Encéphalites infectieuses de l adulte immunocompétent P. Chillet*, D. Petitpas*, L. Poiron*, P. Berger*, J.M. Korach* L encéphalite se définit par un signes de localisation ; le Tableau I. Diagnostic différentiel d une méningo-encéphalite infectieuse. processus inflammatoire syndrome méningé est intéressant l encéphale, s associant le plus souvent à une atteinte charge initiale doit suivre inconstant. La prise en Étiologies méningée pour réaliser une méningoencéphalite (1). Les causes en sont mul- les étapes suivantes : Infectieuses Non infectieuses 1. Décider de l orientation ou non dans un sertiples, soit infectieuses (virales, bactériennes, parasitaires, fungiques), soit non Méningite purulente Tumeur vice de réanimation : en Encéphalite pré-suppurative, Hémorragie méningée infectieuses (maladies de système, vascularites par exemple). La présentation cli- effet, le pronostic favorable dans un certain Endocardite Thrombophlébite cérébrale abcès nique est non spécifique et peut répondre nombre de cas d encéphalites virales ou présumées à des étiologies diverses. Dans une série Paludisme Vascularites cérébrales de 432 patients présentant un tableau Behçet virales, malgré un état clinique initial sévère, et clinique évocateur d encéphalite herpétique, les pathologies suivantes étaient SEP Lupus même en l absence de diagnostic étiologique, rend mitochondriale Encéphalopathie retrouvées : encéphalite herpétique 45 %, diagnostic indéterminé 33 %, autres diagnostics 22 % (parmi lesquels 40 % d é- nécessaire une prise en charge symptomatique tiologies virales et 18 % d étiologies optimale. En particulier, les indications bactériennes). Nous envisagerons ici les de la ventilation assistée, chez des encéphalites infectieuses de l adulte patients risquant à tout moment une immunocompétent acquises en France dégradation rapide de la vigilance, doivent être larges. Il parait légitime de pro- métropolitaine, en portant une attention particulière aux étiologies virales, notamment à la méningo-encéphalite herpéposer en réanimation les patients présentant les éléments suivants : tique. Il convient cependant de rappeler crises convulsives même transitoires, qu une encéphalite aiguë peut révéler une immunosuppression, qu il faudra rechercher en l absence de diagnostic étiolo- contact verbal, signes d hypertension troubles de la vigilance, absence de gique, afin de ne pas méconnaître une intracrânienne, infection opportuniste. troubles respiratoires (dyspnée, encombrement bronchique, troubles du rythme respiratoire), troubles hémodynamiques (tachycardie, hypotension, marbrures). PRISE EN CHARGE INITIALE Le tableau clinique associe habituellement fièvre, céphalées, troubles de vigilance, syndrome confusionnel, parfois * Service de réanimation polyvalente, CH de Châlons-en-Champagne. 2. Éliminer les diagnostics différentiels (tableau I) nécessitant un traitement immédiat (méningite purulente, paludisme grave) ou une prise en charge spécifique (abcès intracrânien), et recueillir dans le même temps les éléments orientant vers le diagnostic de méningo-encéphalite. L examen clé, en l absence de contreindication, est la ponction lombaire. La formule la plus évocatrice d une méningite virale est l association d un liquide clair hypertendu, d une réaction cellulaire lymphocytaire, d une hyperprotéinorachie modérée et d une normoglycorachie. Cependant, il faut garder à l esprit qu une encéphalite virale peut être initialement à prédominance de polynucléaires, qu une méningite bactérienne peut être initialement lymphocytaire, qu une tuberculose ou une listériose peuvent être normoglycorachiques, enfin que 3 à 5 % des encéphalites virales (y compris herpétiques) se présentent avec un LCR initialement normal. Dans certains cas, la présence de signes de localisation ou d hypertension intracrânienne peut faire réaliser une imagerie cérébrale avant PL. Il convient dans ce cas, en fonction du degré de suspicion clinique et du délai thérapeutique que peut engendrer cette procédure, de mettre en route un traitement anti- La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001 163
U R G E N C E S T H É R A P E U T I Q U E S bactérien et/ou antiviral d emblée. Le scanner cérébral permet d éliminer certains diagnostics différentiels (abcès cérébral par exemple), peut authentifier un œdème cérébral, est parfois évocateur d encéphalite herpétique lorsque des lésions temporales sont mises en évidence. L IRM est plus sensible, notamment à la phase précoce ; elle présente l avantage de mieux distinguer les encéphalomyélites aiguës disséminées, dont les lésions sont situées dans la substance blanche, des encéphalites nécrosantes intéressant aussi la substance grise. C est également un examen performant dans la recherche de thrombophlébite cérébrale. 