Les dispositifs invasifs vasculaires Réunion des enseignants en instituts de formation des professionnels de santé Mardi 15 avril 2014 Amphithéâtre Institut Louis Mathieu Nancy Dr Emilie Poirier - PH Hygiéniste Karine Guerre - Cadre Hygiéniste
Rappels Les Dispositifs Intra-Vasculaires sont des dispositifs médicaux largement utilisésdans les établissements de santé mais aussi à domicile Le cathétérisme veineux consiste en l introduction dans le système veineux, par voie transcutanée ou par abord chirurgical, d un cathéter court ou long Soit veines superficielles (CVP) soit veines profondes (CVC) Double objectif : diagnostique et/ou thérapeutique La nécessité de disposer d un accès central durant plus de 3 mois entraîne généralement la pose d une CCI
Rappels Les DIV permettent l administration de : chimiothérapies, nutrition parentérale, traitement anti-infectieux parentéral au long cours, traitement des maladies du sang nécessitant des transfusions répétées. Ces DIV donnent lieu à l observation d infections locales et générales et des bactériémies Complications infectieuses graves pouvant : différer des traitements en cours comme les chimiothérapies (CCI) conduire à l ablation du dispositif implanté
Facteurs de risque infectieux liés au cathétérisme 5 composantes : Flore cutanée et mécanisme de colonisation du cathéter État du patient Manipulations et solutés Nature et caractéristique du cathétérisme et du cathéter Interactions bactéries/biomatériaux (biofilm)
Flore cutanée et mécanisme de contamination de cathéter Flore transitoire et résidente : Cathéter = porte d entrée Contamination à partir du point d insertion : initiale (pose) ou secondaire (manipulations) Contamination par la lumière interne : manipulations à partir des connexions, robinets, rampes, injections, solutés.. Contamination d origine hématogène
Facteurs de risque infectieux liés au patient Ages extrêmes lésions cutanées sévères => site choisi foyers infectieux à proximité => à traiter bactériémie préalable comportement du patient hygiène corporelle => éducation du patient immunodépression
Facteurs liés au cathéter Nature du cathétérisme :périphérique ou central Durée du cathétérisme : le meilleur cathéter est celui que l on ne pose pas ou que l on retire dès qu il n est plus nécessaire => évaluation du maintien Conditions de pose du cathéter :urgence/programmé Site d insertion du CVC : risque infectieux + grand en jugulaire mais + de risque iatrogène en sous-clavière (pneumo et hémothorax) Expérience de l opérateur Rupture ou faute d asepsie : hygiène des mains, préparation cutanée, antiseptique non adapté, temps de contact insuffisant
Les recommandations «Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques» - Novembre 2005 SFHH «Pose et entretien des cathéters veineux périphériques (CVP), critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles» 2007 -SFHH «Surveiller et prévenir les infections associées aux soins Septembre 2010 SFHH» «Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux» - Mars 2012 SF2H
Quelles sont les pratiques observées qui nécessitent réajustement? Quelles sont les questions fréquentes des professionnels mais aussi des étudiants?
Les pré requis Observations :Hygiène des mains par FHA n est pas systématique (avant le port de gants lors de la pose, après le retrait des gants, avant toute manipulation des connexions ) Port de gants non stériles pour prévention des AES non plus(ou stériles si point de ponction retouché après antisepsie cutanée) pour la pose de VVP Gants stériles pour la pose d une aiguille de Huber Attention : le port de gants ne remplace pas l HM!
Les pré requis Utilisation de matériel de sécuritéavec collecteuropct au plus près du soin (distance max. de l ordre de 50cm) pour élimination immédiate du mandrin Observations : fermeture provisoire non activée et définitive des collecteurs limite de remplissage non respectée! À l utilisation du matériel de sécurité Rappels : Tenue doit être propre Antalgique selon protocole ou prescription Éviter la dépilation, si nécessaire => tonte
La préparation cutanée = Soins à niveau de risque intermédiaire sur peau saine* : Ex. : Pose d une aiguille de Huber Pose de perfusion sous cutanée Pose de VVP de longue durée Réfection de pansement sur CCI, VVC Prélèvement sanguin pour hémoculture Préparation cutanée en 5 temps : Détersion à la compresse stérile = action mécanique (du centre vers la périphérie), rinçage à l eau stérile ou au sérum physiologique stérile, séchage par tamponnement et antisepsie alcoolique+ respect du temps de contact 30s par séchage spontané => Questions fréquentes des étudiants *Selon «le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l adulte CCLIN Sud Ouest -2013
La préparation cutanée Antisepsie en 2 temps possible* : Si pose de VVP de courte durée : imagerie médicale, radiothérapie et médecine nucléaire (sur peau visuellement propre) 2 applications d antiseptique alcoolique Séchage spontané => Selon protocole institutionnel *Selon «le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l adulte» CCLIN Sud Ouest -2013
Les CCI : Pose d une aiguille de Huber 1 FHA Tenue professionnelle propre Port de masque chirurgical, coiffe Gants stériles(et doivent le rester) et non stériles (pour l antisepsie) Patient: tenue propre, masque chirurgical ou tête détournée du site Vérifier l état cutané et l absence de signes locaux Varier les points de ponction Fiche ARLIN Lorraine
