Compte-rendu de la rencontre avec la DDASS des Bouches-du-Rhône et les Présidents du secteur «Personnes âgées» Mardi 13 janvier 2009 9 h 30 12 h 30 à l Uriopss Etaient présents: Pour la Ddass des Bouches du Rhône Jean-Jacques Coiplet, Directeur, Florence Ayache, Directrice adjointe Pôle santé, Anne- Cécile Letht, Inspectrice principale des affaires sanitaires en charge des établissements pour personnes âgées et handicapées, Lydie Renard, Inspectrice. Excusés : Marie-Angeline Coupé, stagiaire inspecteur des affaires sanitaires et sociales, Georges Kaplanski, inspecteur principal en charge des établissements de santé, Pour les associations du secteur Personnes Agées Associations représentées : Afad : Paul Mefret, directeur - Valérie Conte, Infirmière du Ssiad Agafpa : Bernard Toccafondi, directeur Arege : Jean-Luc Malaterre, président - Delphine Venier, secrétaire générale Croix-rouge Française : Martine Amoyal, directrice Domicile 13 Entraide : Jean-Marc Ripoll, directeur général - André Lidoine, directeur général adjoint La Clé des Ages : Yvan Codina, directeur La Joie de Vivre : Claude Abdelkader, directeur La Salette : Pierre Viallet, président Mutualité Française Paca : Bérangère Dalbies, directrice Santé Solidarité Services Bruno Jarde, Infirmier Coordinateur Saint-Paul de Mausole : Nicole Faurite, présidente Saint-Jean de Dieu : Michel Husser, président Olivier Quenette, directeur Union Technique de Gestion-Léopold Cartoux : Georges Lacroix, président Anne-Claude Martin-Pineau, directrice Association excusée : Saint Thomas de Villeneuve Pour l Uriopss Charles Baratier, Président, Bernard Delanglade, Directeur, Anne-Marie Poyet, Directrice adjointe, David Morel, Conseiller technique animation du pôle Aide à la gestion comptable et financière et du secteur personnes âgées
Propos introductifs Charles Baratier, Président de l Uriopss L Uriopss et les pouvoirs publics ont signé, à l occasion de la dernière assemblée générale de l Uriopss le 19 juin 2008, un «Pacte pour Agir» comportant six engagements réciproques 1. La Ddass des Bouches-du-Rhône, partie prenante de cet engagement, a confirmé dans le courant de l été 2008 son intérêt pour une rencontre des présidents des associations intervenant dans le champ des personnes âgées dans le cadre de la mise en œuvre du 6 ème engagement du Pacte pour Agir et ce avant la fin de l année. Une première rencontre a rassemblé les présidents des associations du secteur intervenant auprès de personnes handicapées a eu lieu en décembre dernier. Les contraintes de calendrier ont reporté aux premiers de jours de janvier la présente réunion d échange à laquelle ont répondu favorablement un grand nombre d associations représentatives de l activité dans le domaine de l accueil et du soin des personnes âgées. Cette rencontre porte sur les préoccupations respectives et les objectifs communs des services de l Etat et des acteurs de terrain. Un tour de table permet à chacun de présenter l association qu il représente, ainsi que les établissements et services gérés par l association. 1 - Les préoccupations du secteur «Personnes Agées» Charles Baratier interpelle le directeur de la Ddass sur la vision de l Etat concernant le devenir du secteur personnes âgées, en particulier à partir des préoccupations suivantes évoquées par les présidents : - les problèmes relatifs à l articulation entre schémas, Priac et questions de programmation - les questions liées à la coexistence de la procédure d autorisation et de l agrément - les questions de financement - les problèmes liés au personnel 1 A l occasion du soixantième anniversaire de sa création, l Uriopss Provence Alpes Côte d Azur et Corse veut consolider un partenariat de progrès entre les associations qu elle fédère et chaque collectivité publique à partir des six engagements réciproques suivants : 1. L amélioration des relations entre chaque collectivité publique et les associations repose sur la base de principes partagés et du respect de la nature des places et rôles respectifs de chacune ; 2. Chaque collectivité publique est garante de l intérêt général ; elle reconnaît la contribution des associations à la définition de l intérêt général et à l élaboration, comme à la mise en œuvre, des politiques de santé et d action sociale ; les associations, dans l exercice de leur mission d intérêt général et d utilité sociale, contribuent à l effectivité des droits des personnes concernées par ces politiques. 