3. À cette étape, deux cas de figure peuvent se présenter : Rarement, le diagnostic étiologique est posé dès l admission. Il peut en être ainsi des méningo-encéphalites survenant au cours d une maladie clairement identifiée (virus VZV, EBV, ourlien) et des circonstances où le germe est isolé à l examen direct (bacille alcoolo-résistant positif dans 10 à 30 % des méningites tuberculeuses, listeria dans 35 % des méningites listériennes). Le traitement éventuel doit être immédiatement instauré. Souvent, la situation est celle d une méningo-encéphalite sans germe à l examen direct. Il convient alors de réunir les éléments devant faire suspecter chacune des trois étiologies nécessitant un traitement spécifique : méningo-encéphalite herpétique (MEH), listériose, tuberculose (tableau II). La discussion repose en particulier sur l examen du LCR. Une hypoglycorachie franche affirme quasiment l origine bactérienne (listériose ou tuberculose), une protéinorachie très élevée (> 2g/l) est en faveur d une tuberculose, un liquide panaché évoque une listériose. Devant une méningo-encéphalite lymphocytaire normoglycorachique, il est en fait souvent nécessaire de débuter d emblée un traitement antiherpétique et antilisteria. Selon les équipes, le traitement antituberculeux est introduit dans le même temps ou secondairement, c est-àdire au bout de 48 à 72 heures, en cas d absence de diagnostic et de non amélioration clinique. Tableau II. Caractéristiques des méningo-encéphalites à liquide clair les plus fréquentes (1). L enquête étiologique doit alors être poursuivie, par l anamnèse (tableau III), les éléments cliniques (tableau IV), les examens de débrouillage (tableau V), les examens ciblés (PCR, sérologies, interféron alpha, recherches virales par écouvillonage de gorge, analyse de selles ou de lésions cutanées). On rappelle cependant que 30 à 50 % des encéphalites dites virales restent sans cause identifiée. L électro-encéphalographie garde sa place dans l évaluation et dans l enquête étiologique d une méningo-encéphalite. Cet examen permet en effet de rechercher un état de mal non convulsif devant un tableau de confusion ou de coma, d authentifier la souffrance cérébrale par la constatation d ondes lentes diffuses et d évoquer une encéphalite herpétique Herpès Listériose Tuberculose Terrain épidémie conditions socio-économiques source alimentaire alcoolisme Clinique atteinte temporale atteinte paires crâniennes installation subaiguë atteinte basilaire miliaire Biologie hyponatrémie leucopénie possible PL Éléments lymphocytes panaché (polynucléaires > lymphocytes (polynucléaires (polynucléaires et/ou lymphocytes) ; rarement possibles au début) hématies possibles au début) polynucléaires ou lymphocytes seuls Protéines < 2 g/l 0,5-3 g/l > 2 g/l Glucose normal bas ou normal bas ou normal Direct + 35 % + 10-30 % TDM/IRM lésions temporales normale arachnoïdite de la base micro-abcès du tronc hydrocéphalie cérébral ischémie EEG focalisation temporale non spécifique non spécifique aspect périodique Traitement aciclovir amoxicilline isoniazide gentamycine rifampicine éthambutol pyrazinamide +/- corticoïdes devant des ondes pseudopériodiques uni- ou bitemporales. Il convient d insister sur l importance de la réévaluation précoce du traitement, fondée sur l évolution clinique et les résultats des examens complémentaires, tels que la PCR herpès et les cultures du LCR. En particulier, la présence d un taux élevé d interféron dans le LCR est un argument en faveur de l étiologie virale, qu elle soit ou non herpétique. ÉTIOLOGIES Il est classique de différencier les encéphalites par atteinte directe des encéphalites dues à un mécanisme immunologique. Ces deux entités se distinguent sur différents points. 164 La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001
Tableau III. Éléments anmnestiques d orientation devant une méningo-encéphalite. Terrain socio-économique défavorisé Alcoolisme Alimentation Baignade en eau douce Contacts animaux Morsure ou griffure animale Piqûre de tique Piqûre de moustique Épisode infectieux récent Signes respiratoires Signes cutanés Signes digestifs Adénopathies Myalgies Arthralgies Rachialgies Angine Herpangine Parotidite Orchite Hyperleucocytose Hyperéosinophilie Leucopénie Syndrome mononucléosique Thrombopénie Altérations du bilan hépatique Hyperamylasémie Les encéphalites par atteinte directe réalisent des tableaux de polio-encéphalite, avec prédominance des lésions dans la substance grise. Les agents pathogènes sont viraux (herpès), bactériens (listériose), voire parasitaires. Quand elle est disponible pour l agent infectieux en Tuberculose Tuberculose Listériose, brucellose, fièvre Q, typhoïde, arbovirose, trichinose Leptospirose Chorioméningite lymphocytaire, brucellose, leptospirose, fièvre Q Rage, leptospirose, maladie des griffes du chat, virus B Lyme, rickettsiose, arbovirose, fièvre Q Arbovirose Tableau IV. Signes extraneurologiques d orientation devant une méningo-encéphalite. Encéphalomyélite aiguë disséminée Mycoplasme, tuberculose, grippe, fièvre Q, adénovirus, chorioméningite