Les CCI : Pose d une aiguille de Huber 2 Utiliser du matériel de sécurité, adapté aiguille de Huber type 2 munie d un prolongateur (hauteur / Gauge) Préparer en 5 temps Mettre un champ troué stérile Poser l aiguille (vérifier le bon fonctionnement, pansement, traçabilité) Ligne principale et rampe changées toutes les 96 heures Changement de l aiguille tous les 8 jours Retrait de l aiguille en pression positive et Rinçage pulsée
Pansement FHA avant toute manipulation du pansement Réfection du pansement sans délai uniquement si celui-ci est décollé ou souillé (ou si une inspection du site est nécessaire), sinon au moment du changement Observations : pansement décollé non refait immédiatement Point de ponction non visible car pas de pansement transparent semi perméable Pas toujours trace de la date de réfection de pansement dans le dossier Possible d utiliser des bandelettes adhésives stériles pour fixer le KT, sous réserve du respect des règles d asepsie Protéger temporairement le pst lors de la douche / exposition à l eau => éducation du patient
Manipulation du dispositif, des tubulures, robinets Audits réalisés sur le terrain mettent en évidence des nonconformités : Pour limiter le risque de contamination, la manipulation du DIV, des tubulures et des robinets doit être effectuée aseptiquementet par des mains préalablement désinfectées à la SHA Avant manipulation, désinfecter les embouts (valves bidirectionnelles) et robinets à l aide d une compresse stérile imbibée d antiseptiquealcoolique respect du temps de contact (min. 30 s) Mise en place d un nouveau bouchon stérile chaque fois que l accès ou le robinet est ouvert Mise à distance des rampes de toute source de contamination (mais pas d emballage)
Manipulation du dispositif, des tubulures, robinets
Traçabilité, surveillance Audits réalisés sur le terrain mettent en évidence des nonconformités : Manque de traçabilité de la date de pose du dispositif, de la date de l ablation dans le dossier patient Manque de traçabilité de la surveillance clinique au moins quotidienne : présence ou absence de signes locaux ou généraux Évaluation du maintien : le retirer dès que celui-ci n est plus utile CVP changé toutes les 96 heures + ligne de perfusion si maintien au-delà (capital veineux précaire) : noter dans le dossier et renforcer la surveillance => pas toujours tracé Rappel : Si KT bouché, changement de site, pas de manœuvre de désobstruction en force (risque d embol) Fiche ARLIN Lorraine Check list VVP Check list CCI
Surveillance quotidienne
Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC Les PICC(Peripherally inserted central catheter) sont des cathéters centraux dont l insertion se fait par un abord veineux périphérique (brachial de bon calibre) Dès qu un abord veineux fiable d une durée attendue supérieure ou égale à 7 jours consécutifs et si la durée du ttt prévu est inférieur ou égal à 3 mois Indications / Contre indications Pose : acte programmé (bloc, salle de radiologie interventionnelle, en réanimation) dans des conditions d asepsie chirurgicale(préparation cutanée, habillage opérateur, patient) Pas d antibiothérapie Il est fixé à la peau avec un système de fixation spécifiqueappelé stabilisateur
Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC Le pst ne doit pas être mouillé, transparent semi perméable stérile FHA avant toute manipulation Utilisation de compresses stériles, d un set qui facilite la réalisation du soin, notamment à domicile Pas d utilisation de pommade antibiotique, de dégraissant ou de tout produit irritant cutané, ni de pansement imprégné d antiseptique 1er pst : le jour suivant la pose, stabilisateur changé seulement si souillé ou décollé et changé tous les 8 jours
Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC La réfection du pansement: Tenue professionnelle propre Masque chirurgical, coiffe Gants UU non stériles Patient : masque, dénudation suffisante, décubitus latéral du côté du PICC (ou décubitus dorsal) avec le bras en abduction Retrait du pansement par «étirement» Antisepsie 5 temps, mise en place du nouveau système stabilisateur + pansement avec gants stériles La manipulation des lignes de perfusion, rinçage : mêmes recommandations Retrait en décubitus dorsal
Source : Extrait du diaporama des HP de METZ
Éducation du patient Éviter de mouiller le pansement Éviter toute compression, activités et sports agressifs pour le bras Prévenir sans délai l infirmier ou le médecin en cas de douleur, rougeur, œdème et/ou fièvre
PICC Si vous souhaitez en savoir plus sur les PICC (Fiche CCLIN Paris Nord) Diaporama HP Metz (consultable sur le site de l ARLIN : http://arlin-lorraine.chu-nancy.fr/documentationrecommandations)
En conclusion Les infections de cathéters sont : Fréquentes Potentiellement graves Évitables Moyen de prévention : Hygiène des mains par PHA Solution antiseptique par antiseptique alcoolique Surveillance du point de ponction Maintien d un pansement occlusif Protocoles de pose et d entretien écrits et conformes aux dernières recommandations Formation / encadrements / évaluation : check list
Merci pour votre attention