LA MORT CÉRÉBRALE Présenté par : Dre Catherine Bégin Département clinique de médecine générale Octobre 2001
La mort cérébrale Définition légale : Perte irréversible de la capacité de conscience associée à la perte irréversible de toutes les fonctions cérébro-tronculaires, incluant la capacité de respirer. Déclaration de mort cérébrale : Doit être constatée et certifiée indépendamment par deux médecins n ayant aucune relation avec le receveur. Idéalement, l un de ces médecins devrait être spécialisé en sciences neurologiques mais il n est pas absolument nécessaire qu il en soit ainsi. Au CHRR, l évaluation de deux omnipraticiens est suffisante.
1) Avant de déclarer la mort cérébrale, le dx de la pathologie sous-jacente doit être posé 2) Coma profond Pas de réponse motrice à la stimulation douloureuse d aucune partie du corps; Pas de mouvements convulsifs; Pas de réflexe de décortication ou de décérébration; Pas de mouvement dyskinétique. 3) Absence de réflexes tronculaires Pupillaire à la lumière; Cornéen; Oculo-céphalique; Oculo-vestibulaire; Oro-pharyngé (gag); Tous doivent être vérifiés (exposés à la fin du texte) Critères : Par contre, certains réflexes spinaux peuvent persister après la mort cérébrale : Ostéotendineux; Abdominaux; Cutané-plantaire en flexion; Retraits des membres supérieurs/membres inférieurs; du cou (réponse abdominale ou flexion hanche ou bras à la flexion rapide du cou); 4) Apnée (démontrée par le test d apnée exposé à la fin du texte) 5) Conditions listées précédemment présentes lors de deux évaluations effectuées après un intervalle jugé souhaitable d entre 2 h et 24 h. Par exemple, lorsqu une cause traumatique facilement identifiable est mise en évidence, la deuxième évaluation peut être faite après seulement deux heures. Par contre, lorsque la mort cérébrale est suspectée suite à une réanimation prolongée ayant causé une hypoxie, la deuxième évaluation doit être faite 24 heures après la première. 6) Absences de facteurs confondants Un ensemble de causes réversibles peuvent mimer la mort cérébrale doit être éliminé : Sédation ou bloquants neuro-musculaires; intoxication; désordres métaboliques; hypothermie (T R 32 2 ); choc/hypoxie; pathologies du système nerveux périphérique; certaines maladies neuro-musculaires.
Circonstances spéciales : Il arrive que dans certaines situations, les critères cités précédemment ne puissent être démontrés. Dans ces circonstances, l absence de perfusion cérébrale démontrée par la cartographie cérébrale après administration I.V. de radio-isotopes (disponible au CHRR) ou l angiographie intracrânienne des quatre vaisseaux, joint à l'évaluation clinique de l arrêt de toutes les fonctions cérébrales pour une période d au moins 6 heures signe le diagnostic de mort cérébrale. Il est à noter que l EEG n évalue pas de façon suffisamment adéquate les fonctions cérébrales et ne devrait jamais être utilisé seul pour porter un diagnostic de mort cérébrale. L EEG n est jamais nécessaire à la démonstration de la mort cérébrale. Conduite : Après avoir posé le diagnostic de mort cérébrale : Annonce à la famille du décès du patient; Aborder la possibilité de don d organes (Québec Transplant (418) 691-5151) Si le don d organe n est pas une option envisagée, toute procédure servant à maintenir le patient en vie artificiellement devrait être cessée. Examen des réflexes du tronc cérébral Pupillaire : - pupilles non réactives à la lumière Cornéen : - toucher les cornées avec un brin de coton, tout mouvement des paupières ou des mâchoires excluent la mort cérébrale; Oculo-vestibulaire : - positionner la tête du malade à environ 30 du plan horizontal; - irriguer les conduits auditifs avec 120 ml d eau glacée tout mouvement des yeux exclut la mort cérébrale Oro-pharyngé (gag): - stimuler la paroi postérieure du pharynx, un réflexe de vomissement exclut la mort cérébrale - succionner le tube endo-trachéal, la présence d un réflexe de toux exclut la mort cérébrale. Oculo-céphalique : - observer les yeux pendant un mouvement de brusque rotation de la tête de l extrême droite vers l extrême gauche ou l inverse; le réflexe est présent si le globe oculaire se meut dans la direction opposée. La présence de ce réflexe exclut la mort cérébrale. Test d apnée Procédure : - pré-oxygénation avec oxygène à 100% pendant 10 minutes; - vérifier le gaz artériel et déconnecter le ventilateur lorsque PC02 35-45 et PH 7.40 ou moins - introduire un cathéter dans le tube endotrachéal et fournir oxygène à 100% à 6 L minute; Critères : - pendant 10 minutes, vérifier s il y a absence de mouvement respiratoire; - après ce délai, reprendre le gaz artériel si la PCO2 est à 60 mmhg ou plus, le PH 7.30 ou moins et si la respiration est toujours absente, on peut conclure que le réflexe respiratoire est absent; - reconnecter le ventilateur aux paramètres requis N.B. : Si MPOC et paramètres gazométriques non rencontrés évaluer selon circonstances spéciales citées é éd t
Bibliographie Québec Transplant. Guide pratique du don d organe. CMAJ. Bioethics for clinicians : Brain Death. Mar 20, 2001 ; 164 (6). Can. J. Neural. Sci. Guidelines for the Diagnosis of Brain Death. 1999; 26:64-66. Catherine Bégin, M.D. Service d urgence Avril 2001 Révisé par le Dr Louis Verret, neurologue (Hôpital Enfant-Jésus) septembre 2001