Destinataire : TRIBUNAL D INSTANCE de TOULOUSE Service de la Protection des majeurs DOSSIER N : MAJEUR PROTÉGÉ : N O T I C E Vous venez d être désigné(e) en qualité de mandataire spécial de la personne susvisée. Vous devrez, à la fin de votre mission remettre un compte de votre gestion au TRIBUNAL D INSTANCE. Pour faciliter votre tâche vous trouverez, ci-joint un imprimé de compte de gestion à compléter que vous ferez parvenir au greffe. Les rubriques suivantes sont à compléter : A. les ressources B. les dépenses C. la balance D. les comptes La rubrique "Observations" vous permet de donner toute explication utile sur votre gestion et les difficultés rencontrées au cours de celle-ci. Ce compte de gestion sera accompagné, selon les cas, des copies des pièces justificatives pour les dépenses les plus importantes et les relevés bancaires de début et de fin d année de gestion. Pour les dépenses de la vie courante conservez les justificatifs qui pourraient vous être réclamés. Fait le La Greffière TRIBUNAL D INSTANCE Service Tutelle Majeurs 40, Avenue Camille Pujol - BP 35847-31506 TOULOUSE CEDEX 5 Téléphone : 05.34.31.79.60 Fax : 05.34.31.79.77 Page 1 sur 10
TRIBUNAL D INSTANCE de TOULOUSE Service Tutelles des majeurs Service Tutelle Majeurs 40, Avenue Camille Pujol - BP 35847-31506 TOULOUSE CEDEX 5 Téléphone : 05.34.31.79.60 Fax : 05.34.31.79.77 COMPTE RENDU DE GESTION DANS LE CADRE D UN MANDAT SPÉCIAL Période de gestion du au DOSSIER N RG : NOM DE FAMILLE : NOM D'USAGE (pour les femmes mariées) : Prénom(s) : Date et lieu de naissance Adresse : LA PERSONNE PROTÉGÉE Mandat spécial LA MESURE DE PROTECTION Nom du mandataire spécial chargé de la mesure au moment du dépôt du compte de gestion 1 Date de nomination : 2 Adresse du mandataire spécial : 1 Date du jugement initial ou date de la décision de désignation de la nouvelle personne chargée de la mesure de protection en cas de changement 2 Dernière adresse enregistrée Page 2 sur 10
LES MODIFICATIONS DE SITUATION Si des modifications sont intervenues depuis le précèdent compte de gestion, vous devez le préciser ici : G changement de domicile de la personne protégée ( indiquez sa nouvelle adresse ) : G changement de domicile du mandataire spécial ( indiquez votre nouvelle adresse, n de téléphone et adresse de messagerie) : G autre modification ( précisez ) : L E S A C T E S D E G E S T I O N A U C O U R S D U MANDAT (Cochez les cases correspondantes) NON OUI dans ce cas : LE PATRIMOINE IMMOBILIER A-T-IL ÉTÉ MODIFIÉ? Précisez la nature de l opération effectuée et joignez une copie de l acte : Vente Acquisition Succession Donation Adresse de situation de l'immeuble : NON OUI dans ce cas : Précisez la raison des modifications apportées : : LES PLACEMENTS ONT-ILS ÉTÉ MODIFIÉS? Regroupement de comptes bancaires Vente d un PEA Transfert de fonds d un compte à un autre compte Plan arrivé à échéance Nouveau placement suite à vente ou héritage Autre raison : Joignez une copie des justificatifs bancaires faisant apparaître les modifications. Page 3 sur 10
A - LES RESSOURCES Les revenus Salaire : Pension de rentraite : Pension invalidité : Pension alimentaire : Rente viagère : Revenus locatifs : Les allocations Allocation adulte handicapé ( A.A.H. ) : Allocations familiales : Allocation logement : Allocation chômage : Revenu minimum d insertion ( R.M.I. ) : _ Les revenus mobiliers Montant des intérêts ou dividendes versés sur les comptes bancaires : Les autres ressources Vente d un bien immobilier : ( ex : appartement, maison ) Vente d un bien mobilier : ( ex : voiture, meuble de valeur ) Remboursements C.P.A.M. ou mutuelle : _ A - Le montant total annuel en euros des ressources de l année est de : Page 4 sur 10
B - LES DÉPENSES (pour les justificatifs à fournir voir notice en annexe) Les dépenses de la vie courante Habillement : Alimentation : Loisirs - vacances : Frais médicaux : Frais de scolarité : Argent de poche : _ Le logement Loyer : Frais d hébergement : Électricité : Gaz : Eau : Téléphone : Les frais d'assurance Habitation : Automobile : Santé : ( ex : mutuelle ) _ Les frais de maintien à domicile Aide ménagère : Employé(e) de maison : Page 5 sur 10
_ Les impôts et taxes Impôt sur les revenus : Taxe d habitation : Taxe foncière : Redevance télévision : Les achats importants Immeuble : Automobile : Meuble ( ex : armoire, lit, télévision... ) : _ Les placements Placements ( actions, SICAV, livret, autres ) : Les travaux divers et réparations Travaux d aménagement immobilier ( ex : rénovation de façade d immeuble - peinture ) : Réparations d entretien ( ex : fuite d eau ) : _ Les emprunts en cours Précisez la nature de l emprunt et le nom de l organisme prêteur : _ Joindre un état des remboursements Autres dépenses Page 6 sur 10
Émoluments du gérant privé de la mesure de protection Autres : _ B - Le montant total annuel en euros des dépenses de l année est de : C - LA BALANCE DE LA GESTION Solde antérieur : - Pour le dépôt du premier compte de gestion, indiquez le solde des comptes à l inventaire de patrimoine. Total des ressources de l année : ( A ) Total des dépenses de l année : ( B ) Solde : ( A - B ) Ce montant sera à reporter sur le prochain compte de gestion Page 7 sur 10
D - SITUATION DES COMPTES ET LIVRETS BANCAIRES Important : Les fonds et valeurs mobilières de la personne protégée doivent obligatoirement être déposés sur un compte ouvert à son nom et mentionnant la mesure de protection. Pour chaque compte bancaire, vous devez joindre une copie du dernier relevé bancaire. Nom des comptes Numéro des comptes Nom de l'agence Ancien solde Recettes Dépenses Mouvements de compte à compte Montant Montant Crédit Débit SOLDE Compte courant Livret A Codévi Assurance Vie L.E.P. P.E.L. P.E.P. P.E.A. Compte titres TOTAUX Page 8 sur 10
OBSERVATIONS DU MANDATAIRE SPÉCIAL (FACULTATIF) Le mandataire spécial certifie le présent compte de gestion sincère et véritable. Fait le à Signature Page 9 sur 10
Motifs Date en de cas la de décision rapport du de Juge difficultés des tutelles Dates V É R I F I C A (Cadre T I O réservé N D U au C greffe) O M P T E Refus de d'approbation difficultés saisissant : date le juge du rapport des tutelles Demandes d'information Date de l'acte d'approbation Demandes d'avis au juge des tutelles Qualité et sign Page 10 sur 10