Module 3: Enseignement et évaluation clinique Bienvenue au module 3 du cours EBM formation des formateurs. Dans ce module, vous apprendrez comment utiliser l évaluation et le feedback dans l enseignement clinique. Nous allons discuter de l importance de l évaluation et du feedback sur le lieu de travail, de comment utiliser des outils d évaluation pour renforcer les bases d EBM, des critères utilisés pour évaluer l utilisation de l EBM par le médecin en formation, et de comment donner un feedback. Dans un clip vidéo, nous allons vous montrer un exemple d évaluation clinique formelle dans la pratique. A gauche de l écran, vous trouverez la grille d orientation qui vous permet d accéder rapidement aux diapositives du module. 1
Objectifs d apprentissage Être conscient et rendre les médecins en formation conscients de l importance de l évaluation et du feedback Savoir comment utiliser des outils d évaluation et de feedback pour améliorer l utilisation de l EBM par le médecin en formation Bien connaître les critères pour évaluer l utilisation de l EBM Être capable de donner un feedback utile Dans ce module, nous allons vous aider à apprendre comment rendre les médecins en formation conscients de l importance de l évaluation et du feedback. Vous allez apprendre comment utiliser les outils d évaluation et de feedback pour améliorer l utilisation de l EBM par les médecins en formation. Vous allez apprendre quels sont les critères d évaluation et serez capable de donner un feedback utile. 2
Occasions d enseignement Visite du service Journal club Enseignement et évaluation clinique des médecins en formation Consultation ambulatoire Colloque clinique (morbidité/ mortalité/ transmission de dossiers) Audit Les formateurs peuvent enseigner aux médecins en formation comment intégrer les preuves de la recherche dans la pratique clinique à travers les essais cliniques et les revues systématiques pertinents, durant leur activité clinique habituelle. Des occasions d enseignement peuvent être créées lors des visites du service, des journal clubs, des évaluations cliniques des médecins en formation, des consultations ambulatoires, de colloques cliniques de morbidité/mortalité, et des discussions de cas, et des audits pour former les médecins à la pratique de l EBM. Ce module vous apprendra comment enseigner l intégration de l EBM dans la prise en charge clinique durant l enseignement et l évaluation clinique. 3
Occasions d enseignement pour intégrer les étapes de l EBM dans la pratique clinique Occasions d enseignement Formulation des questions Etapes de l EBM Recherche des preuves Évaluation critique Intégration des preuves au scénario clinique Changement de pratique Visite du service +++ (+) + ++ + Journal club + + +++ + + Enseignement et évaluation clinique Consultation ambulatoire ++ (+) ++ +++ + +++ (+) ++ ++ + Colloque clinique +++ (+) + ++ + Audit ++ (+) ++ + +++ Chaque contexte clinique offre diverses occasions pour enseigner l intégration des 5 étapes de l EBM (voir le module d introduction de ce cours). L évaluation clinique du médecin en formation offre l occasion pour le formateur d évaluer les connaissances du médecin en formation en EBM et son application dans la prise en charge clinique. Le formateur peut utiliser divers outils d évaluation pour identifier les lacunes de connaissance et pour guider le médecin en formation en lui enseignant l incorporation des étapes de l EBM dans la prise en charge clinique. 4
Importance de l évaluation et du feedback L évaluation honnête et objective des médecins fait fondamentalement partie des Bonnes Pratiques Médicale 1. L évaluation permet non seulement de déterminer comment l étudiant travaille, mais également comment l enseignant enseigne: l évaluation sur le lieu de travail est l occasion d un contact régulier entre le médecin formateur et le médecin en formation dans la pratique clinique courante et pour un feedback utile et opportun 4. Sur le lieu de travail: ce que font les médecins dans des situations contrôlées de pratique ne permet pas de prédire ce qu ils font dans la pratique réelle 2. Donner un feedback après une évaluation est important pour améliorer la pratique professionnelle. 3 La plupart des cliniciens qui connaissent les principes de feedback ne reconnaissent pas les occasions de feedback comme outil pour enseigner l EBM 4,5. Les médecins en formation apprécient généralement un feedback 4. 