TIERS VÉRIFICATEUR ÉCO-PTZ

TIERS VÉRIFICATEUR ÉCO-PTZ evonia-energies.fr TIERS Vérificateur RECONNU PAR LA CAPEB ET LA FFB EVONIA DOSSIER ÉCO-PTZ EVONIA Attestation éligibilité Éco-PTZ Formulaire type devis Attestation cohérence facture devis Formulaire type facture Attestation RGE tiers-verificateur.evonia-energies.fr

RÉSEAU COMMERCIAL à votre écoute! Des équipes en région pour vous conseiller et vous accompagner! RÉGIONS IDF - NORD OUEST RESPONSABLE RÉGIONAL Patrick LARTIGUE 06 61 90 52 62 plartigue@qualigaz.com Centre CHARGÉS D AFFAIRES Philippe BERTHOU 06 75 88 00 24 pberthou@qualigaz.com Haute et Basse Normandie Laurent DECHAMPS 06 46 33 42 76 ldechamps@qualigaz.com Île de France (Dép. 77, 93, 94, 95) Christophe GOBIN 06 61 90 59 29 cgobin@qualigaz.com Bretagne, Pays de la Loire Hocine SEDOUD 06 32 25 92 37 hsedoud@qualigaz.com Île de France (Dép. 75, 78, 91, 92) RESPONSABLE RÉGIONAL CHARGÉS D AFFAIRES RÉGIONS NORD EST Sylvain OBRINGER 06 61 93 79 20 sobringer@qualigaz.com Bourgogne, Champagne-Ardenne, Lorraine Christophe LANNOY 06 75 88 02 96 clannoy@qualigaz.com Nord Pas de Calais, Picardie Laurent REMY 06 61 93 72 36 lremy@qualigaz.com Alsace, Franche-Comté RESPONSABLE RÉGIONAL CHARGÉS D AFFAIRES RÉGIONS SUD OUEST SUD EST Christian HAUVEL 06 63 64 97 82 chauvel@qualigaz.com Philippe BRUNCLAIRE 06 79 56 25 18 pbrunclaire@qualigaz.com Aquitaine Frédéric PINCHAULT 06 63 66 54 56 fpinchault@qualigaz.com Limousin, Poitou-Charentes Luc DOUAY 06 63 67 20 22 ldouay@qualigaz.com Languedoc-Roussillon, PACA Cyril VICAT 06 61 91 62 43 cvicat@qualigaz.com Auvergne, Rhône-Alpes Olivier LORENTE 06 61 91 65 31 olorente@qualigaz.com Midi-Pyrénées Pour plus d informations contactez nous au 0 826 628 628 0,15 / min

DIAGNOSTICS & FORMATIONS MULTI-ÉNERGIES PRÉSENTATION EVONIA Créée en 2009, Evonia est une marque de Qualigaz. Elle s adresse aux professionnels du bâtiment intervenant dans le cadre d installations énergétiques (plombiers, chauffagistes, climaticiens, électriciens, couvreurs ) dans le neuf comme dans la rénovation. Acteur indépendant, Evonia est en phase avec le marché multi-énergies (gaz, électricité, énergies renouvelables) et la performance énergétique. Evonia répond aux préoccupations du Plan Bâtiment Durable. Notre principale mission : accompagner et former les professionnels dans un monde de l énergie en pleine mutation. La performance énergétique est, aujourd hui, au centre des problématiques de construction. La réglementation thermique (RT 2012) a pour but de limiter la consommation d énergie primaire. Une bonne maîtrise énergétique des installations d un logement permet alors d optimiser leur impact environnemental. Mais bien au-delà des considérations écologiques, ce sont également des économies substantielles que les diagnostics et audits Evonia permettent de réaliser et qui touchent un très large public. Améliorer l efficacité énergétique d un logement permet à la fois une réduction des coûts et une réduction de l empreinte écologique pour les entreprises comme pour le particulier. Notre objectif consiste à répondre à ce besoin d accompagnement des professionnels dans cette mutation en leur donnant les moyens de s adapter aux exigences réglementaires. En effet, pour atteindre les objectifs de 2020, le professionnel devra se former régulièrement aux normes et techniques, mais également maîtriser de nouveaux produits afin d offrir à ses clients des solutions globales multi-énergies mêlant technique, conseil, accompagnement et services. Pour répondre à la forte attente des professionnels et mettre à leur service le savoir-faire et l expertise de ses collaborateurs, Evonia a développé une offre complète. Une large de gamme de formations sur des thèmes toujours plus en phase avec les contraintes réglementaires : Solaire thermique, Solaire photovoltaïque, Bois, Fioul, Perméabilité, Fumisterie. Des audits et diagnostics afin d améliorer l efficacité énergétique d un logement ou de mieux en maîtriser les coûts, et ainsi permettre aux professionnels de guider le particulier dans leur choix de rénovation. Nos formations et nos diagnostics ont été élaborés afin de permettre à l ensemble des professionnels de valoriser leur savoir-faire, leur professionnalisme et d élargir leur offre. Bilan Énergétique Rénovation Diagnostic de Performance Énergétique Attestation RT 2012 Formations Labels énergétiques Audits solaires, PAC, photovoltaïques

