Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité.

Notice d information des ayants droit du salarié Fédérer pour mieux protéger Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité.

Régime Frais de santé des entreprises du commerce alimentaire de proximité. Notice d information des Ayants droit du salarié Contact : AG2R LA MONDIALE Centre de gestion collective TSA 63137-59896 LILLE CEDEX 0 825 008 065 (0,15 e/min)

Sommaire 1/ Préambule Quels sont les éléments à ma disposition? 6 2/ Mon régime 1- Qui sont les bénéficiaires de la garantie? 10 2- Comment est constitué le régime? 11 3- Garanties 11 a Mieux comprendre vos garanties 11 b Quel est votre niveau de garanties? 12 4- Vos options : confort, sérénité et excellence 16 a Comment souscrire? 16 b Comment changer d option? 16 5- Exemples de remboursement 17 6- En pratique 18 a Signalez-nous tout changement 18 b Prestations 18 c Le tiers payant 20 d Le site Terciane et les services associés 21 e Quelques informations utiles 22 f Mes garanties 24 g Cotisations 25 3/ Généralités 1- Limites des garanties et exclusions 28 2- Adhésion à distance et démarchage 28 a Adhésion à distance 29 b Adhésion suite au démarchage de l adhérent 30 3- Recours contre les tiers responsables 31 4- Prescription des actions 31 5- Informatique et libertés 31 6- Service qualité 31

EnVisages, une complémentaire santé sur mesure rien que pour vous 4

Préambule

Préambule Dans le prolongement de la mise en place de l avenant n 84 du 28 avril 2008 à la Convention collective nationale n 3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, les partenaires sociaux ont décidé de proposer à la famille du salarié des garanties assurées par la MAPA identique à celle des salariés des entreprises de la branche. La gestion du régime est assurée par AG2R Prévoyance pour le compte de la MAPA. Soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) : 61 rue Taitbout 75436 Paris cedex 09. Quels sont les éléments À ma disposition? Un bulletin d adhésion conjoint et enfants à charge du salarié au régime facultatif de frais de santé. > Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété, merci de renvoyer l ensemble à votre centre de gestion : AG2R LA MONDIALE Centre de gestion collective - Affiliations santé TSA 63137-59896 LILLE CEDEX i Information AG2R Prévoyance vous délivrera votre carte d assuré tiers payant Terciane. 6 Notice d information des Ayants droit du Salarié

