Polyarthrite rhumatoïde :

Polyarthrite rhumatoïde : Diagnostic précoce et facteurs pronostiques : Quel intérêt? Plus l intervention thérapeutique est précoce moins grand est le handicap futur. Marqueurs de diagnostic précoce Facteurs de mauvais pronostic Pourtant, toutes les PR ne doivent pas bénéficier de biothérapies en première intention Coût Toxicité? Définir des facteurs de mauvais pronostic pour traiter «agressivement» les patients qui le nécessitent. Sylvain Dubucquoi Laboratoire d'immunologie CHRU de Lille s-dubucquoi@chru-lille.fr PR : deux problèmes! Comment faire un diagnostic précoce Quels sont les stigmates d'une PR sévère Diagnostic précoce de la PR Place du laboratoire d'immunologie Dosages des FR Quels tests Quelles méthodes Pour quelles performances? Ac anti-peptides/protéines citrullinés Quels tests Pour quelles performances? Quelles méthodes

Marqueurs biologiques de la PR Facteurs rhumatoïdes Marqueurs biologiques de la PR Ac anti-ccp Biologie de la PR (Laboratoire d'immunologie) Les facteurs rhumatoïdes! Différentes méthodes! Laquelle choisir? Oui mais! Quelle sensibilité? Quelle spécificité? PR séronégatives? (dans quelles proportions?) > 7 ans sains Connectivites, vascularites, Maladies infectieuses Titres? Pronostic?

Quelles méthodes? Valeurs intrinsèques des résultats de FR en France Contrôle national de qualité (Compte rendu AFSAPPS 1998) 162 laboratoires ont participé Résultats attendus : recherche positive Titrage : résultats attendus Test au latex : 1 UI/ml / Néphélémétrie et ELISA : 25 UI/ml Réaction de Waaler-Rose : 125 UI/ml Le taux de bonne réponse r : 98,7 % (21 laboratoires = "faux négatifs" et titres incorrects) Majorité des laboratoires : test au latex et Waaler-Rose = 2 techniques d'agglutination Remarques : Waaler-Rose et test au latex : manquent de sensibilité (faux négatifs!) Erreurs de titrage liées à : mauvaises manipulations ou évaluation incorrecte de l'agglutination. Latex -WR 32-38 38 %/9% Latex Données de la littérature FR et PR "récentes» 55%/93% Saraux Néphélométrie 9% A Sarraux et coll, Rev Rhum, 1995 Saraux, Arthritis Rheum,, 22 5-66 %/87% ELISA 87% Goldbach-Mansky Mansky, Arthritis Res,, 2 65%/87% A. Anti-CCP A. Saraux, Arthritis Rheum,, 22 Techniques de précipitation (néphélémétrie, turbidimétrie), et ELISA : résultats plus homogènes nes. CONCLUSION : problèmes de standardisation entre les méthodes, m les réactifs r et entre les laboratoires Les anti-ccp peuvent ils remplacer les FR? Les anti-ccp ( ACPA PPC) Sensitivities ranging from 55% to 8% 1 (14.4% to 96%) 2 Specificities of 96% to 98 % 1 (88.9% to 1%) 2 35 4% of the RF-negative RA patients score positively for anti CCP 3 Odds ratios (OR) for the future development of RA : 15.9 (previously healthy individuals) OR = 37.8 (undifferentiated arthritis) (Leiden score) Erosive (aggressive) disease RF CCP HLA DR4 (DR1) Problème : anti-ppc et diagnostic précoce? 1 B. Vander Cruyssen et al. Autoimmunity Reviews. 25, 4; 468-474 2. JP Riedemann et al. Clin Exp Rheumatol. 25. 23; S69-76. 3. I. Vallbracht et al. Autoimmunity Reviews. 25. 4, 389-394 7 6 5 4 3 2 1 JIA: 2-13% 2 21 22 23 24 25 26 3 Nombre publis 2-26 SLE: 5.5%(no erosive disease) Sjögren: 13.3% Psa: 9.4 15.7% HCV: - 7% 7 1 Immunofluorescence AKA Ac anti-protéines citrullinées : historique - Manque de standardisation - Subjectivité de lecture - Sensibilité = 3-5% -Spécificité = 7-98% -PR «précoces» : sensibilité = 1% (!) Caractérisation risation d un d antigène ne cible : la Filagrine citrullinée (1993) 1 ers ELISA antigène ne citrulliné de la filagrine : 1998, Schellekens,, Van Venrooij, Sensibilité : 5% (Pas Spécificité : > 95% d'application pratique) 2ème test ELISA (peptide circularisé et citrulliné de la filagrine, CCP1) ) : 2, Schellekens,, Van Venrooij, Sensibilité : (4) - 7% (non Spécificit cificité : > 95% commercialisée e en France) Caractérisation risation d antigd antigènes nes articulaires citrullinés : vimentine et fibrinogène ne

