Dossier de Subvention 2017 Ville de Baume les Dames Association : Le présent dossier est à retourner en Mairie avant le : 15/03/2017 Dossier de demande au format Excel ou Open Office Copie papier avec signature du Président de l'association Copie des statuts de l'association * Copie du récépissé de déclaration de l'association * RIB au nom de l'association * Pour une première demande ou en cas de modification Montant de la subvention sollicitée : VILLE DE BAUME LES DAMES Place de la République 25110 BAUME LES DAMES
Infos complémentaires Fichier Excel xlsx : version Excel 2007 et suivantes 1 Page de garde Automatique 2 Renseignements généraux A documenter obligatoirement 3 Licenciés adhérents A documenter obligatoirement 4 Complément assoc sportives A documenter par les associations sportives 5 Compte de résultat A compléter obligatoirement à partir du dernier exercice 6 Bilan Obligatoire pour la situation de trésorerie en fin d'exercice 7 Subvention demandée A documenter obligatoirement 8 Déclaration sur l'honneur Choisir le signataire L'imprimer et la signer Joindre un RIB au nom de l'association
Renseignements généraux Nom de l'association Objet social Activités principales Catégorie assoc 1 Adresse du siège social Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune 2 Adresse de correspondance (si différente du siège social) Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune 3 Téléphonie / mail / site Internet N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet 4 Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association Nom Adresse 1 Adresse 2 Code postal Commune 5 Représentants Président Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 3/12 15/02/2017
Secrétaire Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Trésorier Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Référent dossier de subvention 6 Renseignements administratifs et juridiques N siret : N RNA : Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association estelle reconnue d'utilité publique : Date de clôture des comptes Durée de l'exercice : Nb salariés en CDI en CDD ETP Services civiques Contrats aidés Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 4/12 15/02/2017
Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile Nom de l'association Licenciés ou adhérents au : 00/01/00 Masculin Féminin Communes EPCI origine Adultes Jeunes Adultes Jeunes (+ 17 ans) ( 18 ans) (+ 17 ans) ( 18 ans) Cumul % CCPB CCVA CCDBB Soustotal DEP25 EXT 25 Cumul Baume les Dames CCPB Adam les Passavant CCPB Aïssey CCPB Autechaux CCPB Autres / Dpt 25 DEP25 Autres Extérieurs Dpt 25 EXT 25 Battenans les Mines CCDBB Blarians CCDBB Breconchaux CCVA Bretigney Notre Dame CCPB Cendrey CCDBB Champlive CCVA ChatillonGuyotte CCVA Corcelle Mieslot CCDBB Côtebrune CCPB Cusance CCPB Dammartin les Templiers CCVA Esnans CCPB FlageyRigney CCDBB Fontenotte CCPB Fourbanne CCPB Germondans CCDBB Glamondans CCVA Grosbois CCPB Guillon les Bains CCPB HyèvreMagny CCPB HyèvreParoisse CCPB La Bretenière CCDBB La Tour de Scay CCDBB Laissey CCVA Le Puy CCVA L'Ecouvotte CCVA Lomont sur Crête CCPB Luxiol CCPB Moncey CCDBB Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 5/12 15/02/2017
Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile Nom de l'association Licenciés ou adhérents au : 00/01/00 Masculin Féminin Communes EPCI origine Adultes Jeunes Adultes Jeunes (+ 17 ans) ( 18 ans) (+ 17 ans) ( 18 ans) Cumul % Montivernage CCPB Ollans CCDBB Osse CCVA OugneyDouvot CCVA Passavant CCPB Pont les Moulins CCPB PouligneyLusans CCVA Rigney CCDBB Rignosot CCDBB Rougemontot CCDBB Roulans CCVA Saint Juan CCPB SaintHilaire CCVA Sechin CCVA SilleyBléfond CCPB Thurey le Mont CCDBB Val de Roulans CCVA Valleroy CCDBB Vauchans CCVA Vennans CCVA Vergranne CCPB Verne CCPB Villers Grelot CCVA Villers Saint Martin CCPB Voillans CCPB Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 6/12 15/02/2017
Renseignements complémentaires Associations Sportives Nom de l'association Objet social Activités principales Date de référence 00/01/00 Saison sportive : Compétition Loisirs Les deux Votre association engage des dépenses de déplacements pour les équipes de compétition Votre association engage des dépenses d'arbitrage pour les équipes de compétition Nombre de licenciés Public Masculin Féminin Cumul % Saison N1 Variation 10 ans 18 ans + 17 ans + 60 ans Cumul Vérif 0 0 0 Cadres diplomés Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul Diplômes fédéraux Diplômes d'état Cumul Arbitres Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul Nbre d'arbitres Equipes engagées Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul 18 ans + 18 ans Cumul + Haut niveau joué Saison N Saison N1 Dossier de subvention 2017.xlsx // Compléments assoc sportives 7/12 15/02/2017
