Epidémiologie et diagnostic des Leishmanioses viscérales et cutanées Laurence Lachaud Université de Montpellier, Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes Paris, 12 avril 2017
Plan } Les acteurs du cycle parasitaire } Le vecteur : phlébotome } Les hôtes mammifères : chien, rongeur, Homme. } Le parasite : Leishmania } Le cycle } Répartition géographique } Forme viscérale } Formes cutanées (et cutanéo-muqueuses)
Plan } Les formes cliniques et le diagnostique parasitologique } Leishmaniose viscérale } Signes cliniques } Diagnostic parasitologique } Leishmanioses cutanées (cutanéo-muqueuses) } Aspects cliniques } Diagnostic parasitologique
Les acteurs du cycle Le vecteur L hôte mammifère Le parasite Leishmania
Les acteurs du cycle parasitaire } transmission par un insecte vecteur : le Phlébotome
Les acteurs du cycle parasitaire } atteinte de nombreux mammifères (réservoirs), dont l homme,...
Les acteurs du cycle parasitaire } parasite protozoaire du genre Leishmania Promastigotes: vecteur Amastigotes: hôte mammifère
Les différentes espèces de Leishmania D après Akhoundi, Molecular Aspects of Medicine 2017
Les différentes espèces de Leishmania L. infantum D après Akhoundi, Molecular Aspects of Medicine 2017
LE CYCLE
Vecteur : phlébotome promastigotes Exemple de L. infantum Piqûre Réservoir, hôte mammifère amastigotes
Exemple de L. infantum Piqûre Les promastigotes envahissent activement les cellules du SRH et deviennent amastigotes
Exemple de L. infantum Piqûre Les promastigotes envahissent activement les cellules du SRH et deviennent amastigotes Multiplication des amastigotes qui envahissent de nouvelles cellules du SRH Quelques jours à quelques années
Piqûre Exemple de L. infantum
La répartition géographique
Maladies à distribution mondiale } une prévalence estimée à 12 millions de cas } une incidence annuelle estimée à - 0.5 million de cas pour la LV et - 1,5 million de cas pour la LC et LCM
Répartition géographique : L. viscérale Forme viscérale due à L. infantum ou L. donovani
Répartition géographique : L. cutanées Formes cutanée ou cutanéo-muqueuse
Les formes cliniques et le diagnostic parasitologique Forme viscérale Formes cutanées (cutanéo-muqueuses)
Des maladies à expressions cliniques différentes cutanéo-muqueuses viscérales..,.(photo S.Belazzoug) cutanées (photo P. Desjeux)
Des complexes à tropismes distincts.. Sous-genre Leishmania Sous-genre Viannia Ancien Monde L. donovani L. infantum L. major L. tropica Nouveau Monde L. infantum L. mexicana L. guyanensis L. braziliensis Tropisme Viscéral Cutané Muqueux
Forme viscérale L. donovani et L. infantum
Population cible } Enfant de moins de 5 ans } Immunodéprimés (VIH, greffé, corticothérapie ) } Rechutes +++ } Vieillards } Mais aussi adultes non immunodéprimés } Portage asymptomatique en zone d endémie } Pathologie rare en France, autochtone ou d importation } (Kala-azar)
La clinique } Incubation 3 à 6 mois } Invasion assez lente } Phase d état : } fièvre } anémie, pancytopénie } amaigrissement } hyperplasie des organes du SRH avec splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies }!! LV chez immunodéprimé (rechute) } Diagnostic différentiel : hémopathie } Evolution : mortelle sans traitement
Le diagnostic biologique: non spécifique } Pancytopénie } L albumine sérique abaissée, les globulines augmentées. } Le pic des gammaglobulines résulte d une hyperproduction d IgG polyclonales } Augmentation de la CRP
Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } Moelle osseuse } Sang (tube EDTA ou citraté) } Sérum } Autres cf. guide des analyses
Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Sérum Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct (frottis moelle): délai 24-48h, Se 70% amastigotes
Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Sérum Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture: délai 1 à 5 semaines promastigotes
Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99%, utile au suivi thérapeutique (sang)
Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR } Sérologie : 1 à 5j, Se >80%,! Sujet immunodéprimé } Conseil: moelle + ED + PCR + sérologie
Formes cutanées (cutanéo-muqueuses)
Aspects cliniques } Atteinte exclusive de la peau } Localisée au site d inoculation du parasite } Forme cutanée localisée unique ou multiple } Forme cutanée diffuse rare } Post Kala-azar Dermal Leishmaniosis (PKDL)
Aspects cliniques } Lésions bien circonscrites de taille variable, } Indolore } Nombre variable (unique à >10) } Parties découvertes } Ulcérée +++ } Forme sèche papulo-nodulaire } Evolution torpide, avec parfois guérison spontanée
Formes frustes de leishmaniose cutanée à L. infantum
Polymorphisme clinique des leishmanioses cutanées localisées
Post Kala-azar Dermal Leishmaniosis
Leishmaniose cutanéo-muqueuse } L. braziliensis } Sud du Mexique, Nord Argentine } Primo-invasion cutanée puis atteinte muqueuse secondaire décalée dans le temps (plusieurs années) } Atteinte de la muqueuse nasale } Formes évoluées avec atteinte de l ensemble de la cavité buccale et des fosses nasales
Formes cutanéo-muqueuses
Leishmaniose cutanéomuqueuse. A. Début d atteinte muqueuse à la narine gauche. B. Destruction du septum nasal. C. Destruction de la narine droite. D. Nez «de tapir», résultant d un effondrement du septum. E. Nez «de tapir», infiltration de la lèvre supérieure et destruction partielle de la lèvre inférieure. F. Amputation du nez, de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure. G. Cicatrisation rétractile dramatique résultant d une mutilation faciale après traitement. A B C D E F G H
Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Astuce : enlever la croute } Muqueux: biopsie, grattage
Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99%
Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99% Diagnostic d espèce +++
Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR } Sérologie : inutile (sauf éventuellement forme cutanéo-muqueuse) } Conseil : biopsie et PCR le plus efficace
Traitement
Traitement (Buffet et al. 2010) } Anti-leishmaniens
Traitement Leishmaniose viscérale
Traitement Leishmaniose viscérale
Traitement Leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse
Les messages essentiels } Connaître la géographie des Leishmania } Forme viscérale mortelle sans traitement } Lésions cutanées polymorphes } Le diagnostique d espèce conditionne le traitement } Forme cutanéo-muqueuse grave (L. braziliensis) } Diagnostique parasitologique indispensable } PCR
Les messages essentiels } La géographie des Leishmania } Forme viscérale mortelle sans traitement } Lésions cutanées polymorphes } Le diagnostique d espèce conditionne le traitement } Forme cutanéo-muqueuse grave (L. braziliensis) } Diagnostique parasitologique indispensable } PCR } Besoin d aide? } http://www.parasitologie.univ-montp1.fr/cnrl.htm