Anticorps anti-protéines et peptides citrullinés Anti-"PPC" en 27 Comparaison des performances de différents coffret aux seuils définis par les fournisseurs DIASORIN (Eurodiagnostica) AXIS SHIELD (EUROIMMUN BIOADVANCE) A. MÉNARINI (INOVA ) 2 méthodes automatisées microplaques ELISA mais utilisant la même source antigénique («CCP2») : tests unitaires -PHADIA (Unicap ) -ABBOTT (Axsym ) Nouvelles générations de tests ELISA : MCV(ORGENTEC) : Vimentine mutée et citrullinée Microplaque ELISA CCP3 (INOVA) : peptide cyclique et citrulliné CCP2 «au coup-par-coup» PAS à la N.A.B.M.! (BHN 7 : ~19 ) Patients : 17 patients souffrant de PR depuis plus de 2 ans ; Contrôles : Donneurs de sang, n = 37 ; LES, n = 4 ; GS, n= 33 ; Connectivites indifférenciées, n= 35 PR > 2 ans versus contrôles Seuils Sensibilité % (intervalle de confiance 95%) Spécificité% (intervalle de confiance 95%) DIASORIN (CCP2 ) 25 58,7 (48,9-68,1) 95,8 (91,1-98,4) INOVA (CCP2) 2 66,4 (57,3-74,7) 87,7 (81,2-92,5) PHADIA (CCP2) 1 65,3 (55,9-73,8) 92,7 (87,-96,4) CPA (GENESIS) 6,25 64,5 (54,6-73,5) 86,2 (79,5-91,4) CCP3 (INOVA) 2 63,9 (54,1-72,9) 93,7 (88,3-97,1) MCV (ORGENTEC) 2 57,4 (47,5-66,9) 96,5 (92,-98,8) FR IgM (INOVA) 6 67,6 (57,9-76,3) 69, (6,7-76,5) Indice de Youden = sensibilité + spécificité 1 Test optimal : Indice de Youden = 1 si sensibilité = 75% et spécificité = 75% : Indice de Youden = 5 Indice de Youden 54,5 54,1 58 57 57,6 53,9 36,6 Comparaison des performances aux seuils définis par les fournisseurs Comparaison des performances Si spécificité = ~95% Patients : 27 patients souffrant de PR depuis moins de 6 mois Contrôles : Donneurs de sang, n = 37 ; LES, n = 4 ; GS, n= 33 ; Connectivites indifférenciées, n= 35 PR < 6 mois versus contrôles Seuil Sensibilité % (intervalle de confiance 95%) Spécificité % (intervalle de confiance 95%) DIASORIN (CCP2 ) 25 53,3 (34,3-71,6) 95,8 (91,1-98,4) INOVA (CCP2) 2 56,7 (37,4-74,5) 87,7 (81,2-92,5) PHADIA (CCP2) 1 53,3 (34,3-71,6) 92,7 (87,-96,4) CPA (GENESIS) 6,25 46,4 (27,5-66,1) 86,2 (79,5-91,4) CCP3 (INOVA) 2 53,3 (34,3-71,6) 92,3 (86,6-96,1) MCV (ORGENTEC) 2 56,7 (37,4-74,5) 96,5 (92,-98,8) Indice de Youden 49,1 (-5,4) 44,4 (-9,7) 46 (-12) 32,6 (-18,1) 45,6 (-1,6) 53,2 (-,7) PR (toutes populations confondues) versus contrôles Sensibilité % (perte par rapport à la sensibilité initiale) Spécificité % DIASORIN (CCP2 ) 53,3 (-2,3) 95,8 19 (25) INOVA (CCP2) 45,4 (-2,1) 94,5 74 (2) PHADIA (CCP2) 43,2 (-19,6) 94,9 82 (1) CPA (GENESIS) 39,3 (-2,7) 94,5 21 (6,25) CCP3 (INOVA) 58,7 (-2,9) 95,1 27 (2) MCV (ORGENTEC) 57,2 () 95,8 2 Seuil FR IgM (INOVA) 6 63,3 (43,9-8,) 69, (6,7-76,5) 32,3 (-4,3) FR IgM (Inova) 21,7 (-45) 95,1 35 (6)

