Cas pédiatrique i Greffe rénale Fièvre, vomissements, diarrhée Lorraine Bell MD FRCP(C) Associate Professor Pediatric Nephrology McGill University Montreal, Canada
Conflits d intérêts à déclarer AUCUN
Objectifs d'apprentissage Approche clinique et causes potentielles Fièvre, vomissements, dysfonction rénale receveurs pédiatriques de greffe rénale Sélectionner l évaluation appropriée le traitement initial Reconnaître les situations requérant une intervention urgente un transfert au centre de transplantation
Garçon de 4 ans Patient XY Greffe rénale il y a 14 mois T 38.5 0 C buccale, appétit, vomissements x2 diarrhée x2 IVRS il y a un mois Ronflement x 1 semaine Médication Tacrolimus, MMF, prednisone 2 mg Q2D Septra, enalapril
Examen physique Pâle, irritable, fatigué TA 100/60 vitesse cardiaque 130/min Greffe facilement palpable; ± sensible
Labo Hgb 100 g/l GB 4 x10 9 /L; plaquettes normaux Urée 8 mmol/l, créatinine 90 umol/l Électrolytes normaux Analyse d urine normale
Que feriez vous ensuite? (Vous pouvez choisir plus qu'une réponse) 1. Bolus de 0.9% 09% saline + Dextrose 0.45% 0 saline @ 150% x besoins entretiens 2. Dextrose 0.45% 0 saline @ 100% besoins entretiens ti 3. Hémoculture 4. Culture d urine 5. Niveau de tacrolimus 6. Bilan hépatique 7. Augmenter le prednisone
Mon approche Bolus de 09% 0.9% saline + Dextrose 0.45% 0 saline @ 150% x besoins entretiens Dextrose 0.45% 0 saline @ 100% besoins entretiens ti Hémoculture Culture d urine Niveau de tacrolimus Bilan hépatique Augmenter le prednisone
Le lendemain vous remarquez Respiration nasale Ganglion cervical de 2 cm Fièvre persistante malgré acétaminophen Douleur abdominale Créatinine 110 umol/l Enzymes hépatiques 3 x normales Tacrolimus 7 ng/ml
Que feriez vous maintenant? 1. Échographie abdominale 2. Culture de selles et test pour le C. difficile 3. Biopsie du ganglion cervical 4. Ibuprofène pour la fièvre 5. 1 et 2 6. 1,2, et 3 7. 12et4 1,2,et
Mon approche Échographie abdominale Culture de selles et test pour le C. difficile Biopsie du ganglion cervicale Ibuprofène pour la fièvre 1 et 2 1,2, et 3 12et4 1,2,et
Échographie rénale
Ensuite, est ce que vous 1. Transférez le patient au centre de greffe pédiatrique? 2. Suivez rapproché le poids et bilan liquidien? idi 3. Arrangez une biopsie de ganglion cervical? 4. Insérez une sonde dans la vessie? 5. Demandez des rayons X poumons, sinus et nasopharynx?
Mon approche Transférez le patient au centre de greffe pédiatrique Suivez rapproché le poids et bilan liquidien idi Arrangez une biopsie de ganglion cervical Insérez une sonde dans la vessie Demandez des rayons X poumons, sinus et nasopharynx (ou après transfert)
Après le transfert Rayons X Poumons Augmentation ti de largeur de médiastin Sinus et nasopharynx Augmentation de volume des adénoïdes
Rate Tomodensitométrie Foie Borhani A A et al. Radiographics 2009;29:981-1000
IRM Imagerie par résonance magnétique TEP TDM TDM (PET CT) Tomodensitométrie par émission de positrons, couplée à la tomodensitométrie
Biopsie rénale Syndromes lymphoprolifératifs après transplantation (SLP) (PTLD post transplant lymphoproliferative disorder )
Resumé Causes du fièvre chez receveur de greffe pédiatrique Infection Inflammation (rejet) Néoplasie Causes de dysfonction de greffe rénale Hypovolémie Rejet Infection Urologique Néphrotoxique Néoplasie
ANAMNÈSE Temps post greffe Apports et pertes liquidiennes Autres symptômes Contacts et voyages Médicaments EXAMEN Signes vitaux Changements posturaux Hydratation Système nerveux Augmentation amygdales / adénoïde Système respiratoire Hépato splénomégalie Sensibilité abd / greffon Éruptions cutanées
Hématologie FSC, frottis sanguin +/ INR PTT Biochimie Alb, urée, créatinine, bilan hépatique, LDH, HCO 3 ±niveaux sanguins des médicaments, analyse d urine Cultures Sang et urine (bactérien et fongique ) Prélèvement viral (gorge / nasopharyngien) +/ sang pour études virales (PCR) Imagerie médicale À considérer : RX des poumons, sinus / nasopharynx (adénoïdes) À considérer : Échographie abdominale Avec immunosuppression: Les globules l blancs pourraient ne pas être élevés, é même en cas de septicémie L analyse d urine pourrait ne pas démontrer une pyurie, même en cas d infection urinaire grave
Hydratation intraveineuse ± Antibiotiques i Suivi rapproché du poids et du bilan liquidien Indications pour le transfert Augmentation significative de la créatinine (ou >1 2 jours) Septicémie sévère (urgent) Signes anormaux du système nerveux central (urgent) Détresse respiratoire (urgent) Adénopathie sans cause évidente éid
Questions?