lymphocytaire Maladie éruptive, VZV, chorioméningite lymphocytaire, mycoplasme, Lyme, rickettsiose Echovirus, typhoïde, mycoplasme VIH, EBV, CMV, toxoplasmose, maladie des griffes du chat, brucellose Coxsackie, mycoplasme, leptospirose, trichinose Chorioméningite lymphocytaire, mycoplasme Brucellose EBV, échovirus Coxsackie Oreillons, chorioméningite lymphocytaire Oreillons, brucellose Tableau V. Éléments biologiques d orientation devant une méningo-encéphalite. Mycoplasme, leptospirose Trichinose Tuberculose, brucellose, typhoïde, arbovirose EBV, VIH, CMV, toxoplasmose Arbovirose Leptospirose, hépatite virale, arbovirose, EBV, brucellose Oreillons cause, la détection du génome par PCR est habituellement positive ; Les encéphalites à médiation immunologique se caractérisent par des lésions de démyélinisation de la substance blanche sous-corticale, intéressant parfois la moelle, réalisant des tableaux d encéphalomyélite aiguë disséminée (2). Survenant à distance de l épisode infectieux initial, elles répondent souvent à une infection virale (rougeole, varicelle, par exemple). Cependant, des agents bactériens tels que le mycoplasme ont également été mis en cause. La PCR est typiquement négative. ENCÉPHALITES PAR AGRESSION DIRECTE Encéphalites virales (3) Encéphalite herpétique (4, 5) Dans la majorité des cas, la MEH est due à HSV1, qu il s agisse d une primo-infection, d une ré-infection ou d une réactivation. La localisation préférentielle temporale et orbito-frontale des lésions rend compte de certaines particularités sémiologiques plus fréquemment rencontrées dans cette encéphalite. La gravité du pronostic en l absence de traitement spécifique (mortalité supérieure à 70 %, fréquence des séquelles graves chez les survivants), l efficacité documentée de l aciclovir (survie supérieure à 70 %, guérison sans séquelles de 38 %), expliquent la nécessité d une orientation diagnostique et d un traitement précoces. La phase prodromique, caractérisée par une fièvre et/ou un syndrome pseudogrippal, est très inconstante. Les signes de début sont variables, dans leur nature comme dans leur mode d apparition. La fièvre est fréquente (94 %) et précoce, les céphalées résument souvent le syndrome méningé qui n est présent que dans moins de 50 % des cas. Sont fréquemment notés une désorientation (70 %), un changement de personnalité (61%), des crises convulsives (50 %), des troubles de mémoire (44 %), un déficit moteur (33 %), une aphasie (31 %). L existence d hallucinations sensorielles, notamment olfactives, est évocatrice. Des lésions cutanéomuqueuses ou oculaires ne sont habituellement pas retrouvées ; la notion de poussées antérieures n a pas de valeur diagnostique. L évolution est marquée par l installation d un coma et la survenue de troubles La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001 165
U R G E N C E S T H É R A P E U T I Q U E S neurovégétatifs conduisant au décès. Des formes cliniques trompeuses ont été rapportées, en particulier depuis l avènement des techniques diagnostiques d amplification génique : formes apyrétiques, formes pseudo-psychiatriques, atteinte prédominante du tronc cérébral, formes récurrentes, syndrome operculaire antérieur, troubles de mémoire et céphalées, méningite aseptique récivivante de type Mollaret. Le LCR est habituellement évocateur d une méningo-encéphalite virale : réaction cellulaire lymphocytaire (le plus souvent 50-500 éléments/mm 3 ), hyperprotéinorachie habituellement modérée (0,5 à 1 g/l, parfois jusqu à 2 g/l), glycorachie normale ; le caractère nécrotico-hémorragique de la MEH explique la présence fréquente d hématies. Dans 5 % des cas, la composition du LCR est strictement normale ; dans 10 à 15 % des cas, plus de 40 % des cellules sont polynuclées ; les hématies peuvent être abondantes (jusqu à 25 000/mm 3 ) ; une hypoglycorachie modérée peut parfois être notée. L intérêt diagnostique de l EEG a été illustré dans une série comparant 18 encéphalites herpétiques à 31 encéphalites présumées virales non herpétiques (5). Dans le groupe des encéphalites herpétiques, l EEG était moins souvent normal que dans les encéphalites non herpétiques (8 % versus 23 %), et mettait plus souvent en évidence des anomalies temporales (75 % versus 19 %). Les aspects électroencéphalographiques varient selon le stade de la maladie. Il existe initialement un ralentissement diffus, parfois d emblée associé à un rythme delta polymorphe de localisation temporale, unilatéral ou bilatéral asymétrique. Puis survient entre le deuxième et le sixième jour l aspect caractéristique d ondes lentes de grande amplitude à périodicité fixe (2 à 4 secondes) ; initialement unilatérales, ces ondes diffusent et disparaissent progressivement ; leur fugacité nécessite des enregistrements répétés. Dans la série précédemment décrite, elles étaient retrouvées chez 28 % des patients (contre 3 % des patients atteints d encéphalite non herpétique) ; chez