Le bulletin d adhésion conjoint et enfants à charge du salarié au régime facultatif de frais de santé Bulletin d affiliation santé Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers Régimes complémentaire et surcomplémentaire facultatifs Ayants droit RetouR du document : AG2R LA mondiale - Centre de gestion collective - Affiliations santé TSA 63137-59896 lille CEDEx Pour tout renseignement : 0 825 008 065 Salarié de l entreprise NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail : J ACCEPTE D être informé PAR MAil DE l OffRE DE PRODuiTS ET DE SERViCES DES MEMbRES ET PARTENAiRES Du groupe Ag2R la MONDiAlE. J ATTESTE l ExACTiTuDE DES RENSEigNEMENTS PORTéS Ci-DESSuS, JE RECONNAiS AVOiR REçu ET PRiS CONNAiSSANCE DE la NOTiCE D information Du RégiME. adhésion facultative régime complémentaire le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que les enfants à charge d un salarié d une entreprise relevant de la Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers peuvent bénéficier du régime de base santé. Membres de la famille souhaitant adhérer au régime de base tels que définis dans la notice d information Nom - Prénom Date de naissance N de Sécurité sociale (1) conjoint (2), concubin ou partenaire de pacs enfants (3) (1) POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfiN DE VOuS éviter DE NOuS ENVOyER les DéCOMPTES DE la SéCuRiTé SOCiAlE, NOuS les TRAiTERONS PAR TéléTRANSMiSSiON. COChEz la CASE, Si VOuS SOuhAiTEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz AlORS NOuS ENVOyER les DéCOMPTES ORigiNAux DE VOTRE RégiME DE base DE la SéCuRiTé SOCiAlE POuR ObTENiR VOS REMbOuRSEMENTS. (2) lorsque l ENTREPRiSE PAyE les COTiSATiONS Du gérant MAJORiTAiRE, le CONJOiNT COllAbORATEuR DOiT REMPliR un bulletin D ADhéSiON SéPARé DE CElui DE SON époux. (3) la COTiSATiON Du 3 E ENfANT ET PluS EST gratuite. EN CAS D ENfANTS SuPPléMENTAiRES MERCi D indiquer les éléments Du TAblEAu SuR une feuille ANNExE. Tarifs mensuels - Valables jusqu au 31/12/2013 les cotisations seront prélevées trimestriellement à terme échu directement sur votre compte bancaire. Dans ce dernier cas, merci de remplir l autorisation de prélèvement jointe. Âge du bénéficiaire Régime général et assimilé Régime Alsace-Moselle Moins de 26 ans 28,75 16,11 De 26 à 30 ans 35,65 21,85 De 31 à 40 ans 43,70 27,60 De 41 à 45 ans 50,60 31,05 De 46 à 50 ans 56,36 34,50 De 51 à 55 ans 62,10 39,10 De 56 à 60 ans 71,30 43,70 De 61 à 71 ans 87,41 54,05 De 72 ans et plus 106,95 65,55 Mapa, SOCiéTé D ASSuRANCE MuTuEllE à COTiSATiONS VARiAblES. ENTREPRiSE RégiE PAR le CODE DES ASSuRANCES. ag2r prévoyance, GeStionnaire délégué, MEMbRE Du groupe Ag2R la MONDiAlE - institution DE PRéVOyANCE RégiE PAR le CODE DE la SéCuRiTé SOCiAlE - 35 boulevard brune 75014 PARiS - MEMbRE Du gie Ag2R. (10/0567) GP / A 815-02 / Fév.13 - R??????????? - PAO Pôle Contrat Chartres Notice d information des Ayants droit du Salarié 7

EnVisages, un régime adapté selon les besoins de chacun. 8

Mon régime

Mon régime Le régime frais de santé a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais engagés réellement par les bénéficiaires. 1 Qui sont les bénéficiaires de la garantie? Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat : > le conjoint d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, > le concubin (au sens de l article 515-8 du code civil) d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce salarié. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance EDF- TELECOM au nom de chacun), > les enfants à charge d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, répondant à la définition suivante : les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir : - les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, - prise en compte dans le calcul du quotient familial, ou - ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou - bénéficiaires d une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable A compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d une cotisation adulte. La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de demander à l adhérent de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d imposition). 10 Notice d information des Ayants droit du Salarié

2 Comment est constitué le régime? Le régime frais de santé se compose : > d un régime de base vous proposant des garanties sur un certain nombre de postes (voir page 12), > et d un régime surcomplémentaire composé de trois options si vous souhaitez renforcer certaines garanties comme le dentaire, l hospitalisation ou l optique. FACULTATIF Option Confort : renforcement du dentaire, de l optique, et des frais d hospitalisation Régime de base Option Sérénité : amélioration du dentaire, de l optique, et des frais d hospitalisation Option Excellence : renforcement supérieur du dentaire, de l optique et des frais d hospitalisation 3 Garanties a Mieux comprendre vos garanties Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste pour définir quelques termes techniques. Remboursement Sécurité sociale (RSS) = (23 X 70 %) 1 = 15,10 Frais réels (FR) = 35 Base de remboursement (BR) = 23 Participation forfaitaire = 1 Ticket modérateur (TM) = 23 15,10 1 = 6,90 Dépassement d honoraires (DH) = 12 Prestation AG2R Prévoyance = 18,90 > FR (Frais Réels) : Dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. > TC (Tarif de Convention) : C est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés. > BR (Base de Remboursement) : La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. > RSS (Remboursement de la Sécurité sociale ) : Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1 e. > Taux de remboursement : C est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. > TM (Ticket Modérateur) : Différence laissée à la charge de l assuré, entre le Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le Remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé. > DH (Dépassement d Honoraires) : Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Notice d information des Ayants droit du Salarié 11

