Pseudopolyarthrite Rhizomélique (P.P.R.) (119b) PrOFESSEUR Christian MASSOT Juillet 2002 Pré-Requis : Enseignement de séméiologie Index : Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), Polymialgia rheumatica, Maladie de Horton, Syndrome inflammatoire, Douleur des ceintures 1. Définition Le terme de pseudopolyarthrite rhizomélique ou polymialgia rheumatica est utilisé pour désigner un syndrome clinique d étiologie inconnue caractérisé par une impotence fonctionnelle douloureuse des ceintures de nature inflammatoire. 2. Epidémiologie En l absence de critère de classification universellement accepté, il existe peu d études épidémiologiques. La prévalence aux Etats Unis est estimée à 0,5 % des personnes âgées de plus de 50 ans. L incidence annuelle est estimée entre 20 et 65/100 000 h de plus de 50 ans. Des taux d incidence annuelle plus élevés (400 cas/100 000 h de plus de 65 ans) ont été rapportés par des études anglaises à partir de questionnaires. La pseudopolyarthrite rhizomélique est rare avant 50 ans. L incidence augmente avec l âge et la maladie est plus fréquente chez la femme que chez l homme. L incidence est plus élevée en Europe du Nord que dans les pays méditerranéens. Comme pour la maladie de Horton, l HLA DR4 est associé à la PPR. L implication de facteurs d environnement est suggérée mais aucun agent infectieux n a été retrouvé à l origine d une PPR 3. Présentation clinique Par définition la PPR est une impotence fonctionnelle douloureuse des ceintures. Les douleurs sont le plus souvent bilatérales, atteignant les épaules (95 % des cas), les bras, le cou, les cuisses (50 à 70 % des cas). Il s agit essentiellement de douleurs matinales, le patient peut être réveillé en fin de nuit mais est en général amélioré spontanément en quelques heures (dérouillage matinal). Le début est souvent brutal ou au moins rapide et si la douleur est initialement unilatérale, elle devient rapidement bilatérale. Des douleurs périphériques liées à des arthrites ou des tenosynovites peuvent être observées dans 15 à 20 % des cas. La symptomatologie douloureuse peut s accompagner de signes généraux (fièvre, anorexie, amaigrissement). 1/6
A l examen clinique il existe un contraste entre l importance des symptômes décrits par le patient et l absence de signes objectifs. Il existe fréquemment une douleur à la palpation des reliefs musculaires. La force musculaire est conservée mais le caractère douloureux peut conduire à une sous utilisation. Un œdème périphérique peut être observé. Un syndrome inflammatoire biologique est présent dans la majorité des cas. La VS est > 40 mm à la première heure dans 80 % des cas. Une anémie inflammatoire modérée, une thrombocytose, une hyperleucocytose, une élévation des phosphatases alcalines sont de constatation fréquente. Les patients avec VS normale ont le plus souvent une CRP augmentée. Une synovite des articulations proximales et une atteinte inflammatoire des structures périarticulaires pourraient être le substratum des douleurs musculo-squelettiques. Pour certains auteurs une vascularite serait responsable de la symptomatologie mais aucune étude ne conforte cette hypothèse. 4. Diagnostic Par définition la pseudopolyarthrite rhizomélique est un syndrome clinique d étiologie inconnue et pour donner plus d homogéneité aux études cliniques, différents critères de classification diagnostique ont été proposés. Les critères les plus souvent utilisés font référence aux travaux de Bird, de Jones et Hazleman, de Hunder, de Healey. Les premiers critères diagnostiques ont été proposés par Bird qui en comparant sur des données rétrospectives 146 patients ayant une PPR diagnostiquée de façon consensuelle par des experts à 253 patients pouvant avoir un état pathologique prêtant à confusion, a dégagé 7 critères discriminants : douleurs bilatérales des épaules et/ou un enraidissement, installation de la symptomatologie en moins de 2 semaines, VS supérieure à 40 à la première heure, enraidissement matinal supérieur à 1 h, âge supérieur ou égal à 65 ans, dépression et/ou un amaigrissement et sensibilité bilatérale des membres supérieurs. Pour Bird la présence de 3 de ces critères rend le diagnostic probable avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 80 % en prenant pour référence l opinion consensuelle mais ces critères ont une sensibilité et une spécificité moins bonne sur d autres cohortes. La réponse aux corticoïdes était délibérément exclue des critères alors que cette réponse est actuellement volontiers acceptée comme élément diagnostic. Trois autres ensembles de critères de classification diagnostique sont fréquemment cités dans la littérature. Jones et Hazleman retiennent les douleurs des épaules et de la ceinture pelvienne sans atteinte de la force musculaire, la raideur matinale, la durée supérieure à 2 mois sans traitement, la VS supérieure à 30 ou la CRP supérieure à 6 mg/l, l absence d atteinte rhumatoïde ou inflammatoire ou de cancer, l absence de signes objectifs de maladie musculaire et la réponse rapide et totale aux corticoïdes. 2/6
