1 «Une gestionnaire de projets de promotion de la santé en centre de santé intégré : qu est-ce que ça change?» Marc VANMEERBEEK, MD, MPH Christel HAULET, MPH Centre de santé intégré de Tilleur, 2 rue Malgarny, 4420 Tilleur, Belgique Résumé Dans un souci de prise en charge globale de ses patients, le centre de Santé intégré de Tilleur (Liège) a décidé de renforcer son équipe par de nouvelles compétences. Une gestionnaire de projets a été engagée pour soutenir l équipe pluridisciplinaire dans ses projets de soins, de santé communautaire et de promotion de la santé. En deux ans, ses interventions ont conduit à des modifications structurelles, comme une amélioration des procédures préventives et un travail par objectifs. M. Vanmeerbeek est médecin généraliste et C. Haulet est master en santé publique au Centre de Santé intégré de Tilleur (Liège). C orrespondance : marc.vanmeerbeek@ulg.ac.be Pas de conflit d intérêt déclaré. Ce travail a été présenté à la journée de la qualité 2010. Contexte Le centre de Santé intégré de Tilleur (CSI) est implanté dans le bassin postindustriel liégeois habité par une population multiculturelle. L équipe soignante, active depuis trente-cinq ans dans cette commune, prend en charge une patientèle de plus de 3500 patients. L équipe regroupe huit médecins généralistes, cinq kinésithérapeutes, quatre infirmières, un dentiste, une psychologue, une diététicienne, une assistante sociale, une psychomotricienne, une gestionnaire de projets de promotion de la santé, un informaticien et quatre accueillantes / administratives. Le financement de l équipe est assuré à 85% par le forfait pour les honoraires, et à 15% par diverses mesures de soutien à la pratique : fonds Impulseo, soutien de la Région wallonne aux activités de santé communautaire dans les associations de soins intégrés (ASI), Maribel social. Malgré la richesse et la vision collective que peut amener une équipe pluridisciplinaire, la pratique de médecine générale reste le plus souvent centrée sur les soins en réponse à une demande du patient et relevant d une dimension individuelle.
2 Selon l équipe, cette caractéristique peut s expliquer par : Le cadre de référence des soignants : leur formation n aborde que très peu les concepts de promotion de la santé ou actions collectives. La multiplicité des cadres de référence dans une équipe pluridisciplinaire peut être une difficulté supplémentaire à une vision commune. La fonction de soignant : la réponse à la demande de soins est toujours prioritaire! Dès lors, les actions de type préventif ou de santé communautaire sont reléguées au second plan, faute de temps et de moyens organisationnels. Le futur de la médecine générale doit pourtant envisager une plus grande intégration de l approche individuelle et des objectifs de santé publique [1, 2]. Cette évolution est déterminée par une triple pression : la transition épidémiologique et le poids des maladies chroniques, la transition technologique qui permet et justifie la programmation d interventions médicales tout au long de la vie et non liées à des demandes primaires des patients, la transition organisationnelle qui pousse la médecine générale à devenir le lieu de gestion de la complexité des soins et des pathologies intriquées [3-5]. Pour y parvenir, deux axes de travail doivent être envisagés : D une part, au niveau de la prise en charge individuelle, la santé doit être gérée de façon globale en prenant en compte ses multiples déterminants, biologiques, comportementaux, environnementaux et sociaux. La place de la promotion de la santé doit être redéfinie de façon à obtenir un partenariat équilibré entre le soignant et le patient. D autre part, les soignants devraient envisager d avoir une vue sur la santé de l ensemble de leurs patients [6]. Les liens contractuels entre médecins et patients tendent lentement à se renforcer à travers le dossier médical global et son extension préventive, et le sentiment de responsabilité des médecins envers la collectivité de leurs patients devrait logiquement s accroître progressivement. Chaque soignant peut s interroger sur sa place personnelle sur ces deux axes (figure 1). Prise en charge individuelle Prise en charge globale de la santé Soins en réponses aux plaintes Attention à la collectivité Figure 1 : Dimensions de la prise en charge en santé
3 Malgré une motivation importante, l équipe du CSI de Tilleur a du constater que le manque de compétences internes et le manque chronique de temps des soignants limitaient fortement ses aspirations à faire évoluer le modèle de soins vers les objectifs de globalité de prise en charge et pour l ensemble des patients. Intervention Dans une grande équipe, dotée de moyens financiers solides, il a été décidé d internaliser les compétences jugées manquantes. Le processus de réflexion, initié en 2006, a abouti à la décision d engager une personne non soignante, dont la fonction est de soutenir l équipe pluridisciplinaire dans ses projets de soins, de santé communautaire et de promotion de la santé. Le processus de sélection a abouti à l engagement en 2008, à mi-temps et sur fonds propres, d une diplômée en santé publique, donc une travailleuse ayant des connaissances