1. General Medical Council. Good Medical Practice. London: GMC 2001. 2. Rethans JJ, Norcini JJ, Baron-Maldonado M et al. The relationship between competence and performance: implications for assessing practice performance. Med Educ, 2002;36(10):901-9. 3. Jamtvedt, Young JM, Kristoffersen DT, O Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes (review). 4. Branch WT, Paranjape A. Feedback and reflection: teaching methods for clinical settings 5. Carr S. The foundation programme assessment tools: an opportunity to enhance feedback to trainees? Pourquoi l évaluation et le feedback sont-ils importants? D abord, évaluer les médecins d une manière honnête et objective fait fondamentalement partie des Bonnes Pratiques Médicales. En outre, l évaluation permet de déterminer non seulement comment l étudiant travaille, mais également comment l enseignant enseigne: l évaluation sur le lieu de travail est l occasion d un contact régulier entre le médecin formateur et le médecin en formation dans la pratique clinique courante. Elle permet de donner un feedback utile et opportun aux médecins en formation. L évaluation sur le lieu de travail présente un autre avantage important. L évaluation et le feedback devraient se faire sur le lieu de travail, car ce que font les médecins dans des situations de pratique contrôlées ne permet pas de prédire ce qu ils font dans la pratique réelle. Après l évaluation, il est important de donner un feedback pour améliorer les compétences cliniques et la pratique professionnelle. Bien que la plupart des médecins connaissent les principes du feedback, ils sont probablement nombreux à ne pas reconnaître les occasions qui se présentent à eux pour utiliser le feedback comme outil d enseignement de l EBM. Les médecins en formation apprécient généralement un feedback. 5
Cadre de l évaluation et du feedback Enseignement et évaluation du médecin en formation par le formateur Évaluation et feedback sur le lieu de travail: observation directe de la performance du médecin en formation par le formateur dans des situations cliniques réelles Divers formulaires d évaluation à utiliser dans des contextes cliniques variés (voir outils, diapositive 8) Évaluation et feedback utilisés pour améliorer la pratique de l EBM L évaluation et le feedback comprennent ceci: observation directe, évaluation et feedback quant à la performance du médecin en formation par le formateur dans des situations cliniques réelles sous la forme de formation sur le lieu de travail. Divers formulaires d évaluation peuvent être utilisés dans des contextes cliniques variés. L évaluation et le feedback peuvent être utilisés pour améliorer la pratique de l EBM. 6
Divers outils d évaluation Divers outils d évaluation sont disponibles et utilisés selon les pays et les spécialités. Chaque département devrait sélectionner un mélange d outils d évaluation 5 : - dont l implémentation est réalisable - qui sont adaptés au contexte - qui reflètent les objectifs qui sont enseignés - qui donnent de l information qui fait du sens 5. Edwards FD, Keith AF. The future of residency education: implementing a competency-based educational model. Fam Med 2007;39(2):116 25. Divers outils d évaluation sont disponibles dans diverses spécialités cliniques et sont utilisés dans différents pays. Chaque département devrait sélectionner un mélange d outils d évaluation dont l implémentation est réalisable, qui sont adaptés au contexte, qui reflètent les objectifs qui sont enseignés, et qui donnent de l information qui fait du sens. 7
Outils d évaluation validés Sur les prochaines diapositives, nous allons vous montrer comment incorporer l évaluation de l EBM à des outils d évaluation utilisés couramment, en anglais: - Mini CEX: Mini Clinical Examination - DOPS: Direct Observation of Procedural Skills - CbD: Case based Discussion - Multi-source Feedback / 360 feedback Essayez d appliquer ces exemples à des outils similaires utilisés dans votre établissement, ou alors adaptez les outils présentés ici à celui-ci. Sur les prochaines diapositives, nous allons vous montrer comment incorporer l évaluation de l EBM à des outils d évaluation utilisés couramment, tels que - le Mini CEX (l abbréviation de Mini Clinical Examination en anglais), - Le DOPS (l abbréviation de Direct Observation of Procedural Skills en anglais), - CbD (l abbréviation de Case based Discussion en anglais) et - le MSF (l abbréviation de Multi-source Feedback ou 360 feedback). Si vous ne connaissez pas ces outils, vous devriez essayez d appliquer ces exemples à des outils similaires utilisés dans votre établissement, ou alors adaptez les outils présentés ici à celui-ci. 8