DIAGNOSTICS & FORMATIONS MULTI-ÉNERGIES EVONIA : MISSION TIERS VÉRIFICATEUR Depuis le 1 er janvier 2015, les entreprises RGE (Reconnu Garant de l Environnement) ont la responsabilité d attester l éligibilité à l Éco-Prêt à Taux Zéro des travaux de rénovation énergétique qu elles réalisent. La mission de Tiers Vérificateur a été élaborée au regard du décret 2014-812 du 16 juillet 2014 et de l arrêté du 2 décembre 2014 pour décharger les professionnels de cette responsabilité. RGE, faites financer vos travaux! Le rôle du Tiers Vérificateur est de garantir à ses clients que les travaux proposés lors de rénovation sont éligibles à l Éco-Prêt à Taux Zéro (Éco-PTZ) et donc que ces travaux seront financés. A QUI S ADRESSE NOTRE MISSION DE TIERS VÉRIFICATEUR? Cette mission a été mise en place pour vérifier l éligibilité des travaux à l Éco-PTZ à la place du professionnel RGE et ainsi permettre de financer leur travaux de rénovation par le biais de cette aide gouvernementale. Les avantages du Tiers Vérificateur : Permettre au professionnel de se consacrer sereinement à son travail, en évitant les amendes pour travaux non-éligibles (d un montant pouvant aller jusqu à 3000 ). Garantir à son client l éligibilité des travaux à l obtention d un Éco-PTZ, une aide financière importante pour le client, pouvant le convaincre de réaliser les travaux. Garantir à son client une prestation de qualité répondant aux critères de performance énergétique imposés par la RT 2012, un gage de professionnalisme pour le client! POURQUOI FAIRE APPEL À EVONIA? Evonia marque de Qualigaz, Tiers Vérificateur reconnu de la CAPEB et la FFB, vous accompagne grâce à un outil simple, rapide et adapté aux problématiques des professionnels : Site 100% en ligne dédié à la gestion de vos dossiers permettant l archivage des factures et des attestations et la modification de vos documents. Remise de l attestation sous 48 heures, dès la réception du dossier complet et sous réserve que les devis respectent les critères d éligibilité. Correction en simultané de l éligibilité des critères techniques. Assistance téléphonique et mail dédiée avec un interlocuteur spécialiste de la performance énergétique qui vérifie et atteste de l éligibilité du dossier. Formulaires type «devis» et «facture» pré-remplis, obligatoire pour obtenir un Éco-PTZ auprès de la banque. Vérification de la qualification RGE du professionnel. Pour tous les clients Qualigaz, récupération des données de l entreprise à partir de la référence client afin d éviter une double saisie. EVONIA VOUS PROPOSE 2 OFFRES : Offre Devis à 45 HT qui atteste de l éligibilité du devis aux conditions d obtention de l Éco-PTZ Offre Devis + Facture 75 HT qui atteste de l éligibilité du devis ET de la facture aux conditions d obtention de l Éco-PTZ