Mon régime b Quel est votre niveau de garanties? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. POSTES hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité) Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d anesthésie) Frais de séjour Chambre particulière (1) * en secteur conventionné Forfait hospitalier engagé* Frais d accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d un justificatif)* Transport (accepté par la SS) régime complémentaire obligatoire p r e s tat i o n s complémen 225 % de la BR 225 % de la BR 70 par jour 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur 35 par jour 100 % de la BR Consultations et visites Consultation et visite de généraliste (2) Consultation et visite de spécialiste (2) Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) Kinésithérapeutes Autres auxiliaires médicaux 175 % de la BR 200 % de la BR 200 % de la BR 120 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie Vignette blanche et vaccins remboursés Vignette bleue Vignette orange 100 % de la BR 100 % de la BR 100 % de la BR Analyses et examens de laboratoire Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Actes de radiologie Actes d imagerie médicale (ADI) Actes d échographie (ADE) 150 % de la BR 150 % de la BR MATERNITé (3) Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 dentaire en secteur conventionné Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR Inlay simple et onlay 375 % de la BR Inlay core et inlay à clavettes 375 % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la SS 375 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la SS* 375 % de la BR reconstituée Orthodontie acceptée par la SS 250 % de la BR Orthodontie refusée par la SS* 250 % de la BR reconstituée Implants* 1 200 par implant, dans la limite de 2 implants par année civile Parodontologie Crédit annuel de 200 12 Notice d information des Ayants droit du Salarié

option confort option sérénité option excellence ta i r e s à la sécurité sociale et au régime complémenta i r e en vigueur au 01.01.2013 + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR + 10 par jour + 20 par jour + 30 par jour Néant Néant Néant Néant + 5 par jour + 25 par jour Néant Néant Néant + 20 % de la BR + 50 % de la BR + 270 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant + 250 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR Forfait de + 100 Forfait de + 200 Forfait de + 300 Néant Néant Néant + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 245 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR + 150 % de la BR reconstituée + 200 % de la BR reconstituée + 350 % de la BR Crédit annuel supplémentaire de + 150 par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 350 par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 750 par bénéficiaire Néant Néant Crédit annuel supplémentaire de 200 par bénéficiaire Notice d information des Ayants droit du Salarié 13

Mon régime POSTES régime complémentaire obligatoire p r e s tat i o n s complémen Optique (par bénéficiaire) Monture RSS + Crédit annuel de 110 limité à une intervention par année civile Verres unifocaux simples (4) RSS + 75 par verre limité à 2 verres par an Verres unifocaux complexes (5) RSS + 140 par verre limité à 2 verres par an Verres multifocaux ou progressifs simples (6) RSS + 160 par verre limité à 2 verres par an Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + 220 par verre limité à 2 verres par an Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 Chirurgie réfractive Crédit annuel de 800 par œil Prothèses non dentaires acceptées par la SS (par bénéficiaire) Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 1 000 par bénéficiaire RSS + Crédit annuel de 500 par bénéficiaire cure thermale (remboursée par la SS) Honoraires et frais de traitement Frais de voyage et d hébergement 100 % de la BR Forfait de 250 une fois / an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature : pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel de 200 par année civile Actes de prévention (décret 2005 1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Garantie assistance (9) (N de convention 931 326) N 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse BR = base de remboursement de la Sécurité sociale - RSS = remboursement Sécurité sociale. (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité. (2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié). (3) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d un enfant du participant (viable ou mort-né ou en cas d adoption). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. Actes de prévention : Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire. Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12). Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351). Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002). L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. (4) Verres unifocaux simples : LPP 2261874-2242457 - 2200393-2270413 - 2203240-2287916 - 2259966-2226412. (5) Verres unifocaux complexes : LPP 2243540-2297441 - 2243304-2291088 - 2273854-2248320 - 2283953-2219381 - 2238941-2268385 - 2245036-2206800 - 2282793-2263459 - 2280660-2265330 - 2235776-2295896 - 2284527-2254868 - 2212976-2252668 - 2288519-2299523. 14 Notice d information des Ayants droit du Salarié