Hunter retient l âge supérieur à 50 ans, l absence de facteur rhumatoïde et un test d anticorps antinucléaires négatif et au moins 3 des signes suivants : douleur du cou et des épaules ou de la ceinture pelvienne, raideur matinale supérieure à 1 h, VS élevée. Healey reprend les critères de Hunter et y ajoute la réponse rapide à 20 mg de Prédnisone. Bien que la PPR ne soit qu un syndrome clinique pouvant constituer une présentation clinique commune de différentes pathologies et qu il n y ait pas de consensus sur les critères d exclusion du diagnostic, il est le plus souvent admis que cette étiquette doit être réservée aux patients ayant une PPR idiopathique et que les autres diagnostics sont des diagnostics différentiels, le statut de la maladie de Horton (M.H.) étant cependant particulier. Il existe des liens étroits entre la PPR et la M.H. au point que de nombreux auteurs considèrent que la PPR est une expression symptomatique du processus de vascularite qui caractérise la M.H. o Bien que la PPR soit plus fréquente que la M.H., les similitudes épidémiologiques sont nombreuses et il existe des familles dans lesquelles sont rapportées à la fois des PPR et des M.H. o 40 à 60 % des patients présentant une M.H. ont des critères diagnostiques de PPR, les signes musculo-squelettiques de PPR pouvant survenir avant, simultanément ou après les symptômes de la M.H. o 10 à 20 % des patients présentant une PPR sans signes céphaliques ont des biopsies positives. o Si une grande majorité des patients présentant une PPR sans signes céphaliques ont des biopsies d artère temporale négatives, Weyand a retrouvé en l absence de signes histologiques de vascularite en microscopie optique une surexpression de l ARm, de l IL2 et des autres cytokines provenant des macrophages et de cellules T à l exception de l IFN-. Malgré ces similitudes, il n est pas sans importance de distinguer les patients qui ont une PPR pouvant être traitée par faible dose de corticoïdes sans risque de voir survenir des complications de M.H., de ceux qui ont une probabilité plus élevée de complications oculaires. L existence de manifestations céphaliques est l élément le plus discriminant, la biopsie d artère temporale ne s imposant pas en leur absence. Les polyarthrites rhumatoïdes (P.R.) du sujet âgé peuvent avoir un début brutal avec une atteinte rhizomélique. Celle-ci est cependant rarement isolée et l on constate habituellement des arthrites périphériques notamment distales aux mains (métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales) avec amyotrophie rapide des interosseux. L existence d érosion débutante est un excellent signe en faveur d une PR ainsi que la présence d un facteur rhumatoïde ou d anticorps anti-kératine, mais ces éléments sont souvent d apparition retardée par rapport aux premiers signes cliniques et il est parfois nécessaire d attendre plusieurs mois pour préciser ou rectifier un diagnostic et 9 à 15 % des patients répondant initialement aux critères diagnostiques de PPR peuvent présenter des critères diagnostiques de PR en cours d évolution. Le syndrome de Mac Carty ou polyarthrite aiguë bénigne oedémateuse du sujet âgé ou RS3PE (Remiting Symetrical Seronegative Synovitis With Pitting Oedema) est considéré comme une synovite bénigne qui comme la PPR concerne les sujets âgés, répond de façon spectaculaire à de faibles doses de Cortisone et n est pas responsable 3/6
de destructions articulaires. Une atteinte proximale a été décrite chez des patients présentant une symptomatologie de RS3 PE et un œdème des extrêmités chez 8 % des malades présentant une PPR et dans certains cas ces deux syndromes pourraient être des manifestations différentes de la même synovite bénigne. Un tableau de PPR peut s observer en association avec des tumeurs hématologiques ou des tumeurs solides. Il peut s agir de cancers disséminés avec métastases osseuses et articulaires. Plus rarement la PPR est de type paranéoplasique. Le diagnostic de PPR peut précéder le diagnostic de cancer de 1 à 3 mois. Il existe fréquemment des atypies dans la présentation clinique qui peuvent concerner l âge, l atteinte d un seul site, l asymétrie de la symptomatologie, l amélioration partielle ou retardée sous corticoïdes. 27 % des patients présentant une EI ont des symptômes musculo-squelettiques et certains peuvent être victimes d une erreur diagnostique. Les myalgies d une polymyosite ou les arthromyalgies d un LEAD, d une autre connectivite, ou d une vascularite peuvent être confondues avec une PPR d autant plus qu elles peuvent répondre à une faible dose de corticoïdes. Cependant il n existe habituellement pas dans la PPR de faiblesse musculaire, les enzymes musculaires et les études électromyographiques sont normales. Une myopathie hypothyroïdienne peut être confondue avec une PPR. Une amyloïdose primaire systémique peut comporter une symptomatologie de PPR. Si un patient porteur d une gammapathie monoclonale ne répond pas à une corticothérapie, un prélèvement d artère temporale avec recherche d