ATTESTATION D'ÉLIGIBILITÉ À L'ÉCO-PTZ Devis Date: 19/06/2015 N de chantier: 441 Tiers Vérificateur Evonia, Tiers Vérificateur, a procédé à la vérification de l'éligibilité des travaux de rénovation énergétique que vous s ouhaitez effectuer pour votre client roussel julien,degribaldi louise, préalablement à la demande d'un éco prêt à taux zéro (éco-ptz )*. Les travaux seront réalisés au 1 pré rondot 25570, GRAND COMBE CHATELEU par votre entreprise GIRARD PERE ET FILS SARL (N SIRET : 32806163500012) Compte tenu des éléments transmis et saisis, les travaux envisagés sont les suivants : Catégories de travaux Type de travaux Qualification Montant des travaux TTC SYSTÈMES DE CHAUFFAGE, LE CAS ÉCHÉANT ASSOCIÉS À DES SYSTÈMES DE VENTILATION ÉCONOMIQUES ET PERFORMANTS, OU DE PRODUCTION D'EAU CHAUDE SANITAIRE Pose d'une chaudière à condens ation avec programmateur de chauffage Catégorie 1 10124,00 Montant Total TTC 10124 Après vérification, Evonia confirme que votre entreprise a la(les) qualification(s) RGE (Reconnu Garant de l'environnement) obligatoires. Evonia vous certifie que les travaux présentés ci-dessus relatifs au devis n 1412.013 sont éligibles à l'éco-ptz. Evonia vous certifie que le montant des travaux présentés ci-dessus relatifs au devis n 1412.013 est cohérent avec l'ensemble des éléments transmis. *Conformément à l'arrêté du 02/12/2014 modifi ant l'arrêté du 30/03/2009 relatif aux conditions d'application concernant les avances remboursables sans intérêt destinées au fi nancement de travaux de rénovation afi n d'améliorer la performance énergétique des logements anciens et l'arrêté du 16/07/2014 relatif aux critères de qualifi cations requis pour le bénéfi ce du crédit d'impôts développement durable et des avances remboursables sans intérêt destinées au fi nancement de travaux de rénovation afin d'améliorer la performance énergétrique des logements anciens. EVONIA GROUPE QUALIGAZ 131-135 avenue Jean Jaurès "Le Forum" 93305 Aubervillier Cedex N SIRET : 4978874300013 - Code APE : 7120 B Téléphone: 01 41 61 37 37 Fax : 01 41 61 37 99 www.evonia-energies.fr