option confort option sérénité option excellence ta i r e s à la sécurité sociale et au régime complémenta i r e en vigueur au 01.01.2013 Crédit annuel supplémentaire de + 20 Crédit annuel supplémentaire de + 60 Crédit annuel supplémentaire de + 120 + 20 par verre limité à 2 verres par an + 50 par verre limité à 2 verres par an + 90 par verre limité à 2 verres par an + 20 par verre limité à 2 verres par an + 50 par verre limité à 2 verres par an + 90 par verre limité à 2 verres par an + 25 par verre limité à 2 verres par an + 65 par verre limité à 2 verres par an + 105 par verre limité à 2 verres par an + 25 par verre limité à 2 verres par an + 65 par verre limité à 2 verres par an + 105 par verre limité à 2 verres par an Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 Crédit annuel supplémentaire de + 100 Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 Crédit annuel supplémentaire de + 100 Crédit annuel supplémentaire de + 150 par œil Crédit annuel supplémentaire de + 200 par œil Crédit annuel supplémentaire de + 450 par œil Crédit annuel supplémentaire de + 200 Crédit annuel supplémentaire de + 400 Crédit annuel supplémentaire de + 700 Crédit annuel supplémentaire de + 100 Crédit annuel supplémentaire de + 200 Crédit annuel supplémentaire de + 400 Néant Néant Néant Forfait de + 100 une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 une fois par an et par bénéficiaire + 20 par année civile + 44 par année civile + 120 par année civile Néant Néant Néant Incluse Incluse Incluse (6) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 2259245-2264045 - 2240671-2282221 - 2290396-2291183 - 2227038-2299180. (7) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238972-2202452 - 2234239-2259660 - 2245384-2295198 - 2202239-2252042. (8) Pour l ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d une association agréée. (9) Les prestations de la garantie assistance sont gérées par la société d assistance Mondial Assistance (Siège social : 2 rue Fragonard - 75807 PARIS CEDEX 17). Notice d information des Ayants droit du Salarié 15

Mon régime 4 Vos options : confort, sérénité et Excellence En santé nous avons chacun nos besoins c est pourquoi afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 3 options venant s ajouter à votre régime de base. a Comment souscrire? Retrouvez sur votre bulletin d adhésion dans la partie régime surcomplémentaire la case à cocher selon l option sélectionnée. b Comment changer d option? Pour une amélioration du niveau de garantie, > c est-à-dire pour passer de l option Confort à l option Sérénité ou Excellence et de l option Sérénité à l option Excellence. Le changement de formule est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Pour une baisse du niveau de garantie, > c est-à-dire pour passer de l option Excellence à l option Sérénité ou Confort ou de l option Sérénité à l option Confort. Le changement de formule est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion individuelle au contrat. 16 Notice d information des Ayants droit du Salarié

