Le(s) nodule(s) thyroïdien (s) : Quelle attitude?

Le(s) nodule(s) thyroïdien (s) : Quelle attitude? B. Catargi CHU de Bordeaux - Université Bordeaux 2

Madame D., 42 ans Consulte pour un nodule thyroïdien de 2 x 3 cm, unique du lobe gauche - Pas de signe de dysthroïdie - Pas de ganglion à l examen - Antcd - Personnels 0 - Familiaux 0 - Quelle explorations lui proposer?

Les problèmes posés : Faire la différence entre nodule bénin et cancer Surveiller un nodule bénin ou douteux Prendre en charge un nodule à risque de cancer

Le nodule thyroïdien : problème de santé publique! 4 à 7 % de la population Augmente avec l âge 1/20 est malin 2-4/ 100 000 hab/ an Augmente avec la carence iodée

Epidémiologie de la carence iodée en France Ioduries moyennes de la population française adulte: Homme (45-60 ans) 8.5µg / 100ml Femmes (35 50 ans) 8.2µg / 100ml Toutes les régions sont sous le seuil minimal d iodurie = 10 g/100 ml La France est une zone de carence en iode faible à modérée donc exposée à un risque de goitre SUVIMAX 1995 / Supplémentation en Vitamines Minéraux AntiOxydants Valeix P, et al. Iodine deficiency in France. The Lancet 1999;353(22):1766-72.

Consensus sur le nodule et le cancer 2007 Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer The American Thyroid Association guidelines taskforce Coooper DS Thyroid, 2006, 16: Nb2

CONFERENCE DE CONSENSUS PRISE EN CHARGE DES CANCERS THYROÏDIENS DIFFERENCIES

Le cancer thyroïdien: Une pathologie dont la présentation s est modifiée Augmentation marquée de l incidence, surtout aux dépends des formes de bon pronostic 35-40% de cancers infra-centimétriques 25% des cancers découverts de façon fortuite Un pronostic variable en fonction du niveau de risque Des récidives qui peuvent être très tardives Une prise en charge pluridisciplinaire De nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques qui ont modifié la prise en charge

Conférence de consensus Evaluation pré opératoire : Cytologie «suspecte» ou «malin» Echographie exploration ganglionnaire et thyroïdienne Rien d autre!?

Evaluation biologique TSH +++ 10% (scintigraphie si basse) Thryoglobuline : NON! Calcitonine (?) Ac antitpo?

Echographie est toujours nécessaire R2 : Thyroid sonography should be performed in all patients with one or more suspected nodules Uni ou pluri nodulaire Caractéristiques (iso, hypo ou hyper) Vascularisation Nodules infracliniques Adénopathie

Pathologie et échographie thyroïdienne Nodules cliniquement palpables, mais la clinique est souvent trompeuse N = 114, nodule cliniquement palpaple -> écho L échographie a détecté des nodules non palpés > 1cm chez 27 patients et l absence de nodules chez 23 => Modification de l indication de ponction 1/2. «Incidentalomes» thyroïdiens

«Incidentalome thyroïdien» La plupart des nodules sont asymptomatiques = «incidentalome» Identifié par un examen radiologique dont l indication n est pas liée à la symptomatologie thyroïdienne Échographie des vx cou TDM thoracique TEP

Critères échographiques de suspicion de malignité Aucun n est spécifique! Caractère solide hypoéchogène Contours irréguliers, mal limités Microcalcifications intranodulaires Hypervascularisation intra nodulaire Adénopathie suspecte

Cytoponction (R5 : FNA is the procedure of choice in the evaluation of thyroid nodules) Pas de critère biologique ou échographique pouvant apporter la certitude qu un nodule est bénin Le meilleur examen d orientation est l analyse de la cytoponction avec les incertitudes liées à la cytologie

Indications de la cytoponction Selon la SRU Frates, AJR-2005

Indications de la cytoponction Selon l AACE dans le cas de nodules hypoéchogènes FDR : Marges irrégulières Vasc. Centrale H>l Microcalcification Ou terrain (irradiation/ CT)