TRAVAUX D AMELIORATION DE LA PERFORMANCE ENERGETIQUE ELIGIBLES A L ECO-PRET A TAUX ZERO REALISATION D UN BOUQUET DE TRAVAUX OU D UN ECO-PRET COMPLEMENTAIRE A UN ECO-PRET ATTRIBUE AU SYNDICAT DES COPROPRIETAIRES, METROPOLE «FORMULAIRE TYPE DEVIS» CADRE A Données relatives au logement et aux travaux Logement : Adresse de réalisation des travaux : N d appartement N Voie Code postal Ville Année d achèvement du logement : Nature du logement faisant l objet des travaux : À remplir par le demandeur maison individuelle appartement Occupation du logement : par le propriétaire mis à disposition gratuitement en location vacant Catégorie du propriétaire : particulier société civile Prêt complémentaire à un éco-prêt à taux zéro attribué au syndicat de copropriétaires : Montant de la participation de l emprunteur à cette avance : Date d émission de l éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires : / / Caractéristiques des travaux : Travaux réalisés pour le compte : du demandeur de la copropriété du demandeur et de la copropriété Type de travaux : Action seule* Bouquet de 2 actions Bouquet de 3 actions ou plus * Uniquement dans le cas d un éco-prêt complémentaire à un éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires Montant total des travaux d amélioration de la performance énergétique du logement et travaux induits associés en TTC... = Montant total des frais (étude, architecte, géomètre, assurance ) en TTC.... = Montant total en TTC. = Montant total en des subventions reçues ou à recevoir de l ANAH, de l ASP, d une collectivité, autre = Demande accompagnée : de devis pour les travaux d amélioration de la performance énergétique et travaux induits indissociablement liés ; de devis pour les frais ; de documents attestant de la part des travaux de la copropriété revenant au logement de documents attestant de l occupation à titre de résidence principale, et le cas échéant de la location ; de documents attestant du montant et de la date d émission de l éco-prêt à taux zéro complémentaire attribué au syndicat de copropriétaires * * Uniquement dans le cas d un éco-prêt complémentaire à un éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires Je (nous) soussigné(e)(s), Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Associé(e)(s), représentant la société civile : certifie(ons) sur l honneur que le logement est occupé à titre de résidence principale ou m engage(nous engageons) à l occuper à titre de résidence principale ou à le donner en location à un ménage qui en fait sa résidence principale dans un délai de six mois à compter de la date de la déclaration de réalisation des travaux ; certifie(ons) sur l honneur ne pas avoir fait d autre demande d éco-prêt à taux zéro pour ce logement ; certifie(ons) sur l honneur que, à ma(notre) connaissance, le logement n a pas déjà bénéficié d un éco-prêt à taux zéro (à l exception le cas échéant de l éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires mentionné supra pour financer d autres travaux que ceux du présent formulaire) ; certifie(ons) sur l honneur que les frais et travaux induits respectent les critères d éligibilité de l éco-prêt à taux zéro ; certifie(ons) sur l honneur que l ensemble des renseignements du présent formulaire est exact ; m engage(nous engageons) à effectivement réaliser les travaux du présent formulaire dans un délai de deux ans à compter de l émission de l offre de prêt, et reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) des conséquences auxquelles je m expose (nous nous exposons) en cas de non réalisation de ceux-ci ; reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que les caractéristiques des travaux du présent formulaire me(nous) donnent le droit de demander un éco-prêt d un montant de et demande(ons) à bénéficier d un montant de ; reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que les caractéristiques des travaux du présent formulaire me(nous) donnent le droit de demander un éco-prêt d une durée comprise entre 36 et 120 mois dans le cas d une action seule ou d un bouquet de travaux comportant deux actions, ou entre 36 et 180 mois dans le cas d un bouquet de trois actions ou plus, et demande(ons) à bénéficier d une durée de mois. Fait à (s) le 1

CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie au prêt - «Formulaire type - Devis» À faire remplir aux professionnels par le demandeur À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. L entreprise s engage par ailleurs à renseigner le «formulaire type factures» à l achèvement des travaux si ceux-ci sont effectivement réalisés. Isolation thermique performante de la totalité des toitures Isolation en plancher de combles perdus R additionnelle = (m².k)/w 7 Isolation en rampants de toiture et plafonds de combles R additionnelle = (m².k)/w 6 Isolation de toiture terrasse R additionnelle = (m².k)/w 4,5 Isolation thermique performante d au moins la moitié de la surface des murs donnant sur l extérieur Isolation des murs R additionnelle = (m².k)/w 3,7 Isolation des planchers bas sur sous-sol, vide sanitaire ou passage ouvert, vérifiant le critère technique suivant : R 3 m².k/w Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 2

À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. L entreprise s engage par ailleurs à renseigner le «formulaire type factures» à l achèvement des travaux si ceux-ci sont effectivement réalisés. Isolation thermique performante d au moins la moitié des parois vitrées Remplacement de fenêtres ou de portes-fenêtres Remplacement de fenêtres en toitures Pose ou remplacement d une seconde fenêtre à double vitrage renforcé devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Pose de vitrages à faible émissivité Ug =... W/(m².K) < 1,1 Pose de portes d entrée donnant sur l extérieur vérifiant le critère technique suivant : Ud < 1,7 W/m².K Pose de volets isolants vérifiant le critère technique suivant : R > 0,22 m²k/w < 1,3 0,3 < 1,7 0,36 < 1,5 0,36 < 1,8 0,32 Systèmes de chauffage, le cas échéant associés à des systèmes de ventilation économiques et performants, ou de production d'eau chaude sanitaire performants Pour information, critères techniques associés * : Pose d une chaudière à condensation avec programmateur de chauffage Ou bien pose d une chaudière micro-cogénération gaz de puissance de production électrique 3 kv-ampère avec programmateur de chauffage Ou bien pose d une pompe à chaleur air/eau avec programmateur de chauffage COP = 3,4 Ou bien pose d une pompe à chaleur géothermique à capteur fluide frigorigène (de type sol/sol ou sol/eau), de type eau glycolée/eau ou de type eau/eau avec programmateur de chauffage COP = 3,4 Ou bien pose d équipements de raccordement à un réseau de chaleur Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution de chauffage ou d'eau chaude sanitaire vérifiant R >1,2 m².k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 3