5 Exemples de remboursement Montant des remboursements* effectués par la Sécurité sociale, les régimes de base et surcomplémentaires (option Confort + option Sérénité + option Excellence) d après la législation et les tarifs en vigueur au 1 er janvier 2013. Frais réels Base de Remboursement Remboursement Sécurité sociale Consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soin 40,00 23,00 16,10 1** Consultation chez un spécialiste dans le cadre du parcours de soin 55,00 23,00 16,10 1** Dentaire - Couronne SPR50 750,00 107,50 75,25 Dentaire - Implants 1 400,00 0,00 0,00 Optique - Monture 200,00 2,84 1,85 optique - Verres multifocaux ou progressifs simples (LPP 22 9 11 83) 400,00 (200,00 x 2) Prothèses auditives 14,64 (7,32 x 2) 9,52 (4,76 x 2) 1 500,00 199,71 119,83 Médecine douce (4 actes maxi par an) 45,00 0,00 0,00 RÉGIMES * Montants exprimés en euros. ** Participation forfaitaire laissée à la charge de l assuré (art. L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale). Remboursement complémentaire RESTE À CHARGE BASE 23,90 1,00 BASE + Option confort 23,90 1,00 BASE + Option sérénité 23,90 1,00 BASE + Option excellence 23,90 1,00 BASE 29,90 10,00 BASE + Option confort 38,90 1,00 BASE + Option sérénité 38,90 1,00 BASE + Option excellence 38,90 1,00 BASE 327,87 346,88 BASE + Option confort 408,50 266,25 BASE + Option sérénité 462,25 212,50 BASE + Option excellence 516,00 158,75 BASE 1 200,00 200,00 BASE + Option confort 1 350,00 50,00 BASE + Option sérénité 1 400,00 0,00 BASE + Option excellence 1 400,00 0,00 BASE 110,00 88,15 BASE + Option confort 130,00 68,15 BASE + Option sérénité 170,00 28,15 BASE + Option excellence 198,15 0,00 BASE 320,00 70,48 BASE + Option confort 330,00 60,48 BASE + Option sérénité 390,48 0,00 BASE + Option excellence 390,48 0,00 BASE 1 000,00 380,17 BASE + Option confort 1 200,00 180,17 BASE + Option sérénité 1 380,17 0,00 BASE + Option excellence 1 380,17 0,00 BASE 30,00 15,00 BASE + Option confort 35,00 10,00 BASE + Option sérénité 41,00 4,00 BASE + Option excellence 45,00 0,00 Notice d information des Ayants droit du Salarié 17

Mon régime 6 En pratique a Signalez-nous tout changement Modification de situation En cas de modification comme un changement d adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier. Un formulaire avis de changement de situation est également disponible auprès du centre de gestion ou sur le site www.envisages.info. Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra vous être émise pour que vous puissiez continuer de bénéficier des mêmes services. b Prestations AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA. Comment s effectuent vos remboursements? > la télétransmission NOÉMIE AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission NOÉMIE ) avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. Envoi de la feuille de soin ou information via la carte Vitale Remboursement sur le compte bancaire (CPAM) Versement des prestations Transmission du dossier Schéma NOÉMIE La télétransmission NOÉMIE permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives.. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément. 18 Notice d information salarié

A la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire. Attention La télétransmission NOEMIE ne fonctionne que vers une seule complémentaire santé. Si vous souhaitez que AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente complémentaire santé la déconnexion. Reportez-vous à votre bulletin d affiliation. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr espace assurés rubrique votre compte en ligne, soit à votre domicile, mensuellement. Demande de justificatifs Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion. Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale, les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus, Et dans tous les cas : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, en cas de prise en charge de frais au titre d une des garanties Acupuncture / Ostéopathie / Chiropractie, la note d honoraires du praticien (inscrit auprès d une association de professionnels agréée), accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie de la myopie, la note d honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ), en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie médicaments prescrits non remboursés, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Notice d information des Ayants droit du Salarié 19

Mon régime Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. c Le tiers payant Principe Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l assuré d avancer ces sommes. Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers payant. > Que faire pour en bénéficier? La carte Terciane vous est remise après l enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l attestation de droits Sécurité sociale ou la carte vitale et la prescription médicale s il y a lieu. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible avec les pharmacies de l ensemble des départements français. Chez les autres professionnels de la santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance à des accords. i A l hôpital ou à la clinique En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance vous délivrera un accord de prise en charge Terciane garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. L établissement hospitalier ou vous-même devrez nous fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d entrée prévue pour les interventions programmées : Nota Bene Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. N Sécurité sociale de l assuré. Date exacte d entrée. Adresse ou fax de l établissement. La demande de prise en charge hospitalisation peut aussi être effectuée en : se connectant sur le site www.envisages.info ou sur www.terciane.fr en faxant la demande au n figurant sur votre carte Terciane. 20 Notice d information des Ayants droit du Salarié