Nom de l'association Compte de résultat Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 D/R Classe N cpt Libellé N N1 Budget D 60 6040 Achats d'études, prestations, travaux ext D 60 6061 Fournitures eau, gaz, électricité, carburants D 60 6063 Achats de petit matériel, petit équipement D 60 6064 Fournitures de bureau D 60 6070 Achats denrées, marchandises pour buvettes D 60 6071 Autres achats de marchandises Total 60 D 61 6122 Leasing D 61 6132 Location de locaux D 61 6135 Location de matériel D 61 6152 Entretien de locaux D 61 6155 Entretien de matériel D 61 6161 Assurances D 61 6162 Achats de licences D 61 6181 Documentation D 61 6185 Frais de formation, colloques, séminaires Total 61 D 62 6211 Personnel extérieur D 62 6226 Honoraires D 62 6230 Publicité D 62 6238 Dons D 62 6251 Frais de déplacements (sauf compétitions) D 62 6252 Frais de déplacements sur compétitions D 62 6256 Missions et réceptions D 62 6261 Frais de poste D 62 6262 Frais de télécom D 62 6275 Services bancaires D 62 6281 Cotisations fédérales & autres Total 62 D 63 6335 Taxes sur salaires D 63 6351 Taxes foncières D 63 6350 Autres taxes Total 63 D 64 6411 Salaires D 64 6452 Charges sociales sur salaires Total 64 D 65 6540 Droits d'auteurs D 65 6580 Charges diverses de gestion courante Total 65 D 66 6610 Intérêts sur emprunts D 66 6615 Agios de banque & autres frais financiers Total 66 D 67 6710 Amendes D 67 6720 Bourses, prix, récompenses, Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 8/12 15/02/2017
Compte de résultat Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 D/R Classe N cpt Libellé N N1 Budget D 67 67520 Valeur net comptable d'éléments d'actif cédés D 67 6780 Autres charges exceptionnelles Total 67 D 68 6810 Dotations aux amortissements Total 68 Total général Cumul dépenses R 70 7061 Fêtes et manifestations R 70 7062 Ventes d'espaces publicitaires R 70 7063 Ventes de prestations diverses R 70 7071 Buvette R 70 7072 Ventes de marchandises ou matériel R 70 7081 Location de matériel Total 70 R 74 7401 Subventions Etat R 74 7402 Subventions Région R 74 7403 Subventions Département R 74 7404 Subventions intercommunalité R 74 7405 Subventions Communes R 74 7406 Fonds Européen R 74 7407 Autres établissements publics R 74 7408 Subventions DRJS R 74 7409 Subventions fédérations Total 74 R 75 7501 Licences R 75 7502 Cotisations R 75 7503 Dons & legs R 75 7504 Autres produits Total 75 R 76 7610 Produits financiers Total 76 R 77 7750 Produits de cession d'éléments d'actif R 77 7780 Autres produits exceptionnels Total 77 R 78 7810 Reprises sur amortissements Total 78 Total général Cumul recettes R Recettes D Dépenses Résultat Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 9/12 15/02/2017
Nom de l'association Bilan Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 A/P Classe N cpt Libellé Montant brut Amortis Provisions Montant net Net N1 Actif 2 2110 Terrains, constructions, agencts Actif 2 2155 Matériel Actif 2 2182 Matériel de transport Actif 2 2183 Matériel et mobilier de bureau Total 2 Immobilisations Actif 3 3070 Stock matières, marchandises Actif 3 3030 Stock travaux en cours Total 3 Stocks Actif 4 4110 Clients Actif 4 43/44 Autres créances Actif 4 4687 Produits à recevoir Total 4 Autres créances Actif 5 5110 Banques (soldes en fin d'exercice) Actif 5 5310 Caisse (solde en fin d'exercice) Total 5 Trésorerie Total général ACTIF Passif 1 Fonds de réserve Passif 1 Autres réserves Passif 1 Résultat Total 1 Capitaux propres Passif 2 1610 Emprunts Passif 2 1680 Autres dettes financières Passif 2 5110 Découverts bancaires Total 2 Dettes financières Passif 4 4010 Fournisseurs Passif 4 4210 Personnel Passif 4 4310 Dettes / organismes sociaux Passif 4 4410 Dettes / organismes fiscaux Passif 4 4686 Autres dettes, charges à payer Total 4 Autres dettes Total général PASSIF Actif Cumul actif Passif Cumul passif Résultat // Bilan Résultat // Compte de résultat Vérification Dossier de subvention 2017.xlsx // Bilan 10/12 15/02/2017
Demande de subvention Nom de l'association Sollicite une subvention de fonctionnement de : Merci d'en justifier cidessous les besoins et l'utilisation qui en découlera Elements complémentaires pour justifier la pertinence d'une subvention L'association participe à l'animation festive ou sociale de la commune (forum des associations, Si oui, indiquer les évènements marquants Avezvous sollicité d'autres subventions auprès de financeurs publics, si oui, indiquer les cidessous Dossier de subvention 2017.xlsx // Subvention demandée 11/12 15/02/2017
Déclaration sur l'honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de subvention sollicitée. Le signataire doit être obligatoirement, le Président, le Trésorier ou le secrétaire de l'association Je soussigné(e) : Fonction : Nom : Prénom : #N/A #N/A Représentant légal de l'association : Certifie que l'association est régulièrement déclarée, Certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants, Certife exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires Certifie exacte la situation de trésorerie de l'association à la date d'arrêté des comptes Sollicite une subvention d'un montant de : Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte Banque Domiciliation Joindre obligatoirement un RIB au nom de l'association Fait le : à : #N/A 0 Signature Attention : Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 4416 et 4417 du Code Pénal Le droit d'accès aux informations prévues par la Loi n 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du Service ou de l'etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier Dossier de subvention 2017.xlsx // Déclaration 12/12 15/02/2017