Inscription Saison 2012-2013 Licence n Renouvellement Création Date :.. 1 Randonnée et école de patinage adultes licence Loisir 90 2 Ecole de patinage enfants à partir de 7 ans licence de 13 ans au 1 er janvier 62 3 Patinage de vitesse et Course licence Compétition 90 Nom :... Nom des parents (si différent) :... Prénom :... Date de naissance :. Sexe : Nationalité : Adresse :...... Code postal : Ville :... Téléphone :... Liste rouge : oui non Téléphone portable :... Attention important pour recevoir votre licence dématérialisée veuillez noter votre email en majuscule Email :... Personne à prévenir en cas d'urgence :...Téléphone : Au cours des différentes manifestations, des vidéos et photos peuvent être prises. J autorise le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) Je n autorise pas le club APR63 à utiliser librement ces vidéos et photos sur tout support promotionnel de roller sports (site internet, dépliants, affiches ) et lors de manifestations je m engage à le signaler aux organisateurs. Signature Avez-vous un diplôme d'encadrement sportif? BIF, BEEF1, BAFA, etc. oui non Tél. (Président) : 06 14 79 37 12 / Site Internet : http://apr63.free.fr Page 1
Mode de règlement cocher ci-dessous : Règlement de la cotisation annuelle Chèque bancaire Espèces Autres (préciser). Je règle en plusieurs fois cocher ci-dessous (par chèque uniquement et maxi 3 chèques) Oui Non Si réglement par chèque(s), chèque vacances, coupons sport etc. merci de remplir le tableau cidessous. Nom de la banque N de chèque Montant Important Certains comités d entreprise remboursent les cotisations de leurs salariés aux associations sportives en échange d une attestation de paiement. Je souhaite obtenir une attestation de paiement (cocher ci-dessous) : Oui Non Tél. (Président) : 06 14 79 37 12 / Site Internet : http://apr63.free.fr Page 2
Règlement à conserver et coupon à détacher et à remettre au dossier d inscription Règlement Interne du Randonneur 1. Tout participant à un cours ou une randonnée du club APR 63 s engage à : - être à jour de sa cotisation, - avoir fourni un certificat médical d aptitude à la pratique des Roller Sports, - porter correctement ses protections : casque (obligatoire en randonnée), protège-poignets, genouillères, coudières, - respecter le code de la route, - suivre les directives de l encadrement, sous peine d exclusion immédiate de la randonnée ou du cours. 2. Le club APR 63 et ses animateurs ne pourront pas être tenus responsables d'un accident et de ses conséquences, par suite d un quelconque manquement à ces règles. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Coupon à détacher DATE :... Je soussigné(e),..., Atteste avoir pris connaissance du règlement du Randonneur et l accepter. Signature Tél. (Président) : 06 14 79 37 12 / Site Internet : http://apr63.free.fr Page 3
Pièces à fournir impérativement: (Sans ces pièces le dossier sera refusé) Un certificat médical d'aptitude Par quel médecin? - soit le médecin de famille, - soit le médecin du Service Municipal du Sport, place des Bughes (tous les jours de 17 h à 20 h / tél. : 04 73 92 58 88). Bien faire mentionner : - si licence LOISIR : «Apte à la pratique des Roller-Sports» - si licence COMPÉTITION : «Apte à la pratique des Roller-Sports en compétition» Un chèque d'inscription à l'ordre de APR63 Une photographie d'identité (nom prénom au dos) uniquement pour les nouveaux membres Le règlement interne et l attestation d assurance datés signés (page 3) Toutes autorisations nécessaires pour les mineurs - pour les déplacements hors de Clermont-Ferrand, - pour prendre des mesures médicales d urgence en cas d'accident lors des déplacements hors de Clermont-Ferrand. Médicaments et compétition : Tous les médicaments pris régulièrement ou occasionnellement doivent être signalés AVANT chaque match, course, sous forme d'un certificat médical. Ce certificat médical doit être joint à la licence sur la table de marque AVANT le début de la compétition. Tél. (Président) : 06 14 79 37 12 / Site Internet : http://apr63.free.fr Page 4
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