ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE MAISON DE CONVALESCENCE DE L'ANJOU 140 SQUARE DE LATTRE DE TASSIGNY 49044 ANGERS DECEMBRE 2009
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Maison de convalescence de l Anjou Ville : Angers Département : Maine et Loire Privé Etablissement privé à but lucratif 40 lits SSR 1 Soins de suite et de réadaptation Néant Néant Région : Pays de la Loire Page 3 / 10
Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Convention avec St Sauveur (maison de retraite, HAD) : Convention signée le 03/04/2003 Convention avec le CNHO (Hémodialyse) : Convention signée le 29/01/2007 Convention avec le service d urgence de la Clinique de l Anjou : convention signée le 12/01/2004 Convention avec le centre Paul Papin (centre de lutte contre le Cancer) signée en Février 2008 Convention avec St Léonard, St Joseph (cliniques privées à dominante orthopédique et cardiologique) et St Claude (établissement de soins de suite) et avec des maisons de retraites du département en cours de signature. Groupement de coopération sanitaire avec la Clinique de l Anjou, convention signée en novembre 2007 Origine géographique des patients (attractivité) La population accueillie est essentiellement originaire du bassin Angevin Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Plusieurs projets sont en cours dans le cadre de l extension de la maison de convalescence : 15 lits d hospitalisation complète, 15 places d hospitalisation à temps partiel 10 Lits identifiés en soins palliatifs. Page 4 / 10
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivants : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées), 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 06 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 02 b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite) ; 03 a (La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement), 03 b (Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement), 03 c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines) ; 06 a (La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 09 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) ; 10 b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation), 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée), 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé), 10 e (La gestion documentaire est assurée) ; 11 a (L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques), 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; 20 a (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant) ; 21 c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement est organisée) ; Page 5 / 10
24 c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), 24 d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l objet d une information au patient et à son entourage, d une prescription médicale écrite et d une réévaluation périodique) ; 38 a (La volonté du patient est prise en compte), 38 b (La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée) ; 44 a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre), 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 6 / 10
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Réponses Eléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. EN PARTIE Le pharmacien est présent à la maison de convalescence de l Anjou deux demi journées par semaine, il vérifie systématiquement toutes les prescriptions médicales. Cette nouvelle organisation a permis la mise à jour du protocole «Dispensation des médicaments. La nouvelle version est en place depuis le mois de Juillet 2009. La maison de convalescence de l Anjou et la clinique de l Anjou finalisent actuellement la création d un groupement de coopération sanitaire visant à mutualiser les moyens. Ce GCS permet la création d une pharmacie à usage interne au niveau de la maison de convalescence de l Anjou et la mise en place d une permanence pharmaceutique plus importante. Actuellement, la maison de convalescence est en dotation globale, un projet de délivrance nominative est en cours pour l horizon 2013. Pour les molécules onéreuses et pour les stupéfiants la dotation nominative est effective. Cette délivrance nominative peut être vérifiée pour les molécules onéreuses dans le dossier patient, pour les stupéfiants sur les cahiers à souche. La maison de convalescence de l Anjou est en cours de restructuration. Une extension architectural doit débuter dans environ 9 mois pour une durée de 18 à 24 mois ce qui retarde l informatisation des locaux. Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique Page 7 / 10
Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. NA EN PARTIE Aucune préparation n est effectuée au niveau de la maison de convalescence La dénomination des médicaments est conservée jusqu à l administration, et les médicaments sont conservés dans le blister d origine déjà identifié. Cependant, une étude de marché est en cours pour changer les semainiers actuels et le chariot à médicaments. En effet, les piluliers actuels sont trop petits pour contenir de manière optimale les traitements parfois conséquents des patients (sachets, ampoules ). Cet achat est prévu pour le début d année 2010. Un système de gestion est en cours d étude pour le suivi des comprimés sécables. Les comprimés coupés destinés à l administration sont maintenus dans le blister. La partie non destinée à l administration est éliminée dans la filière adéquate. Le pharmacien transporte les stupéfiants dans une boîte fermée à clé, désormais un double de la clé est disponible dans le local pharmacie de la Maison de convalescence de l Anjou. Cette nouvelle organisation est notifiée dans un protocole «Gestion des stupéfiants» qui est effectif depuis le mois de Janvier 2009. Une fiche d évènement indésirable est remplie en cas d incident lié aux médicaments. Une copie de la fiche est adressée au pharmacien et/ou au médecin responsable du patient. Si besoin, une enquête est diligentée et des actions correctives sont mises en place. Page 8 / 10
Décision : 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Eléments d appréciation (EA) Administration des médicaments par des professionnels habilités. Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des événements indésirables. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats L administration des médicaments est effectuée par les IDE. Un protocole «Préparation et administration des médicaments» existe. En cas de non-administration d un médicament, le médecin responsable du patient est prévenu par l IDE. Une traçabilité de la non-administration apparaît sur la feuille de prescription. En cas de non-disponibilité d un médicament, le médecin est prévenu par l IDE. Le médecin prescrit un produit de substitution ou contacte une pharmacie d officine Un document unique de prescription / validation d administration intitulé «Feuille de prescription» a été mis en place et évalué. Ce document intègre également la tracabilité de la vérification des piluliers et de la distribution du traitement par l IDE. Les patients de la maison de convalescence descendent, pour la plupart, en salle à manger le midi et le soir, le traitement est administré par l IDE à ce moment, il en est de même pour les patients en chambre. L IDE administre aussi les médicaments en chambre le matin et si besoin la nuit. L aide soignante peut, si besoin, aider à la prise du médicament sous l autorité de l IDE. La non prise d un médicament peut être notifiée sur cette fiche et l information relayée auprès du médecin prescripteur. L organisation de ce dispositif sera effective en octobre 2009. Une fiche d évènement indésirable doit être remplie lors de l observation d un incident lié à l administration d un médicament. Prise en charge concernée : SSR Cotatio n du critère B Dynamique Page 9 / 10
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 02 b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite) ; 03 a (La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement), 03 b (Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement), 03 c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines) ; 06 a (La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 09 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) ; 10 b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation), 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée), 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé), 10 e (La gestion documentaire est assurée) ; 11 a (L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques), 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; 20 a (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant) ; 21 c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement est organisée) ; 24 c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), 24 d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l objet d une information au patient et à son entourage, d une prescription médicale écrite et d une réévaluation périodique) ; 38 a (La volonté du patient est prise en compte), 38 b (La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée) ; 44 a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre), 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 10 / 10