Incidence de la préparation de l'antigène sur les performances des trousses Diasorin (Eurodiagnostica, seuil = 25 UA/ml) : Sensibilité : 73,9 / Spécificité : 96,9 Abbott (Axis Shield, seuil = 5 UA/ml) : Sensibilité 73,9 / Spécificité : 95,9 Axis Shield (Seuil = 5 UA/ml) : Sensibilité : 48,9 / Spécificité : 96,9 Des antigènes identiques, pourtant des performances différentes! (liées à la préparation industrielle) - Méthodologie (approche manuelle, automatisée ) - Recrutement (Quantité d'analyses réalisées, consommation de réactifs ) des performances différentes! liées à l'expérience du biologiste Un grand merci aux Services de Rhumatologie et de Médecine Interne du CHRU de Lille, ainsi qu'à Mesdames Sandrine Vuye, Elisabeth Leleu, Laure Boron, Chantal Moons, techniciennes du Laboratoire d'immunologie du CHRU de Lille et les FR? Comparaison des performances FR / anti-ccp aux seuils définis par les fournisseurs Sensibilité % PR > 2 ans Sensibilité % PR < 1 an Spécificité% FR IgM (bmd, ELISA) 8 48 72 Rhumalatex (Fumouze) 8 57 75 WR Polyartitre (Fumouze) 58 38 93 Eurodiagnostica CCP2 83 43 97 Youden PR > 2 ans 52 55 51 8 Youden PR < 1 an 2 (-32) 32 (-23) 31 (-2) 4 (-4) Early RA group = median 4 months, range 11 months

Quelques chiffres ( encore) Pour le Service de Rhumatologie de Lille (sept 22- dec 25) 361 patients souffrant de PR documentée (durée médiane d'évolution : 25 mois) 67,7 % présentent des FR détectés par ELISA Parmi les patients 124 FR [-], 38 (3,6%) ont des anti-ppc 15% de ces patients n'ont pas d'anti-ppc Spécificité : 87% 67,9 % présentent des anti-ppc (anti-ccp2, seuil = 2 U/ml) Parmi les patients 124 PPC [-], 41(33,1%) ont des FR 15% de ces patients n'ont pas de FR Spécificité : 99,3% 1 ères conclusions De façon globale : altération de la sensibilité des anti-ppc si PR d évolution récente («précoce») Avouac et al. : 16-32% pour les PR de moins de 5 mois d'évolution (Ann Rheum Dis., 26, 65, 845-51) Tous les coffrets dosant les anti-ppc ne se valent pas! Attention : l antigène CCP2 est fragile qualité du support +++ (puits sécables, matrice pour automate?) Prudence avec «l exotisme» Arthralgies inflammatoires depuis 3 mois Doser les anti-ppc Si négatifs, doser les FR (Latex ou néphélométrie ou ELISA, pas de WR!) Répéter les dosages si persistance après 3-6 mois d'évolution sans marqueur biologique Un grand merci aux Services de Rhumatologie et de Médecine interne du CHRU de Lille, ainsi qu'à Mesdames Sandrine Vuye, Elisabeth Leleu, Laure Boron, Chantal Moons, techniciennes du Laboratoire d'immunologie du CHRU de Lille

