diagnostic Toux évocatrice : persistante > 14 jours, sans fièvre, quinteuse (CAS CLINIQUE CONFIRME) Recherche d un cas source : il y a environ 1 mois, l interne a été en contact avec une interne d un autre service qui toussait Confirmer par le diagnostic biologique 4 Vous faites : 1. Une sérologie 2. Une PCR 3. Les deux Quelle méthode? 4 Vous faites : Quelle méthode? 1. Une sérologie : non car durée de la toux < 21 jours 2. Une PCR : test de premier choix 3. Les deux : non
incubation semaines Quelle méthode? -3 0 2 3 8 12 Début des symptômes phase catarrhale culture PCR période des quintes interne Sérologie (Ac antipt) convalescence Méthodes de diagnostic de la coqueluche? 4Diagnostic direct sur prélèvements nasopharyngés PCR : méthode de référence Sensibilité > 80% (bonne pdt incubation et jusqu à 21 jours de toux) Spécificité > 95% (rares faux + contamination) Remboursée depuis 26/10/2010 Culture : peu sensible (50% et décroît après 1 semaine) Quelles sont à l heure actuelle les méthodes de diagnostic de la coqueluche? (2) 4Sérologie intérêt uniquement après 3 semaines de toux chez les sujets n ayant pas reçu de vaccin depuis au moins 3 ans 4ATTENTION à l interprétation Anti adényl cyclase : séquelle vaccinale Anti toxine : seuls spécifiques de B. Pertussis Pas de test commercial validé N EST PLUS REMBOURSEE Interprétation difficile; titre élevé nécessaire CNR : un taux d Ac anti-pt 125UE/ml confirme l infection, ainsi que l augmentation de 100% ou la diminution de 50% du taux de ces Ac sur 2 prélèvements à 2-3 semaines d intervalle Rapport du HCSP du 5/09/08 relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas ce coqueluche OUI
2. Evaluer la contagiosité 2. Evaluer la contagiosité L interne est-elle encore contagieuse? 4 Oui car elle n a pas été traitée pendant au moins 10 jours 4 Oui car contagieuse pendant les 3 semaines suivant l apparition de la symptomatologie 4 Non car contagieuse seulement pendant la période d incubation L interne est-elle encore contagieuse? 4 Oui car elle n a pas été traitée pendant au moins 10 jours 4 Oui car contagieuse pendant les 3 semaines suivant l apparition de la symptomatologie 4 Non car contagieuse seulement pendant la période d incubation incubation semaines Période de contagiosité - jusqu à 3 semaines après le début de la toux (+++ phase catarrhale) en absence de traitement antibiotique phase catarrhale période des quintes convalescence -3 Début des 0 2 3 8 12 symptômes CONTAGIOSITE interne - pendant les 5 premiers jours de ttt antibiotique ( 3 jours si azithromycine) Mesures concernant le cas Limiter le risque de contagion (si toux < 3 semaines) Eviction = 3 jours si l azithromycine sinon 5 jours (évitant le contact au domicile avec sujets à risque) Antibiothérapie : éradication du germe en 3-5 jours Macrolide : en privilégiant l azithromycine - 500 mg pendant 3 jours chez l adulte - 20 mg/kg/j pendant 3 jours chez l enfant Alternatives : cotrimoxazole, fluoroquinolones qui réduit l éviction à 5 jours
1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à l Antibioprophylaxie? 1. OUI pour tous les contacts 2. OUI seulement si contact proche non protégé ayant des facteurs de risque 3. OUI pour tous les contacts proches ; et pour les contacts occasionnels non protégés uniquement si facteurs de risque 4. NON antibiothérapie si apparition des symptômes 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à l Antibioprophylaxie? 1. OUI pour tous les contacts 2. OUI seulement si contact proche non protégé ayant des facteurs de risque 3. OUI pour tous les contacts proches ; et pour les contacts occasionnels non protégés uniquement si facteurs de risque 4. NON antibiothérapie si apparition des symptômes 2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE Sont considéré protégés par la vaccination: -enfants 16 mois ayant reçu 3 doses ; -enfants >16 mois ayant reçu 4 dose et dont la dernière remonte à moins de 5 ans; - ADOLESCENTES ET ADULTES DONT LA DERNIERE DOSE REMONTE A MOINS DE 5 ANS