À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. L entreprise s engage par ailleurs à renseigner le «formulaire type factures» à l achèvement des travaux si ceux-ci sont effectivement réalisés. Équipements de chauffage utilisant une source d'énergie renouvelable Pose d une chaudière bois respectant les seuils de rendement énergétique et d émissions de polluants de la classe 5 de la norme NF EN 303.5 et de puissance < 300 kw avec programmateur de chauffage Ou bien pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés, inserts de cheminées intérieures ou cuisinières utilisées comme mode de chauffage Rendement = % et Taux d émission de CO = % et Indice de performance environnementale =. Ou bien pose d équipements de chauffage fonctionnant à l'énergie hydraulique Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution de chauffage vérifiant R > 1,2 m²k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Équipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d'énergie renouvelable 70% 0,3% 2 Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBat ou SolarKeymark ou équivalent COP = > 2,4 si captage de l air ambiant ou extérieur Ou bien pose d une pompe à chaleur dédiée à la production COP = > 2,5 si air extrait d eau chaude sanitaire 1 COP = > 2,3 si géothermie Ou bien pose d équipements de fourniture d'eau chaude sanitaire fonctionnant à l'énergie hydraulique Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution d'eau chaude sanitaire vérifiant R > 1,2 m²k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 1 Également dénommée «chauffe-eau thermodynamique» 4

ATTESTATION D'ÉLIGIBILITÉ À L'ÉCO-PTZ Pour facture Date: 19/03/2015 N de chantier: 132 Tiers Vérificateur Evonia, Tiers Vérificateur, a procédé à la vérification de vos factures s uite aux travaux de rénovation énergétique que vous avez effectué pour votre client fanny test fullpack, préalablement à la demande d'un éco prêt à taux zéro (éco-ptz )*. Les travaux ont été réalis és au 83320, CARQUEIRANNE par votre entreprise TEST FANNY (N SIRET : monsirettttttt) Evonia certifie l'exactitude des factures transmises. Factures cohérentes avec les travaux présentés au(x) devis n 001. *Conformément à l'arrêté du 02/12/2014 modifi ant l'arrêté du 30/03/2009 relatif aux conditions d'application concernant les avances remboursables sans intérêt destinées au fi nancement de travaux de rénovation afi n d'améliorer la performance énergétique des logements anciens et l'arrêté du 16/07/2014 relatif aux critères de qualifi cations requis pour le bénéfi ce du crédit d'impôts développement durable et des avances remboursables sans intérêt destinées au fi nancement de travaux de rénovation afin d'améliorer la performance énergétrique des logements anciens. EVONIA GROUPE QUALIGAZ 131-135 avenue Jean Jaurès "Le Forum" 93305 Aubervillier Cedex N SIRET : 4978874300013 - Code APE : 7120 B Téléphone: 01 41 61 37 37 Fax : 01 41 61 37 99 www.evonia-energies.fr

