DEMANDE DE SUBVENTION - ANNEE 2015 A retourner avant le 31 Octobre 2014. Passé ce délai, aucune demande ne sera acceptée IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION Dénomination de l Association : Tous les renseignements demandés dans ce dossier sont indispensables. Toute ligne non remplie pourra suspendre l examen de la subvention. Ce formulaire doit être complété en majuscules d imprimerie. Sigle de l Association : Adresse du siège social : CP : Commune : de l Association : Télécopie : email : Numéro SIRET : Adresse de correspondance, si différente : CP : Commune : Identification du responsable de l Association et de la personne chargée du dossier Le représentant légal (le Président, ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Qualité : : email : La personne chargée du dossier au sein de l association Nom : Prénom : Qualité : : email : Identités et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles l association est liée (un organigramme peut être joint pour décrire ces relations) : Etablissements (s)/filiales (s) : 1
Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer : RENSEIGNEMENTS D ORDRE ADMINISTRATIF ET JURIDIQUE Déclaration en Préfecture : le à Date de publication au Journal Officiel : Objet de l Association Publics accueillis 0-3 ans 3-6 ans 6-11 ans 12-14 ans 15-17 ans 18-25 ans 25-60 ans + 60 ans L Association dispose-t-elle d un agrément administratif? non oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du : L Association est-elle reconnue d utilité publique? oui non L Association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non 2
Composition du bureau et du conseil d administration : Président : Mlle Mme M. Nom : Prénom : : Vice-Prés. : Mlle Mme M. Nom : Prénom : : Trésorier : Mlle Mme M. Nom : Prénom : : Secrétaire : Mlle Mme M. Nom : Prénom : : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT DE L ASSOCIATION 1. Description du projet associatif et des activités habituelles de l association : a) Projet associatif : b) Activités habituelles de l'association c) Temps forts prévus cette année : d) Partenariats prévus cette année 3
e ) Ventilation analytique de la subvention (quel montant par secteur d'activités) : 2. Moyens humains de l association Indiquez le nombre de personnes participant à l activité de l association, tant de manière bénévole que rémunérée. S agissant des personnes salariées, veuillez indiquer le nombre de CDI, d une part, et les personnes à temps partiel, d autre part. Pratiquants : * Nombre d adhérents : * Nombre de Ripagériens : Nombre total de salariés permanents : Salariés en CDI : dont salariés à temps partiel : Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps : Salariés en CDD : dont salariés à temps partiel : Précisez ci-dessous mi-temps, tiers-temps : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : euros Montant des rémunérations et avantages des membres du Conseil d Administration ou de l organe délibérant en tenant lieu : NOM : _ Montant brut de la rémunération et des avantages : euros NOM : _ Montant brut de la rémunération et des avantages : euros NOM : _ Montant brut de la rémunération et des avantages : euros Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer : 4
Compte de résultats de l association approuvé par les instances statutaires pour l exercice 2014. DEPENSES (1) MONTANTS (3) RECETTES (2) MONTANTS (3) 60 Achats 70 Ventes de produits finis, prestations de services - Achats d études et de prestations de services - Marchandises - Achats non stockés de matières et fournitures - Prestations de services - Fournitures non stockables (eau, énergie) - Produits des activités annexes - Fournitures d entretien et de petit équipement 74 Subventions d exploitation - Fournitures administratives - Etat (à détailler) : - Autres fournitures _ 61 Services Extérieurs _ - Sous traitance générale _ - Locations mobilières et immobilières _ - Entretien et réparation - Région(s) : - Assurances - Documentation - Département (s) : - Divers -------------------------- 62 Autres Services Extérieurs - Commune(s) : - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publications - Organismes sociaux (à détailler) : - Déplacements, missions et réceptions - Frais postaux et de télécommunication - Services bancaires - Divers - Fonds européens 63 Impôts et Taxes - CNASEA (emplois aidés) - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres (précisez) : - Autres impôts et taxes 64 Charges de Personnel - Rémunérations du personnel 75 Autres produits de gestion courante - Charges sociales - Cotisations - Autres charges de personnel - Autres 65 Autres Charges de Gestion Courante 76 Produits financiers 67 Charges Exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux Amortissements, provisions et engagements - Sur opérations de gestion - Sur exercices antérieurs 78 Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES ---- TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bénévoles 87 Contributions volontaires en nature - Bénévolat - Prestations en nature - Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir. (2) Indiquez à la rubrique correspondante, le montant de la subvention que vous demandez. (3) Ne pas indiquez les centimes d euros. 5
