Epidémies hospitalières liées aux bactéries hautement résistantes aux antibiotiques: contrôle et défis épidémiologiques Philippe Vanhems Service d Hygiène Hospitalière, Epidémiologie, Infectiovigilance et Prévention (SHEIP), HCL Laboratoire des Pathogène Emergents, Centre International de Recherche en Infectiologie Philippe.vanhems@chu-lyon.fr FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Infections nosocomiales/ias Infections nosocomiales: infection qui survient au cours ou au décours d une prise en charge d un patient, et qui n était pas présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne: Tout type de prise en charge, patients, soignants, et/ou visiteurs Etablissements de soins et en dehors (IAS) Bactériennes, virales, fungiques FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Bacterie Hautement Résistante émergente Bactérie commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques impasse thérapeutique Mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries risque épidémique nosocomial Emergente selon l épidémiologie connue sporadique en France ou diffusion épidémique limitée 2 types de BHRe Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) priorité critique selon l OMS E. faecium résistant aux glycopeptides (ERG) Recommandations du HCSP, Juil. 2013
Nombre d épisodes de BHRe signalés en France (e-sin), Janv. 2013 Sept. 2017 Nombre d'épisodes BHRe signalés 600 ERG 500 400 300 E. coli carba-r K. pneumoniae carba-r 200 100 0 2013 2014 2015 2016 2017* *Au 31 Septembre 2017
Epidémiologie en France InVS/SPF 2376 épisodes d EPC, France, 2009 2015 2009: 10 2010: 28 2011: 113 2012: 233 2013: 400 2014: 650 2015: 942 Lien avec un pays étranger Hospitalisation Rapatriement sanitaire Voyage Résident Pas de lien avec l étranger FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017 http://www.invs.sante.fr/
Entérobactéries productrices de carbapénémases Données : 4 Septembre 2015 2 026 épisodes au total au 4 septembre 2015 soit 3 417 cas 2009: 10, 2010: 28, 2011: 113, 2012: 233, 2013: 402, 2014: 656, 2015: 583 3417 patients 446 décès (non nécessairement imputable à une infection) Mortalité: 13% Colonisation/ Infection = 80/20 Infections: Urinaires (47%) Bactériémies (20%) Pneumopathies (14%) Cas secondaires dans 12% des épisodes Nombre d épisodes d EPC, 2012 2015, par dpt Taille des épisodes les plus importants (N = 7) Bilan au 4 septembre 2015 (N= 1 866 épisodes) L analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants ( 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017 mois)
Entérocoques résistants aux glycopeptides dans les établissements de santé en France : données épidémiologiques du signalement des infections nosocomiales, juillet 2001 - juin 2015 (BEH N 24-25 -26 juillet 2016, InVS Santé Publique France) Figure 1 : Signalements d entérocoques résistants aux glycopeptides (N=1 440) et proportion de signalements rapportée à l ensemble des signalements pour infection associée aux soins reçus via le dispositif de SIN, France, 2001-2015 FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Nombre de cas Cas incidents de BHRe aux HCL, 2012-2017 En 2017* : 126 cas, dont 117 (93%) EPC et 9 ERG 140 126 120 100 79 80 61 60 40 32 20 11 12 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017* *Au 31 Septembre 2017 8
Nombre de cas d'epc Cas d entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) aux HCL, Janv.-Sept. 2017 40 35 GH Nord GH Sud 30 GH Est GH Centre 25 20 15 10 5 0 Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Aout Sept. 9
Nb pat. "contact BHRe" Patients «contact BHRe» = Patient pris en charge par les mêmes soignants qu un patient porteur de BHRe GH Centre, GH Nord : 8 613 patients (2011-Sept. 2017) 2000 1500 1000 500 0 GH Centre GH Nord 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 GH Sud : 1 656 patients (Aout 2016-2017) GH Est, pour 2 épisodes épidémiques récents Cardiologie : 610 patients dépistés Pédiatrie : 385 enfants dép. 10
Cas index Cas secondaires N BHRe/ an 79 N cas index (épisodes) 47 N Cas Secondaires 32 (32,6%) Episodes avec 1 cas secondaire 8 (16,1%) FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Description des épisodes BHRe HCL/France (2016) France Hospices Civils de Lyon Objectifs nationaux (Propias) % épisodes épidémiques ( 2 cas) 10% 16% <10% % cas secondaires/ total des cas 21% 33% <20% Lien avec l étranger 42% 42% - % infections 20% 30% - EPC, espèces bact. la + fréquente EPC, mécanisme de résistance le + fréquent K. pneumoniae 58% OXA-48 77% K. pneumoniae 35% OXA-48 62% - - 12