Comment utiliser les outils d évaluation pour renforcer l EBM? Le processus d évaluation va permettre d identifier les lacunes de connaissance et ainsi permettre au formateur de guider le médecin en formation à travers le processus d EBM. Les questions basées sur les critères d évaluation de l utilisation de l EBM par le médecin en formation, sur la base des 5 étapes de l EBM, peuvent aider à l interprétation (correcte) des preuves. Comment utiliser les outils d évaluation pour renforcer l EBM? L utilisation de l EBM peut être renforcée en faisant attention aux étapes de l EBM durant l évaluation clinique et le feedback donnés habituellement. Les étapes de l EBM qui devraient être spécialement traitées dépendent du formulaire d évaluation, de la spécialité et de la situation clinique. Les questions basées sur les critères d évaluation pour l utilisation de l EBM peuvent aider le médecin en formation à interpréter de manière correcte les preuves. Ces critères sont présentés sur la diapositive suivante. 9
Critères d évaluation de l utilisation de l EBM par le médecin en formation 1. Le médecin en formation a-t-il formulé des questions pertinentes et structurées? 2. Le médecin en formation a-t-il identifié les meilleures preuves disponibles? 3. Le médecin en formation a-t-il évalué les preuves de manière critique? 4. Le médecin en formation a-t-il estimé que les preuves sont applicables à son patient? 5. Le médecin en formation a-t-il implémenté les preuves dans la pratique clinique? From: the university of British Colombia Based on: Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practive and teach EBM. Third edition. 1. Le médecin en formation a-t-il formulé des questions pertinentes et structurées? 2. Le médecin en formation a-t-il identifié les meilleures preuves disponibles? 3. Le médecin en formation a-t-il évalué les preuves de manière critique? 4. Le médecin en formation a-t-il estimé que les preuves sont applicables à son patient? 5. Le médecin en formation a-t-il implémenté les preuves dans la pratique clinique? 10
Exemple Y a-t-il des preuves sur l efficacité de l aspirine à faible dose chez les femmes avec une grossesse multiple à risque de pré-éclampsie, pour prévenir la pré-éclampsie? On peut formuler des questions plus spécifiques, selon les différentes étapes de la prise en charge clinique: prévention, diagnostic, thérapie et pronostic. Si nous utilisons l exemple de l aspirine à faible dose et la prévention de prééclampsie, on peut poser différentes questions: Diagnostic: les preuves sur l utilisation de l aspirine sont-elles valides? Est-ce que ces preuves (valables) montrent clairement que les patientes qui ont une pré-éclampsie sont distinctes de celles qui n en ont pas? Pronostic: les preuves sur le pronostic de pré-éclampsie sont-elles valables? Prévention: existe-il des preuves sur le fait que l administration d aspirine à faible dose réduit le risque de développer une pré-éclampsie? Ces preuves sont-elles valides? Combien de patientes doit-on traiter pour prévenir un cas? Thérapie: y a-t-il des preuves quant au traitement optimal de la pré-éclampsie? Notre patiente est-elle si différente de celles de l étude que les résultats ne peuvent pas lui être appliqués? Ces questions devraient être incorporées dans les formulaires d évaluation clinique utilisés fréquemment, pour permettre d intégrer l EBM à la pratique clinique. 11
