Évaluation des nerfs DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES Tous droits réservés, CHUM, 2014
I II III IV V VI Olfactifs Optiques Oculomoteurs communs Trochléaires Trijumeaux Oculomoteurs externes VII VIII IX X XI XII Faciaux Auditifs (vestibulocochléaires) Glossopharyngiens Vagues (pneumogastriques) Spinaux (accessoires) Hypoglosses Nerfs Cible d évaluation Résumé du test I Odorat Assurez-vous que les narines ne sont pas bouchées. Demandez à la personne de boucher une narine et présentez une odeur familière non déplaisante (café, menthe, etc.). Refaites avec l autre narine et une odeur différente. II Champs visuels Demandez à la personne de couvrir un œil et de fixer votre nez. Déplacer un objet de la périphérie vers le centre et demander à la personne de dire quand l objet entre dans son champ visuel. Refaites avec l autre œil. Notez la distance entre l œil et la vision de l objet. II Acuité visuelle Assurez-vous que la personne sait lire. Lui demander de lire des lignes sur la charte de Snellen (ou tableau ou autre) placée à 6 mètres. Notez la dernière ligne que la personne peut lire avec une précision > 50 %. III (II) Réflexe pupillaire Attention : les nerfs II doivent être fonctionnels pour évaluer le réflexe pupillaire : l œil doit «voir» la lumière pour y réagir. Dirigez une source lumineuse vers une pupille, dans un mouvement de balayage de la périphérie vers l œil. Notez la vitesse de constriction pupillaire (normale, lente, absente) et la présence d un réflexe consensuel (légère constriction normale de l autre pupille à l approche de la lumière dans la pupille opposée). Refaites avec l autre œil. 2
Nerfs III, IV et VI III, VI et VI Cible d évaluation Résumé du test Mouvements oculaires Symétrie, taille et forme des pupilles, ouverture des paupières Demandez à la personne de suivre notre doigt (ou autre objet) en gardant la tête fixe. Déplacez le doigt en faisant un «N» puis un «Z». Ce qui correspond aux mouvements oculaires dans les six directions. Évaluez les faiblesses et la présence de nystagmus : mouvements extra-oculaire quand l œil est en extrême latéral surtout. Si présence dans un œil ou les deux yeux. Observez si les yeux se déplacent simultanément (regard conjugué). le mouvement o o pendulaire (de gauche à droite) saccadé (phase rapide dans une direction puis phase lente dans l autre direction). N Z l amplitude o léger o moyen o évident la fréquence o constant o s atténue la direction o horizontale o verticale Attention : il est préférable de laisser quelques minutes entre cette évaluation et celle du réflexe pupillaire pour éviter les biais causés par la réaction à la lumière. Demandez à la personne d ouvrir les deux yeux et évaluez la forme et la symétrie de chaque pupille. Évaluez la taille de chaque pupille à l aide d une échelle graduée en millimètre. Observez si présence de ptose (incapacité de garder la paupière ouverte ou affaissement de la paupière). 3
Nerfs Cible d évaluation Résumé du test V Sensibilité faciale On évalue la fonction motrice du visage : Demandez à la personne de fermer les yeux. Touchez trois zones faciales (en haut du sourcil, la joue, la mandibule) avec un objet piquant comme un trombone (sensibilité à la piqure) et un objet doux comme une ouate (toucher léger). Demandez-lui de reconnaître le genre d objet (piquant ou doux) à chaque toucher. Alternez les objets entre les différentes zones et les deux côtés du visage de façon aléatoire. V Tonus des muscles faciaux On évalue la sensibilité du visage : Demandez à la personne de serrer les dents et palpez bilatéralement simultanément les muscles temporaux et masséters pour évaluer leur tonus. V (VII) Réflexe cornéen Attention : le nerf VII doit être fonctionnel pour faire ce test : la personne doit être capable de cligner des yeux. Approchez un objet brusquement dans le champ de vision ou laissez tomber une goutte d eau saline dans l œil. Observez si les paupières se ferment rapidement de façon involontaire (réflexe). VII Expressions faciales Observez la symétrie du visage, la présence de tics ou de mouvements involontaires (tremblements, etc.). Demandez à la personne de faire différents mouvements lever puis froncer les sourcils, pincer les lèvres, gonfler les joues, sourire de façon exagérée, fermer les yeux avec force. Observer la présence d asymétrie du visage durant les mouvements. VIII Acuité auditive Convenez d un bruit léger, mais simple à entendre avec la personne (tic-tac d une montre, frottement des doigts, etc.). Demandez à la personne de fermer les yeux et demandez-lui de vous indiquer à quel moment il commence à entendre ce bruit, que vous ferez de proche en proche de l oreille. Refaites avec l autre oreille. Notez la distance de perception de chaque oreille. On peut évaluer l acuité auditive de façon plus précise avec les tests de Weber et de Rinne, qui se font à l aide d un diapason. Attention : Le patient doit être conscient et collaborer 4
Nerfs Cible d évaluation Résumé du test IX et X Déglutition Demandez à la personne si elle a des difficultés à avaler, si elle s étouffe souvent, facilement. Écoutez les bruits dans la voix : voix rauque, nasillarde, voilée («mouillée»). Attention : Le patient doit être conscient et collaborer, difficile si intubé. IX et X Réflexe nauséeux Chez la personne consciente, demandez de dire «Ahh» et observez si le palais mou s élève de façon symétrique. Chez la personne avec un état de conscience diminué, observez si toucher avec un abaisselangue la partie postérieure du palais mou provoque un haut-le-cœur. Chez la personne intubée, observez si de légers déplacements du tube endotrachéal provoquent la toux ou un haut-le-cœur. XI Tonus des muscles trapèzes et sternocléidomastoï diens Observez la présence d atrophie des trapèzes. Appuyez les mains sur les épaules de la personne et demandez-lui de hausser les épaules contre résistance. Prenez la tête de la personne entre vos mains et demandez-lui de tourner la tête contre résistance et observez la contraction du muscle sternocléidomastoïdien. Attention : Le patient doit être conscient et collaborer XII Motricité de la langue Demandez à la personne de tirer la langue et de la bouger de gauche à droite. Observer la position et la symétrie en mouvement. Attention : Le patient doit être conscient et collaborer 5
Évaluation des nerfs et des arcs réflexes neurovégétatifs (pour les personnes comateuses) Réflexe cornéen Réflexe oculocéphalique (aussi nommé «yeux de poupée») Réflexe oculovestibulaire Attention : le nerf VII doit être fonctionnel pour faire ce test : la personne doit être capable de cligner des yeux. Laissez tomber une goutte d eau saline dans l œil ou touchez légèrement la cornée à l aide d une gaze stérile. Observez si les paupières se ferment rapidement de façon involontaire (réflexe). Attention : l absence de blessure cervicale doit être statuée avant ce test. Il s agit de tourner rapidement la tête de la personne inconsciente de gauche à droite et d observer la position des yeux durant le mouvement. La personne devrait donner l impression de garder les yeux fixés sur un objet situé devant elle, malgré le mouvement de gauche à droite. Attention : acte médical réservé. Attention : la température de l eau injectée modifie le mouvement attendu. Attention : le tympan doit être intact. Il s agit d injecter de l eau dans le conduit auditif et d observer le mouvement des yeux. Si l eau est tiède/chaude, les yeux iront vers l oreille opposée et un nystagmus est présent à l œil près de l oreille injectée. Si l eau est froide, les yeux iront vers l oreille injectée et un nystagmus est présent à l œil opposé. L absence de mouvements oculaires signifie généralement une lésion grave du tronc cérébral. Références : Urden, LD., Stacy, KM., & Lough, MA. (2014). Critical Care Nursing: diagnosis and management. St-Louis, MI: Elsevier. Jarvis C. (2009). L examen clinique et l évaluation de la santé. Montréal, QC : Beauchemin Chenelière Éducation. 6