un patient, il existait des anomalies focales temporales évocatrices, alors que l IRM était normale. La tomodensitométrie est évocatrice de MEH quand elle met en évidence des lésions de localisation temporale, à type de plages hypodenses, prenant ou non le contraste, parfois associées à des lésions hémorragiques. Dans la série de Domingues et al. (5), l existence de lésions temporales, retrouvées dans 44 % des cas de MEH, augmentait de dix fois la probabilité de l étiologie herpétique. Cependant, l examen tomodensitométrique peut être strictement normal dans les premiers jours de la maladie : sa sensibilité a été évaluée à 73 % durant la phase précoce, pour atteindre 90 % au cours de l évolution, sa spécificité passant de 89 à 92 %. L imagerie par résonance magnétique (IRM) est clairement plus performante : des anomalies temporales étaient retrouvées dans 8 cas sur 9 (soit 89 %) de la série de Domingues et al. (5). Elles sont détectables dès les 24 à 48 heures suivant l apparition des signes encéphaliques. Il faut insister sur les conditions techniques de réalisation permettant une rentabilité maximale : patient calme, au besoin sédaté, injection de gadolinium en T1, coupes coronales en T2. L aspect habituel est celui de lésions temporales en hyposignal en T1, prenant le contraste en cas de rupture de la barrière hémato-encéphalique, en hypersignal en T2, parfois associées à des zones hémorragiques se traduisant par un hypersignal en T1 et T2. Si la topographie habituelle est temporale interne, temporale antérieure et insulaire, des lésions peuvent parfois être retrouvées au niveau du gyrus rectus, du gyrus cingulaire, des noyaux gris. L élément essentiel du diagnostic de MEH est actuellement la mise en évidence du génome viral dans le LCR par Polymerase Chain Reaction (PCR). Les avantages de cette technique sont nombreux : sensibilité et spécificité supérieures à 95 %, délai d obtention entre 24 et 72 heures, positivité dès les premiers signes neurologiques, positivité persistante durant la première semaine de traitement. Le prélèvement (au moins 1 ml) doit être effectué dans des conditions strictes d asepsie afin de minimiser les risques de faux positif, acheminé au laboratoire à température ambiante, et peut être conservé à - 20 C s il ne peut être analysé dans la journée. Les rares cas de faux négatifs doivent inciter, s il y a suspicion persistante de MEH malgré une PCR initiale négative, à répéter l examen tout en poursuivant l aciclovir. Une positivité retardée est en effet possible. Enfin, une PCR négative chez un patient déjà sous aciclovir ne permet pas d éliminer le diagnostic. L utilisation des autres techniques biologiques reste cependant encore conseillée. La recherche d anticorps anti- HSV doit être faite dans le LCR et dans le sang. En effet, si une sérologie positive dans le LCR est toujours significative quel que soit le titre, l existence d un transfert passif rend indispensable l étude du rapport sérum/lcr. Un rapport sérum/lcr des anticorps anti-hsv inférieur à 20 (valeur normale = 100) rend probable le diagnostic de MEH, leur montée après 8 jours dans le LCR permet un diagnostic rétrospectif. L intérêt de l étude sérologique est notamment manifeste lorsque la PCR n a pu être faite, ou que le résultat est douteux, voire négatif, alors que la symptomatologie est évocatrice. Certains proposent d éliminer l hypothèse d un transfert passif d anticorps du sérum vers le LCR en comparant le taux obtenu par rapport à celui d autres anticorps (rougeole, oreillons). La présence d un taux plus élevé d interféron alpha dans le LCR que dans le sérum, retrouvée dès les premiers jours, est un marqueur d encéphalite virale primitive, bien que non spécifique de l étiologie herpétique. Les indications de la biopsie cérébrale sont exceptionnelles. Elle n est envisagée qu en cas de diagnostic incertain et/ou d échec du traitement. Le traitement antiviral est une urgence thérapeutique, qui doit être institué sans attendre la confirmation diagnostique. L aciclovir intraveineux est utilisé à la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 10 jours, avec adaptation selon la clairance de la créatinine. Cette posologie est la seule ayant été 166 La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001
