Pathologie de la cheville et tendinites Chapitre I : Pathologie de la cheville 1) Anatomie : L articulation de la cheville (articulation talo-crurale) est une articulation synoviale à un degré de liberté. Elle est constituée par la fibula (péroné), le tibia et le talus (astragale). Au niveau de la cheville, ces os sont recouverts de cartilage et entourés d une membrane fibreuse, appelée capsule articulaire. Cette articulation est renforcée sur sa partie externe (ou latérale) par le ligament collatéral latéral. Ce dernier est composé de trois faisceaux, un faisceau antérieur (ligament talofibulaire antérieur), moyen (ligament calcanéo-fibulaire) et postérieur (ligament talofibulaire postérieur). Sur son versant interne (ou médiale), l articulation présente un ligament en éventail, appelé ligament collatéral médial. L articulation de la cheville est une articulation qui est très stable et qui permet un seul type de mouvement, des mouvements de flexion (pointe du pied vers le haut) extension (pointe du pied vers le bas), nécessaires au déroulement du pas et de la marche. 2) Pathologies de la cheville : a) les entorses de cheville : L entorse la plus fréquente est l entorse latérale (ou externe). Il s agit d une atteinte plus ou moins grave du ligament collatéral latéral (ou externe) de la cheville. C est une affection très fréquente en pratique sportive. Lors du traumatisme, la cheville se «tord» en varus (pied part en interne), entraînant une lésion des ligaments collatéraux latéraux. Il peut y avoir la perception d un craquement. Dans les suites de l entorse, la marche est plus ou moins réalisable, il existe généralement une tuméfaction pré et sous-malléolaire (malléole latérale: extrémité inférieure de la fibula au niveau de la cheville) qui se forme en l espace de quelques minutes. La consultation ou l examen clinique en urgence doit permettre de poser le diagnostic d entorse latérale de cheville et surtout éliminer une lésion associée (luxation des tendons fibulaires, atteinte de l articulation tibio-fibulaire distale, atteinte de l articulation soustalienne ou articulation de Chopart). La réalisation d une radiographie en urgence après une entorse de cheville n est pas obligatoire. Les critères d Ottawa doivent été recherchés pour poser l indication d une
radiographie. Dans la majorité des cas, une entorse latérale de cheville bien traitée ne récidive pas (apparition de nouvelles entorses pour des traumatismes de moins en moins importants). Le traitement repose en fonction de la gravité de l entorse sur la mise en place d une attelle et surtout la réalisation de soins de kinésithérapie, permettant dans un premier temps la fonte de l œdème et la diminution des douleurs et dans un second temps, un travail proprioceptif afin d éviter les récidives. Dans notre équipe, la prise en charge des entorses est effectuée par un chirurgien et un médecin physique et rééducateur. b) instabilité et laxité chroniques de l articulation talo-crurale : Il s agit de la principale séquelle des entorses graves de la cheville. La symptomatologie est dominée par l instabilité. C est le signe fonctionnel prédominant qui s exprime par des entorses à répétition, associées à une sensation d insécurité à la marche, le plus souvent en terrain irrégulier mais parfois même en terrain plat. Après plusieurs années d évolution, des douleurs chroniques peuvent apparaître. Le diagnostic est posé après un examen clinique et un examen radiographique dynamique. Les radiographies dynamiques sont des clichés radiographiques réalisés lorsque la cheville est mis en «stress». Le mécanisme de l entorse est reproduit de manière statique à la recherche d un «bâillement» trop important de l articulation. Le traitement de la laxité de l articulation talo-crurale est dans un premier temps toujours conservateur et fonctionnel. Il s agit de réaliser une bonne rééducation proprioceptive et une musculation des muscles fibulaires. Le port d une orthèse de protection peut être conseillé lors de la pratique sportive. Ce n est seulement qu en cas d échec de ce traitement qu une chirurgie type ligamentoplastie externe de cheville peut être indiquée. Il existe différentes techniques chirurgicales pour réparer le ligament collatéral latéral. Le choix de la technique dépend de l âge du patient, de son niveau d activité sportive et du type de lésion rencontrée. La technique la plus fréquemment réalisée dans le Service est une technique de plastie du court fibulaire, type hémi-castaing. L hospitalisation est d environ quarante-huit heures, dans les suites de la chirurgie, une orthèse rigide ou amovible est indiquée et la reprise sportive s effectue progressivement trois à six mois après la chirurgie. La reprise sportive ainsi que la rééducation est encadrée par notre médecin physique et médecin du sport. c) le conflit antéro-latéral de cheville : Le diagnostic doit être évoqué devant des séquelles douloureuses plusieurs mois après une entorse banale de cheville. Il s agit d une cicatrisation incomplète et fibreuse du ligament collatéral latéral, associée à un arrachement de la capsule articulaire. Il existe une prolifération tissulaire à ces deux niveaux. Cette prolifération tissulaire va rentrer en conflit avec l articulation de la cheville au cours des mouvements de flexion et provoqué ainsi la douleur.