2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE PROCHE : vivant sous le même toit, même section en crèche/halte-garderie OCCASIONNEL: en établissement de santé: tous patients ayant reçu des soins d un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui 2. l antibioprophylaxie Evaluation en fonction de: IMMUNITE TYPE DE CONTACT SUJETS A RISQUE SUJETS A RISQUE: - risque de faire des formes graves (enfants moins de 6 mois, pathologies respiratoires chronique, immunodéprimés); - femme enceinte; - personnes à contact avec ces sujets fragiles 2. l antibioprophylaxie En cas de contact proche tous sujets non protégés En cas de contact occasionnel seulement sujets non protégés et présentant un risque d avoir une forme grave de maladie ou de transmettre l infection à des sujets à risque -> pour les autres cas: surveillance qsp 21j dernier contact avec la source + info! Antibioprophylaxie chez les personnels (= contacts occasionnels) 4Envisagée uniquement si non vaccinés ou vaccin datant de plus de 5 ans ou pas de coqueluche récente 4Uniquement si : sont à risque eux-même ou en contact avec des sujets à risque (au domicile ou au travail) 4En maternité : Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas!
Antibioprophylaxie systématique des patients à risque (= contacts occasionnels) 4Patients : Nourrissons Femmes enceintes Mère en contact avec nouveau-né 4Hospitalisés et ayant été hospitalisés depuis le début des symptômes chez le 1er cas (rappel des patients) 4En maternité : binôme mère/enfant -> identifier qui a été principalement exposé (cfr. HCSP : Rapport relatif a la conduite a tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche 5 septembre 2008 pag 22) 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à la vaccination? 1.OUI pour les sujets à risque non protégés 2.OUI pour tous les contacts non protégés 3.NON car déjà en contact avec la source 1. Recherche des tousseurs dans l entourage 2. Antibioprophylaxie? 3. Vaccination? Y a-t-il une indication à la vaccination? 1.OUI pour les sujets à risque non protégés 2.OUI pour tous les contacts non protégés 3.NON car déjà en contact avec la source 3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE 4Pas de vaccin monovalent 4Tétravalent dtcapolio : REPEVAX BoostrixTétra Anatoxine diphtérique > 2 UI - Anatoxine tétanique > 20 UI Vaccin polyo 1 40 UD - Vaccin polyo 2 8 UDV Vaccin polyo 3 32 UD Antigènes de Bordetella purifiés : anatoxine (2,5mg), hémagglutinine filamenteuse (5mg),, fimbriae (5mg),, pertactine (3mg) Phosphate d aluminium 4Vaccin contre-indiqué en cas de grossesse (manque de données) mais pas en cas d allaitement
VACCIN ANTI-COQUELUCHE RAPPEL du schéma vaccinal en population générale Calendrier vaccinal 2011. BEH no 10-11 du 22 mars 2011. 4 Primovaccination : 3 doses de vaccin contenant la valence coqueluche à 2, 3 et 4 mois et un rappel à 16-18 mois 4 Rappel à l âge de 11-13 ans (DTCaP) : vise à protéger adolescents et adultes jeunes et à couvrir les premières années de fécondité. Différer ce rappel à l âge de 16-18 ans, avec dtcap chez les enfants qui auraient reçu, hors recommandation, un rappel coquelucheux à l âge de 5-6 ans. Rattrapage à l âge de 16-18 ans, à l occasion d un rappel 3. diphtérie-tétanos-polio, un rattrapage avec un vaccin quadrivalent dtcap permet de vacciner les adolescents qui n auraient pas été vaccinés à 11-13 ans. VACCIN ANTI-COQUELUCHE RAPPEL du schéma vaccinal en population générale (2) Calendrier vaccinal 2011. BEH no 10-11 du 22 mars 2011. 