Budget prévisionnel de l association approuvé par les instances statutaires pour l exercice 2015 Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous n avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi en respectant la nomenclature du plan comptable associatif. DEPENSES (1) MONTANTS (3) RECETTES (2) MONTANTS (3) 60 Achats 70 Ventes de produits finis, prestations de services - Achats d études et de prestations de services - Marchandises - Achats non stockés de matières et fournitures - Prestations de services - Fournitures non stockables (eau, énergie) - Produits des activités annexes - Fournitures d entretien et de petit équipement 74 Subventions d exploitation - Fournitures administratives - Etat (à détailler) : - Autres fournitures _ 61 Services Extérieurs _ - Sous traitance générale _ - Locations mobilières et immobilières _ - Entretien et réparation - Région(s) : - Assurances - Documentation - Département (s) : - Divers -------------------------- 62 Autres Services Extérieurs - Commune(s) : - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publications - Organismes sociaux (à détailler) : - Déplacements, missions et réceptions - Frais postaux et de télécommunication - Services bancaires - Divers - Fonds européens 63 Impôts et Taxes - CNASEA (emplois aidés) - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres (précisez) : - Autres impôts et taxes 64 Charges de Personnel - Rémunérations du personnel 75 Autres produits de gestion courante - Charges sociales - Cotisations - Autres charges de personnel - Autres 65 Autres Charges de Gestion Courante 76 Produits financiers 67 Charges Exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotation aux Amortissements, provisions et engagements - Sur opérations de gestion - Sur exercices antérieurs 78 Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES ---- TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bénévoles 87 Contributions volontaires en nature - Bénévolat - Prestations en nature - Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS (4) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir. (5) Indiquez à la rubrique correspondante, le montant de la subvention que vous demandez. (6) Ne pas indiquez les centimes d euros. 6
ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l association, - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents ; - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ; - Demande une subvention de : euros ; - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : Au compte bancaire de l association : (joindre un RIB ou un RIP) Nom du titulaire du compte : Banque : Domiciliation : Code établissement Code guichet Numéro de compte clé RIP Fait, le / / à LE PRESIDENT CACHET DE L ASSOCIATION LE TRESORIER (Nom en lettres capitales et Signature) (Nom en lettres capitales et Signature) Attention Toute fausse déclaration est passible de ^peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 7
DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE 2015 Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Merci de remplir une fiche pour chaque projet qui nécessite une subvention exceptionnelle Aucune autre demande de Subvention Exceptionnelle ne sera traitée durant l année Fiche projet N 1 Intitulé du projet : Personne référente du projet : Origine du projet : Partenaires : Objectifs : Moyens : Matériel : Humain (nombre de personnes/ nombre d'heures d'intervention) : Déroulement du projet/ Contenu : 8
Publics (âge, nombre) : Territoire du projet : Critères d'évaluation : Dates de démarrage du projet : Nombre d'heures dédiées au projet : Pour ce projet, est ce que l association dépose une autre demande de financement? oui non Si oui, lequel Financeur. Montant Financeur. Montant Financeur. Montant 9
DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE - Budget prévisionnel de l action N 1 CHARGES MONTANTS (2) PRODUITS (1) MONTANTS (2) CHARGES SPECIFIQUES A L ACTION 1 RESSOURCES PROPRES Achats 2 SUBVENTIONS DEMANDEES : - Prestations de services - Etat (précisez le(s) ministère (s) sollicité(s)) : - Matières et fournitures SERVICES EXTERIEURS _ - Locations _ - Entretien - Région(s) : - Assurances AUTRES SERVICES EXTERIEURS - Département (s) : - Honoraires - Publicité - Déplacements, missions -------------------------- - Commune(s) : CHARGES DE PERSONNE - Salaires et charges - Bénévolat - CNASEA (emplois aidés) FRAIS GENERAUX - Autres recettes attendues (précisez) : - Demande(s) de financement communautaire 3 RESSOURCES INDIRECTES AFFECTEES COUT TOTAL DU PROJET ---- TOTAL DES RECETTES EMPLOI DES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE - Secours en nature - Mise à disposition gratuite des biens et prestations CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE - Bénévolat - Prestations en nature - Dons en nature - Personnels bénévoles TOTAL TOTAL Au regard du coût total du projet, l association sollicite une subvention de. (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptibles d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euro. 10