approfondies en santé, mais sans formation de base médicale ou paramédicale stricto sensu. Le choix de cette profession est une contribution explicite au rapprochement entre, d une part la pratique clinique, centrée sur les individus et consommateurs de soins, et d autre part la santé publique, orientée vers la communauté et les déterminants de santé. Avec l appui du comité de pilotage redéfini comme un groupe de suivi, la gestionnaire de projets (GP) a pu faire un état des lieux et proposer des pistes de changement pour une amélioration de la qualité des soins. Parallèlement, sa fonction de soutien aux projets existants a abouti à des actions concrètes relevant d une dimension collective. Depuis juin 2010, le développement de ces actions a rendu nécessaire l engagement d un mitemps de soutien administratif aux groupes ou projets menés par le CSI. Points forts La médecine générale du futur devra s interroger sur l intégration des objectifs de santé publique dans des soins centrés sur l approche individuelle. La fonction de gestionnaire de projet est un pont jeté sur le fossé entre, d une part la pratique clinique dispensée par les prestataires de soins à des individus, et d autre part la santé publique, orientée vers la communauté et les déterminants de santé. La culture de santé communautaire amenée par la fonction de gestion de projet a fait évoluer l équipe vers un travail par objectif et une évaluation. Le soutien des autorités de santé dans un cadre financier distinct de la masse des honoraires est indispensable pour assurer la viabilité et la reproductibilité de semblables expériences. Résultats A partir des constats issus de l état des lieux des projets existants dans la maison médicale, la GP a pu établir plusieurs axes de travail.
4 Amélioration de procédures Chaque procédure des projets existants a été décortiquée, analysée avec le membre de l équipe référent. Une clarification des procédures a été réalisée et leur systématisation a été expliquée à l équipe. Les chiffres de couverture de diverses procédures préventives (vaccination contre la grippe saisonnière, mammographies de dépistage) se sont améliorés entre 2008 et 2009, soit dès l année d entrée en fonction de la GP. Pour les groupes cibles déjà bien identifiés comme les personnes de plus de 65 ans, le gain est présent, mais il est marginal ; pour des populations qui étaient moins bien identifiées par les soignants, comme les diabétiques ou les patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le gain est plus important (figure 2). Cette augmentation est due en partie à l encodage systématique des pathologies comme éléments de soins dans les dossiers informatisés. Les chiffres de 2010 montrent une stagnation, voire une légère baisse de ces chiffres. Ceci peut s expliquer par un effet de saturation parmi les patients. Dans l exemple de la vaccination antigrippale des personnes âgées, les personnes non vaccinées et les raisons de non vaccination ont pour la plupart été identifiées : refus (9 %), absences (déménagement, voyage) ou décès. Pour les mammographies, une réflexion complémentaire doit avoir lieu pour expliquer les résistances, tant chez les médecins que chez les patientes. 90,00% 85,00% 80,00% 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% Vaccination grippe, > 65 ans (400 patients) Vaccination grippe, diabétiques (212 patients) Vaccination grippe, BPCO (71 patients) Mammographies (348 patientes) 2008 2009 2010 Figure 2 : Evolution des taux de couverture de procédures préventives Culture de la qualité Auparavant, les actions étaient menées de façon intuitive, et les résultats difficiles à apprécier. La culture de santé publique introduite par la GP a apporté à l équipe les notions de travail par objectif et d évaluation qui manquaient aux soignants. La dynamique du cycle de la qualité a permis de formaliser les étapes de définition d objectifs, de planification et d évaluation [7]. Cette gestion renforce la dynamique du groupe, car celui-ci peut alors prendre conscience du chemin à parcourir et du temps nécessaire. La communication des résultats à l équipe est une étape extrêmement importante, qui motive à poursuivre ou modifier l action. Il s agit d aller au-delà du «nous sommes satisfaits» pour évaluer si effectivement
5 le choix des moyens mis en place était le plus adéquat pour atteindre l objectif. Changements structurels et décloisonnement des secteurs L arrivée de la GP a favorisé le décloisonnement entre les secteurs professionnels, dans la conception et la réalisation de projets. L état des lieux a mis en évidence une dispersion des énergies et le manque de liens entre les actions menées par différents groupes de travail mis en place au fil des années précédentes : responsables de campagnes (vaccins adultes et enfants, mammographies), groupe d animation des salles d attente, tableau de bord (Fédération des Maisons médicales, Région wallonne, Région de Bruxelles capitale [8]), réunions sur la prévention de l InterGroupe liégeois des Maisons médicales. Dorénavant, un groupe «prévention» rassemble trimestriellement tous les acteurs concernés de l équipe pour une réunion pluridisciplinaire de partage et d