Œuvre d Education Populaire d Antony 2, place de l Eglise - 92160 ANTONY AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e)... (Père, Mère ou Tuteur légal) De l enfant... né(e) le... l autorise à participer au centre de vacances organisé par l O.E.P.A. du 14 au 28 juillet 2017 J autorise la direction du centre à faire dispenser en cas d urgence tous les soins réclamés par l état de santé de mon enfant, y compris en cas d extrême urgence une intervention chirurgicale jugée nécessaire par le médecin consulté. Mon enfant. sait nager : oui non (*) Mon enfant mange du porc : oui non (*) Numéros de téléphone où l on peut me joindre rapidement pendant le séjour domicile :... portable : Père Mère.. (*) cocher la case correspondante à votre situation fait à... le... SIGNATURE (Père, Mère ou Tuteur légal) Association loi 1901 - Agréée Jeunesse et Sports N de SIRET : 77572114500024 C.C.P. : OEPA 4049 01 R PARIS
Œuvre d Education Populaire d Antony 2, place de l Eglise - 92160 ANTONY C E R T I F I C A T M E D I C A L Je soussigné, Docteur Certifie que Mme, Mlle, Mr.. A été examiné(e) le Ne présente aucune affection contagieuse, Est à jour de ses vaccinations conformément à son carnet de santé, Ne présente aucune contre-indication à la vie en collectivité, Ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport en général, Observations particulières : fait à. le. CACHET SIGNATURE Association loi 1901 - Agréée Jeunesse et Sports N de SIRET : 77572114500024 C.C.P. : OEPA 4049 01 R PARIS
Œuvre d Education Populaire d Antony 2, place de l Eglise - 92160 ANTONY Séjour Enfants Juillet 2017 AUTORISATION PARENTALE - Droit à l image Madame, Monsieur, Durant le séjour juillet 2017 nous réaliserons des photos, un film vidéo qui montreront votre enfant dans différentes activités sur le séjour. Ces photos et ce film feront l objet d une exposition et projection à la rentrée scolaire 2017 lors d une réunion où tous les parents et enfants seront invités. Cependant votre enfant étant mineur, la loi nous impose d avoir votre accord avant toute publication de photos sur Internet, dans un journal (article) ou sur des panneaux photos ainsi que pour la projection d un film vidéo. Merci de bien vouloir remplir la formule cidessous. Si vous souhaitez d autres précisions, nous restons à votre entière disposition. La direction du séjour Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. Autorise la publication des photos et diffusion d un film vidéo de mon enfant, inscrit au séjour O.E.P.A. du 14 au 28 juillet 2017.. sur le site Internet de l Association, des panneaux photos, des diffusions et diverses publications. Je note que je peux à tout moment revenir sur ma décision. FAIT à.., le.. Signature du responsable de l enfant : (Père, Mère ou Tuteur légal) *. Association loi 1901 - Agréée Jeunesse et Sports N de SIRET : 7757211450024 C.C.P. : OEPA 4049 01 R PARIS
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)........
INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)......... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES......... OBSERVATIONS
Trousseau pour un séjour 6-10 ans Cette feuille doit être collée dans la valise ou mise dans le sac à dos en rectifiant s il y a lieu. Tout linge doit être marqué au nom entier de l enfant y compris celui qu il portera sur lui le jour du départ. Il existe des bandes thermocollantes... Faites l inventaire avec votre enfant pour qu il sache identifier ses affaires! Merci. Evitez les vêtements d entretien fragile ainsi que les objets de valeur et les jeux électroniques. Au quotidien Les sorties 1 chapeau de soleil obligatoire 8 tee-shirts manches courtes 1 imperméable ou ciré 4 shorts ou bermudas 1 paire de chaussures en toile (pour les activités nautiques) 8 ou 10 slips ou caleçons 8 ou 10 paires de chaussettes 2 pulls bien chauds (veste polaire) 3 pulls à manches longues Pour écrire aux parents 3 pantalons faciles à sécher Papier à lettre 2 pyjamas ou chemise de nuit Enveloppes timbrées avec l adresse 2 serviettes de table Timbres 1 sac à linge sale Stylo Lettre du premier jour (conseillée pour les plus petits) Matériels divers La toilette 1 savon liquide Lampe de poche, piles 2 serviettes de douche Duvet, matelas mousse (rando) 2 gants de toilette Doudou 1 peigne ou brosse 1 porte monnaie (argent de poche) 1 brosse à dents, dentifrice, gobelet 1 shampoing Mouchoirs Jeux La plage 1 gourde (obligatoire) 1 ou 2 maillots de bains ou short de bain 1 grande serviette de bain 1 petit sac à dos Livres Crème solaire 1 paire de lunettes de soleil De l anti moustiques Les chaussures Autre matériel à préciser 2 paires de chaussures de sport 1 paire de bottes 1 paire de chaussons (obligatoire) 1 paire de sandales ou tongs Conseil pour remplir les cases :- 1 ère : par les parents avant le départ, 2 ème au début de la colo 3 ème à la fin de la colo