Comment donner un feedback? Après une évaluation, il est important de consacrer un peu de temps à donner un feedback. Astuces utiles*: Mettez l accent sur le positif; si possible, commencez et finissez avec quelque chose de positif. Réservez le feedback négatif pour des comportements qui peuvent être changés, et non pour aspects relatifs à la personnalité. Lorsque vous donnez un feedback négatif, suggérez des alternatives. Soyez descriptif (du comportement) et non évaluateur (des motivations). Demandez-vous «pourquoi est-ce que je donne ce feedback?», est-ce que cela aide réellement la personne concernée? Souvenez-vous que le feedback en dit long sur la personne qui le donne et sur celle qui le reçoit. *Based on: 1. Carr S. The Foundation Programme assessment tools: an opportunity to enhance feedback to trainees? Postgrad Med J. 2006;82:576-579 2. Strauss SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Third edition 2005. Après une évaluation, il est important de consacrer un peu de temps à donner un feedback au médecin en formation. Bien que la plupart d entre vous ayez l habitude de donner un feedback, nous allons vous donner quelques astuces pour améliorer la qualité du feedback et ses résultats finaux. Mettez-vous d accord sur une heure et un lieu de rendez-vous: cela permet au médecin en formation de se sentir pris au sérieux. Donnez un feedback aussi tôt que possible après l événement concerné: il est encore tout frais en mémoire du médecin formateur et du médecin en formation et vous ne ressassez pas de vieux problèmes. Soyez au clair sur ce que vous voulez dire. Soyez spécifique: évitez les commentaires trop généraux. Mettez l accent sur le positif; si possible, débutez et finissez avec quelque chose de positif. Réservez le feedback négatif pour des comportements qui peuvent être changés, et non pour des aspects relatifs à la personnalité. Lorsque vous donnez un feedback négatif, suggérez des alternatives. Soyez descriptif (du comportement) et non évaluateur (des motivations). Demandez-vous «pourquoi est-ce que je donne ce feedback?», est-ce que cela aide réellement la personne concernée? Souvenez-vous que le feedback en dit long sur la personne qui le donne et sur celle qui le reçoit. 12
Vidéo Discussion de cas L exemple vidéo montre la présentation d un cas par un médecin en formation: une femme caucasienne de 29 ans, enceinte de jumeaux, en deuxième grossesse, et à 13 semaines de gestation. Lors de sa grossesse précédente, elle a subi une pré-éclampsie et elle a aujourd hui une tension élevée. Le formateur fait son évaluation sur la prise en charge clinique du cas, avec la question clinique suivante: l administration d aspirine à faible dose a une femme enceinte de jumeaux à risque de pré-éclampsie va-t-elle prévenir la prééclampsie? 13
Feedback sur l application de l EBM Soyez clair et spécifique. Demandez au médecin en formation d identifier ce qu il a bien fait. (video) Identifiez à votre tour ce qu il a bien fait. (video) Demandez au médecin en formation d identifier ce qu il ferait mieux la prochaine fois. (video) Donnez à votre tour des conseils supplémentaires pour améliorer sa performance la prochaine fois. (video) Donnez un feedback clair et succinct, en soulignant l application appropriée des diverses étapes de l EBM, comme élément d évaluation. Offrez l opportunité au médecin en formation d identifier les étapes de l EBM qu il peut appliquer avec assurance. Ajoutez à cela ce que vous percevez comme une bonne pratique de l EBM. Demandez au médecin en formation d identifier les domaines de l EBM pour lesquels il doit s améliorer. Conseillez et aider le médecin en formation à aborder et améliorer sa performance dans ce domaine. 14
Résumé Vous êtes conscient et rendez le médecin en formation conscient de l importance de l évaluation et du feedback. Vous savez comment utiliser les outils d évaluation pour encourager le médecin en formation à travailler de manière evidence-based. Vous êtes capable de donner un feedback constructif. En résumé, nous avons identifié: - La nécessité de rendre le médecin en formation conscient de l importance de l évaluation et du feedback. - Comment utiliser les outils d évaluation pour encourager le médecin en formation à travailler de manière evidence-based. - La nécessité de donner un feedback constructif. 15
Diapositives supplémentaires: 16