PCR + Continuer aciclovir Débuter aciclovir PCR + et/ou Ac + Continuer aciclovir Contrôle PCR J10-14 Suspicion MEH PCR et sérologie PCR - amélioration clinique Biochimie/Bactério LCR TDM/IRM PCR - et Ac - Autre diagnostic MEH toujours suspectée Arrêt aciclovir Figure. Algorythme diagnostique et thérapeutique devant une suspicion de méningo-encéphalite herpétique. En cas de contre-indication à la ponction lombaire, il est conseillé de débuter d emblée l aciclovir (4). validée par des essais thérapeutiques contrôlés. Des cas isolés de rechute ont fait proposer par certains l utilisation de doses plus importantes (15 mg/kg toutes les 8 heures) et/ou des durées de traitement plus prolongées (14-21 jours). Les éléments cliniques de surveillance sont la décroissance thermique et la régression des anomalies neurologiques, en sachant que l amélioration neurologique peut survenir avec un délai de plusieurs jours dans les formes graves. La réapparition ou la réaggravation précoce d anomalies neurologiques doit faire envisager plusieurs diagnostics. L hypothèse d un état de mal non convulsif doit conduire à la réalisation d un électro-encéphalogramme, la possibilité d une hypertension intracrânienne rend logique la réalisation d une IRM ou d un scanner. Le diagnostic d effets secondaires de l aciclovir est délicat, en raison de l absence de spécificité (troubles de conscience, confusion, hallucinations, tremblements, voire crises convulsives) et de l absence de marqueur biologique (décalage temporel de plus de 24 heures entre le maximum des taux sériques et la symptomatologie). La plupart des cas rapportés étant liés à un surdosage avec insuffisance rénale, il convient donc de vérifier la clairance de la créatinine et la posologie d aciclovir administrée. Sur le plan biologique, il est recommandé de réaliser une ponction lombaire de contrôle avec PCR au dixième jour de traitement. La persistance d une PCR positive au dixième jour doit conduire à prolonger la durée du traitement, avec contrôle ultérieur de la PCR. Il n a à l heure actuelle jamais été rapporté d échec de traitement d une MEH lié à une résistance à l aciclovir. Les modalités de la prise en charge diagnostique et thérapeutique ont fait l objet d un consensus européen (4), résumé dans la figure. L administration d un traitement anticonvulsivant préventif est conseillée quoi que son intérêt ne soit pas prouvé. Par analogie avec les recommandations thérapeutiques dans le cadre d autres pathologies, notamment neurochirurgicales, la phénytoïne et la fosphénitoïne sont proposées. Le traitement de l œdème cérébral peut faire appel aux stratégies habituelles (tête à 30, prise en charge ventilatoire en cas de troubles de conscience et/ou de troubles respiratoires, mannitol), la place de la corticothérapie restant discutée dans cette indication. Herpes Zoster (VZV) La symptomatologie de l encéphalite associée à la varicelle peut précéder l éruption cutanée (jusqu à 11 jours), ou s installer après un délai de plusieurs semaines. L atteinte cérébelleuse est fréquente et évocatrice, la fièvre et le syndrome méningé sont inconstants, le LCR peut être normal. L éruption est parfois limitée à quelques vésicules siégeant sur le cuir chevelu. Le diagnostic est porté par la sérologie et la PCR. Le traitement repose sur l aciclovir. Les complications neurologiques du zona sont diverses : encéphalite, syndrome zona ophtalmique - hémiplégie controlatérale, myélite, atteintes périphériques. En dehors de l immunodépression, les facteurs de risque d encéphalite zostérienne sont l âge avancé et le zona extensif. L atteinte encéphalique débute habituellement 1 à 2 semaines après l apparition des signes cutanés, mais elle peut être inaugurale et les précéder de La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001 167
U R G E N C E S T H É R A P E U T I Q U E S 21 jours. La fièvre n est pas toujours présente. L ascension significative des anticorps est inconstante. Le traitement repose sur l aciclovir. Virus d Ebstein-Barr (EBV) Les complications neurologiques de la mononucléose infectieuse (MNI) surviennent à la phase aiguë de la maladie. Elles sont polymorphes, l association avec une cérébellite et/ou une atteinte du système nerveux périphérique (polyradiculonévrite, paralysie faciale) étant évocatrice. Les signes cliniques et biologiques classiques (syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique, MNI test) peuvent manquer. Le diagnostic est confirmé par les études sérologiques (présence d anticorps anti-vca, absence d anticorps anti- EBNA) et par la PCR. Le pronostic est habituellement bon, il n est pas proposé de traitement spécifique. Autres virus de la famille Herpès Chez l adulte immuno-compétent, l atteinte méningo-encéphalique liée au cytomégalovirus est exceptionnelle. Le virus B du singe a été rendu responsable de méningo-encéphalomyélites graves, après morsure mais aussi après transmission par voie respiratoire et cutanée interhumaine. L implication du virus HHV6 dans certaines encéphalites est de découverte récente. VIH La séroconversion peut se manifester par un tableau méningo-encéphalitique. Le diagnostic, évoqué sur l anamnèse, la présence d adénopathies et un syndrome mononucléosique, est confirmé par l antigénémie P24 dans le sérum et le LCR. Rougeole Bien qu intéressant surtout l enfant immunodéprimé, des encéphalites aiguës nécrosantes ont été rapportées chez l adulte immuno-compétent. Elles surviennent entre la cinquième semaine et le sixième mois après l exanthème. L aspect électro-encéphalographique est comparable à celui de la