Indications de la cytoponction Etude comparative des différentes indications à la cytoponction AACE SRU Ahn, AJR-2010

La cytoponction à l aiguille fine Non contributive : 15-20% Contributive : Bénin (75 %) Malin (5 %) Indéterminé (20 %)

Valeur des cytoponctions répétées des nodules 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Se Sp FP % FN % 1 FNA 2 FNA 3 FNA 4 FNA Flanagan, Am J Clin Pathol, 2006

Coût en fonction du résultat de la cytoponction 800 700 600 500 400 300 200 1 FNAC CHI R REP FNAC Consult 100 0 Malin Bénin Suspect Non contributif Résultat de la 1 Cytopoction Borget, Am J Clin Pathol 2008

Marqueurs de biologie moléculaire pour réduire la «zone grise» : BRAF RET/PTC Autres?

Goitres multinodulaires R12a: In the presence of 2 or more thyroid nodules larger than 1-1,5 cm, those with a suspicious sonographic appearence should be aspirated preferencially R12b: If none of the nodules has suspicious sonographic appearence it is reasonable to aspirate the largest nodule. Scintigraphie? Cooper,Thyroid, 2006

A quel rythme contrôler? Très peu d urgences en thyroïdologie! R14: Easily palpable benign nodules do not require sonographic monitoring but clinically at 6-18 month intervals. It is recommended for all other ultrasound 6-18 month after initial FNA. If nodule stable follow-up clinical examination or US may be longer. R15: If there is evidence for nodule growth repeat FNA, preferably with US guidance.

Thyroïdectomie : La décision

Conférence de consensus Etendue de la chirurgie thyroïdienne: Diagnostic de Cancer connu en pré (cytologie) ou per (extempo.) op.; Thyroïdectomie totale (ou quasi < 1g.) en pratique, plus de place pour la lobo-isthmectomie

Augmentation de l incidence du cancer thyroïdien aux USA :«surdiagnostic» des cancers thyroïdiens infracliniques? Davies, JAMA, 2006

Nouveautés 2009 Consensus sur le nodule

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Epidémiologie Histoire Naturelle Pathogènie Evaluation clinique JL Sadoul Lionel Groussin Marc Klein

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q1 : Prévalence des nodules? 8 65 % 11-55 % X 3 Age F : 5.3-6.4 H : 0.8-1.6 X TSH Q2 : Facteurs Prédisposants?

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q2 : Facteurs prédisposants? M. de Cowden Polypose CF Carney s C. McCune-Albright Gènes de susceptibilité 5 % CPT Familiaux Twin studies Genome scan Radiothérapie externe : - Enfant : RR \\ âge - RR max 20 ans post RTE Interrogez! Examinez!

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q3 : Proportion de cancers? 5 % 3 20 % = X 2 Age < 20 ans Age > 65 ans 14-39 % K Radiothérapie externe 1,3 % des Cancers 0,3 % DC par Cancer F : 7,5 / 100 000 / an H : 2,2 / 100 000 / an 2,5 37 % Cancer/autopsie 1 sur 15 des cancers occultes deviennent symptomatiques

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q3 : Devenir des nodules? 40 % 3-28 % en 4 ans N Bénin 30 % 30 % Transformation maligne? - K focal lésion bénigne : 2,3 % - Mutations oncogènes dans TPMI La dystrophie nodulaire est habituellement évolutive TSH 0,05 mui/l T4-L : 14 pmol/l 4 % par an > 3 cm Sujet âgé Iode TSH < 0,01 mui/l T4-L : 38 pmol/l

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q4 : Apports du contexte clinique? Apparition brutale d un N douloureux Hématocèle N douloureux + fièvre T. Sub-Aigue N. Accompagné de signes? N compressif + ADP Cancer N avec $ Hypothyroïdie TLC N avec $ Hyperthyroïdie Ad. Toxique Quelques rares situations cliniques pourraient indiquer d emblée une vérification histologique ; l échographie, les examens de laboratoire et la cytoponction seront néanmoins pratiqués pour optimiser la prise en charge. Aucune situation clinique inaugurale, ne peut justifier de s en tenir à une approche purement clinique mettant de côté toute autre forme d investigation.