TRAVAUX D AMELIORATION DE LA PERFORMANCE ENERGETIQUE ELIGIBLES A L ECO-PRET A TAUX ZERO REALISATION D UN BOUQUET DE TRAVAUX OU D UN ECO-PRET COMPLEMENTAIRE A UN ECO-PRET ATTRIBUE AU SYNDICAT DES COPROPRIETAIRES, METROPOLE «FORMULAIRE TYPE FACTURES» CADRE A Données relatives au logement et aux travaux Logement : Adresse de réalisation des travaux : N d appartement N Voie Code postal Ville Année d achèvement du logement : Nature du logement faisant l objet des travaux : À remplir par le demandeur maison individuelle appartement Occupation du logement : par le propriétaire mis à disposition gratuitement en location vacant Catégorie du propriétaire : particulier société civile Prêt complémentaire à un éco-prêt à taux zéro attribué au syndicat de copropriétaires : Montant de la participation de l emprunteur à cette avance : Date d émission de l éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires : / / Caractéristiques des travaux : Travaux réalisés pour le compte : du demandeur de la copropriété du demandeur et de la copropriété Type de travaux : Action seule* Bouquet de 2 actions Bouquet de 3 actions ou plus * Uniquement dans le cas d un éco-prêt complémentaire à un éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires Montant total des travaux d amélioration de la performance énergétique du logement et travaux induits associés en TTC.... = Montant total des frais (étude, architecte, géomètre, assurance ) en TTC.... = Montant total en TTC. = Montant total en des subventions reçues ou à recevoir de l ANAH, de l ASP, d une collectivité, autre = Demande accompagnée : de factures pour les travaux d amélioration de la performance énergétique et travaux induits associés ; de factures pour les frais ; de documents attestant de la part des travaux de la copropriété revenant au logement ; de documents attestant de l occupation à titre de résidence principale, et le cas échéant de la location ; de documents attestant du montant et de la date d émission de l éco-prêt à taux zéro complémentaire attribué au syndicat de copropriétaires * * Uniquement dans le cas d un éco-prêt complémentaire à un éco-prêt attribué au syndicat de copropriétaires Je(nous) soussigné(e)(s), Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Associé(e)(s), représentant la société civile : certifie(ons) sur l honneur que le logement est occupé à titre de résidence principale ou m engage(nous engageons) à l occuper à titre de résidence principale ou à le donner en location à un ménage qui en fait sa résidence principale dans un délai de six mois à compter de la remise du présent formulaire; certifie(ons) sur l honneur ne pas avoir fait d autre demande d éco-prêt à taux zéro pour ce logement ; certifie(ons) sur l honneur que, à ma(notre) connaissance, le logement n a pas déjà bénéficié d un éco-prêt à taux zéro certifie(ons) sur l honneur que les frais et travaux induits respectent les critères d éligibilité de l éco-prêt à taux zéro ; certifie(ons) sur l honneur que l ensemble des renseignements du présent formulaire est exact ; certifie(ons) sur l honneur avoir effectivement réalisé les travaux du présent formulaire ; reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que les caractéristiques des travaux du présent formulaire me(nous) donnent le droit de demander un éco-prêt d un montant de et demande(ons) à bénéficier d un montant de ; reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) des modalités de régularisation dans le cas où j aurais (nous aurions) bénéficié d un éco-prêt d un montant supérieur au montant auquel j avais (nous avions) droit ; reconnais(sons) avoir bénéficié à ma (notre) demande d un éco-prêt d une durée de mois. Fait à (s) le Date de remise / / (cachet de l établissement) 1

CADRE B Éligibilité des travaux d économie d énergie au prêt - «Formulaire type - Factures» À faire remplir aux professionnels par le bénéficiaire À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. Isolation thermique performante de la totalité des toitures Isolation en plancher de combles perdus R additionnelle = (m².k)/w 7 Isolation en rampants de toiture et plafonds de combles R additionnelle = (m².k)/w 6 Isolation de toiture terrasse R additionnelle = (m².k)/w 4,5 Isolation thermique performante d au moins la moitié de la surface des murs donnant sur l extérieur Isolation des murs R additionnelle = (m².k)/w 3,7 Isolation des planchers bas sur sous-sol, vide sanitaire ou passage ouvert, vérifiant le critère technique suivant : R 3 m².k/w Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 2