amylose doit être pratiquée. Une fibromyalgie peut être responsable d algies rhizoméliques associées à des douleurs plus diffuses. Les caractéristiques cliniques associées aux syndromes somatiques fonctionnels et l évolution dans le temps permettront de résoudre les problèmes les plus difficiles. Malgré un diagnostic différentiel parfois difficile, les investigations paracliniques doivent être initialement limitées et la prescription de corticoïdes à faible dose s inscrit dans la démarche diagnostique. La pratique en cas de doute clinique d hémocultures et d une échographie cardiaque permettra de ne pas prescrire de corticoïdes à un malade présentant une endocardite infectieuse. La normalité des examens immunologiques (facteurs rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, anticorps anticytoplasme de polynucléaires neutrophiles, anticorps antikératines), des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolases), de l électrophorèse des protéines plasmatiques et éventuellement urinaires, de la TSH conforte le diagnostic. En l absence d amélioration sous 15 mg/j de corticoïdes après une semaine de traitement, le diagnostic de PPR doit être remis en question. 4/6
5. Histoire naturelle Evolution sous traitement Non traitée par corticoïdes, la symptomatologie peut se prolonger pendant des mois. Dans les formes mineures les traitements antalgiques et les traitements par anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent soulager partiellement les patients et une guérison spontanée peut survenir. Cependant en raison des rapports étroits entre PPR et M.H., l histoire naturelle de la PPR peut rejoindre celle de la M.H. La disparition des symptômes en 24 à 48 H sous faible dose de corticoïdes (10 à 20 mg) est caractéristique et est utilisée comme critère diagnostique. Dans un sous-groupe de malades, la réponse aux faibles doses de corticoïdes n est que partielle et il est nécessaire d augmenter les doses. Le risque de survenue d une maladie de Horton dans ce groupe de patients est plus importante. Dans le groupe à réponse précoce et complète aux corticoïdes, certains auront une maladie de durée brève avec un sevrage possible en moins d un an et un excellent pronostic à long terme. D autres auront une évolution plus longue avec possibilité de reprises évolutives lors de la diminution des doses. Des récidives peuvent survenir plusieurs années après une guérison apparente. La morbidité liée à la corticothérapie n est pas négligeable. L âge au moment du diagnostic, une dose cumulée supérieure à 1800 mg, le fait d être une femme, augmente la fréquence des effets secondaires. Traitement La corticothérapie est le traitement de choix de la PPR. Il n existe pas d unanimité sur les modalités thérapeutiques mais les risques liés aux doses cumulées de corticoïdes doivent conduire à utiliser les doses minimales efficaces et à tenter des sevrages précoces. La dose initiale la plus fréquemment préconisée est de 15 mg/jour en une prise matinale de Prédnisone (Cortancyl ) ou d équivalent Prédnisone en l absence de signes céphaliques évocateurs d une maladie de Horton. En présence de tels signes les schémas thérapeutiques utilisés sont ceux de la maladie de Horton, que la biopsie d artère temporale soit positive ou négative. Le traitement entraîne dans la majorité des cas une disparition rapide des symptômes et une normalisation en 1 semaine de la CRP. Dans quelques cas il est nécessaire d augmenter la dose de corticoïdes à 20 ou 30 mg pour obtenir une résolution complète des symptômes. La réduction des doses est généralement débutée après 15 jours à 1 mois de traitement d attaque en l absence de symptôme et si la VS et la CRP sont normalisées. Cette réduction doit être progressive. On diminue par exemple les doses de 2,5 mg toutes les 2 semaines jusqu à 10 mg, puis de 1 mg toutes les 4 semaines jusqu à 7,5 mg ou 5 mg, dose maintenue quelques mois. Elle s effectue sous surveillance clinique et biologique (VS, CRP). 5/6
Les réductions de dose trop rapides ou un sevrage trop précoce peuvent conduire à une reprise des symptômes. Les données concernant la durée de la corticothérapie sont discordantes. En fait il semble qu il y ait plusieurs sous-groupes de patients. Certains ont une forme atténuée de la maladie nécessitant un traitement qui peut être inférieur à 1 an. D autres ont besoin d un traitement plus long entre 18 mois et 2 ans et certains ne peuvent pas être sevrés pendant plusieurs années. Aucun prédicteur fiable de la durée du traitement n existe. Les mesures d accompagnement de toute corticothérapie chronique doivent être mises en œuvre. En cas de contre-indication formelle aux corticoïdes, de complications graves ou de corticodépendance, les antipaludéens de synthèse ou le méthotrexate à la dose de 10 mg/semaine sont utilisés. Références : C. Salvarani, P. Macchioni, L. Boiardi. Polymialgia rheumatica. Lancet 1997 ; 350 : 43 47 J.M. Ziza, P. Chazerain. Diagnostic et traitement de la pseudopolyarthrite rhizomélique. La Revue du Praticien 1999 49 598-601 6/6