échange, animée par la GP. Cette dynamique permet d intégrer les actions individuelles des individus dans une réflexion plus globale. Un exemple de décloisonnement est illustré par l évolution du groupe «diabète». La réflexion a conduit à l expérimentation d un partage du suivi de certains patients entre les médecins généralistes et les infirmières. L idée de départ était de systématiser le suivi biologique de tous les patients diabétiques dans des consultations spécialement dédiées au diabète (pesée, mesure de pression artérielle, dosages sanguins, examen des pieds) ; l évolution du groupe (et les avis des patients, voir ci-dessous) a conduit à proposer un suivi partagé uniquement dans certains cas de mauvaise compliance thérapeutique, de façon à offrir à ces patients un autre cadre d expression de leurs difficultés dans l espoir d améliorer progressivement leur qualité de vie. Cette évolution des soignants les a amenés à se rapprocher sans le savoir de recommandations récentes de prise en charge globale de pathologies chroniques dans un esprit d empowerment individuel [9]. Promotion de la santé Une étape importante de la promotion de la santé est de permettre la prise de parole des patients. Celle-ci peut avoir lieu dans la relation individuelle avec les soignants, mais aussi de façon collective. Dans ce domaine, l équipe n avait que l expérience de réunions générales d information, par exemple sur l alimentation et le diabète. A l initiative de la GP, des focus groups et une enquête individuelle centrés sur la prise en charge du diabète par la maison médicale ont été organisés, de façon à mieux percevoir les attentes des patients. L idée du partage du suivi entre médecins et infirmières y a été abordée et les groupes ont fortement influencé les modalités de réalisation qui sont actuellement en cours d expérimentation.
6 Une vue globale de la santé ne peut ignorer les déterminants non médicaux, environnementaux et sociaux. Quelques expériences ont été tentées en réunissant patients et soignants dans des balades ludiques ou par la visite d expositions sur des thèmes de société (changements climatiques, grève de 1960). La participation de plusieurs dizaines de patients à chaque fois encourage à répéter ce type d activité et à les organiser à différents moments clés de l année. Conclusion En deux ans, la GP est devenue un lien entre différents secteurs professionnels du CSI et entre différentes initiatives jusque là disparates. L apport méthodologique propre à la santé publique en fait le point d ancrage entre la conception d un projet et sa réalisation concrète dans la pratique quotidienne. Malgré une résistance naturelle au changement, des modifications structurelles commencent à apparaître parmi les soignants et des exemples de prise en charge globale de certaines pathologies ou actions préventives sont observés. La promotion de la santé, tant au niveau individuel que collectif, trouve une nouvelle place au sein d une équipe principalement dédiée aux soins. Les difficultés usuelles de collaboration dans notre système de santé entre soignants et acteurs de promotion de la santé est un argument qui plaide pour l intégration de leurs compétences au sein de structures pluridisciplinaires [3]. La réalisation de ce projet n a été possible que parce l équipe dispose d une taille critique, permettant de dégager les moyens humains et financiers nécessaires. Le soutien des autorités de santé dans un cadre financier distinct de la masse des honoraires est indispensable pour assurer la viabilité et la reproductibilité de semblables expériences. Une évaluation à plus long terme des bénéfices pour les patients et pour les soignants est nécessaire sur une plus large échelle. Bibliographie 1. van Weel C, De Maeseneer J, Roberts R: Integration of personal and community health care. Lancet 2008, 372(9642):871-872. 2. De Maeseneer J, van Weel C, Egilman D, Mfenyana K, Kaufman A, Sewankambo N: Strengthening primary care: addressing the disparity between vertical and horizontal investment. Br J Gen Pract 2008, 58(546):3-4. 3. Bourdillon F, Mosnier A, Godart J: Des missions de santé publique pour les médecins généralistes. Vandoeuvre-lès-Nancy: EPITER, Association pour le développement de l'épidémiologie de terrain; 2008:18 p. 4. Harvey BJ: The issue of public health. Can Fam Physician 2009, 55(11):1057, 1059. 5. Breton M, Levesque JF, Pineault R, Lamothe L, Denis JL: Integrating Public Health into Local Healthcare Governance in Quebec: Challenges in Combining Population and Organization
7 Perspectives. Healthc Policy 2009, 4(3):e159-e178. 6. Vanmeerbeek M: [General practice has to contribute to the continuous improvement of quality of care and integrate health promotion.]. Presse Med 2009, 38(9):1360-1365. 7. Roland M, Prevost M, Jamoulle M: L'assurance de qualité et le médecin de famille. Arch Public Health 2001, 59:1-28. 8. Denis B, Prevost M, Somassè E, Marganne M: The dashboard of "Maisons médicales". In Methods in Health Survey Research. Brussels 2010. 9. Serrano-Gil M, Jacob S: Engaging and empowering patients to manage their type 2 diabetes, Part I: a knowledge, attitude, and practice gap? Adv Ther 2010, 27(6):321-333.