Description de 4 épisodes épidémiques BHRe Espèce, résistante GH Centre GH Est GH Nord GH Sud K. K. pneumoniae K. pneumoniae ERG VanB pneumoniae NDM et VIM, OXA-48 NDM C. freundii OXA Nb. cas BHRe 4 5 4 (2 non reliés) 5 Période Avril-Juil. 2016 Janv.-Sept. 2017 Services Chirurgie Réanimation Mode découverte cas index Nb. Patients "contact BHRe" % "contact BHRe" dépistés Fortuite 152 (déf. conservative : >420) 52% (79) Rapatrié du Portugal (négatif à l'entrée) Juin-Aout 2017 Juil.-Sept. 2017 Chirurgie digestive 3 découvertes fortuites, 1 cas secondaire SSR, dermato., urgences Pat. infecté multi-hospit. (poss. contact non identifié) >1 000 NE 164 >50% (n=610) 4 cas porteurs d'autre BHRe NE 30% (49) 13
Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG): gestion de l alerte au GHEH ERG Infections dans 10% des cas (infections urinaires, bactériémies, endocardites) Impasses thérapeutiques Mortalité en cas d infection : 17 à 30% Lutte contre la diffusion indispensable car nombre de porteurs = infections = morbi-mortalité Cas importés sporadiques épidémie localisée/ régionale/ nationale Transfert de résistance aux SARM en augmentation (33 épisodes : 16 Inde, 13 Etats-Unis, 3 Iran, 1 Pakistan) FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Synthèse de l évènement Rapatriement sanitaire (Inde) 1 cas index 3 cas secondaires 196 patients contacts identifiés 0 infection et 0 décès FINOVI, lié à P. l ERG Vanhems, 14/11/2017
Cas et contacts au cours du temps FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Contrôle d une épidémie de BHRe ( 2 cas) Recommandations HCSP- juillet 2013 Unité d'hygiène et d'epidémiologie - GHEH 17
Défis Eviter/contrôler l incidence = cas index Contrôler la transmission croisée et l apparition de cas secondaires Stratégie du dépistage Impact médico-économique Evaluation des recommandations Evaluation de la perte de chance Etc. FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Contexte Difficultés dans la gestion de certains épisodes, en particulier mutation des patients porteurs de BHRe vers d autres services/structures de soins Réa SCD SCD SSR SCD service spécialisé 1 ère étude réalisée aux HCL 2011-2016 : Objectif : évaluer fréquence des pertes de chances (PdC) individuelles lors de la prise en charge des patients porteurs de BHRe 110 cas porteurs de BHRe aux HCL inclus PdC = 14 patients (12,7%, IC 95% 7,1% - 20,4%) En 2017?
Méthode Inclusion des nouveaux cas de BHRe au GHC et GHN Encore hospitalisés au moment de l alerte Dépistage réalisé entre le 1 er janvier 2011 et le 30 septembre 2017 Evaluation de la fréquence des Perte de chance Par retard à la prise en charge spécialisée Par sortie directe, sans passage par une structure adaptée Des cas décédés dans le service d'origine, sans avoir pu être transféré/muté Dénominateur : patient inclus Comparaison 2011-2015 vs. 2016-2017
Proportion de patients avec une perte de chance
Résultats Période Nb de nouveaux cas porteurs de BHRe Patients avec perte de chance Patients décédés dans le service d'origine, sans avoir pu être transféré/muté Nb % Nb % 2011-2015 66 10 15,2 8 12,1 2016-2017 92 19 20,7 3 3,3 TOTAL étude 158 29 18,4 11 7 P=0,37 P=0,06
Discussion Séjour prolongé d un cas porteur dans un secteur non/plus adapté Désorganisation d une unité de soins PdC chez les patients contacts déjà hospitalisés PdC chez les patients en attente de prise en charge FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Perte de chance et portage de BHRe Réflexions déjà discutées concernant le contrôle de la diffusion du SARM + Mesures d hygiène (contact) et isolement: contrôle de la diffusion Protection des autres patients hospitalisés Réduction de l incidence - Isolement psychologique, anxiété Collecte moins fréquente des constantes vitales Visites pour les soins et examens moins fréquentes, plus courtes Autres EI non détectés,
Conclusion Nécessité d une surveillance étroite, adaptation de la prise en charge et évaluation de l impact des BHRe sur le système de santé Défis à venir: Déterminants de l émergence (incidence) des BHRe et contrôle de la diffusion : recherche fondamentale, translationnelle, clinique, et de santé publique. Défis d aujourd hui: cas prévalents! Gestion de la diffusion, de la transmission croisée Perte de chance Désorganisation des soins = urgence de management hospitalier Mais les IN à BMR et à germes sensibles toujours d actualité. FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
Remerciements E. Kuczewski, E. Marion, T. Bénet, S. Gerbier, L. Satilmis 5 UF du Service Hygiène Hospitalière, Epidémiologie, Infectiovigilance et Prévention des HCL Service Bactériologie des HCL Dr C. Bernet et le C.CLIN Sud-Est (CEPIAS) FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017
FINOVI, P. Vanhems, 14/11/2017