A l examen clinique, il existe une tuméfaction sur la partie antérieure de la malléole latérale. La douleur apparaît généralement lors de la réalisation d efforts et il n existe pas de laxité ou d instabilité de cheville. Les examens complémentaires comprendront une radiographie de la cheville en charge de face et de profil et une IRM. Le traitement est un traitement arthroscopique (à l aide d une caméra). Il s agit d un nettoyage du tissu cicatriciel proéminant, permettant de lever le conflit et de diminuer la douleur. Le geste chirurgical s effectue en chirurgie ambulatoire et la reprise de l activité sportive est autorisée dès la cicatrisation complète de la voie d abord chirurgicale. d) la lésion ostéo-chondrale du dôme talien (LODA) : C est une pathologie très fréquente qui doit être systématiquement évoquée devant des douleurs chroniques de la cheville. Il s agit d une atteinte du cartilage et de l os souschondral au niveau du dôme du talus. Il existe une «fracture» de petite taille du dôme du talus. Les lésions se situent soit en interne, soit en externe. D une manière générale, les lésions internes (plus fréquentes) du dôme du talus sont plutôt postérieures, peu déplacées et profondes, alors que les lésions externes sont plus souvent antérieures et déplacées. Les lésions externes sont presque toujours d origine traumatique Le bilan d imagerie comprend des radiographies standard de face et de profil, un scanner avec injection de produit opaque dans l articulation (arthroscanner). L arthroscanner est l examen de choix dans ce type de pathologie. L IRM, lui, est un examen qui est plus sensible lors des stades précoces de la maladie. Le traitement est fonction de la lésion et de la précocité du diagnostic. On peut réaliser une simple décharge, mais un traitement chirurgical peut être envisagé. En fonction de la lésion, le fragment fracturé peut être fixé ou régularisé. Certains défects osseux dans le talus peuvent être greffés (apport d os). La chirurgie peut être réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Les suites post-opératoires sont fonction de la lésion et du geste chirurgical entrepris. e) Arthrose de l articulation talo-crurale L arthrose signifie la dégénérescence du cartilage articulaire. Il s agit d une mort progressive des cellules cartilagineuses. Les cellules cartilagineuses ne se renouvelant pas, on assiste progressivement à une destruction de l articulation. L arthrose peut être primitive ou secondaire à une fracture ou à un traumatisme répété de la cheville. Des douleurs apparaissent progressivement au niveau de la cheville, associées plus ou moins rapidement à une perte de la mobilité et une diminution progressive de l activité. Le bilan paraclinique comprend la réalisation de radiographies de face et de profil, associées à un scanner.
Le choix du traitement dépend entre autre du niveau d arthrose, de la déformation de la cheville, de l âge et du niveau d activité du patient. La prise d antalgique, l adaptation du chaussage, l économie articulaire et des injections d acide hyaluronique correspondent au traitement médical de l arthrose. En cas d échec de ce traitement, la prothèse ou l arthrodèse de cheville peuvent être proposées. La prothèse (arthroplastie) correspond au remplacement de l articulation par du matériel étranger permettant de diminuer les douleurs et de recouvrir la fonction. Les indications de prothèse totale de cheville sont limitées et doivent être évaluées et discutées avec votre chirurgien. L arthrodèse consiste en une fixation définitive de la cheville (articulation talo-crurale) en position de fonction (cheville à 90 ). Elle permet de diminuer les douleurs et, la perte de la mobilité au niveau de l articulation talo-crurale peut être compensée de manière partielle par les articulations sous-jacentes. Chapitre II : Tendinopathies d Achille (ou tendon calcanéen) : Le tendon calcanéen ou tendon d Achille est le tendon terminal du muscle triceps sural. Il est situé à la face postérieure du mollet. Le tendon d Achille est positionnée sous la peau et est entouré par une gaine tendineuse de glissement. Il vient s insérer sur le calcanéum. Le tendon a une vascularisation très pauvre à l origine de sa pathologie. a) Tendinites calcanéennes Le terme de tendinite est synonyme de rupture. Cette rupture peut-être macroscopique ou microscopique. Les lésions du tendon d Achille prédominent sur une portion comprise entre deux et cinq centimètres au dessus de l insertion au niveau du calcanéum car il s agit de la région tendineuse la moins bien vascularisée et soumise au maximum de contraintes. Les facteurs favorisant le surmenage du muscle triceps sural sont les suivants liste non exhaustive) : la condition de la pratique sportive, les caractéristiques liées au terrain, les chaussures ou le matériel inadapté. Il faut aussi éliminer les chocs directs au niveau du tendon, une déshydratation du sportif, des infections urinaires ou ORL, une hyperuricémie, une hypercholestérolémie, l utilisation de Fluoroquinolones (antibiotiques). D un point de vue clinique, la douleur est le symptôme principal qui apparaît généralement progressivement. Elle se manifeste souvent au début de l effort et disparaît à l échauffement pour réapparaître en fin de la pratique sportive. Les examens complémentaires utilisables sont les suivants : une radiographie en charge de face et de profil, une échographie et une IRM. Le scanner n a pas d indication dans les pathologies tendineuses du tendon d Achille. On distingue généralement deux grandes formes anatomo-cliniques.