Comment définir un pronostic? Manifestations cliniques Polyarthralgies > Polyarthrite > PR Destruction ostéo-articulaire Radiographies (IRM, échographie) La biologie Le syndrome inflammatoire Le HLA Les facteurs rhumatoïdes Les anti-ccp Autres? Réponse au traitement Nombres de rémissions Qualité de vie (durée) Evolution radiologique des PR Score Rx 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans Quel pourcentage de PR sévères? A score érosif égal, au début de la maladie comment différencier ceux qui évolueront défavorablement?

Étude BeSt : efficacité structurale à 1 an IV versus I : p =,1 IV versus II : p =,1 III versus I : p =,5 III versus II : p =,7 Score de Sharp/van der Heijde 4 2 À l inclusion À1 an I II III IV Monothérapie Thérapie Combinaison Anti-TNFα additive thérapeutique d emblée p Progression médiane % non-progresseurs 2, 27 2,5 29 1, 37,5 46,1,7 Moindre progression radiographique dans les groupes «combinaison» et «anti- TNFα d emblée» ACR 23 - D après de Vries-Bouwstra (LB18) Étude TEMPO : résultats cliniques % en rémission à S52 (DAS < 1,6) 5 4 3 2 1 DAS rémission 14 18, 37 % de patients sans progression radiographique à S52 1 8 6 57 4 2 Méthotrexate Etanercept Etanercept et méthotrexate p <,5 etanercept versus méthotrexate ; p <,5 combinaison versus méthotrexate ; p <,5 combinaison versus etanercept Tolérance : absence de différence entre les trois groupes * 68, 8 TSS,5 ACR 23 - D après van der Heijde (26) Facteurs pronostiques 27 à 57 % des PR débutantes ne progressent pas radiologiquement sous traitement conventionnel (Goronzy, 25) 48% de 111 patients avec PR récentes traités par Plaquénil + AINS n ont pas d érosions à 2 ans. Qui sont ces «non-progresseurs»? Joint Damage = Inflammation x Intensity x Time Biologie Clinique Inflammation, nodules Maladie extra articulaire VS, CRP, HLA, HLA, FR, FR, anti-ccp, anti-ppctx Réponse aux traitements Radiographies Rx standards, IRM

Un peu de génétique. HLA et PR Le système HLA est polymorphe Le système HLA : nomenclature HLA-DRB1*11 HLA-DRB1*12 HLA-DRB1*13 HLA-DRB1*14 HLA-DRB1*15 HLA-DRB1*16 HLA-DRB1*17 HLA-DRB1*18 HLA-DRB1*19 HLA-DRB1*11 HLA-DRB1*111 HLA-DRB1*112 Biologie moléculaire Approche «sérologique» Typage générique HLA-DRB1*1 HLA-DRB1*11 HLA-DRB1*17 HLA-DRB1*12 HLA-DRB1*18 HLA-DRB1*13 HLA-DRB1*19 HLA-DRB1*14 HLA-DRB1*11 HLA-DRB1*15 HLA-DRB1*111 HLA-DRB1*16 HLA-DRB1*112 Typage allélique