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes thyroïdiens L. Leenhardt, B. Catargi, A. Rousseau, C. Schvartz, JL. Schlienger DEFINITION: tout nodule de découverte fortuite, à l occasion d examens morphologiques : échographie, TDM, IRM, TEP au FDG. En aucun cas l examen morphologique n était justifié par la suspicion ou l évaluation d une maladie thyroïdienne. Cliniquement inapparents et non palpables. Sont exclus : les nodules (bénins ou malins) découverts à l histologie Pas de recommandations publiées à ce jour

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Epidémiologie Incidentalomes: Quelle épidémiologie? Quels risques? 8 65 % 11-55 % Risques «classiques» lié au nodule Progression: histoire naturelle? Hyperthyroïdie? Cancer : 10-15% - équivalent à celui du nodule en général - la petite taille ne garantit pas la bénignité - si cancer, la taille tempère la gravité F : 5.3-6.4 H : 0.8-1.6 Risque de médicalisation excessive / risque lié au retard diagnostique

Circonstances de découverte Palpation : 4 à 7 % Incidentalomes : ETSA : 19-46 % TDM/IRM TEP-FDG : 2% Chirurgies cervicales : 20-58 % Autopsies : 50 % Dean, Best Prat Res Clin Endocrinol Metab 2008

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes thyroïdiens:spécificité de prise en charge? Faire une échographie détaillée spécifique de la glande thyroïde La décision d explorer repose sur un ensemble d arguments: - âge, sexe, pathologies associées -TSH - taille du nodule, caractéristiques écho du nodule, caractère isolé ou non - contexte à risque: - radiothérapie externe dans l enfance - histoire familiale de CMT ou NEM2 - ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, McCune-Albright - calcitonine basale élevée à 2 reprises - adénopathie, métastase - nodule à risque: - augmentation de volume - au moins 2 des critères échographiques de suspicion - hyperfixation focale au TEP FDG - cytologie préalable ayant échoué Solide hypoéchogène Microcalcifications Contours pas nets AP>T Vascularisation type IV

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes: la taille guide l indication de la cytoponction 1 7mm 10mm > 20mm Echec cyto 35% Cytoponction seulement si: - contexte à risque - nodule à risque: - augmentation volume - 2 critères écho suspects - fixation TEP - (échec préalable de cyto) Cytoponction systématique même si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pt2 La cytoponction n est pas conseillée dans les situations suivantes: - incidentalome < 1 cm ET absence de facteurs de risque - kyste pur quelle que soit sa taille

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes thyroïdiens: qui opérer, qui et comment surveiller? Indications opératoires sont limitées aux incidentalomes : -dont la cytologie est maligne - posant problème du fait de leur volume >3 cm ou de leur caractère plongeant Penser à doser la thyrocalcitonine en préopératoire La majorité des incidentalomes justifie la surveillance Surveillance clinique si: < 2cm + contexte et aspect écho rassurants Pas d indication à un traitement frenateur Surveillance clinique écho et cyto si: > 2cm - facteurs de risque de cancer - échographiquement suspect et ceci même si première cyto bénigne

Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Echographie thyroïdienne spécifique Interrogatoire + ex clinique + TSH nle contexte et/ou nodule à risque 7mm 10mm Cytoponction > 20mm Cytoponction systématique même si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pt2 banal Surveillance clinique + écho Surveillance clinique Surveillance clinique et échographique

Conclusion Nodule thyroïdien : Fréquent, Rarement urgent, rarement cancéreux L appréciation du risque de malignité repose sur des données clinico-biologiques et echographiques. La cytoponction Une aide au diagnostic notamment de bénignité Bethesda : information du patient, uniformisation des pratiques Dans l avenir : développement des outils moléculaires (BRAF). Nikiforova, thyroid 2009 annales 2010 Dujardin,