À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. Isolation thermique performante d au moins la moitié des parois vitrées Remplacement de fenêtres ou de portes-fenêtres Remplacement de fenêtres en toitures Pose ou remplacement d une seconde fenêtre à double vitrage renforcé devant une fenêtre existante (doubles fenêtres) Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Uw =... W/(m².K) et Sw =... Pose de vitrages à faible émissivité Ug =... W/(m².K) < 1,1 Pose de portes d entrée donnant sur l extérieur vérifiant le critère technique suivant : Ud < 1,7 W/m².K Pose de volets isolants vérifiant le critère technique suivant : R > 0,22 m²k/w < 1,3 0,3 < 1,7 0,36 < 1,5 0,36 < 1,8 0,32 Systèmes de chauffage, le cas échéant associés à des systèmes de ventilation économiques et performants, ou de production d'eau chaude sanitaire performants Pour information, critères techniques associés * : Pose d une chaudière à condensation avec programmateur de chauffage Ou bien pose d une chaudière micro-cogénération gaz de puissance de production électrique 3 kv-ampère avec programmateur de chauffage Ou bien pose d une pompe à chaleur air/eau avec programmateur de chauffage COP = 3,4 Ou bien pose d une pompe à chaleur géothermique à capteur fluide frigorigène (de type sol/sol ou sol/eau), de type eau glycolée/eau ou de type eau/eau avec programmateur de chauffage COP = 3,4 Ou bien pose d équipements de raccordement à un réseau de chaleur Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution de chauffage ou d'eau chaude sanitaire vérifiant R >1,2 m².k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 3

À remplir par les entreprises réalisant les travaux et le cas échéant par le syndic de copropriété pour le coût revenant au logement. En signant le présent document, l entreprise certifie sur l honneur que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation respectent les critères d éligibilité prévus par l arrêté n NOR DEVU0903668A. Le présent formulaire mentionne, pour mémoire, les principaux critères de performance requis. Il est donc indispensable que l entreprise vérifie si les équipements, appareils, matériaux concernés répondent complètement aux exigences fixées dans l arrêté précité. L entreprise certifie qu elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n NOR ETLL1411462D lui permettant de réaliser ces travaux. Elle certifie également que le coût total indiqué correspond aux travaux d amélioration de la performance énergétique et aux travaux induits indissociablement liés éligibles à l éco-ptz réalisés le cas échéant par une entreprise tierce. En cas d inéligibilité partielle ou totale des travaux déclarés, l entreprise sera sanctionnée d une amende d un montant égal à 10% du montant des travaux non justifié. Équipements de chauffage utilisant une source d'énergie renouvelable Pose d une chaudière bois respectant les seuils de rendement énergétique et d émissions de polluants de la classe 5 de la norme NF EN 303.5 et de puissance < 300 kw avec programmateur de chauffage Ou bien pose d un système de chauffage par poêles bois, foyers fermés, inserts de cheminées intérieures ou cuisinières utilisées comme mode de chauffage Rendement = % et Taux d émission de CO = % et Indice de performance environnementale =. Ou bien pose d équipements de chauffage fonctionnant à l'énergie hydraulique Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution de chauffage vérifiant R > 1,2 m²k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Équipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d'énergie renouvelable 70% 0,3% 2 Installation d un système de production d eau chaude sanitaire solaire avec capteurs certifiés CSTBat ou SolarKeymark ou équivalent COP = > 2,4 si captage de l air ambiant ou extérieur Ou bien pose d une pompe à chaleur dédiée à la production COP = > 2,5 si air extrait d eau chaude sanitaire 1 COP = > 2,3 si géothermie Ou bien pose d équipements de fourniture d'eau chaude sanitaire fonctionnant à l'énergie hydraulique Travaux de calorifugeage de l installation de production ou de distribution d'eau chaude sanitaire vérifiant R > 1,2 m²k/w Appareils de régulation et de programmation du chauffage Equipements d individualisation des frais de chauffage ou d eau chaude sanitaire Adresse de réalisation des travaux : * Seuls la catégorie de travaux et le coût total éligible indiqués par l entreprise font foi. 1 Également dénommée «chauffe-eau thermodynamique» 4

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