Comment utiliser les outils d évaluation pour améliorer l enseignement de l EBM? (I) Nous allons utiliser 4 outils du Fondation Programme comme exemple: 1. Mini-CEX: mini évaluation clinique Outil générique destiné à tester diverses compétences Vous pouvez utiliser le mini-cex pour évaluer si le médecin en formation est capable d incorporer l EBM à l examen clinique, au diagnostic et à la prise en charge clinique. Convient aux: visites du service, consultations ambulatoires, colloques cliniques Comment les formulaires d évaluation peuvent-ils être utilisés pour améliorer l enseignement de l EBM? Nous allons utiliser les 4 exemples mentionnés sur les diapositives précédentes. Ces outils d évaluation sont utilisés par le Foundation Programme, un programme de 2 ans pour la formation et l évaluation des médecins diplômés de l école de médecine dans le Royaume-Uni. 1. Le mini-cex ou mini-évaluation clinique, est un outil générique destiné à tester diverses compétences. Il peut être utilisé pour évaluer si le médecin en formation est capable d incorporer l EBM à l examen clinique, au diagnostic et à la prise en charge clinique. Il convient aux visites de services, aux consultations ambulatoires et aux colloques. 17
Qu est-ce le Mini-CEX? Mini-CEX: Mini exercice d évaluation clinique Développé, testé et évalué aux USA: fiable et valide Utilisé fréquemment pour évaluer les médecins Conçu pour donner un feedback sur les compétences essentielles nécessaires pour prodiguer des soins de bonne qualité (ex: anamnèse, examen clinique, communication, diagnostic et prise en charge clinique) par observation directe de la performance du médecin en formation par le médecin formateur, dans une situation clinique réelle Répété à plusieurs occasions: il n est pas nécessaire d évaluer tous les éléments à chaque occasion. Qu est-ce le mini-cex? Mini-CEX est l abréviation de mini-clinical evaluation exercise en anglais, c est-à-dire mini exercice d évaluation clinique. Il a été développé, testé et évalué aux USA. Il est utilisé fréquemment comme méthode fiable et valide pour évaluer les médecins. Il a été conçu pour donner un feedback sur les compétences essentielles nécessaires pour prodiguer des soins de bonne qualité, par exemple pour l anamnèse, l examen clinique, la communication, le diagnostic et la prise en charge clinique, par observation directe de la performance du médecin en formation par le médecin formateur, dans une situation clinique réelle. Cela prend environ 15-20 minutes. Il peut et devrait être répété à plusieurs occasions: il n est pas nécessaire d évaluer tous les éléments à chaque occasion. 18
Mini-CEX Exemple du minicex 19
Comment utiliser les outils d évaluation pour améliorer l enseignement de l EBM? (II) 2. DOPS: observation directe des aptitudes procédurales Destiné à donner un feedback sur des aptitudes pratiques Comme chaque procédure requiert du médecin en formation qu il s adresse au patient et qu il obtienne son consentement éclairé, cela peut conduire à discuter de tous les risques et bénéfices de la procédure selon les meilleures preuves disponibles. Convient aux: visites du service, consultations ambulatoires 2. Le DOPS ou l observation directe des aptitudes procédurales est destiné à donner un feedback sur des aptitudes pratiques. Comme chaque procédure requiert du médecin en formation qu il s adresse au patient et qu il obtienne son consentement éclairé, cela peut conduire à discuter de tous les risques et bénéfices de la procédure selon les meilleures preuves disponibles. Il convient aux: visites de services et consultations ambulatoires. 20
Qu est-ce le DOPS? Observation directe des compétences procédurales Le médecin en formation s engage dans une procédure pratique spécifique, directement observée et évaluée par le médecin en formation à l aide d un formulaire standard L évaluation de chaque procédure devrait porter sur l événement dans son ensemble, par ex. une césarienne (et non pas uniquement une incision de césarienne réussie), pour que l évaluateur puisse juger si le médecin en formation est compétent pour réaliser la procédure sans supervision directe. Sûrement plus valide et fiable que les systèmes précédents de cahiers de suivi (log book?) 1 Un feedback et une discussion à la fin de la session sont obligatoires. 1. Carr S. The Foundation Programme assessment tools: an opportunity to enhance feedback to trainees? Qu est-ce le DOPS? C est l observation directe des compétences procédurales. Le médecin en formation s engage dans une procédure pratique spécifique, directement observée et évaluée par le médecin en formation à l aide d un formulaire standard. L évaluation de chaque procédure devrait porter sur l événement dans son ensemble, et pas simplement par exemple sur l insertion réussie de canule, la localisation de l espace épidural ou l accès à la veine centrale, pour que l évaluateur puisse juger si le médecin en formation est compétent pour réaliser la procédure sans supervision directe. C est sûrement plus valide et fiable que les systèmes précédents de cahiers de suivi (log book?) 1. Un feedback et une discussion à la fin de la session sont obligatoires. 21