MEH. L hypercytose comme l ascension des anticorps sont inconstants. Le pronostic est sombre. Rubéole L encéphalite aiguë de la rubéole survient en règle 2 à 4 jours après l éruption. Le diagnostic est porté par la sérologie. Le pronostic est réservé, mais la guérison habituellement sans séquelles. Adénovirus Certains sérotypes sont responsables d épidémies d encéphalites chez l adolescent et l adulte jeune. Le pronostic est habituellement favorable, mais des séquelles cognitives ont été décrites. Entérovirus L encéphalite à Echovirus peut s associer à une atteinte médullaire et entraîne parfois une importante hypercytose, de formule panachée. Moins fréquente, l encéphalite à Coxsackie se traduit le plus souvent chez l adulte par un syndrome confusionnel isolé, de bon pronostic. Une herpangine, des myalgies sont possibles. On citera pour mémoire les formes encéphalitiques de la poliomyélite antérieure aiguë. Rage L anamnèse, notamment le séjour en zone endémique (Afrique), est l élément clé du diagnostic, tout en gardant à l esprit que la durée de l incubation, en moyenne de 40 jours, peut atteindre un an. L hydrophobie est un élément clinique évocateur. Le seul traitement est prophylactique, initié en urgence après la morsure possiblement contaminante, associant une immunothérapie (vaccination +/- sérothérapie) et un traitement local. Arboviroses Transmis par des insectes hématophages (moustiques ou tiques), les arbovirus sont une fréquente cause d encéphalites dans certains pays (Asie, États-Unis). En France, les zones à risque sont le Midi méditerranéen, la Corse et l Alsace. Le virus est transmis par piqûre, mais il a été décrit une contamination par ingestion de lait cru. Leuconeutropénie, thrombopénie et anomalies du bilan hépatique sont fréquentes. Le diagnostic repose sur les sérologies et la PCR. Arenavirus Responsables d un certain nombre de fièvres hémorragiques dans le monde, les Arenavirus sont responsables en France de la chorioméningite lymphocytaire. Les éléments d orientation sont un contact avec un rongeur, l existence d arthralgies, d un exanthème, d une parotidite, d une atteinte respiratoire, d une hypercytose parfois importante. Myxovirus La méningo-encéphalite primitive liée au virus ourlien apparaît au début de la maladie. La parotidite, l orchite, l élévation des amylases d origine parotidienne sont évocatrices. Il existe un risque de surdité séquellaire. Des méningo-encéphalites ont également été observées au cours de grippes. Hépatites virales De façon exceptionnelle, les hépatites virales A et B peuvent se révéler par un tableau encéphalitique. Méningo-encéphalites bactériennes à liquide clair Tuberculose La méningo-encéphalite tuberculeuse est développée dans un autre chapitre de la revue. Nous rappellerons seulement ici que ce diagnostic, logiquement envisagé devant un LCR lymphocytaire hypoglycorachique, peut également se discuter devant une normoglycorachie (33 à 55 % des cas). La présomption de méningo-encéphalite tuberculeuse doit d emblée faire débuter une quadrithérapie, la corticothérapie pouvant parfois être discutée. Listériose Survenant parfois dans le cadre d épidémies d origine alimentaire, la méningoencéphalite listérienne se caractérise par la fréquence d une atteinte des paires crâniennes (40 %), une formule panachée du LCR, la présence de petits abcès du tronc cérébral à l IRM. L hypoglycorachie n est présente que dans un tiers des cas, la formule de type viral (lymphocytaire normoglycorachique) se retrouvant dans 10 % des cas. La petite taille de ce bacille Gram positif et le faible inoculum rendent fréquente la négativité de l examen direct. Le diagnostic est porté par les hémocultures (positives dans 25 % des cas), la culture du LCR, la sérologie. Le traitement doit être institué en urgence, sans attendre la confirmation diagnostique. Sont préconisés l association amoxycilline 168 La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001
200 mg/kg/jour pendant 21 jours + gentamycine pendant 5 à 7 jours ou le sulfaméthoxazole à la dose de 2,4 à 3,2 g/jour. Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae est le microorganisme le plus souvent impliqué dans les tableaux associant méningo-encéphalite et symptomatologie respiratoire. Le mécanisme est soit direct (des encéphalites à mycoplasme avec PCR positive ont été décrites), soit dysimmunitaire (se traduisant par un tableau de méningo-encéphalite aiguë disséminée). L atteinte respiratoire est présente dans 50 à 75 % des cas, et précède alors les manifestations neurologiques de 9 jours en moyenne. Une symptomatologie digestive, articulaire, musculaire et cutanée est également possible. Le LCR peut être normal. Le diagnostic est suggéré par une hyperleucocytose, une hémolyse, un taux d agglutinines froides supérieur au 1/64 e et/ou un test de Coombs positif, et confirmé par la sérologie. L efficacité d un traitement antibiotique (doxycycline 200 