BULLETIN D INSCRIPTION VOTRE RELAIS EN FRANCE Plus d info sur www.relaispourlavie.net Vous trouverez ci-dessous les coordonnées postales pour l envoi de votre bulletin d inscription selon le RELAIS auquel vous participez : RELAIS DE LA HAUTE-MARNE CENTRE AGORA 13 AVENUE DES ETATS UNIS 52000 CHAUMONT tél. : 03 25 03 52 14 fax : 03 25 03 85 29 mail : cd52@ligue-cancer.net RELAIS D'ILLE ET VILAINE 28 RUE DE LA DONELIERE CS 11152 35011 RENNES CEDEX tél. : 02 99 63 67 67 fax : 02 23 20 15 36 mail : cd35@ligue-cancer.net RELAIS DE LA REUNION 19 ALLEE DES THUYAS - CITE VIDOT BOULEVARD DE LA PROVIDENCE 97400 SAINT DENIS tél. : 02 62 20 12 11 fax : 02 62 20 93 88 mail : cd974@ligue-cancer.net RELAIS DE LA CORREZE 29 QUAI GABRIEL PERI 19000 TULLE tél. : 05 55 20 94 52 fax : 05 55 20 67 60 mail : cd19@ligue-cancer.net RELAIS DU NORD 4/6 RUE PIERRE DUPONT BP 9999 59013 LILLE CEDEX tél. : 03 20 06 06 05 fax : 03 20 42 86 29 mail : cd59@ligue-cancer.net RELAIS DU BAS-RHIN 21 RUE DES FRANCS BOURGEOIS 67000 STRASBOURG tél. : 03 88 24 17 60 fax : 03 88 36 03 97 mail : cd67@ligue-cancer.net RELAIS DU VAL D'OISE 2 BOULEVARD JEAN ALLEMANE 95100 ARGENTEUIL tél. : 01 39 47 16 16 fax : 01 30 76 36 63 mail : cd95@ligue-cancer.net RELAIS DES DEUX-SEVRES 40 AVENUE CHARLES DE GAULLE 79021 NIORT CEDEX tél. : 05 49 06 96 60 fax : mail : cd79@ligue-cancer.net
COMMENT PARTICIPER? Le est un événement sportif et solidaire en hommage aux malades atteints de cancer et qui permet de récolter des fonds en faveur de la lutte contre cette maladie. Organisé par la Ligue contre le cancer, Le Relais est un événement unique en France qui rassemble pendant 24 heures non-stop des équipes de marcheurs et de coureurs qui relèvent le défi de se relayer sur une piste qui leur est réservée. Pour cela vous devez créer une équipe (au minimum 5 personnes), capable de se relayer pendant 24H. Si je n ai pas d équipe? Pas de souci, nous vous invitons à rejoindre l équipe de la Ligue contre le cancer! COMMENT S INSCRIRE? 1. rendez-vous sur www.relaispourlavie.net, sur la page correspondant au Relais de votre département et cliquez sur «Créer une équipe» ou «Rejoindre une équipe». 2. renvoyer le bulletin d inscription en complétant les noms de tous vos coéquipiers à renvoyer avec les frais d inscription Frais d inscription : les frais d inscription sont de 5 / personne. Merci de nous les transmettre par courrier joint à votre fiche d inscription dûment complétée.
BULLETIN D INSCRIPTION Ci-dessous merci de cocher la case de votre choix OUI, je souhaite participer au et J intègre l équipe de la Ligue contre le cancer Mes coordonnées : Nom. Prénom Adresse complète.... Code postal :.Ville Tél. Email.. Frais d inscription : 5 / personne OUI, je souhaite participer au avec toute mon équipe Coordonnées du capitaine d équipe : Vous êtes : un particulier une entreprise Raison sociale :...... Nom. Prénom Adresse complète.... Code postal :.Ville Tél. Email.. Frais d inscription : 5 / personne. Un chèque du montant total des inscriptions de. accompagnera votre dossier d inscription pour l inscription de... personnes. Date :... Signature :..
- liste des coéquipiers Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail 1 11 Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 0 20
- liste des coéquipiers Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail 21 31 Coéquipiers : Nom/ Prénom/ Adresse/ Mail 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 29 39 30 40
- grille de passage Nom de l équipe :. Nom Prénom du chef d équipe :.. Indiquez ci-dessous par tranche horaire les noms et prénoms des relayeurs de votre équipe. L objectif est qu au moins une personne de votre équipe soit présente sur la piste. Tranche horaire du 1 er jour Noms Prénoms 16h-17h 17-18h 18-19h 19-20h 20-21h 21-22h 22-23h 23-00h Tranche horaire du 2eme jour 00-01h Noms Prénoms 01-02h 02-03h 03-04h 04-05h 05-06h 06-07h 07-08h 2015
08-09h 09-10h 10-11h 11-12h 12-13h 13-14h 14-15h 15-16h 2015
Bulletin d enregistrement de votre collecte de dons Réduction d impôts 66 % de votre don à la Ligue est déductible de vos impôts, dans la limite de 20% de votre revenu imposable. A l occasion du, et pour lutter efficacement contre le cancer, vous pouvez collecter des dons auprès de vos proches (amis, famille, collègues, connaissances) au profit de la Ligue contre le cancer. Cette collecte est réalisée par : Nom..Prénom Nom de mon équipe. Les chèques, à l ordre de la Ligue contre le cancer, seront adressés par courrier au Comité départemental organisateur du. Ses coordonnées sont indiquées en 1 ère page de ce dossier. MONTANT DATE NOM PRENOM ADRESSE CP VILLE DU DON SIGNATURE Avec la Ligue, votre don est efficace! Merci pour votre générosité. Don en confiance : la Ligue contre le cancer est membre du comité de la Charte, qui garantie la bonne gestion de votre don. 2015