Les allèles HLA DRB1 à risque dans la PR HLA, facteur pronostique? Weyand, Ann Int Med, 1992. DR1: DRB1*11 DRB1*12 DR4 DRB1*41 DRB1*44 DRB1*45 DRB1*48 Epitope partagé: (Q)-K/R-R-A-A Importance d un typage allélique Gradient de risque Risque relatif 11.84 1.7 41/44 41/4X 44/4X 41/41 11/41 11/11 11/X 41/X Étude rétrospective sur 12 PR de plus de 3 ans, FR+ et érosives. 1% des PR «nodulaires» sont «double DR4» 7 % des «double DR4» ont une atteinte viscérale contre 11 % des «simple dose». HLA, facteur pronostique? Goronzy, Arthritis Rheum, 24 111 PR de moins de 1 an suivies pendant 2 ans et traitées selon un algorithme. HLA, facteur pronostique? Van Gaalen, Arthritis Rheum, 24 268 PR récentes suivies pendant 4 ans Typage HLA et dosage des anti-ccp Analyse sur la progression radiographique avec 48 % de «non-érosifs» à 2 ans. FR (présence et taux) + HLA DR4 (surtout si double dose) + érosions à l entrée sont des facteurs prédictifs d érosions. Score de Sharp CCP+ CCP- HLADR4 + 7,6 1,6 HLADR4-2.4 1.6 van der Helm-van Mil, et al. (26). "The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk factor for anti-ccp Ab and are not an independent risk factor for development of rheumatoid arthritis." Arthritis Rheum. 54(4): 1117-21.

L'exposition au tabac aggrave la PR? HLA-DR4 Intérêt diagnostique faible Coût B 8 (216 ) HLADRB1*4 (Shared epitope) Valeur pronostique des allèles 41, 44 et 45 démontrée surtout chez les homozygotes («double dose»). (Milieu hospitalier voire hospitalo-universitaire) Anti-PPC (titres ) Doser les anti-ccp typage HLA? Moins cher!!! FR : facteur pronostique? Van Zeben et coll, Ann Rheum Dis, 1992. 135 PR suivies pendant 8 ans. Autres facteurs pronostiques biologiques VS, CRP initiale : corrélée e avec maladie érosive (Kuper( 1998) nb moyen d'érosions 6 5 4 3 2 1 FR -, FR ±,, FR + 1 2 3 4 5 6 7 8 durée d'évolution FR - FR ± FR + Kaltenhäuser et coll, J Rheumatol 21.

FR : facteur pronostique? Möttönen et coll, Ann Rheum Dis, 1998 PR moins de 2 ans Pas de différence radiologique au début d entre FR- et FR+ Mais après s 1 an de suivi : Dans le groupe FR - FR : facteur pronostique? Bukhari, Arthritis 22 439 polyarthrites inflammatoires Examen initial (5 mois) puis à 2 ans et 5 ans avec clinique, biologie (FR=latex( FR=latex) ) et radiographies. Sensibilité initiale du FR à 32% FR, CRP, articulations tuméfi fiées, érosions Activité clinique Evolution Rx Réponse au traitement FR >1:16, facteur pronostique indépendant RR d avoir des érosions à 5 ans est de 2.3 si FR + Ac anti-ccp : facteurs pronostiques? Nb PR Type Ac Suivi Activité Erosions c liniq ue Kurki 1997 137 AKA 8 ans - - Sa rraux 1997 42 AKA 6 ans - Ba s 2 199 AFA - Forslin 21 Pa meila 21 Ja nsen 21(ACR) 112 AKA et AFA 5 ans + 78 AFA 3 ans + - 362 Anti-CCP1 + + La détection précoce des formes agressives : Le score de Leiden 524 polyarthrites débutantes étude de 7 variables limitée Evolution à 12 mois persistante non érosive érosive Erosive vs non érosive Odd ratio Score Durée symptômes < 6 mois.96 > 6 mois 1.44 Raideur 1h 1.96 1 Arthrites 3 groupes 1.73 1 Douleur MTP 3.78 2 FR IgM 2.99 2 Anti-CCP 4.58 3 Erosions + + Ex : si score = 5 66% de risque d'érosion si score = 9 95% de risque d'érosion Visser et al. Arthritis Rheum 22; 46 : 357-65.