mg/jour) n a pas été démontrée. Leptospirose Evoquée s il y a eu baignade en eau douce, la survenue en période estivale, ou dans un contexte professionnel particulier (agriculteur, éleveur), l atteinte méningo-encéphalitique de la leptospirose est souvent isolée, les signes extraneurologiques évocateurs étant habituellement absents (myalgies, injection conjonctivale, syndromes hémorragique, hépatique et rénal). Une hyperleucocytose à polynucléaires est un élément d orientation. Le LCR est lymphocytaire normoglycorachique, parfois panaché au début. Le diagnostic est posé par les cultures (sang, urines, LCR) et par les anticorps sériques. Le traitement antibiotique (pénicilline G 3-5 MU/jour pendant une semaine, cycline en cas d allergie), bien qu habituellement proposé, n a pas prouvé son efficacité. Coxiella Coxiella burnetii, agent de la fièvre Q, peut être transmis par contact avec des animaux d élevage ou domestiques, par piqûre de tique, par inhalation de poussières infectées ou par ingestion de lait non pasteurisé. Moins fréquentes que les embolies cérébrales liées à une endocardite, les complications encéphalitiques de la fièvre Q seraient expliquées par un mécanisme immunologique. Deux formes cliniques particulières ont été décrites : cérébellite, et forme mimant l encéphalite herpétique, tant sur le plan clinique qu électro-encéphalographique et radiologique. Le diagnostic est posé par la sérologie et la PCR. Le traitement repose sur la doxycycline (200 mg/jour), pendant une durée de 3 semaines. L association à une fluoroquinolone ou à la rifampicine a été proposée. Maladie des griffes du chat Les complications encéphalitiques de la maladie des griffes du chat (Bartonellaou Rochalimaea-haenselae) se caractérisent par la fréquence des crises convulsives (80 %). Le diagnostic est évoqué devant la notion de contact avec un chat, l apparition d une adénopathie dans les 1 à 6 semaines précédentes, et confirmé par la sérologie. L intérêt de l antibiothérapie n a pas été établi, les traitements proposés étant le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la rifampicine, la ciprofloxacine et la gentamycine. Rickettsioses Rickettsia coronii, transmise par les tiques, est responsable de la fièvre boutonneuse méditerranéenne, qui s observe au sud de la Loire. Sont évocatrices les manifestations cutanées et parfois la trace de piqûre. Le traitement repose sur la doxycycline (200 mg/jour) ou une fluoroquinolone pendant 7 à 10 jours. Maladie de Lyme Rarement responsable d un tableau encéphalitique aigu, survenant à distance de la contamination, la maladie de Lyme peut également se présenter comme une vascularite du système nerveux central. Le diagnostic est évoqué devant la notion de piqûre de tique, la constatation d un érythème chronique migrant, la coexistence d une ou plusieurs atteintes radiculaires douloureuses et d une atteinte de nerfs crâniens (en particulier le facial), la sérologie dans le sang et le LCR. La PCR, dont la sensibilité est insuffisante (jusqu à 50 % de faux négatifs), est en revanche utile dans les rares formes avec sérologie du LCR négative, notamment lorsqu elle est réalisée sur un prélèvement biopsique. Le traitement repose sur la pénicilline G à forte dose (20 MU/jour) ou sur une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone 2 g/jour) pendant 2 à 4 semaines, voire 6 semaines pour certains. Brucellose La notion de contact avec des ovins ou des caprins, la consommation de lait frais de vache, brebis ou chèvre sont évocateurs. La phase septicémique n est qu inconstamment retrouvée. L atteinte encéphalitique survient à la phase aiguë ou de façon retardée, la fièvre pouvant être absente. La méningite lymphocytaire est constante. La méningo-encéphalite ne résume pas la neurobrucellose, qui peut également se manifester par une atteinte médullaire ou périphérique. Les autres localisations peuvent être osseuses (spondylodiscite, sacro-iliite), glandulaires (orchi-épididymite), hépatiques. Une leuconeutropénie est évocatrice. Le diagnostic est porté par la mise en évidence du germe dans les hémocultures ou dans un foyer métastatique et par la sérologie de Wright. Le traitement associe cycline et rifampicine ou cycline et aminoside, pendant une durée de 45 jours. Typhoïde Les cas autochtones de fièvre typhoïde sont essentiellement liés à la consommation de coquillages. L atteinte encéphalitique peut dominer le tableau clinique. Le diagnostic est porté par la mise en évidence du germe dans les hémocultures, les selles, la moelle osseuse. La sérologie de Widal présente un moindre intérêt, en raison de nombreux faux positifs et faux négatifs. Le traitement repose sur une quinolone (ofloxacine ou ciprofloxacine) pendant 10 jours. Syphilis La neurosyphilis se discutera devant des antécédents de maladies sexuellement transmises, l existence d une atteinte des paires crâniennes, et sera confirmée par les tests spécifiques du tréponème, c està-dire TPHA et VDRL dans le LCR. Le VDRL La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001 169