3. Chaque collectivité publique reconnaît l indépendance associative et garantit son respect ; Les associations s engagent à respecter les obligations législatives et réglementaires que justifient les financements publics qui leur sont apportés. 4. Chaque collectivité publique reconnaît aux associations une fonction d identification et d expression des besoins sanitaires et sociaux, elle veille à encourager l exercice de cette fonction ; les associations s engagent à associer à l élaboration et à la mise en œuvre de leurs projets associatifs, d établissements et de services, les différentes parties prenantes concernées (bénévoles, bénéficiaires, salariés) dans une démarche participative. 5. Chaque collectivité publique et les associations s engagent à une mutuelle transparence. 6. Chaque collectivité et l Uriopss prennent l engagement de parvenir, avant le 31 décembre 2008, à l élaboration des modalités pratiques de leur mise en œuvre.
2 Présentation de la politique de l Etat dans les Bouches du Rhône concernant les personnes âgées M. Jean-Jacques Coiplet, Directeur de la Ddass des Bouches du Rhône depuis le mois de mai 2008 présente les axes forts que souhaite développer la Ddass des Bouches du Rhône dans le domaine de l accompagnement et la prise en charge et du soin des personnes âgées dans ce département. Il précise qu il est favorable à une approche pragmatique et à la diversité de l offre. Cependant l enjeu du territoire, de la complémentarité et du partenariat doit être valorisé et amplifié. Les grandes orientations de l Etat dans le département Renforcer le dispositif de maintien à domicile Améliorer la qualité de la prise en charge Améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer Améliorer le lien sanitaire-médico-social 1 Le renforcement du dispositif de maintien à domicile - développer l offre d accueil de jour - augmenter les places d hébergement temporaire - doter les zones déficitaires en Ssiad - augmenter les places d hospitalisation à domicile qui peut être développée dans les Epahd 2 L amélioration de la qualité de la prise en charge - beaucoup de travail sur les conventions tripartites et l aspect qualitatif de la prise en charge (mais tarification d office), - formaliser les procédures d admission, d où une attention particulière à ce point, - susciter la mise en place des projets d établissements et des outils de la loi 2002.2, - mieux prendre en compte les besoins en soins et assurer une sécurité sanitaire (risques sanitaires légionellose, anticipation de la gestion des crises), - renforcer la prévention de la maltraitance : une commission de prévention de la maltraitance Conseil Général - Ddass sera mise en place en mars 2009. 3 L amélioration de la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer «Nous sommes en retard» pense personnellement Jean-Jacques Coiplet qui a conscience des besoins dans ce domaine et des réponses à développer : - développer des accueils de jour, des places d hébergement temporaire et d hébergement classique par la mise en place d unités rattachées aux établissements et accroître la médicalisation, - encourager le dispositif Maia. 4 L amélioration du lien sanitaire-médico-social - développer les réflexions sur des initiatives à développer : équipe mobile psychiatrique pouvant intervenir en Ehpad, maillage à définir entre Clic/Maia/Réseau Gérontologie et création de réseaux gérontologiques. Jean-Jacques Coiplet fait état du partenariat accru avec le Conseil général même si ce dernier est chef de file et dit être très attentif à un travail «main dans la main».