Dops Exemple de DOPS 22
Comment utiliser les outils d évaluation pour améliorer l enseignement de l EBM? (III) 3. CbD: discussion de cas Destiné à évaluer les connaissances, leur application au patient, ainsi qu au raisonnement clinique et à la prise de décision clinique. Vous pouvez utiliser le CbD pour évaluer l utilisation correcte de la quatrième étape de l EBM: l intégration de l information à l expertise clinique et aux besoins spécifiques du patient. Convient aux: visites du service, consultations ambulatoires, colloques cliniques 3. Le CbD ou discussion de cas est destiné à évaluer les connaissances, leur application au patient, ainsi qu au raisonnement clinique et à la prise de décision clinique. Vous pouvez utiliser le CbD pour évaluer l utilisation correct de la quatrième étape de l EBM: l intégration de l information à l expertise clinique et aux besoins spécifiques du patient. Il convient aux visites de services, aux consultations ambulatoires, et aux colloques cliniques. 23
Qu est-ce le CbD? Discussion de cas (Case based Discussion) Outil générique qui formalise la discussion d un cas avec le formateur Le médecin en formation utilise le CbD pour documenter objectivement les évaluations des discussions de cas. Utilisé pour évaluer le raisonnement et la prise de décision clinique, les connaissances et leur application aux patients Facilite également la discussion du cadre éthique et légal de la pratique et permet aux médecins de discuter des motivations qui ont guidé leurs actions. Discussion de cas (Case based Discussion) Cet outil est utilisé pour faciliter la documentation, les discussions et les présentations de cas par des médecins. Il a été conçu pour évaluer le raisonnement clinique et la prise de décision clinique, et l application ou l utilisation des connaissances médicales en relation à la prise en charge du patient dont le médecin est directement responsable. Il facilite également la discussion du cadre éthique et légal de la pratique et permet aux médecins de discuter des motivations qui ont guidé leurs actions. 24
CbD Exemple de CbD 25
Comment utiliser les outils d évaluation pour améliorer l enseignement de l EBM? (IV) 4. MSF: feedback multi-source / feedback à 360 Destiné à rassembler les points de vue des pairs, des formateurs, des patients, etc. Peut être utilisé pour prendre en compte le point de vue des formateurs et/ou des documentalistes médicaux pour évaluer l apprentissage et l utilisation de l EBM par le médecin en formation. Convient à: tous les contextes Le feedback multi-source ou feedback à 360 est destiné à rassembler les points de vue des pairs, des formateurs, des patients, et d autres. Il peut être utilisé pour prendre en compte le point de vue des formateurs et/ou des bibliothécaires cliniques pour évaluer l apprentissage et l utilisation de l EBM par le médecin en formation. Comme cet outil est destiné à rassembler les évaluations de toutes sortes de groupes professionnels, il convient à tous les contextes. 26
Qu est-ce le Feedback Multi Source? Feedback Multi-Source ou évaluation à 360 degrés Rassemble les points de vue de divers collègues des médecins en formation, par ex. les pairs (par ex. les résidants), les médecins formateurs, les infirmiers, les patients, les documentalistes médicaux, les réceptionnistes, etc. Le médecin formateur et le médecin en formation se mettent d accord sur les forces et les domaines clés de développement pour le feedback commun. Le feedback Multi-Source, ou évaluation à 360 degrés, rassemble les points de vue de divers collègues des médecins en formation, par ex. les pairs, les médecins formateurs, les infirmiers, les patients, les documentalistes médicaux, les réceptionnistes et éventuellement d autres personnes. Le médecin formateur et le médecin en formation se mettent d accord sur les forces et les domaines clés de développement pour le feedback commun. 27
MSF Exemple d un formulaire d évaluation pour un feedback multi-source 28