et la PCR ont une sensibilité insuffisante. Le traitement repose sur la pénicilline G, à raison de 20 à 30 millions d unités par jour pendant 10 à 15 jours. Méningo-encéphalites parasitaires et fungiques La plupart des méningo-encéphalites parasitaires sont acquises hors métropole ; en particulier le paludisme grave devra toujours être évoqué, notamment en l absence d anamnèse fiable. La trichinose est une cause rare d encéphalite, à suspecter devant l ingestion de viande de porc ou de cheval mal cuite, une hyperéosinophilie, un œdème facial et péri-orbitaire, une myocardite, une myosite. Le diagnostic est porté par la sérologie. Le traitement antiparasitaire (albendazole 800 mg/jour pendant 14 jours) est d efficacité incertaine, la corticothérapie est préconisée (prednisone 1mg/kg/jour pendant 5 jours). On citera pour mémoire les cas d encéphalite à toxoplasme et à larva migrans. Les ME fungiques surviennent surtout chez le sujet immuno-déprimé, et se présentent d une manière subaiguë ou chronique (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Coccidioides). ENCÉPHALOMYÉLITES AIGUËS DISSÉMINÉES Les encéphalomyélites aiguës disséminées (2), parfois dénommées encéphalomyélites postinfectieuses ou périveineuses, se caractérisent par les éléments suivants : - survenue au décours d infections virales spécifiques (oreillons, grippe, rougeole, rubéole, varicelle, EBV, Herpes virus, HHV6, HIV, Coxsackie B) ou non déterminées, d infections bactériennes (mycoplasme, légionnelle), de vaccinations (rougeole, oreillons, rubéole) ; - lésions prédominant nettement dans la substance blanche ; - absence de particules virales intracellulaires ; - probable mécanisme dysimmunitaire, déclenché par l infection virale. La symptomatologie clinique est comparable à celle des encéphalites virales aiguës, la présentation étant même parfois plus explosive. Un élément évocateur est l existence d un exanthème, de signes respiratoires ou digestifs, dans les 5 jours à 3 semaines précédents. La ponction lombaire met le plus souvent en évidence une réaction lymphocytaire modérée et une hyperprotéinorachie, le LCR étant cependant normal dans un tiers des cas. L EEG montre un ralentissement diffus. L intérêt de l IRM est majeur dans ce contexte : cet examen permet en effet de découvrir une atteinte de la substance blanche, souvent multifocale, prenant fortement le contraste. Il n existe à l heure actuelle pas d essais thérapeutiques contrôlés permettant d affirmer l efficacité d une attitude thérapeutique. La plupart des équipes considèrent cependant que l encéphalomyélite aiguë disséminée est corticosensible et relève donc d une corticothérapie intraveineuse à fortes doses. CONCLUSION La diversité des causes de méningo-encéphalites, et donc la possible difficulté du diagnostic étiologique ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique. Certains diagnostics différentiels (processus expansif intracrânien, méningite purulente) doivent être rapidement éliminés. Le traitement doit être instauré en urgence. L absence d éléments de certitude devant une méningo-encéphalite lymphocytaire normoglycorachique doit souvent conduire à un traitement antiviral (herpès) et antibactérien (listeria), le traitement antituberculeux étant selon les cas associé d emblée ou après réévaluation précoce. La PCR a actuellement un intérêt majeur dans le diagnostic et le suivi du traitement de l encéphalite herpétique. L absence de diagnostic doit conduire à rechercher dans un second temps les causes rares d encéphalite infectieuse, ainsi que les étiologies non infectieuses, telles que les vascularites cérébrales. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Regnier B, Wolff M, Bedos JP, Gachot B. Prise en charge des infections aiguës du système nerveux central. In : Réanimation et Neurologie. Gajdos Ph, Loh L. Paris : Ed Arnette Blackwell 1995, 211-69. 2. Stüve O, Zamvi SS. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of acute disseminated encephalomyelits. Current Opinion in Neurology 1999, 12 : 395-401. 3. Vermersch P, Caparros-Lefebvre D. Encéphalites d origine virale. Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Neurologie 1997 ; 17-050-A-10, 12 p. 4. Cinque P, Cleator GM, Weber T et al. for the EU concerted action on virus meningitis and encephalitis. The role of laboratory investigation in the diagnosis and management of patients with suspected herpes simplex encephalitis : a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 61 : 339-45. 5. Domingues RB, Tsanaclis AMC, Pannuti CS et al. Evaluation of the range of clinical presentations of herpes simplex encephalitis by using polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid samples. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 86-91. 170 La lettre du neurologue - n 4 - vol. V - avril 2001