2 - Débat et échanges avec les participants Concernant le soin à domicile Il semble que le soin à domicile devienne secondaire par rapport au placement en Ehpad dans certaines zones de Marseille. Du point de vue de la directrice adjointe de la Ddass, il n y a pas de décélération du mouvement observé pour le moment et Florence Ayache se demande s il n y a pas des enjeux dans le bassin concerné (concurrence, place de l hôpital, concurrence entre établissements). Les questions liées au personnel - Un problème crucial : le manque de personnels infirmiers La pénurie des infirmières remarquée par tous génère des situations insupportables pour le secteur. Plusieurs constats sont listés par les participants : Le système intérimaire n est pas favorable à un recrutement en secteur, La gérontologie n attire pas les professionnels, Le décalage est important entre les soins techniques et l accompagnement du projet individualisé de la personne accueillie, Il existe des problèmes de bassins d emploi où les infirmières viennent et partent, Les associations sont confrontées à un problème de représentation de l exercice du métier dans ce secteur, des conditions de travail, de la dimension salariale, Le Conseil régional ne finance pas la formation et sa compétence en matière de formation paramédicale est contestée. Sur la question salariale des infirmières, Jean-Jacques Coiplet appelle à la plus grande prudence sur la surenchère souvent à l œuvre pour recruter le personnel paramédical ou le garder ; il rappelle l obligation d application stricte de la convention collective et le risque lié au «plus de salaire», pratique dangereuse pour les gestionnaires. Il prône de lutter contre la surenchère à l œuvre partout en définissant ensemble «la somme à ne pas dépasser». Par ailleurs, il convient de s interroger sur plusieurs points : - le projet d établissement n est-il pas en cause dans cette difficulté à recruter? - la fiche de poste est-elle attractive (c est la question du peu d actes techniques qui suscite chez les infirmières une impression d être sous-utilisées et de «s enterrer»)? - le secteur offre-t-il une visibilité suffisante pour des infirmières libérales en situation d usure au terme de quelques années d exercice? Enfin, les textes en vigueur sur le contingentement d installations libérales dans un avenir proche constituera peut-être une occasion de régler une partie de la situation. - Temps de travail et satisfaction du résident : compatibles? Le constat : il y a entre les deux un iatus qui destructure la qualité de la prise en charge. La Ddass préconise qu un travail sur la définition des horaires ainsi que sur la supervision du travail des aides soignantes soit confié à l infirmière coordinatrice et au médecin coordinateur. - Quid des contrats aidés? Le dispositif des contrats aidés n est pas beaucoup relayé actuellement. La Ddass est gênée par la question des contrats aidés, les crédits concernent la partie relevant de la compétence du Conseil général. Par ailleurs la question de la pérennisation n est pas réglée.
Les questions liées au financement - Le devenir des conventions collectives Bernard Delanglade évoque la question de l impact à venir de la non-opposabilité des conventions collectives. Une question très préoccupante pour le secteur, qui reste entière pour le moment. - La fin des coûts historiques David Morel évoque les dispositions de la loi de finances et de financement de la sécurité sociale qui annoncent la fin des coûts historiques et une procédure de négociation budgétaire réduite à néant. Par ailleurs, la mise en place dès 2010 d une tarification à la ressource, à l image du secteur sanitaire, est très préoccupante pour le réseau associatif. L utilisation de l outil «Pathos» par les professionnels de santé et la validation des évaluations par les médecins contrôleurs de la Cram mettent en lumière des écarts significatifs qui peuvent peser à terme sur l accompagnement des personnes âgées. Une démarche de partage et de travail en partenariat entre Cram, Ddass et équipements médicosociaux mériterait d être initiée. - L alternative Convention tripartite ou Cpom pour les services Faut-il envisager une convention tripartite Etat - Conseil Général - Associations pour la création de services polyvalents d aide et de soins à domicile (Spasad)? La Ddass est plutôt favorable à un Cpom avec l Etat, et le Conseil général pour les associations qui ont un Spasad, et