Ac anti-ccp : facteur pronostique? Meyer, 23, Ann Rheum Dis (CCP 1ère génération) Ac anti-ccp : facteur pronostique? Meyer, 23, Ann Rheum Dis (CCP 1ère génération) Score à 3 ans Score à 5 ans Anti CCP+ 11.98 16.4 Anti CCP- 7.32 8.6 RF-/ anti CCP+ 6.4 14.5 RF+/ anti-ccp- 5.8 7.8 Cohorte de 132 patients, suivis pendant 5 ans 75 (57%) patients ont des anti-ccp au débutd Au départ, d 58% sans érosion, 24% à 3 ans et 22 % à 5 ans Anti-CCP : bon marqueur pronostique (contrairement aux AKA), meilleur que le FR Ac anti-ccp, facteur pronostique Forslind, Ann Rheum Dis, Sept 24 379 PR de moins de 1an Présence des anti-ccp2 dans 55% des cas Anti-CCP + corrélé avec le score de Larsen à l entrée mais aussi 2 ans plus tard (p < 5x1-4 ) Ac anti-ccp, facteur pronostique Littérature récente Lindqvist, E. (25). "Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis." Ann Rheum Dis 64(2): 196-21. 183 patients with early rheumatoid arthritis Early determination of anti-ccp, (IgA) RF, ESR, CRP, and COMP predicted the development of joint damage in hands and feet. Agrawal, S. et al. (27). "Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of disease in established RA." Clin Rheumatol 26(2): 21-4. 129 patients with established RA The presence of anti-ccp antibodies was associated with presence of deformities (p<.5). CONCLUSION: Both anti-ccp (and AKA), in addition to conventional marker like IgM RF, are associated with severe erosive disease.

Anti-PPC et maladie érosive Facteurs pronostiques, quelle combinaison? Dixey, J Rheumatol, Mars 24 Arthrite indifférenciée Présence d'ac anti-ppc PR Présence d'ac anti-ppc PR sévère Sur 866 PR suivis prospectivement dont 32% étaient érosives initialement et 7% à 3 ans. Etude de VS, FR, compte articulaire, radios Dans le groupe non érosif,, des taux élevés s du FR et de la VS prédisent les érosions à 3 ans. Dans le groupe érosif,, le score de Larsen initial et le nombre d articulations gonflées prédit l aggravation l des érosions. Réflexions du biologiste Une méthode sensible pour le diagnostic précoce n'est pas une bonne méthode pour évaluer le pronostic (intérêt divergent entre "diagnostic précoce" et "évaluation du pronostic" de la PR!) Distinguer "présence du marqueur" et "titres" Pas de standardisation des méthodes Quels seuils (diagnostique ; pronostique )? Titrages d'un marqueur : Méthode fiable? Toujours la même!! pour un même patient (utilité des redosages?) pour des patients différents!! Eviter le "nomadisme" me" biologique En pratique VS - CRP FR anti- CCP (précocité / titres élevés)? (HLA-DR4, "double dose") Erosions d emblée.

MEMBRANE SYNOVIALE CARTILAGE Liquide synovial COMP Chondrocyte YKL4 Fibroblaste Métalloprotéasesases Macrophage Conclusion L'avenir se conjuguera en "-mique" La génomique (les gènes) La transcriptomique (l'arn) La protéomique (les protéines) La glycomique (les protéines matures) L'immunomique (les antigènes reconnus par le système immunitaire ) La rhumatomique (ce qui rend malades les patients qui souffrent de PR) Glc-Gal Gal-PYD CTX II PIICP : procollagen de type II propetide C ; PIIANP : procollagen de type IIA N- propeptide ; CII degradation markers : CII telopeptide (CII X) ; CII neoepitope (TIINE) HELIX II ; C2C ; CNBR 9,7 COll2-1 1 N)