La péritendinite qui est d origine micro-traumatique ; et la tendinopathie du corps du tendon qui peut être d origine traumatique ou micro-traumatique chez le sportif. Dans ce cas, à la palpation, on retrouve des nodules douloureux ou une encoche au niveau du tendon pouvant signer une rupture partielle de ce dernier. Il faut noter aussi que nous pouvons retrouver d autres formes moins fréquentes, à savoir la tendinopathie d insertion au niveau du calcanéum et les tendinopathies dues à des affections inflammatoires, infectieuses ou métaboliques (spondylarthropathie, goutte, chondrocalcinose, dyslipidémie, polyarthrite rhumatoïde et traitement à base de Fluoroquinolones). B) Maladie de Haglund La maladie de Haglund est une entésopathie (pathologie de l insertion tendineuse) basse du tendon d Achille, qui se caractérise sur le plan anatomique par une saillie de l angle postéro-supérieur du calcaneus. Cette hypertrophie du calcaneus entraîne plusieurs conséquences au niveau des parties molles. Il existe des lésions tendineuses dégénératives par compression du tendon entre l os et le contrefort de la chaussure, des bursites réactionnelles au niveau des bourses séreuses pré et rétro-achiléennes et une altération du revêtement cutané. Il s agit purement d une pathologie de conflit. Le but du traitement chirurgical est de lever le conflit en réalisant une résection osseuse de la partie postéro-supérieure du calcanéum. Traitement des tendinopathies. Le traitement des tendinopathies calcanéenne reste tout d abord médical. Dans un premier temps, une réduction de l activité physique pendant une durée variable est préconisée. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire est proposé. Par contre les infiltrations de corticoïdes intra-tendineuses ne sont pas recommandées. Des protocoles de rééducation peuvent être entrepris avec dans un premier temps une physiothérapie antalgique, suivie d une rééducation musculaire axée sur un rééquilibrage du jeu des muscles fléchisseurs extenseurs de la cheville. Le port d une talonnette mousse diminuant les contraintes au niveau de la musculature postérieure est généralement utilisé. Bien sûr, il faut traiter l ensemble des facteurs prédisposant aux tendinopathies achiléennes. Des traitements à base d ondes de choc ou d injection de facteurs plaquettaires peuvent être aussi entrepris. Le traitement chirurgical dans le cadre du traitement de tendinopathie chronique du tendon d Achille n arrive qu en deuxième ligne et après échec de l ensemble du traitement médical. La voie d abord et la technique réalisée dépendront du diagnostic initial. C) La rupture du tendon d Achille C est la forme la plus grave d une tendinopathie chronique du tendon d Achille.
Le diagnostic est clinique. Aucun examen d imagerie n est nécessaire (échographie, IRM) quand nous sommes à la phase aiguë du traumatisme. Cette rupture est favorisée par la prise de corticoïdes au long cours, la déshydratation, la reprise du sport. Le patient ressent une douleur violente à la partie postérieure de la cheville. Il peut y avoir une notion de craquement ou de claquement. On retrouve à l examen une impotence fonctionnelle et une perte de l équin physiologique du pied. On note à l examen clinique un empâtement rétromalléolaire, associé à une encoche du tendon d Achille, signant la rupture. Le traitement peut-être orthopédique par simple immobilisation plâtrée mais généralement chirurgical. La technique de réparation chirurgicale peut être réalisée à ciel ouvert ou par incision minimale invasive ou de manière percutanée. La technique choisie est fonction de l âge du patient, du niveau de la rupture et de l activité sportive de ce dernier.