serait ouverte à une expérimentation pour les Ssiad (1 ou 2 dossiers sont envisageables pour les Bouches du Rhône) Le développement des créations - L avenir des foyers-logements? La question reste entière pour les associations. Or, il faut bien constater que le schéma gérontologique porté par le conseil général prévoit le maintien de l offre existante, voire le développement de places dans les années à venir. - Plutôt de nouvelles créations ou des extensions adossées à des établissements existants? Pour Jean-jacques Coiplet, créer des unités spécifiques à l intérieur des établissements n est pas choquant et il est prêt à répondre au cas par cas, d autant plus positivement si les projets sont cohérents et compatibles. Mais il n est pas favorable à «tout alzheimer» ou «tout psychiatrique» en situation isolée, et donne sa préférence à des unités attachées à un établissement. Parmi les avantages pour les résidents et pour les personnels : la mobilité possible. - Quid du développement de l accueil de jour? L observation est faite du faible développement de l accueil de jour, même si l on note des idées, des prémisses (malgré l observation de places autorisées systématiques au Crosms). La Ddass propose de travailler sur cette question avec l Uriopss et sur les freins au développement de ces structures (transport, projet d établissement, projet architectural, liaison avec les prescripteurs, ). Il ne faut pas oublier l attente considérable des familles sur l augmentation de ces structures. De son côté, Lydie Renard, inspectrice à la Ddass, insiste sur la nécessité d augmenter l hébergement temporaire pour répondre aux besoins des familles et des personnes.
- Des places de Ssiad ouvertes à des populations spécifiques Faut-il développer des places de Ssiad «Alzheimer»? Florence Ayache au nom de la Ddass pense que les associations sont les mieux placées pour l observation des besoins et l émergence des services particuliers. Pourquoi les places de Ssiad «handicap» rencontre-t-elles des problèmes de financement? Jean-Jacques Coiplet indique que c est l articulation entre secteur «personnes âgées» et «personnes handicapées» qui est en cause, et recommande une réflexion sur des projets Ssiad et Samsah articulés, pour lesquels des marges sont possibles. - Des propositions pour des personnes âgées en difficultés sociales L Uriopss est attachée à la porosité des secteurs et évoque le lien nécessaire à développer entre le secteur des personnes en difficultés sociales et celui des personnes âgées. Beaucoup de besoins de personnes relevant des deux secteurs ne sont pas couverts dans ce département (à Marseille notamment). Le schéma départemental du conseil général prend en compte ces problématiques spécifiques. Il convient désormais de construire conjointement les réponses aux besoins des personnes concernées. L articulation entre Priac et schémas et les réformes à venir L évocation de cette question qui préoccupe beaucoup les acteurs associatifs suscite un échange très sincère du côté des partenaires de la Ddass. Jean-Jacques Coiplet pense que cette articulation n est pas simple en dépit de bonnes relations régulières avec Jehan-Noël Filatriau et Eric Bertrand pour le Conseil général. S agissant du Priac, il rappelle qu il s agit d un outil de programmation et de planification. Les perspectives : - être en phase permanente avec les différents acteurs, - Etre en cohérence, - Accroître la consultation et la concertation préalables à l élaboration du Priac. La logique de coopération est à aménager, ce qui suppose du temps nécessaire à prévoir Jean-Jacques Coiplet appelle à la coopération et au partenariat et à une question d un participant sur la place de l innovation dans les schémas, rappelle l importance de faire remonter du terrain les projets innovants, et précise que 10% des projets laissent de la place à l urgence et à l innovation. Florence Ayache revient sur la loi «Hopital patients santé territoire» (HPST) en projet en rappelant les définitions des grandes coopérations qui deviennent plus précises. La qualité de ce premier échange entre la Ddass et les présidents des associations intervenant auprès des personnes âgées de ce département doit être soulignée. Il est admis le principe d une rencontre annuelle d échange au sujet des préoccupations partagées auxquelles sont confrontées les associations et les partenaires publics chargés de leur financement et de leur contrôle.