4«Cocooning» : adultes susceptibles de devenir parents ou membres du foyer à l occasion d une grossesse (mère après l accouchement) (depuis 2004) 4Rattrapage chez l adulte : afin de renforcer la stratégie dite du cocooning, un rappel coquelucheux avec le dtcap est à proposer à tout adulte n ayant pas reçu de rappel de vaccin coquelucheux depuis plus de dix ans, notamment à l occasion du rappel vaccinal à l âge de 26-28 ans (depuis 2008) Calendrier vaccinal 2011. BEH no 10-11 du 22 mars 2011. Vaccination contre la coqueluche chez les personnels de santé (Avis du HCSP du 19 mars 2008) 4Vaccination recommandée pour L ENSEMBLE DU PERSONNEL SOIGNANT y compris dans les EHPAD et les élèves des écoles paramédicales et médicales à l'occasion d'un rappel décennal diphtérie-tétanos-polio 4Un rattrapage ciblé pour les professionnels de santé en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux Pour l ensemble de ces personnels, ou chez l adulte exposé, quel est le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt? 3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE Le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt est de : 1. 10 ans 2. 5 ans 3. 2 ans 4. 1 mois
3. mettre à jour la VACCINATION VACCIN ANTI-COQUELUCHE Le délais minimum à respecter séparant l administration du vaccin dtcapolio avec la dernière dose du vaccin comportant les valences dt est de : 1. 10 ans Il n'y a pas lieu d'administrer 2. 5 ans plus d'une dose de vaccin 3. 2 ans dtcapolio chez l'adulte 4. 1 mois (en situation de cas groupés) La coqueluche Y a t il autre chose à faire? Déclaration obligatoire? 1. OUI 2. NON La coqueluche Y a t il autre chose à faire? Déclaration obligatoire? 1. OUI 2. NON, mais SIGNALEMENT INTERNE Unité opérationnelle d hygiène Médecine du travail DDASS : tout médecin doit déclarer les cas groupés de coqueluche (>2) survenant en collectivités Contact avec le CNR CAS CLINIQUE : Coqueluche En résumé: CAT pour le cas Interne de maternité (toux depuis 15 j) PCR pour diagnostique Eviction (notion de personnes à risque dans l entourage familial?) AB thérapie CAT pour les contacts - Tousseurs dans entourage? - Contacts proches - > domicile: Abprophylaxie si non immunisés - Contacts occasionnels Parmi le personnel - prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas - Mise à jour la vaccination pour l ensemble du personnels - Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Parmi les patients Patients dont elle aura pris soins (hospitalisés et déjà sortis) identifier qui, dans le binôme mère/enfant, a été principalement exposé au cas
CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - Prophylaxie seulement pour les enfants dont elle aura pris soins - Info à la mère si apparition de toux dans les 3 ss suivantes le dernier contact PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - Prophylaxie seulement pour les femmes à qui elle aura prodigué des soins - Leurs nouveau-nés ne recevront une prophylaxie que si la maman développe la maladie CAS CLINIQUE : Coqueluche en maternité CAT pour les contacts PARMI LE PERSONNEL Une analyse bénéfice/risque doit permettre de proposer une prophylaxie qu aux personnels les plus exposés aux cas Mettre à jour la vaccination pour l ensemble du personnels Information globale (porte de masque si apparition des symptômes etc..) Enfants (es. puéricultrice) Mère (es. sage-femme) Mère et enfants PARMI LES PATIENTS (binôme mère/enfant) Identifier qui a été principalement exposé: - La prophylaxie est à donner systématiquement à l enfant - La prophylaxie de la mère dépend de la fréquence et de la proximité du contact avec le cas de coqueluche